PROCREAR Dr. Guido Parra AnayaDr. Guido Parra Anaya Ginecólogo-Obstetra Congreso de Medicina...

ALTERNATIVAS A LA HISTERECTOMIA

PROCREAR

Dr. Guido Parra AnayaGinecólogo-

ObstetraCongreso de Medicina Contemporánea

5 de Sept. del 2009Hotel del Prado

MiomaHisterectomía ó miomectomia ??

> De 600.000 histerectomías anuales en los EEUU

Ayse GI et al.J Clin Endocrinol Metab 92: 1979–1982, 2007

Miomas

Causas Benignas de HisterectomíasMiomas uterinos: la principal causa de histerectomías (Hipermenorrea, anemia, presión pélvica )Incidencia a los 50 añosBlancas =70%Negras= 80%

Day BD et al…. ultrasound evidence.Am J Obstet Gynecol 2003;188:100–7. (Level II)

Único Tratamiento definitivo que elimina la posibilidad

de recurrencia

PORQUÉ ????

Vías para la Histerectomía

Abdominal:- Laparotómica- -Laparoscópica

Vaginal:- Tradicional- Asistida por laparoscopia

Causas de menorragiaIdiopática (sin causa aparente)MiomasEndometriosis / AdenomiosisInfecciones genitalesPólipos endometrialesHiperplasia de endometrioEnfermedades malignasTrastornos endocrinos o de la

coagulaciónAlgunos medicamentos

Alternativas Médicas

Contraceptivos orales:Estrógenos y progestinas ó progestinas solas

1ra. Línea para controlar sangrado anormal

Agonista de la Gn-RhReducción de miomas (35-65% en tres(3) meses, Aprobado por la FDA

Efectos secundarios:-Síntomas menopáusicos-Impacto en la densidad mineral ósea

Si se adicionan Progestinas reducción hasta del 95% en 24 horas

Friedman AJ, Haas ST. Am J Obstet Gynecol 1993;168:751–5. (Level III)

Moduladores de la Progesterona

Mifepristone= reducción del Volumen del mioma 26-74%

Steinauer J et al.Obstet Gynecol 2004;103:1331–6. (Level III)

Efectos secundarios= Hiperplasia si atipias, elevación de las transaminasas Hepáticas

Podrían jugar algún papel pre-operatoriamente

Inhibidores de las aromatasas

Bloquean la producción de estrógenos ováricos y de la periferia

(impide el paso de C19 a estrógenos)

(decrece los niveles de E2 después del 1er día de administración)

Algunos estudios muestran reducción en los miomas (Varelas FK et al Obstet Gynecol 2007;110:643–9. (Level III)

No esta aprobado su uso por la FDA

DIU (LNG)

Qué es Mirena® ?

Endoceptivo intrauterino

Liberador de levonorgestrel (20 µg/día)

Un solo endoceptivo proporciona 5 años de tratamiento

MIRENA

DIUDIU

T de Cu

Mira Harrison-Woolrych, Lifeng Zhou and David Coulter NZMJ 8 August 2003,Vol116 (1179): 1-7

Dificultades en la inserción1998-2001 New Zealand

Dificultades Para Quitarlo

Mira Harrison-Woolrych, Lifeng Zhou and David Coulter NZMJ 8 August 2003,Vol116 (1179): 1-7

Reacciones a la inserción del endoceptivo

Levo-Norgestrel- Endoceptivopara Miomas

Resultado

Bibliografía

Efectos secundarios Pocos Marshall LM et al. Fertil Steril. 8;70:432–9. (Level II)

Efecto endometrial local Elevado Wise LA et al. Am J Epidemiol 2004;159:113–23.

(Level II-2)

Control de sangrado en pacientes con Miomas Positivo

Marjoribanks J et al. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2006, Issue

2. Art. No.: CD003855. DOI: 10.1002/14651858.CD003855.pub2.

(Level III)

Rata de expulsión del endoceptivo (Miomas) Alto

Mercorio F, et al. 2003;67:277–80. (Level III)

Mirena® en Cicatriz de Cesárea

Hala FR et al. Int J Gynecol Pathol, Vol. 27, No. 1, January 2008

A= 6 meses B=12 meses

C= 24 meses

LNG-IUS vs. Ablación endometrial

ABLACION ENDOMETRIALRolling Ball

Histerectomía por fallos en el DIU-LNG

Hala FR et al. Int J Gynecol Pathol, Vol. 27, No. 1, January 2008

Eficacia de Mirena® en la menorragia

Mirena- reduce efectivamente la pérdida sanguínea menstrual (PSM)

Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-4

* * *

* p<0.001

- 86%- 97%- 91%

% Reducción

(-80mL PSM = Menorragia)

0

50

100

150

200

Antes de

la inserción3 6 12

Meses de uso de Mirena

PS

M p

rom

edio

(m

l)

Tto. para hiperplasia endometrial sin atipiasn=15 pacientes, no miomas, útero<12 cmts.edad= 49 ± 2.7 años

100%

Haimovich S et al, Menopause: The Journal of The North American Menopause Society2008. Vol. 15, No. 5, pp. 1002/1004

Mirena® comparado con la histerectomía (2)

Una alta proporción de portadoras de Mirena® y aquellas a quienes se efectuó histerectomía estuvieron satisfechas o muy satisfechas con su tratamiento a 5 años de seguimiento

Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

94 93

010

2030

405060

70

8090100

Mirena Histerectomía

Pro

porc

ión

de s

atis

fech

as

y m

uy s

atis

fech

as (

%)


Mirena- es una atractiva alternativa frente a la histerectomía para el tratamiento de la menorragia

Mirena-:conserva la fertilidad

es accesible en niveles primarios de atención

evita el riesgo de los procedimientos quirúrgicos

tiene una alta relación beneficio/costo

Mirena® como alternativa a la histerectomía

Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

*p<0.001 entre grupos

Proporción de mujeres que cancelaron su histerectomía a 6 meses

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mirena Control

Pro

po

rció

n d

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res

(%

)

Tratamiento médico de la menorragia

Mirena-

Progestinas (orales o inyectables)Ácido tranexámicoAnti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)Anticonceptivos combinados oralesDanazol Análogos de la Hormona Liberadora de

Gonadotropinas (GnRH)

Opciones quirúrgicas para tratamiento de la menorragiaHisterectomía

◦ Vaginal◦ Abdominal◦ Laparoscópica

Ablación/Resección endometrial◦ Laser◦ Balón térmico ◦ Microondas◦ Resección transcervical del endometrio (TCRE)◦ Instilación de líquidos

◦ Crioterapia

Miomectomia(s): Cirugía conservadoraLaparotómica - Mejora la menorragia=81% (40-93%)

- Mejora la presión abdominal (60-80%)

Recurrencia: 1 mioma= 27% Múltiples= 56% (26% requirieron 2ª. Miomectomia ó

histerectomía) Posibilidad de histerectomía inesperada durante la (s)

miomectomia(s)

< del 1%

• LaparoscópicaComplicaciones Fertilidad postQx

Recurrencia

8-11% 57-69% 11,7% (al año)84,8% (a los 8 años)Nezhat FR et al. Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:237–40. (Level

II-3)

Miomectomía histeroscópica

Para Tipo 0-I (clasificación Europea)

Complicaciones = 1-5% Edema pulmonar Hiponatremia Sangrado intra y post-Qx. Perforación uterina Embolismo gaseoso Infecciones

miomectomia histeroscópica

UAE=Embolización de las arterias uterinas

Transcutaneo a través de las arterias Femorales

(partículas de Alcohol Polivinil Glicol en microesferas)

Objetivos: Desvascularización del mioma e involución

A los tres(3) meses = 42% de reducción, 60% de reducción en el sangrado menstrual

Dias Trabajo

Complic.Mayores

Readmisión

UAE 28.1 4,9% 11,1%

Histerect 63.4 2,7% 0 %

UAE vs. Miomectomia

ProcedimientoReoperación Satisfacción Histerect.

Post

UAE 29% 39% 13,7%

Miomectomia 3% 30% 4,4%

ACOG Practice Bolettin-Obts Ginecol. VOL. 112, NO. 2, PART 1, AUGUST 2008

UEA es una buena alternativa a la Histerectomía

Hehenkamp WJ et al. RCT Embolisation versus Hysterectomy(EMMY) Trial. Radiology 2008;246:823-32.

4 muertes-20072=embolismo pulmonar1= septicemia1= CIVD

Bradley L. Am J Obstet Gynecol.2009

HIFUS guiado por RMI

Tiempo Reducción Tamaño Reducción Síntomas

6 meses 13,5% 71%

12 meses 9,4% 51%

ACOG Practice Bolettin-Obts Ginecol. VOL. 112, NO. 2, PART 1, AUGUST 2008

Rol de Mirena® en el tratamiento de la menorragia

Alta tasa decontinuacióncon Mirena®

Conserva lafertilidad

Bien tolerado

Conveniente

Alta tasa de satisfacción

para la usuaria

Alta relaciónbeneficio/costo

Anticoncepciónefectiva

Eficaz alternativaa la cirugía

Altamente efectiva en reducir la pérdida sanguínea

GRACIAS

American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2008

Provider characteristics: age and gender

¿Para qué se usa Mirena®?

Indicaciones:

Anticoncepción

Menorragia idiopática

Protección contra la hiperplasia endometrial, durante la terapia de reemplazo estrogénica

movilidad espermáticaInhibición de la

moco cervical Engrosamiento del

Prevención de laproliferaciónendometrial

Anticoncepción con Mirena®

Mirena® proporciona anticoncepción a través de 3 acciones combinadas

Efectos endometrialescon Mirena®

Días del ciclo

Ovulación

Ovulación

Menstruación

Ciclo menstrual normal Ciclo menstrual en una mujer con Mirena

Efecto hormonal local

¿Qué es la menorragia?Sangrado menstrual que se presenta en

intervalos normales (21─35 días), pero con◦Sangrado abundante (- 80 ml) o ◦Duración prolongada (- 7 días)

La pérdida sanguínea menstrual excesiva puede causar preocupación, vergüenza, molestias e inconveniencias. Al cabo de varios ciclos puede causar anemia por deficiencia de hierro.

Asesoría

Beneficios y riesgos Expectativas del patrón de

sangrado

Todas las mujeres deben recibir asesoría antes del uso de Mirena® :

Una asesoría adecuada mejora la tasa de continuación en el uso de Mirena®

Antes de la inserción de Mirena-

Exploración físicaDescartar trastornos endometrialesEvaluar posibles dificultades para la

inserción y prepararse con premedicación (v.g. AINEs), bloqueo paracervical o dilatación cervical.

Consultar en la “Información para Prescribir” detalles acerca de las contraindicaciones para el uso de Mirena-

Farmacocinética del levonorgestreldespués de la inserción de Mirena®

Liberación continua del fármaco◦ Mirena® no causa ‘picos y caídas’, observados con la

administración oral de progestinasSe alcanzan niveles endometriales de progestina

muy elevados, no así con la administración oral:

Concentración de levonorgestrel

(ng/g de tejido húmedo)

Endoceptivo (30μg/día)

Administración oral (250μg)

Endometrio 808 3.5

Nilsson et al., 1982

Suhonen et al. Fertil Steril 1995; 63: 336–42

Niveles séricos bajos de levonorgestrel con Mirena®

0

500

1000

1500

2000

1 2 5

Lev

on

org

estr

el p

lasm

átic

o(p

g/m

L)

Años de uso de Mirena-250 µg VO de

levonorgestrel

El usolocales lo

lógico!

Mirena- incrementa la hemoglobina y la ferritina séricas

Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-4

**p<0.001##

#p<0.01

126128

130132

134136

138140

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


Hem

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bina

sér

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pro

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g/L)

05

1015

2025

3035

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


Fer

ritin

a sé

rica

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edio

µg/

L)

Mirena® comparada con noretisterona

Mirena- es al menos tan efectivo como la noretisterona en reducir la pérdida sanguínea

menstrual (PSM)

Irvine et al. Obstet Gynaecol 1998; 105: 592-8

105

120

6 200

20

40

60

80

100

120

140

Mirena Noretisterona

PS

M p

rom

edio

(m

L)

Basal

3 meses

64

44

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mirena NoretisteronaG

rad

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atis

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ión

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rata

mie

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Mirena® comparada con flurbiprofeno y ácido tranexámico

Mirena® es significativamente más efectivo que el flurbiprofeno y que el ácido tranexámico para reducir la pérdida sanguínea menstrual (PSM).

Milsom et al. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 879-83

***

**

*

* P<0.05 (FL vs AT)

**P<0.01 (Mirena- vs AT)

***P<0.001 (Mirena- vs FL)

-83

-24.4

-47.5

-100-90-80-70-60-50-40-30-20-10

0

Mirena Flurbiprofeno

(FL)Ácido

Tranexámico

Po

rce

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je d

e c

am

bio

de

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SM

a p

art

ir d

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ba

sal

Mirena® comparado con ablación/resección endometrial

Mirena- tiene eficacia comparable a la resección endometrial en la reducción de la pérdida sanguínea menstrual (PSM)

Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63

184.8203.2

38.823.5

0

50

100

150

200

250

Mirena Resección

endometrial

PS

M

pro

me

dio

Basal

12 meses


(2)

Ambos tratamientos aumentaron significativamente hemoglobina, hematocrito y hierro


Incremento promedio desde la basal

Hemoglobina (g/l)

Hematocrito (%)

Hierro sérico (mg/l)

Mirena- 21 5.7 522

Ablación/resección endometrial

22 5.9 558

Ambos tratamientos tienen altas tasas de satisfacción



(3)

8594

0102030405060708090

100

Mirena Resecciónendometrial

Pro

porc

ión

de s

atis

fech

as

y m

uy s

atis

fech

as (

%)

Resumen de estudios que comparan Mirena® con ablación/resección endometrial

Estudio N Reducción en la pérdida sanguínea menstrual (vigilancia)

Henshaw et al., 2002Mirena ®

Ablación con microondas2035

82% (promedio 20.9 meses)73% (promedio 8.3 meses)

Barrington et al., 2003Mirena®

Ablación con balón térmico2525

71% (6 meses)50% (6 meses)

Istre and Trolle, 2001Mirena®

Resección endometrial transcervical

3029

90% (12 meses)98% (12 meses)

Kittelsen and Istre, 1998Mirena®

Resección endometrial transcervical

2429

90% (12 meses)98% (12 meses)

Mirena® como una alternativa a la histerectomía (2)

“El uso del endoceptivo liberador de levonorgestrel [Mirena-] es una buena

alternativa a la histerectomía en el tratamiento de la menorragia y debe

considerarse antes de la histerectomía u otros tratamientos invasivos”

Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

Mirena® comparado con la histerectomía

Tanto Mirena® como la histerectomía se asociaron con una mejoría significativa en la calidad de vida relacionada a la salud (RAND-36) excepto funcionamiento físico, durante 5 años de seguimiento


-5

0

5

10

15

20

Sal

ud g

ener

al

Fun

cion

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Rol

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ocio

nal

Dimensión del RAND-36

Cam

bio

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RA

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-36

desp

ués

de 5

año

s

Mirena

Histerectomía

soci

al


Los costos totales (directos e indirectos) de la atención médica fueron 40% más bajos con Mirena® que con la histerectomía a 5 años de seguimiento


2817

4660

0

1000

2000

3000

4000

5000

Mirena Histerectomía

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