8/14/2019 Problems Experienced by Residents in Internal Medicine Training

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Problems Experienced by R e s i d e n t s i nI n t e r n a l Medicine T r a i n i n gE L L I O T T S . WOLFE, M D , a n d HENRY W . JONES M D , S a n t a C l a r a , C a l i f o r n i a

A r e v i e w o f t h e f i t e r a t u r e and t h e e x p e r i e n c e o f a r e s i d e n c y program i n i n t e r n a l m e d i c i n e i n d i c a t et h a t h o u s e o f f i c e r s h a v e s p e c i a l p r o b l e m s d u r i n g t r a i n i n g . Some are s h a r e d b y a l l r e s i d e n t s ,w h e r e a s o t h e r s are u n i q u e t o c e r t a i n g r o u p s . T h e s e p r o b l e m s are caused b y h i s t o r i c a l a nd c u l t u r a lf a c t o r s t h a t h a v e l e d t o t h e c u r r e n t s t r u c t u r e o f m a n y r e s i d e n c y programs a nd o f t e n i n t e r f e r e w i t h t h ep a r a l l e l d e v e l o p m e n t o f p r o f e s s i o n a l , p e r s o n a l and f a m i l y g r o w t h . P r o g r a m d i r e c t o r s and c h i e f s o fs e r v i c e n e e d t o b e f l e x i b l e and humane and s h o u l d n e g o t i a t e c l e a r e x p e c t a t i o n s w i t h h o u s e s t a f f t oa l l o w e f f i c i e n t f u n c t i o n i n g o f t h e r e s i d e n c y program and i n s i g h t f u l p e r s o n a l g r o w t h .W o l f e E S , J o n e s HW I l l : P r o b l e m s e x p e r i e n c e d b y r e s i d e n t s i n i n t e r n a l m e d i c i n e t r a i n i n g [ M e d i c a lE d u c a t i o n ] . W e s t J Med 1 9 8 5 A p r ; 1 4 2 : 5 7 0 - 5 7 2

ort h e p a s t t e n y e a r s , t h e D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n ea t t h e K a i s e r - P e r m a n e n t e M e d i c a l C e n t e r , S a n t a C l a r a ,C a l i f o r n i a , h a s h a d a r e s i d e n c y p r o g r a m i n i n t e r n a l m e d i -c i n e . I P h y s i c i a n s i n i n t e r n a l m e d i c i n e r e s i d e n c y p r o g r a m sh a v e s p e c i a l p r o b l e m s t h a t are s h a r e d b y a l l r e s i d e n t s , b u th i s t o r i c a l a n d c u l t u r a l f a c t o r s a l t e r t h e i m p a c t o n d i f f e r e n ts u b g r o u p s o f r e s i d e n t s : wo m e n , m e n, s i n g l e r e s i d e n t s , m a r -r i e d r e s i d e n t s a n d p h y s i c i a n c o u p l e s . T h e p r o p o r t i o n o fwomen e n t e r i n g t h e p r o g r a m h a s b e e n h i g h e r t h a n t h e n a t i o n a laverage f o r a l m o s t every a c a d e m i c year ( T a b l e 1 ) . 2 , 3 T h i sh i g h p e r c e n t a g e o f f e m a l e r e s i d e n t s h a s e n a b l e d us t o o b s e r v ea n d d e s c r i b e s o m e g e n d e r d i f f e r e n c e s i n h o w r e s i d e n t s area f f e c t e d b y a n d r e s p o n d t o c e r t a i n p r o b l e m s . 4 - 6 P r o f e s s i o n a ls o c i a l i z a t i o n , c o n f l i c t s b e t w e e n p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a lc o m m i t m e n t , t h e r o l e o f t h e spouse, pregnancy a n d s e x u a l i t yare d i s c u s s e d a n d i l l u s t r a t e d w i t h s p e c i f i c e x a m p l e s . A morei n s i g h t f u l u n d e r s t a n d i n g o f t h e s e i s s u e s w o u l d e n a b l e f a c u l t ya n d p r o g r a m d i r e c t o r s t o b e m o r e e f f e c t i v e t e a c h e r s a n d c o un-s e l o r s f o r r e s i d e n t s a n d f o r s t u d e n t s who p l a n t o t r a i n i n i n -t e r n a l m e d i c i n e .P r o f e s s i o n a l S o c i a l i z a t i o n

R e s i d e n c y t r a i n i n g i s a s y n t h e s i s l e a d i n g t o new k n o w l -e d g e , s k i l l s , v a l u e s a n d p e r s p e c t i v e s t h a t r e s u l t i n t h e f o r m a -t i o n o f a p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y . P r o b l e m s w i t h p r o f e s s i o n a ls o c i a l i z a t i o n o f t e n b e g i n i n m e d i c a l s c h o o l , when s t u d e n t s a ree x p o s e d t o ways t o p l a n f o r a f u l f i l l i n g career a s a p h y s i c i a n .Some t r a d i t i o n a l m e c h a n i s m s o f c o p i n g w i t h t h e s t r e s s o f

p r o f e s s i o n a l l i f e a r e n o t s u i t a b l e f o r t h e t i m e o f r e s i d e n c y .H o s t i l i t y , c y n i c i s m a n d d e f e n s i v e n e s s mayo ccur i n r e s p o n s et o t h e s t r e s s o f t r a i n i n g a n d d i f f i c u l t y i n u s i n g anger c o n s t r u c -t i v e l y . A l m o s t a l l r e s i d e n t s e x p e r i e n c e a n x i e t y a b o u t t h e i rc l i n i c a l p e r f o r m a n c e , a n d a f e w a r e e i t h e r u n d e r c o n f i d e n t o ro v e r c o n f i d e n t a b o u t t h e i r a b i l i t y .Men who a t t e m p t t o e m u l a t e a s t r o n g m a s c u l i n e r o l e m a yd i s p l a c e e m o t i o n s , d i s p l a y a l a c k o f c o m p a s s i o n a n d seemc o o l a n d a l o o f . T h e y a r e o f t e n u n c o n c e r n e d w i t h t h e e f f e c t ont h e i r p e r s o n a l d e v e l o p m e n t t h a t i s m a n d a t e d b y t h i s b e h a v i o r .W o m e n , t o o , e x p e r i e n c e p r o b l e m s d u r i n g t h i s p r o c e s s , a n ds e v e r a l f a c t o r s m a y l e a d t o d i f f i c u l t i e s i n t h e i r c r e a t i o n o f ap r o f e s s i o n a l i d e n t i t y . 8 - 0 T h e r e h a v e b e e n f e w w o m e n - p h y -s i c i a n r o l e m o d e l s , s o t h a t women r e s i d e n t s c o m p e t e i n ap r e do m i na n tl y m a l e d o m a i n a n d are s u b j e c t t o s k e p t i c i s m a n dc r i t i c i s m f r o m m a l e p h y s i c i a n s . 1 1 C o l l e a g u e s a n d s u p e r v i s o r sm a y p e r c e i v e a s a g g r e s s i v e b e h a v i o r t h a t w o u l d b e con-s i d e r e d a s s e r t i v e i n a m a l e r e s i d e n t . Women p h y s i c i a n s e x p e -r i e n c e a n o t h e r d i s a d v a n t a g e w h e n t h e y a re i n t r a i n i n gpr o gr am s w h e r e t h e y h a v e b e e n a r a r i t y i n t h a t b o t h p a t i e n t sa n d h o s p i t a l p e r s o n n e l c o n f u s e t h e m w i t h n o n p h y s i c i a n h o s -p i t a l s t a f f a n d may r e f e r t o t h e m a s g i r l s .C o n f l i c t s Between P e r s o n a l a n dP r o f e s s i o n a l Commitments

R e s i d e n c y t r a i n i n g r e q u i r e s m a j o r t i m e a n d l e a r n i n g c o m -m i t m e n t s ; t h e r e f o r e , c o n f l i c t s i n e v i t a b l y occ ur b e t w e e n t h et i m e a n d energy n e e d e d f o r p e r s o n a l a n d f o r p r o f e s s i o n a l d e -

THE W ESTERN JOURNAL OF MEDICINE

F r o m t h e D e p a r t m e n t s o f S t a f f E d u c a t i o n a n d M e d i c i n e , K a i s e r - P e r m a n e n t e M e d i c a l C e n t e r , S a n t a C l a r a , C a l i f o m i a . D r W o l f e i s C h i e f o f S t a f f E d u c a t i o n a n d C l i n i c a l P r o f e s s o ro f M e d i c i n e a n d D r J o n e s i s D i r e c t o r o f t h e I n t e r n a l M e d i c i n e R e s i d e n c y P r o g r a m a n d C l i n i c a l A s s i s t a n t P r o f e s s o r o f M e d i c i n e , S t a n f o r d U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e , S t a n f o r d ,C a l i f o r n i a .R e p r i n t r e q u e s t s t o E l l i o t t S . W o l f e , M D , D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e , K a i s e r - P e r m a n e n t e M e d i c a l C e n t e r , 9 0 0 K i e l y B l v d , S a n t a C l a r a , C A 9 5 0 5 1 .5 7 0

AD 40.9 0 -U di d i d M ti[%Wt l

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RESIDENCY T R A I N I N G

T A B L E 1 . - S e x D i s t r i b u t i o n o f P G Y - 1 * M e d i c a l H o u s e S t a f f a tK a i s e r - P e r m a n e n t e M e d i c a l C e n t e r , S a n t a C l a r a ,C o m p a r e d W i t h t h e N a t i o n a l P e r c e n t a g e o fG r a d u a t i n g F e m a l e M e d i c a l S t u d e n t sF e m a l e M e d i c a lF e m a l e M a l e F e m a l e S c h o o l G r a d u a t e s tY e a r ( N o . ) ( N o . ) ( P e r c e n t ) ( P e r c e n t )

1 9 7 2 . . . . . . 0 3 0 . 0 9 . 01 9 7 3 3 2 6 0 . 0 8 . 91 9 7 4 2 5 2 8 . 6 1 1 . 11 9 7 5 0 6 0 . 0 1 3 . 41 9 7 6 4 3 5 7 . 1 1 6 . 21 9 7 7 3 3 5 0 . 0 1 9 . 21 9 7 8 2 6 2 5 . 0 2 1 . 41 9 7 9 5 2 7 1 . 4 2 3 . 01 9 8 0 3 4 4 2 . 9 2 3 . 21 9 8 1 . . . . . . 8 0 1 0 0 . 0 2 4 . 81 9 8 2 5 4 5 5 . 6 2 5 . 0

T o t a l s . . . 3 5 3 8 M e a n = 4 7 . 9 M e a n = 1 7 . 8* P o s t g r a d u a t e y e a r 1 .t F r o m C r o w l e y e t a l . 3

v e l o p m e n t . R o l e s t r a i n o c c u r s w h e n r e s i d e n t s f e e l g u i l ta n d r e s e n t m e n t a t t h e d e m a n d s o f h o s p i t a l r e s p o n s i b i l i t i e s i fp e r s o n a l n e e d s a r e n e g l e c t e d a n d t h e y h a v e s i m i l a r f e e l i n g s a th o m e i f c a r e e r d e v e l o p m e n t s e e m s c o m p r o m i s e d . 1 1 A m b i v a -l e n c e a n d g u i l t m a y l e a d t o d i s r u p t i v e o r d e s t r u c t i v e b e h a v i o r .S o m e b e c o m e m o r e n o n c h a l a n t a b o u t t r a i n i n g a n d s p e n d l e s st i m e a t t h e h o s p i t a l .Women r e s i d e n t s w h o s t r i v e f o r t h i s p r e c a r i o u s b a l a n c eb e t w e e n t h e i r p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l l i v e s h a v e s o m eu n i q u e p r o b l e m s . U n m a r r i e d r e s i d e n t s o f e i t h e r s e x m a y e x -p e r i e n c e c o n s i d e r a b l e s o c i a l i s o l a t i o n , b u t t h e s e i m p o r t a n ty e a r s o f c h i l d b e a r i n g a n d m o t h e r h o o d p l a c e u n u s u a l s t r e s s e so n w o m e n . T h e s e a d d i t i o n a l r e s p o n s i b i l i t i e s m a y c o n f l i c tw i t h p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t a n d c o m m i t m e n t . C o p i n gm e c h a n i s m s a r e s t r a i n e d a n d t h e s t r e s s i n t e r f e r e s w i t h p e r -s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l l i f e . 1 2 - 1 4M a l e r e s i d e n t s o f t e n a r e a s c o n c e r n e d a b o u t f a m i l y o b l i g a -t i o n s , b u t women s e e m m o r e a n x i o u s a b o u t r e s p o n s i b i l i t i e s t ot h e i r s p o u s e a n d c h i l d r e n . 1 5 D e p r e s s i o n c o m m o n l y o c c u r sw h e n h o s p i t a l r e s p o n s i b i l i t i e s i n t e r f e r e w i t h r e s i d e n t s p a r t i c -i p a t i o n i n i m p o r t a n t a c t i v i t i e s o f t h e i r c h i l d r e n . 1 6R o l e o f a S p o u s e

An a p p r o p r i a t e a d j u s t m e n t o f a s p o u s e o r c l o s e f r i e n d t o ap a r t n e r s p e r i o d o f r e s i d e n c y i s e s s e n t i a l t o e n s u r e c o n t i n u i n gg r o w t h o f t h e r e l a t i o n s h i p . S p o u s e s who a r e s u p p o r t i v e a r em a j o r a s s e t s ; t h o s e w i t h n e g a t i v e p a t t e r n s o f b e h a v i o r i n t e r -f e r e w i t h t h e e d u c a t i o n a l e x p e r i e n c e . P h y s i c i a n s p o u s e s a r eu s u a l l y m o r e e m p a t h i c , e s p e c i a l l y i f t h e y a r e o c c a s i o n a l l yc o n s u l t e d a b o u t c l i n i c a l p r o b l e m s o r t h e t r a i n i n g p r o c e s s . n o n p h y s i c i a n s p o u s e i s m o r e l i k e l y t o f e e l a b a n d o n e d a n d t od e v e l o p f e e l i n g s o f d e p r e s s i o n , i s o l a t i o n a n d h o s t i l i t y . A n o n -p h y s i c i a n h u s b a n d m a y r e a c t t o h i s w i f e s p r o f e s s i o n a l s u c -c e s s w i t h a n x i e t y a n d l o s s o f s e l f - e s t e e m i f h e b e l i e v e s h e i sn o t e m b o d y i n g a t r a d i t i o n a l m a s c u l i n e r o l e . 7 1 1 1 4 S o m e h u s -b a n d s h a v e d i f f i c u l t y r e s p o n d i n g c r e a t i v e l y t o a n e e d f o r r o l er e d e f i n i t i o n , w h i c h l e a d s t o l e s s c a r e e r p a r i t y w i t h i n a m a r -r i a g e . M a r r i a g e c a n b e m o r e s t r e s s f u l t h a n n u r t u r i n g f o rw o m e n . 1 7

I l l u s t r a t i v e C a s e sC A S E 1 . A f e m a l e r e s i d e n t h a d a n i n t e r p e r s o n a l c o n f l i c t

w it h a m a l e r e s i d e n t . T h e r e w a s a l o u d a r g u m e n t , w h i c h t h ewoman i n t e r p r e t e d a s b e l l i g e r e n t b e h a v i o r o n t h e p a r t o f h e rc o l l e a g u e . S h e d i s c u s s e d t h e p r o b l e m w it h h er h u s b a n d , whot h e n t h r e a t e n e d t h e m a l e r e s i d e n t .C A S E 2 . T h e h u s b a n d o f a f i r s t - y e a r r e s i d e n t t e l e p h o n e dt h e p r o g r a m d i r e c t o r t o c o m p l a i n a b o u t h i s w i f e s w a g e s . Hes t a t e d t h a t h e r a n n u a l s a l a r y w a s t o o l o w w h e n c a l c u l a t e d a sa n h o u r l y w a g e .C A S E 3 . When i t w a s t i m e t o p l a n s c h e d u l e s f o r a n e wa c a d e m i c y e a r , t h e h u s b a n d o f o n e o f t h e f i r s t - y e a r r e s i d e n t sr e q u e s t e d t h a t h e b e a l l o w ed t o a t t e n d p l a n n i n g s e s s i o n s . Hes t a t e d t h a t h e n e e d e d t o r e p r e s e n t h i s w i f e s i n t e r e s t , i m p l y i n gt h a t s h e w a s u n a b l e t o b e h e r own a d v o c a t e .C A S E 4 . T h i s h u s b a n d d e m a n d e d t h a t h i s w i f e b e h o m e b y5 P M o n n i g h t s w h e n s h e w a s n o t o n c a l l , s o t h a t s h e c o u l dp r e p a r e h i s d i n n e r .P r e g n a n c y

P r e g n a n c y d u r i n g r e s i d e n c y t r a i n i n g p r e s e n t s s p e c i f i cc h a l l e n g e s t o p r o g r a m d i r e c t o r s a n d r e s u l t s i n u n i q u e p r o b -l e m s f o r a r e s i d e n t . 1 3 . 8 S c h e d u l i n g a d j u s t m e n t s n e c e s s i t a t e db y p l a n n e d p r e g n a n c i e s may c a u s e h a r d sh i p w h e n r e s p o n s i b i l -i t i e s a r e d i s p l a c e d t o o t h e r s . U n p l a n n e d p r e g n a n c i e s mayc a u s e e n m i t y w h e n r e s i d e n t s who c h o o s e t o h a v e a b o r t i o n s a r ec r i t i c a l o f t h o s e w h o c h o o s e t o g o t o t e r m . S o m e p r o g r a md i r e c t o r s e x p e c t a l l women t o d e f e r c h i l d b e a r i n g u n t i l c o m p l e -t i o n o f t r a i n i n g ( K . H o l u b , P r e g n a n c y Memo P u t s C o n f l i c ti n O p e n , S a n J o s e M e r c u r y N e w s , Aug 3 0 , 1 9 8 3 , p 1 ) . E v e nw h e n r e s i d e n t s c a r e f u l l y p l a n p r e g n a n c i e s , a n d r e t u r n t of u l l - t i m e r e s p o n s i b i l i t y a f t e r a p r u d e n t l e a v e , t h e r e a r e p r o b -l e m s c o p in g w i t h b o t h t h e i n f a n t a n d t h e r e s i d e n c y . T h e i m -p a c t o f a w i f e s p r e g n a n c y o n a m a l e r e s i d e n t i s n o t o f t h e s a m em a g n i t u d e .C A S E 5 . A t h i r d - y e a r r e s i d e n t p l a n n e d a p r e g n a n c y d u r i n gh e r f i n a l y e a r o f t r a i n i n g . S h e r e t u r n e d t o f u l l - t i m e a c t i v i t yw i t h i n a s h o r t t i m e o f t h e b a b y s b i r t h . T o c o n t i n u e b r e a s t -f e e d i n g , s h e b r o u g h t t h e i n f a n t t o t h e h o s p i t a l f r e q u e n t l y a n d ,o n o c c a s i o n , n u r s e d t h e b a b y d u r i n g c o n f e r e n c e s . N o n p h y s i -c i a n f e m a l e e m p l o y e e s who d i d n o t h a v e t h i s p r i v i l e g e e x -p r e s s e d r e s e n t m e n t a b o u t t h e b r e a s t - f e e d i n g a n d c o m p l a i n e da b o u t t h e n o i s e m a d e b y t h e i n f a n t .S e x u a l i t y

O c c a s i o n a l l y s p e c i f i c p r o b l e m s o c c u r i n t h e a r e a s o f s e x u -a l i t y . B o t h men a n d women r e s i d e n t s a r e s u b j e c t t o s e x u a lh a r a s s m e n t a n d d i s c r i m i n a t i o n , b u t women r e p o r t m o r e i n c i -d e n t s . 1 9 . 2 0 M a l e a n d f e m n a l e r e s i d e n t s r e p o r t e p i s o d e s o f s e x u a ld y s f u n c t i o n t h a t t h e y a t t r i b u t e t o t h e p h y s i c a l a n d m e n t a ls t r e s s o f t r a i n i n g .S o m e f e m a l e r e s i d e n t s t r y t o i n t e g r a t e t h e m s e l v e s i n t o t h ep r e d o m i n a n t l y m a l e p r o f e s s i o n b y m a n i p u l a t i n g t h e w a y t h e y ,t h e m s e l v e s , d r e s s o r r e a c t . Women r e s i d e n t s c r y more t h a nt h e i r m a l e p e e r s . H o w e v e r , c r y i n g i s a n e f f e c t i v e w a y t or e l e a s e e m o t i o n s t h a t d e v e l o p w h e n d e a l i n g w i t h i l l n e s s a n dd e a t h a n d t o d e m o n s t r a t e c o m p a s s i o n o r e m p a t h y . 1 5R e c o m m e n d a t i o n s

R e s i d e n t s w i l l b e more l i k e l y t o a c h i e v e p e r s o n a l a n d p r o -f e s s i o n a l g o a l s i f t h e y a r e p r e p a r e d f o r t h e s t r e s s e s o f b o t hA P R I L 1 9 8 5 * 1 4 2 * 4 5 7 1

8/14/2019 Problems Experienced by Residents in Internal Medicine Training

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RESIDENCY T R A I N I N Gt r a i n i n g a n d c l i n i c a l p r a c t i c e . P r o g r a m d i r e c t o r s s h o u l d p r o -v i d e r e s o u r c e i n f o r m a t i o n a n d a u t h o r i t a t i v e c o u n s e l i n g .T h e s e i s s u e s s h o u l d b e d i s c u s s e d i n m e d i c a l s c h o o l ; r e s i d e n c yp r o g r a m s w o u l d t h e n c o n t i n u e t o e m p h a s i z e t h i s i m p o r t a n tp a r t o f p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t .

E m o t i o n a l s u p p o r t m u s t b e p r o v i d e d i n e v e r y r e s i d e n c yp r o g r a m s o t h a t s t r e s s e s m a y b e e a s i l y i d e n t i f i e d a n d a m e l i o -r a t e d . T h i s s u p p o r t m a y b e o f f e r e d i n d i f f e r e n t w a y s . S t r e s sr e d u c t i o n g r o u p s , p a t t e r n e d a f t e r t h o s e d e v e l o p e d b y B a l i n t , 2 1p r o v i d e a f o r u m t o d i s c u s s p e r s o n a l a n d o t h e r p r o b l e m s e n -c o u n t e r e d i n t r a i n i n g . T h e s e g r o u p s c a n b e e f f e c t i v e w h e n l e db y p r o g r a m d i r e c t o r s b e c a u s e o f t h e i r d i r e c t k n o w l e d g e o f t h ee d u c a t i o n a l p r o g r a m a n d i t s s t r e s s p o i n t s . An a l t e r n a t i v el e a d e r c o u l d b e a p s y c h i a t r i s t w h o i s w e l l a c q u a i n t e d w i t h t h er e s i d e n c y p r o g r a m a n d i s s e n s i t i v e t o t h e n e e d s o f r e s i d e n t s .P e r s o n a l c o u n s e l i n g b y p r o g r a m d i r e c t o r s i s a n o t h e r e f f e c t i v ew a y t o h e l p r e s i d e n t s .I n v o l v i n g s p o u s e s a n d f r i e n d s i n i n f o r m a l a c t i v i t i e s a c -q u a i n t s t h e m w i t h t h e v i c i s s i t u d e s o f t r a i n i n g . A p l e a s a n ts o c i a l g a t h e r i n g e a r l y i n t h e a c a d e m i c y e a r p r o v i d e s c o n t a c tw i t h o t h e r s p o u s e s a n d e n a b l e s n e t w o r k i n g t o b e g i n . T h ep a r t n e r s s h o u l d b e i n t r o d u c e d t o t h e h o s p i t a l e n v i r o n m e n t a n di t s a m b i a n c e . A c h a n g e i n t h e p r o f e s s i o n a l s t a t u s o f e i t h e rp a r t n e r r e q u i r e s d e l i b e r a t e p l a n n i n g ; a h i a t u s i n t h e r e s i d e n c yn e e d n o t p r e v e n t t h e e v e n t u a l c o m p l e t i o n o f t r a i n i n g .P r e g n a n c y d u r i n g r e s i d e n c y n e c e s s i t a t e s s k i l l f u l t i m e m a n -a g e m e n t . S c h e d u l i n g a l e a v e o f a b s e n c e b e f o r e a n d a f t e r d e -l i v e r y r e q u i r e s f l e x i b i l i t y w i t h i n t h e p r o g r a m a n d t h e s u p p o r to f a l l m e m b e r s o f a h o u s e s t a f f . L i m i t a t i o n s s h o u l d b e d i s -c u s s e d a n d r e v i e w e d p e r i o d i c a l l y f o r a p p r o p r i a t e c h a n g e s ( o fc o u r s e , a l l l e g a l r e q u i r e m e n t s m u s t b e f o l l o w e d ) . P r o g r a m ss h o u l d c o n s i d e r a c c o m m o d a t i n g b r e a s t - f e e d i n g a n d o t h e r i m -p o r t a n t a s p e c t s o f i n f a n t o r c h i l d c a r e . T h e r e w i l l b e a c o n -t i n u i n g n e e d f o r d a y c a r e c e n t e r s a n d c o o p e r a t i v e n u r s e r ys c h o o l s ; l a r g e r m e d i c a l c e n t e r s m a y w a n t t o h e l p i n t h e i ro r g a n i z a t i o n a n d a d m i n i s t r a t i o n .F r a n k d i s c u s s i o n s a b o u t s e x u a l h a r a s s m e n t e n a b l e r e s i -d e n t s t o e x p r e s s t h e i r c o n c e r n s . An e x p e r i e n c e d c o l l e a g u e i s au s e f u l r e s o u r c e w h e n t h i s i s s u e i s d i s c u s s e d .C o n c l u s i o n

I t i s c l e a r f r o m a r e vi ew o f t h e l i t e r a t u r e a n d t h e e x p e r i e n c eo f t h i s r e s i d e n c y p r o g r a m i n i n t e r n a l m e d i c i n e t h a t h o u s eo f f i c e r s h a v e s p e c i a l p r o b l e m s d u r i n g t r a i n i n g . S o m e a r es h a r e d b y a l l r e s i d e n t s , w h e r e a s o t h e r s a r e u n i q u e t o c e r t a i n

g r o u p s . T h e s e p r o b l e m s o f t e n i n t e r f e r e w i t h t h e p a r a l l e l d e -v e l o p m e n t o f p r o f e s s i o n a l , p e r s o n a l a n d f a m i l y g r o w t h . A l lp h y s i c i a n s s h o u l d b e t a u g h t h o w t o l i n k p r o f e s s i o n a l a n d p e r -s o n a l g r o w t h .P r o g r a m d i r e c t o r s a n d c h i e f s o f s e r v i c e n e e d t o b e f l e x i b l ea n d h u m a n e a n d s h o u l d n e g o t i a t e c l e a r e x p e c t a t i o n s w i t hh o u s e s t a f f t o a l l o w e f f i c i e n t f u n c t i o n i n g o f t h e r e s i d e n c y p r o -g r a m a n d i n s i g h t f u l p e r s o n a l g r o w t h A t t e m p t s t o s o l v e t h e s ed i l e m m a s b y l e g i s l a t i o n a r e u n l i k e l y t o b e a s s u c c e s s f u l a s t h ef l e x i b i l i t y , i n g e n u i t y a n d a w a r e n e s s o f p r o g r a m d i r e c t o r s . 2 2 - 2 4

REFERENCES1 . W o l f e E S , J o n e s HW : G r a d u a t e m e d i c a l e d u c a t i o n i n a n HMO: An i n t e r n a lm e d i c i n e r e s i d e n c y p r o g r a m . J Med E d u c 1 9 8 2 ; 5 7 : 4 6 8 - 4 7 12 . J o n e s HW I I I , W o l f e E S : Women i n h o u s e s t a f f t r a i n i n g p r o g r a m s ( C o r r e s p o n -d e n c e ) . W e s t J Med 1 9 8 2 J a n ; 1 3 6 : 7 33 . C r o w l e y A E , E t z e l S I , P e t e r s e n E S : S e c t i o n I I : U n d e r g r a d u a t e m e d i c a l e d u c a -t i o n . JAMA 1 9 8 2 ; 2 4 8 : 3 2 4 5 - 3 2 5 24 . S w e r d l o w A J , M c N e i l l y R H , R u e E R : Women d o c t o r s i n t r a i n i n g : P r o b l em s a n dp r o g r e s s . B r Med J 1 9 8 0 ; 2 8 1 : 7 5 4 - 7 5 85 . N a d e l s o n C C , N o t m a n M T , L o w e n s t e i n P : A f o l l o w - u p s t u d y o f H a r v a r d M e d -i c a l S c h o o l g r a d u a t e s , 1 9 6 7 - 1 9 7 7 . J AmMe d W o m A s s o c 1 9 8 1 ; 3 6 : 5 1 - 6 26 . S p i e l e r C ( E d ) : Women i n M e d i c i n e - 1 9 7 6 : R e p o r t o f a M a c y C o n f e r e n c e . Ne wY o r k , J o s i a h M a c y , J r . F o u n d a t i o n , 1 9 7 77 . N a de l s o n C , N o t m a n MT: T h e woman p h y s i c i a n . J Med E d u c 1 9 7 2 ; 4 7 : 1 7 6 - 1 8 38 . R i n k e CM: T h e p r o f e s s i o n a l i d e n t i t i e s o f women p h y s i c i a n s . J AM A 1 9 8 1 ;2 4 5 : 2 4 1 9 - 2 4 2 19 . N o t m a n M T , N a d e l s o n C C : M e d i c i n e : A c a r e e r c o n f l i c t f o r w o m e n . Am JP s y c h i a t r y 1 9 7 3 ; 1 3 0 : 1 1 2 3 1 1 2 71 0 . O r t i z F I : Women a n d m e d i c i n e : T h e p r o c e s s o f p r o f e s s i o n a l i n c o r p o r a t i o n . JAmMed W o m A s s o c 1 9 7 5 ; 3 0 : 1 8 - 3 0I 1 . P o t t e r R L : R e s i d e n t , w o m a n , w i f e , m o t h e r : I s s u e s f o r w o m e n i n t r a i n i n g . J AmMed W o m A s s o c 1 9 8 3 ; 3 8 : 9 8 - 1 0 21 2 . P f e i f f e r R J : E a r l y - a d u l t d e v e l o p m e n t i n t h e m e d i c a l s t u d e n t . M a y o C l i n P r o c1 9 8 3 ; 5 8 : 1 2 7 - 1 3 41 3 . B a u c o m - C o p e l a n d S , C o p e l a n d E T , P e r r y L L : T h e p r e g n a n t r e s i d e n t : C a r e e rc o n f l i c t ? J AmMed W o m A s s o c 1 9 8 3 ; 3 8 : 1 0 3 - 1 0 51 4 . G a e n s b a u e r T J , M i z n e r G L : D e v e l o p m e n t a l s t r e s s e s i n m e d i c a l e d u c a t i o n .P s y c h i a t r y 1 9 8 0 ; 4 3 : 6 0 - 7 01 5 . E i s e n b e r g C : S i m i l a r i t i e s a n d d i f f e r e n c e s b e t w e e n me n a n d women a s s t u -d e n t s - I 1 . S o m e f a c t s a b o u t t o d a y s women i n m e d i c i n e . J Am Med W om A s s o c 1 9 8 1 ;3 6 : 4 5 - 5 01 6 . R o t h b l u m E D : D e p r e s s i o n a m o n g women i n m e d i c i n e . C o n n Med 1 9 8 1 ;4 5 : 5 0 1 - 5 0 31 7 . E i s e n b e r g L : T h e d i s t a f f o f A e s c u l a p i u s : T h e m a r r i e d w o m a n a s p h y s i c i a n . JAmMedWomAssoc 1 9 8 1 ; 3 6 : 8 4 - 8 81 8 . S h a p i r o J : C h i l d r e n d u r i n g r e s i d e n c y : I t s e a s i e r i f y o u r e a m a n . J Am Medom A s s o c 1 9 8 1 ; 3 6 : 2 2 7 - 2 3 11 9 . H a r a s s m e n t s e e n a s i s s u e f o r women i n m e d i c a l p r o f e s s i o n . AM N e w s 1 9 8 3N o v 1 1 ; 2 6 : 1 , 3 , 1 9 - 2 12 0 . C a l i f o r n i a MD w i n s d i s c r i m i n a t i o n s u i t . AM N e w s 1 9 8 3 Nov 2 5 ; 2 6 : 3 , 1 72 1 . B a l i n t M : T h e D o c t o r , H is P a t i e n t a n d t h e I l l n e s s . Ne w Y o r k , I n t e r m a t i o n a lU n i v e r s i t i e s P r e s s , 1 9 8 02 2 . S h a p i r o E C , D r i s c o l l S G , L a n e M S , e t a l : S h a r e d s c h e d u l e t r a i n i n g : C o m p l i -a n c e w i t h S e c t i o n 7 0 9 o f PL 9 4 4 8 4 . J Med E d u c 1 9 7 9 ; 5 4 : 5 7 6 - 5 7 82 3 . S u t n i c k A l , M c L e e r S V : P r o g r a m s d e v e l o p e d f r o m c o n c e r n s f o r women i nm e d i c i n e . J Med E d u c 1 9 7 9 ; 5 4 : 6 2 7 - 6 3 12 4 . Women i n h o s p i t a l m e d i c i n e . B r Med J 1 9 8 0 ; 2 8 1 : 6 9 3 - 6 9 4

THE WESTERN JOURNAL OF MEDICINE7 2