Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, in un...
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Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, in un soggetto o in una popolazione in studio
Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edition – Oxford University Press 1995
Rischio Assoluto
Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, negli esposti rispetto ai non esposti
incidenza negli esposti RR = -----------------------------------
incidenza nei non esposti
Rischio Relativo
Number Needed to teat (NNT):pazienti da trattare per prevenire un evento
Shepherd J et al. Cardiology 1996;87:1-5
L’intera coorte WOSCOPS
400 20 8060
Ipercolesterolemia isolata
Ipertensione
Storia familiare di CHD
Fumo o C-HDL <42 mg/dL
Malattia vascolare preesistente
Anomalie minori all’ECG
Numero di soggetti da trattare per evitare un evento
14
16
21
23
24
56
40
Algoritmo di rischio
• Equazioni, sviluppate sulla base dell’osservazione prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di
incorrere in un evento nel tempo
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 1Donne non diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni)
ISS, 2004
<5%
5-10%
10-15%
20-30%
>30%
Livello di rischioa 10 anni
Non fumatrici Fumatrici
Pres
sion
e ar
terio
sa s
isto
lica
(mm
Hg)
60anni
50anni
40anni
154 193 232 270 309
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
(mg/dl) 154 193 232 270 309
4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8
15-20%
Donne diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni)
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 2
Non fumatrici Fumatrici
Pres
sion
e ar
terio
sa s
isto
lica
(mm
Hg)
60anni
50anni
40anni
154 193 232 270 309
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
(mg/dl) 154 193 232 270 309
4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8
<5%
5-10%
10-15%
20-30%
>30%
Livello di rischioa 10 anni
15-20%
ISS, 2004
Uomini non diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)Non fumatori Fumatori
Pres
sion
e ar
terio
sa s
isto
lica
(mm
Hg)
60anni
50anni
40anni
154 193 232 270 309
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
(mg/dl) 154 193 232 270 309
4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8
<5%
5-10%
10-15%
20-30%
>30%
Livello di rischioa 10 anni
15-20%
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 3
ISS, 2004
Carta italiana del rischio cardiovascolare - 4
Uomini diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)Non fumatori Fumatori
Pres
sion
e ar
terio
sa s
isto
lica
(mm
Hg)
60anni
50anni
40anni
154 193 232 270 309
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
(mg/dl) 154 193 232 270 309
4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8
<5%
5-10%
10-15%
20-30%
>30%
Livello di rischioa 10 anni
15-20%
ISS, 2004
• utilizzano il sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
• il rischio è ora definito come probabilità assoluta di sviluppare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni
• la soglia di definizione del rischio elevato è stata spostata a 5% invece che 20% il gruppo ad elevato rischio è pertanto
Algoritmo di Rischio SCORE
Algoritmo di Rischio SCORE
Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali
Lipidi
Ipertensione
Età
Fumo
Obesità
Diabete
DietaFamiliarità
Inattività fisica
AM
BIE
NTA
LI
GE
NE
TIC
I
Sesso
Fattori trombotici
Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali
I cosiddetti fattori di rischio tradizionali si caratterizzano per:
•elevata prevalenza nella popolazione, soprattutto nei soggetti con malattie cardiovascolari
•relazione fisiopatologica (plausibilità biologica) con le malattie cardiovascolari
•superiorità nel predire il rischio cardiovascolare
0
10
20
30
40
50
60
70
Col >240 Col BorderLine
LDL > 115 Tg > 150
%
0
5
10
15
20
25
30
35
PA >160/95 PA Border Line
%0
5
10
15
20
25
Diabetici IntollerantiGlucosio
SindromeMetabolica
%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Obesi Sedentari Fumatori
%
Prevalenza dei principali Fattori di Rischio cardiovascolari in Italia
ISS Giugno 2006
Ipertensione arteriosa e mortalità per cardiopatia ischemica
Rischio per decennio di età in funzione dell’incremento dei valori pressori
Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360: 1903-13
Mor
talit
à pe
r car
diop
atia
isch
emic
a(r
isch
io a
ssol
uto)
80-89 anni256
128
64
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110120 140 160 180
256
128
64
32
16
8
4
2
1
70-79 anni
60-69 anni
50-59 anni
Pressione sistolica usuale (mm Hg) Pressione diastolica usuale (mm Hg)
40-49 anni
Effetti del trattamento antiipertensivo sulle complicanze cardiovascolari
Risultati combinati di 17 trial randomizzati, contro placebo Durata 3-5 anni. PA ridotta di 10-12/5-6 mmHg nel braccio trattamento attivo vs. placebo
Moser M et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1214-1218
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
-52%
-38%-35%
-21%-16%
Scompensocardiaco Ictus
IpertrofiaVS
MorteCV IMA
Rid
uzio
ne e
vent
o (%
)
Implicazioni di una moderata riduzione della pressione diastolica in prevenzione primaria
Cook NR et al. Arch Intern Med 1995;155:701-709.
Riduzione pressione arteriosa diastolica
-50
-40
-30
-20
-10
07,5 mm Hg 5-6 mm Hg 2 mm Hg
Rid
uzio
nede
l ris
chio
rel
ativ
o (%
) -21-16
-6
-46
-38
-15
Coronaropatia Ictus
Vasan RS et al. N Engl J Med 2001;345:1291-1297.
PA ottimale :<120/80 mmHg; PA normale:120-129/80-84 mmHg; PA normale-alta:130-139/85-89 mmHg
Impatto della pressione normale-alta sul rischio cardiovascolare
Incidenza cumulativa di eventi CV (%)
16
1210
86420
14
PA ottimale
PA normale
1210
86420
0 2 4 6 8 10 12Anni
PA ottimale
PA normale
PA normale-altaDonne
Uomini
Incidenza cumulativa di eventi CV (%)
PA normale-alta
Valutare la pressione arteriosa ad ogni visita
Consigliare sempre il cambiamento dello stile di vita
Obiettivo del trattamento: portare i pazienti a target: <140/90 mmHg; <130/80 mmHg in pazienti diabetici e a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto miocardico, danno renale e proteinuria)
La combinazione di più farmaci è in genere necessariaper ottenere risultati ottimali sui valori tensivi
Tenere conto della necessità di favorire l’aderenzadel paziente alla terapia
European Society of Hypertension - European Society of Cardiology 2007 guidelines for the management of AH – EHJ 2007; 28: 1462-1536
Elementi chiave per la gestione della ipertensione arteriosa
Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.
Diabete mellito ed aterosclerosi
L’aterosclerosi accelerata che caratterizza il diabete mellito inizia anni prima del riscontro di una iperglicemia
Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di diabete mellito hanno già una cardiopatia ischemica
Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4 volte superiore nei diabetici rispetto ai non-diabetici
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.
Mortalità per diabete mellito
Per
cent
uale
di d
eces
si
0
10
20
30
40
50
Cardiopatiaischemica
Altre cardiopatie
Diabete Cancro Ictus Infezioni Altri
L’aterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi nel diabete mellito
Criteri diagnostici: diabete, alterata glicemiaa digiuno (IFG) ed alterata tolleranza ai carboidrati (IGT)
IFG = alterata glicemia a digiuno; IGT = alterata tolleranza ai carboidrati
Diabete
Glicemia Normale IGT
IFG + IGTIFG
Glicemia dopo 2 ore da un carico orale (75 gr di glucosio a digiuno)
Glicemia a digiuno
140 mg/dL 200 mg/dL
126 mg/dL
100 mg/dL
American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15-S35.
Diabete Mellito
• Tutti i pazienti con malattia vascolare aterosclerotica dovrebbero essere sottoposti a screening per la eventuale presenza di diabete mellito
• In caso di dubbio diagnostico procedere alla prova da carico orale con glucosio.
• Il controllo dell’emoglobina glicosilata non è utile ai fini diagnostici, ma è necessario per valutare lo stato di compenso metabolico nel paziente con diabete mellito: il target è mantenerla al di sotto del 7%
Anomalie “minori” del metabolismo glucidico ed eventi cardiovascolari
Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;226:920-924.
NormaleIGT (2 ore PG 140-200)DM (2 ore PG > 200)
1.00
0.98
0.96
0.94
00 1 2 3 4 5 6 7
Anni
tass
o di
sop
ravv
iven
za
1.00
0.98
0.96
0.94
0.92
0
NormaleIFG (FPG 110-126)DM (FPG >126)
0 1 2 3 4 5 6 7Anni
tass
o di
sop
ravv
iven
za
IGT=impaired glucose tolerance; IFG=impaired fasting glucose
The Funagata Diabetes Study: sopravvivenza cardiovascolare cumulativa
Ipercolesterolemia: livelli di colesterolo e rischio coronarico
Stamler J et al. JAMA 1986;256:2823-2828 Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838
140 260180 220 300 ≤204 265-294206-234 235-264 ≥295
Multiple Risk FactorIntervention Trial(MRFIT) (n=356.222)
Studiodi Framingham
(n=5.209)
Colesterolemia (mg/dL) Colesterolemia (mg/dL)
0
8
16
4
12
Mor
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ain
10
anni
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1.0
00 p
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0
50
150
25
100
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.000
paz
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125
75
Colesterolo HDL, colesterolo LDL e rischio di malattia coronarica: lo studio di Framingham
25 35 45 55
0
1,0
2,0
3,0
Risc
hio
rela
tivo
Colesterolemia HDL (mg/dL)65 75 85
Colesterolemia LDL (mg/dL)
220
160
100
Castelli WP et al. Can J Cardiol 1988;4(Suppl.A):5A-10A
Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994
LDL
LDL
Endotelio
Lume Vasale
Monociti
LDL Ossidate
Macrofagi
MCP-1Molecoled’Adesione
Citochine
Intima
HDL Inibiscono Espressione di Molecole Adesione
Foam Cell
HDL InibisconoOssidazionedelle LDL
HDL Promuove Efflusso di Colesterolo
Effetti antiaterogeni delle HDL
Livelli di LDL ed HDL e rischio coronarico
Assmann G. Eur Heart J 2006;8(Suppl):F40-F46
0
10
20
30
40
50
Incid
en
za d
i IM
A a
10 a
nn
i (%
)
<100 100-129 130-159 160-189 ≥190
Colesterolo LDL (mg/dL)
≥60
46-69
31-45
<31
ColesteroloHDL (mg/dL)
Raccomandazioni generali per la gestione dell’ipercolesterolemia in prevenzione secondaria
Valutare il profilo lipidico a digiuno in tutti i pazienti
Se il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL, iniziare la terapia farmacologica
Se in corso di terapia il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL, intensificare il trattamento aumentando i dosaggi.
Se il colesterolo LDL è da 70 a 100 mg/dL, ridurre i valori al di sotto di 70 mg/dl.
Si deve procedere ad una riduzione minima della colesterolemia LDL del 30-40%
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation 2006;113:2363-2372.
I IIa IIIb III
I IIa IIIb III
I IIa IIIb III
Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477
I fumatori più facilmente diventano cardiopatici
Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477
Studio INTERHEART: rischio di infarto miocardico con l’associazione di più fattori di rischio
Yusuf S et al Lancet 2004;364:937-952.
Fumo Diabete Ipert. APoB/A 1+2+3 1+2+3+4
+Obes. +PS Tutti1
2
4
8
16
32
64
128
256
512
Odd
ratio
(99%
CI)
2,92,4
1,9
3,3
13,0
42,3
68,5
182,9
333,7
Impatto della variazione dei fattori di rischiosugli eventi cardiovascolari
Fattore Variazione Riduzione eventi
PA 1 mm 2-4%
Colesterolo 2,5 mg/dL 2%
Fumo Prevalenza 1% 0,5%
Marcatori “emergenti” di rischio cardiovascolare
Caratteristiche ideali
• Indipendenti dai fattori tradizionali nel predire il rischio cardiovascolare
•Correlabili a specifici endpoint
•Misurabili in modo standardizzato e in sottogruppi eterogenei di individui
•Misurabili in modo ragionevolmente economico
•Potenziali target terapeutici
Nuovi fattori di rischio
• Lipoproteina (a) o Lp (a)
• Omocisteina
• PCR
• Infezioni
• Inquinamento ambientale
• Sindrome Metabolica
• Microalbuminuria
• Fibrinogeno
• Polimorfismi genetici