Prise en charge péri-opératoire d un patient porteur pace-maker en 2003 en France 180.000 patients...
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Prise en charge péri-opératoired ’un patient porteur pace-maker
• en 2003 en France 180.000 patients avec PM
• taux implantation 30-40.000/an
Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – [email protected]
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prise en charge PRE-OPERATOIRE
1) nature du trouble de la conduction et de la cardiopathie associée.
2) marque du modèle - date d ’implantation CARTE +++3) état fonctionnel du patient depuis l ’appareillage
suivi régulier / cardiologue carnet de surveillance
4) ECG pré-opératoire Fc spontanée > Fc programmée VASALVA pb aimant
mode asynchrone DANGER
5) RxT intégrité de(s) sonde(s)6) kaliémie
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code international 5 lettres
lettre Ichambre stimulée
lettre IIchambre détectée
A oreilletteV ventriculeD doubleO aucune
lettre IIIréponse stimulateur
O aucune réponseI inhibéeT déclenchéeD complexe
lettre IVprogrammation
R fréquence asservie
lettre Vfonctions antiarythmiques
N normalB burst (salves)S scanning
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R fréquence asservie
capteurs d ’asservissement tachycardie d ’adaptation
1) capteurs musculaires pression & vibrations manipulations chirurgicales ou décubitus ventral
2) capteurs variations d ’impédance thoracique hyperventilation / préoxygénation ventilation mécanique sources IEM
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2 modes de fonctionnement
VVI complexes entraînés détection activité spontanée inhibition stimulation
DDD stimulation A-V
DDD stimulation V
DDD stimulation A
DDD inhibition A- V
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prise en charge PRE-OPERATOIRE
• en synthèse avis cardiologique justifié • si
surveillance spécialisée > 6 mois
à fortiori si implantation > 5 ans
• et si fonctions complexes fréquence asservie discuter suspension provisoire de cette fonction
• re-programmation éventuelle cardiopathie sous-jacente fréquence séquence A-V
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Problèmes éventuels PER-OPERATOIRE (1)
1) variation kaliémie• hypokaliémie
potentiel de repos membranaire excitabilité
problème si mode asynchrone• hyperkaliémie
potentiel de repos membranaire seuil dépolarisation cellule
perte de stimulation par PM
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Défaut d ’entraînement
fonctionnementnormal
défautd ’entraînement
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Problèmes éventuels PER-OPERATOIRE (2)
2) interférences électromagnétiques +++• interférences avec la fonction de recueil :
temporaire• reprogrammation du stimulateur• électrode « active » dans le circuit de coagulation
risque de brulûre myocardique perte de la stimulation
rare actuellement = sécurité avec mise à la terre
• interférence avec batterie boîtier (rare)
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Prise en charge PER-OPERATOIRE (1)
1) ECG analyse segment ST impossible monitorage BIS perturbé
2) activité circulatoire signal pléthysmographique SpO2 PSA invasive si le geste chirurgical le justifie
3) sonde de Swan Ganz si indiquée par la chirurgie si implantation électrodes PM < 4 semaines
risque non évalué de déplacement des sondes
4) choix anesthésie NON DICTE par la présence du PM stimulateurs nerfs inhibition stimulation
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Werner P et al. Ann Fr Anesth Reanim, 20:716-9, 2001
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Prise en charge PER-OPERATOIRE (2)
5) recommandations pour l ’utilisation du bistouri électriquela plaque de terre doit être placée le plus loin possible du boîtier ne pas placer le boîtier entre le site opératoire et la plaque de terre le courant du bistouri doit être réglé à son niveau le plus bas possible pendant l ’installation, le bistouri ne doit pas être manipulé au dessus du boîtier sans être éteint et ce même si le bistouri ne touche pas le patient
BISTOURI BIPOLAIRE >>> BISTOURI UNIPOLAIRE non documenté de manière irréfutablepuissance de coagulation peut être insuffisante
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Prise en charge POST-OPERATOIRE
1) vérification programmation
2) rétablissement programmation de base
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PM 3 messages
1) FV ou TV CEE possible palettes le plus à distance du boîtier vérification programmation et seuils en post CEE
2) CI formelle IRM
3) Ne justifie pas une antibioprophylaxie
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Prise en charge péri-opératoired ’un patient avec
défibrillateur automatique implantable (DAI)
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DAI
1) indication : prévention mort subite2) fonctions DAI
défibrillation interne chocs internes 3 à 30 joules
DAI 3ème & 4ème génération fonctions multiples
HOLTERfonction anti-tachycardiefonction PM anti-bradycardie
durée de vie 3 ans [ 300 CEI] prix moyen 15000 - 22000 EUROS
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DAI & interférences péri-opératoires
1) interférences électromagnétiques bistouri électrique protection importante du boîtier risque de brûlure endomyocardique si défaut de plaque de terre électrocoagulation décharge inappropriée +++ plus rarement une inhibition du DAI (théorique)
2) kaliémie hypokaliémie excitabilité hyperkaliémie seuil dépolarisation cellule
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DAI prise en charge PRE-OPERATOIRE (1)
1) identification cardiopathie associée2) marque modèle & date d ’implantation3) suivi depuis implantation CARNET
interrogatoire du patient +++4) kaliémie5) RxT
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DAI prise en charge PRE-OPERATOIRE (2)
6) consultation cardiologique impérative si dernière surveillance > 6 mois fonction de la périodicité / patient
7) problème NON RESOLU désactivation DAI en pré-opératoire ?
OU application d ’un aimant pendant
l ’électrocoagulation ?
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DAI prise en charge PER-OPERATOIRE (1)
1) port de gants (isolant électrique)2) monitorage
ECG SpO2 pléthysmographie PSA invasive « facile » +++
3) insertion possible d ’une SWAN GANZ si électrodes > 4 semaines
4) choix des agents anesthésiques dicté par cardiopathie sous-jacente
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DAI prise en charge PER-OPERATOIRE (2)
5) bistouri électrique bistouri bipolaire plaque la plus loin possible du boîtier AIMANT disponible en salle durée électrocoagulation < 20 secondes
6) CEE indispensable si DAI inefficace / inactif
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DAI prise en charge PER-OPERATOIRE (3) cas particuliers
1) DAI & sismothérapie inactivation DAI avant sismothérapie attention à ne pas mettre le patient à la terre
- conduction courant / sonde myocardique risque de FV
2) DAI & lithotriptie extra corporelle inactivation DAI avant séance protection du boîtier / onde de choc
(dommage direct)
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DAI prise en charge POST-OPERATOIRE
1) vérification programmation
2) rétablissement programmation de base
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DAI & période PERI-OPERATOIRE
• défibrillateur en salle +++• éducation personnel
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DAI 3 messages
1) FV ou TV CEE possible palettes le plus à distance du boîtier vérification programmation et seuils en post CEE
2) CI formelle IRM
3) Ne justifie pas une antibioprophylaxie
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