Patrick Benhaim, B.Sc,M.D,FRCPCPatrick Benhaim, B.Sc,M.D,FRCPCPhysiatrePhysiatre ––Professeur adjoint de cliniqueProfesseur adjoint de cliniquePhysiatre Physiatre Professeur adjoint de cliniqueProfesseur adjoint de clinique

Clinique de géstion de la douleur Clinique de géstion de la douleur Institut Universitaire de Gériatrie de MontréalInstitut Universitaire de Gériatrie de MontréalInstitut Universitaire de Gériatrie de Montréal Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal

Conflit d’intéret potentiel

Honoraires de conférencier pour :

Purdue PharmaPurdue PharmaAllerganPfizer

PlanPlanDéfinition de l’ostéoporoseF d iFacteurs de risques Éléments cliniques de la fracture vertébraleTraitement analgésique

MédicationExercicesCorsetsApproches interventionnelles

Définition ostéoporoseDéfinition ostéoporoseMaladie généralisée du squelette caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposantune résistance osseuse diminuée prédisposant l’individu à un risque accru de fracture.L é i t flèt i i l tLa résistance osseuse reflète principalement l’intégration de:

L d i é ETLa densité osseuse ETLa qualité osseuse (microarchitecture /remodelage/minéralisation)/remodelage/minéralisation)

NIH Consensus Development Panel. JAMA 2001: 285:785-795

ÉÉÉpidémiologieÉpidémiologieL’ostéoporose affecte environ 1,4 millions de CanadiensRi à i d f d f ili éRisque à vie de fracture de fragilité:

1 femme sur 21 homme sur 8

Au E.U ,500 000 nouvelles fractures vertébrales /année chez les .250 000 cas de fractures vertébrales chez les 14 milliards $ sont déboursés annuellement dans le traitement

 F éb l F éb lÂge vs Fx vertébraleÂge vs Fx vertébrale

Morbidité et mortalitéMorbidité et mortalitéLes Fx vertébrales ostéoporotiques ont un impact sur la morbidité:

↑ risque de fx vertébrale subséquente 30% ds les 2-3 ans qui suivent (Horizon pivotal fracture trial 2011)

DorsalgieDorsalgieDiminution de la taille (cyphose )Altération du fonctionnement quotidien (AVQ-AVD) , et de l’image de soil image de soi Atteinte appétit-sommeil Augmentation de la peur et de l’anxiétéDépression

Lulkin EG et al Rheum Dis Clin No Amer 2001Lulkin EG et al. Rheum Dis Clin No Amer 2001

MortalitéMortalitéLe risque relatif de décès chez femmes avec fractures vertébrales est 9x plus élevévertébrales est 9x plus élevé.

Cauley JA et al. Osteopros Int 2000.

Risque de décès augmente avec le nombre de fractures.Kado Dm et al Arch Intern Med 1999Kado Dm et al. Arch Intern Med 1999.

Augmentation de la mortalité de 15% avec FVCAugmentation de la mortalité de 15% avec FVC Cooper et al Am J Epidemiology 1993

F t d i lé dF t d i lé dFacteurs de risques clés de Facteurs de risques clés de fracturefracturefracturefracture

Densité minérale osseuse (DMO) basseDensité minérale osseuse (DMO) basseÂge (re chutes)ATCD familiaux d’ostéoporoseFracture de fragilisation après l’âge de 40 ans

Brown JP et al JAMC 2003Brown JP et al. JAMC 2003

Facteurs de risques de DMOFacteurs de risques de DMOFacteurs de risques de DMO Facteurs de risques de DMO bassebassebassebasse

ÂgeS fé i i

TabagismeROHSexe féminin

Race blanche ou asiatiqueROHCaféine

ATCD familiauxIMC bas

Faible apport alimentaire de calcium /vitamine D

Inactivité physiqueMénopause précoce

Perte de poids >10% du poids corporel à 25 ansé opause p écoce

Facteurs de risques de DMOFacteurs de risques de DMOFacteurs de risques de DMO Facteurs de risques de DMO bassebassebassebasse

StéroïdesA ti l i t

PARS d dAnticonvulsivant

HéparineSyndromes de malabsorptionMPOCHyperthyroïdie

HypogonadismeMPOCMyélome multiple

CushingHyperparathyroïdie

IRCInsuffisance hépatiqueyp p y

primaireNéoplasie

Maladie du collagènep

Facteurs de risque de chutesFacteurs de risque de chutes↓fonctions cognitives↓ i i↓ vision↓équilibre, force musculaire, trouble de la démarchePolypharmacieDépressionTA basse

Risque de chute = 78% avec ≥ 4 F de R

Tinetti ME et al. J Am Geriatr Soc 1995

M if t tiM if t ti li ili iManifestationsManifestations cliniquescliniquesDorsalgie si phase aigüe

Attention souvent asymptomatiquey p qSeulement 1/3 des fx sont douloureuses

Perte de la taille (> 2 cm)Perte de la taille (> 2 cm)Flèche occipitale augmentée (> 6 cm)Diminution de l’espace iliocostal (< 2 largeurs de doigts)( g g )Altération de la posture↓ capacité vitale pulmonaire↓ capacité vitale pulmonaire

Alté ti d l tAlté ti d l tAltération de la postureAltération de la posture

↑ protraction de la tête↑ flexion cervicale↑ flexion cervicale↑ cyphose dorsale↑ di èt A/P th↑ diamètre A/P thoraxLordose lombaire aplatieP i d l’ bdProtrusion de l’abdomenCôtes inférieures contre crête iliaq ecrête iliaqueLégère flexion des hanches et genouxet genoux

Type de fracture

Localisation Localisation 1. Jonction thoraco‐lombaire 2. Mid‐dorsal et lombaire supérieur3. Dorsal inférieur et lombaire inférieur

T it tT it t d l f td l f t téb ltéb lTraitementTraitement de la fracture de la fracture vertébralevertébraleostéoporotiqueostéoporotiqueostéoporotiqueostéoporotique

Analgésie E i / é i d hExercices /prévention des chutesCorset Traitement pharmacologique de l’ostéoporose

Prévention des nouvelles fractures Approche interventionnelle

Vertébroplastie pCyphoplastie Bloc de branche médiane /bloc facettaires

Evolution Evolution cliniqueclinique

Caroline A.H.  Klazen et al  Clinical Course of Pain in Acute Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

Journal of Vascular and Interventional Radiology Volume 21, Issue 9 2010 1405 -1409

AnalgésieAnalgésieCalcitonine:

200 unités intra-nasal en alternant de narine die pendant 2 mois.Effet analgésique: B-endorphine, ↓ prostaglandine E2, serotinergiqueg q p , ↓ p g , g q

Knopp et al Osteoporos Int 2005

RETIRÉ DU MARCHÉ CANADIEN OCT 2013 Risque tumeur maligne 2.4% vs placebo

NarcotiquesPatients souvent déjà à risque de chutesS l é h ll d d l l’OMSSelon échelle de douleur l’OMS Attention aux effets secondaires chez les personnes âgées plus fragiles

Kaplan et al. Arch Phys Med Rehab 2005

AnalgésieAnalgésieTENS

Effet portillon Cypho-orthèse lestéeCypho orthèse lestée

Diminution charge sur portion antérieur de la vertébreDiminution spasme musculaire erecteur spinaeDiminution spasme musculaire erecteur spinae

C tC t i idi idCorsets Corsets rigidesrigidesSupport en trois point Diminution charge sur colonne antérieur vertébralePeu d’étude randomisée controlée démontrant son efficacitéRésultats contradictoires

Kaplan et al 1996 , 4 semaines d’utilisationDiminution force des extenseurs chez 40% participants

Pf if 2004 ét d d i é t lé (SPINOMED)Pfeifer 2004 étude randomisée controlée (SPINOMED)31 pts / 31 controles sur 6 mois↓ douleur 38%↓ douleur 38%↑ force extenseur 73%Niveau d’évidence 2 . Résultats non généralisables aux autres corsets

CC i idi idCorsets Corsets rigidesrigides

Fig. 1. Jewitt brace Fig. 2. Cruciform anterior spinal extension (CASH)

Fig. 3. Spinomed

E iE iExercicesExercicesRé éd ti t l t f t d t d hiRé-éducation posturale et renforcement des extenseurs du rachis

1 Prévention et correction de l’hypercyphose1. Prévention et correction de l hypercyphose2. Diminution de la douleur3 Augmentation de l’expansion thoracique et de la capacité3. Augmentation de l expansion thoracique et de la capacité

vitale4. Rétablissement du centre de gravité corporel avec

amélioration de l’équilibre5. Diminution du risque de fracture vertébrale subséquente

Rééd i i i /bi f db k i l i6. Rééducation proprioceptive /biofeedback et stimulation électrique

Sinaki et al Am J Phys Med Rehab 2002Sinaki et al Am J Phys Med Rehab 2002

ExercicesExercices

ExercicesExercicesProgramme de marche en aigue dès que douleur mieuxcontroléeProgramme de rééeducation à 3-4 moisPrévention des chutes , augmentation de la densité osseuse

i h d thé i favec exercices , hydrothérapie-aquaformeÉviter High Impact , mvt en flexion T i hi 15 iTai chi 15 semaines :

Diminution risque de chute A éli ti ilitéAmélioration agilité

Wolf et al , Phys Ther 1997

BiphosphonatesBiphosphonatesTraitements Fracture vertébrale

Fosamax /Actonel 50%Fosamax /Actonel -50%

Acide zolédronique (Aclasta ) -70%

Dénosumab (Prolia ) -70%

Tériparatide (Forsteo) - 65%

R l if (E i t ) 50%Raloxifene (Evista ) -50%

N B: résultats d’études pivots comparant au placeboN.B: résultats d’études pivots comparant au placebo . Résultats non comparable entre eux

Intravenous pamidronate for pain relief in recent osteoporotic vertebral compression fracture: a randomized double-blind

controlled study 2006controlled study , 2006

A i   l  l O  I  ( 6)  6 66Armingeat el al Osteoporos Int (2006) 17:1659–1665

Vertébroplastie Injection perc tanéeInjection percutanée transpédiculaire de methylmethacrylate à haute

i d l éb lpression dans le corps vertébral fracturé sous fluoroscopie ou scannographie Ne corrige pas la compressionIndication:

D l l éDouleur non soulagée par traitement conservateurArrêt de la progression de la p gdéformation

P th t l Ph M d R h bilPrather et al . Phys Med RehabilClin N Am 2007

Vertébroplastie Contre-indication absolue

CoagulopathieCoagulopathieInfection de la vertèbre ou trajet de la ponction Déficit neurologique avec compression médullaireDéficit neurologique avec compression médullaire

Contre-indication relativeContre-indication relative Rupture du mur postérieur Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire ≥ 3 niveaux à traiter Corrélation clinico radiologique douteuseCorrélation clinico-radiologique douteuse

É idÉvidence

Aubry-Rozier et al Revue Med Suisse 2012

Kyphoplastie Ensemble de techniques de redressement du corps pvertébrale

Par ballon Stent D’un cric (spinejack)( p j )

Injection de ciment à faible pression dans la pcavité produite

K h l tiKyphoplastie

Vertébroplastie Avantages Inconvénients

C i d ↑ i d’ i•Cout moindre•Durée procédure plus courte•Diminue douleur

•↑ risque d’extravasation•Ne rétabli pas hauteur corps vertébrale

•↑ force vertébrale•↑ stabilité vertébrale•Approche unipédiculaire

•Pas de correction atteintesagittale

pp p•Anesthesie locale

Kyphoplastie Avantages Inconvénients

•Soulagement idem•Ciment plus visqueux•Correction sagitalle

•Prix élevé•Durée procédure•Anesthésie générale•Correction sagitalle

•↑ force vertébrale•↑ stabilité vertébraleM i d’ t ti

•Anesthésie générale•Approche bipédiculaire

•Moins d’extravasation

ÉÉvidenceEfficacy and safety of ballon kyphoplasty compared with non –surgical

care for vertebral compression fracture (FREE) : a randomised controlled trial Lancet 2009controlled trial , Lancet 2009 300 pts randomisésEchelle SF-36 PCSRoland Morris VAS A t d lité d iAutres mesures de qualité de vie Évaluation a 1 mois , 3 mois, 12 mois Non aveugleNon aveugle

ComplicationsComplications <2 à 5%

E t ti d i t dExtravasation du ciment dans:l’espace épidural ou foraminal (radiculopathie 4%, myélopathie 0 5%)myélopathie 0.5%)intravasculaire avec embolisation pulmonaire

I t di lIntradiscaleInfection

lFracture costaleHématomedécèsFracture vertébrale adjacentej

Résultats contradictoires (Grados et al (2000) vs étude Vertos 2 (2010)

ff f di l h l k i h iEffect of Medial Branch Block in Chronic Facet Joint Pain for Osteoporotic Compression Fracture:

One Year Retrospective StudyKi Deok Park el al Ann Rehabil Med 2013;37(2):191 201Ki Deok Park el al ,Ann Rehabil Med 2013;37(2):191-201

Ét d t ti 53 tÉtude retrospective sur 53 ptsAncienne fracture ostéoporotique et dlr correspondante ou dlr post vertébroplastiepost vertébroplastieBloc de branche thérapeutique ? (cortisone et bupivacaine) moy: 3.26 /anneeMesure VAS et ODI 2 sem ,3 mois 12 mois et satisfaction

Effect of Medial Branch Block in Chronic Facet Joint Pain for Osteoporotic Compression FractureJoint Pain for Osteoporotic Compression Fracture

l iConclusionF éb l é i f éFractures vertébrales ostéoporotiques sont fréquentesAssociées à une morbidité et mortalité significative Faible évidence pour la thérapeutique médicaleFaible évidence pour la thérapeutique interventionnellePrise en charge de l’ostéoporose nécessaire Nouvelles techniques incluant lordoplastie,Nouvelles techniques incluant lordoplastie, vesselloplasties et sacroplasties Évaluation du role des BBM ds la prise en charge fractureÉvaluation du role des BBM ds la prise en charge fracture aigue, ainsi que dans les fractures consolidées douloureuses Approche interdisciplinaire