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MM. Lefèvre-Colau, A. Roren, S Poiraudeau

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Cochin Hospital (AP-HP), Paris Descartes University, INSERM U1153, 75679 Paris Cedex 14, France.

Principe du traitement médical des pathologies dégénératives de

l’épaule

Epidemiology of shoulder pain

-Prévalence population générale entre 6.9 et 34% +++++

– Adultes âge moyen , 21% patients de plus de 70 ans

– 3ème cause cs pathologie musculo-squelettique après lombalgie & cervicalgie

– majorité (entre 50 et 75 %) douleurs d’épaules sont en rapport pathologie de la coiffe des rotateurs CDR ou «syndrome du conflit sous-acromial »

– correspondant à une atteinte des tendons coiffe des rotateurs et de leur annexes (bourse subacromiale, acromion, ligament coraco-acromial)

– Tendinopathie CDR représente, en France, ¼ troubles musculo-squelettiques (TMS) du membre supérieur

[Croft BMJ 1996, Van der windt 1995, Buchbinder 2007 Roquelaure 2009 Seitz 2011]

-Outcome of shoulder pain in primary care. 12 generalpractitioners

166 patients, UK new episode of shoulder pain during one year.

TT: injection (58%) + physiotherapy

-50% people suffering the condition improve within a year

Symptoms are often recurrent, especially with aging.

-douleurs chroniques épaule nécessitent une intervention chirurgicale chez environ 28% des patients.

Treatment efficacy ?

[Croft p BMJ 1996, Van der windt 1995, Buchbinder 2007]

Evolution des connaissances

1. Epaule « complexe » qui ne se limite pas à la gléno-humérale GH !

2. Notion de « Dyskinésie Scapulaire »

3. Prescrire un traitement adapté au

« 4 phénotype Clinique & Radiologique «

4. Intérêt de la « mobilisation dirigée précoce «

-post traumatique

-Rééducation prothèse totale épaule

Plan

I. Données cinématique complexe de l’ épaule

II. Pathologie dégénérative de l’épaule 1-Pathologie CDR →Ep. douloureuse non enraidie2-Capsulite rétractile/omarthrose→Ep. raide3-Instabilité → Ep. instable4-Epaule déficitaire → Sn. Canalaire

II. Epaule post-chirurgie

L’épaule est un complexe qui ne se limite pas à la Gléno-humérale GH !

-Données Cinématique 6D récentes « Complexe huméro-scapulo-claviculaire »

I. Evolution des connaissances Cinématique de l’épaule

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I. Épaule Complexe articulaire :« Mouvement plusieurs articulations"

Importante Mobilité Complexe Epaule (65% sphère)

-Congruence réduite surfaces articulaires GH

-Scapula → participe à l’élévation du bras mvts associés rotations & translations

Photos Drs E.Pessis, H. GuériniRadio B , Pr Drapé JL, Cochin

[Roren A., Roby-Brami A. Lefèvre-Colau Clin Biomech 2015]

Scapulo-thoracique 30–40% overall arm elevation

[Fayad J Biomech 2006, Ludewig 2009, Roren Man Ther. 2015 ]

Elévation bras /thorax Mouvements coordonnés GH & ST

2D/Scapulo-humeral Rhythm

Retraction

(external rotation) Tilt antérieur

Tilt postérieur

Rotation latérale

(upward rotation)Rotation médiale

(downward rotation)

Protraction

(internal rotation)

« 39° » « 21 ° »« 30°? »

Cinématique 3D Scapula lors élevation humérale

→Contribuerait pour environ1/3 du mouvement total d’élévation du bras

[Fayad J Biomech 2006, Ludewig 2009, Roren Man Ther. 2015 ]

Mvts clavicule liés mvts scapula [AC/ ST]

Rétraction 16° Elévation 6°Posterior axial rotation 31°

Schéma cinématique global lors de élévation du bras

1- Elevation and rotation lateral humerus GH

2- Scapular internal rotation, upward rotation, posterior tilting

3-Clavicular elevation, retraction,

posterior axial rotation

→Stabilité et congruence gleno-humérale dynamique

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Example of loss of dynamic control of scapular motions in dynamic scapula winging

-Disrupting scapulohumeral rhythm

-scapular winging contributes to loss ofpower and limited flexion and abduction of the upper extremity

[Inman 1944-1996, Talkani and Kelly, 1997]

Examen clinique

→En + de l’examen clinique conventionnel

Articulation Scapulo-Thoracique

Abduction-adduction

S ’effectue dans le plan de la scapula

Axe des mouvements perpendiculaire à l ’axe de FE

Définition :

Notion de « Dyskinésie scapulaire »

-Toute anomalie position & mouvement scapula quelque soit l’étiologie.

[Kibler and Sciascia, 2009]

Examen de la scapula

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[Kapandji, 1997]

Posture/Statique rachis cervico-dorsal

Positionnement scapula / thorax

Visual observation Ex clinique pathologie d’épaule « Dyskinésie scapulaire »

Dyskinésie Primaire Neuro-motrice

Dyskinésie associée Pathologie locale osteoarticulaire

Film

F01789

→En + de l’examen clinique conventionnel

n0833

II. Implications cliniques

Pathologie spécifique épaule

Etiologie

4 most common causes shoulderpain & disability

In primary care are

-Rotator cuff disorders

-Glenohumeral disorders

-Acromioclavicular joint disease

-Autres…

Mitchell BMJ 2005

Démarche !

Etre systématique!!!

Eliminer:

Tumeur

Infection

Maladie de système, rhumatisme inflammatoire

[Mitchell BMJ 2005]

Douleur irradiée -Referred neck pain

Neuro centrale : Syringomyélie ,

Parsonnage Turner

Rachis cervical NCB +++++

Irradiant région supra ou inter scapulaire

-C5 déficit deltoïde, SS, IS, pas trapèze [innervé nerf accessoire +/- C2-C4].

-C6 irradiant supra scapulaire

-C7 inter-scapulaires, atteinte nerf long thoracique [décollement scapula] ?

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Diagnostics

différentiels

1.Trapézalgies

Troubles musculosquelettiques

2. Syndrome traversée cervico-thoraco-brachial.

3.Fibromyalgie.

[Sembrano 2013, Kelly 2010].

→Épaule pathologique/lésion spécifique

4 Déficiences dominantes

→Stratégie thérapeutiquePrincipes de rééducation

[Pr M. Revel 2005]

A.Epaule douloureuse simple « Tendinopathie CDR » B.Epaule

raide C.Epaule instable

D.Epaule Déficitaire

Une chose à retenir !!!

Examen épaule

Rotation latérale

Glénohumérale

Position RE1 +++++

Epaule douloureuse

NON ENRAIDIE !!!!

= CDR

Epaule douloureuse

& RAIDE

= radiographie

A. Epaule douloureuse non limitée (passif)

= Tendinopathie de la coiffe des rotateursou

Conflit sous-acromial CSA

A. Pathologie de la CDR

#70-80% douleur chronique de l’épaule

-dominée par les atteintes tendino-musculaire.

« Lésions de type dégénératif

ou traumatique localisée aux

tendons de la CDR et /ou à

leurs annexes (bourse

synoviale) »

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Pathologie de la CDR

Articulation qui travaille

en traction ou en

suspension & peu en

compression

dominée par les

atteintes tendino-

musculaire.

Formes

-T Calcifiantes

-T Non calcifiantes

Rupture de la CDR

Partielle, transfixiante

-Arthrose scapulo humérale

Omarthose excentrée

Tendinopathie calcifiante

Infra et supraspinatus

Evolutivité lésions dégénératives CDR

Prévalence et importance des ruptures

dégénératives de la CDR s’accroît avec l’âge

-Rare avant 40 ans

-Ruptures partielles> 60 ans

-Rupture transfixiante 70 ans

Ozaki JBJSA 1988,Hijioka Arch ortop trauma surg 1993,Milgrom JBJSbr 1995,Sher JBJSA 1995

Etiologies: Tendinopathies dégénératives

A. Origine Intrinsèque

-F Anatomiques

-Acromion & Arche acromio-coracoïdienne

Pathologie dégénérative

Vieillissement des tendons

-Sollicitation excessive

-F professionnel/loisir

-F personnels,age

Médicaux [Diab.,corticoides,IMC]

Psycho-sociaux

-F Biomécanique-Dyskinésie scapulaire -↘ Rot lat humérale

B. Origine Extrinsèque

-Diminution espace sous acromial

[Seitz 2011].

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Facteur biomécanique huméral -Translation supérieure de la tête humérale-Diminution de la rotation latérale humérale

[Goutallier D, Rev chir orthop Repar, 1999 H Graichen S Hinterwimmer 2005, lefevre-colau 2016]

Facteur biomécanique: Dyskinésie scapulaire

Tilt post: Bascule post S Protraction ST Espace sous-acromial

[Kamkar A.1993 Ludewig Reynolds 2009, Flatow , 1994; phadke 2009]

Permet d’éliminer une épaule raide

& épaule Instable

Examen clinique spécifique de la

coiffe des rotateurs

Examen clinique standard

Manœuvres ou test de conflit (3)

Identifie le mécanisme en cause

Manœuvre test tendino-musculaire

Topographie lésion tendino-musculaire

Rupture

Examen spécifique CDR

« Impingment » sign de Neer

Signe de Hawkins

Test de Yocum.

CDR: 3 manœuvres TOPOGRAPHIE LÉSION

MUSCULO- TENDINEUSE

Manœuvre

de Patterotateur

latéral

R2

R1

Jobe SE

Lift-off test de Gerber SS

Palm up test LPBBDropping sign

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Pathologie du long biceps Long biceps

Speed’s test

Yergason’s test

Peu spécifique

Rupture de coiffe évoluée Dropping sign

-Rupture de IE

Signe du clairon

Hornblowers’s sign

-Rupture IE +TM

Walch et al.

Examen clinique AC & SC

Revel 1996, Parier J 2006, Bard H 2009

Stratégie thérapeutique médicale actuelle EBM 2014Tt Médico-fonctionnel

Traitement de première intention

-comprend généralement après échec des traitements par AINS per os et antalgiques

-infiltrations locales de corticoïdes

-et/ou différents types de rééducation

Steroid injection

-subacromial was demonstrated to have a small benefit over placebo in some trials

Strengthening exercises

-might provide short- and long-term benefit but there is littleevidence

Rééducation du CSA

« Origine complexe et multifactorielle »

1. Corriger le CSA

Reprogrammer geste au cours élévation du bras

2. Renforcement musculaire

3. Utiliser la chaine cinématique fonctionnelle

3 étapes de rééducation

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Posture tronc

Lutte contre

[scapula surélevée

Épaule en protraction

Tilt ant]

1ere étape: Travail de posture cervico-scapulo-thoracique

Levée de tension

Prise de conscience

mvt 3D S Contrôle actif position de la scapula [Ben Kibler, 2008]

-Corriger anomalie de posture

Rétablir ratio musculaire

Tronc/Scapula /tête humérale

Bennell BMJ. 2010; Holmgren BMJ 2012

Recentrage actif tête humérale

Obtenir la contraction précoce du GP et GD . Volontaire puis automatique

Reprogrammation neuro-motrice du geste

[Revel M . Rev.Rhum 1996]

F biomécanique: Translation supérieure de la tête huméraleReprogrammer le geste au cours de l’élévation du bras-Placement actif correct de l’épaule-Récupération de l’élévation active

[Beaudreuil J 2014, 2015]

Healthy subject at 30° (A), 90° (B), and 150° (C)

Elevation with adducting muscle activity

A B

A

B C

C

A B C

A

Elevation with abducting muscle activity.

[Graichen et al., 2005,Hinterwimmer et al., 2003]

Etape 2Renforcement musculaire

W synergique

-M scapulo-thoracique/deltoïde

-CDR/ deltoïde

Contrôle de la ceinture scapulaire

dans activités chaîne fermé et ouverte

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RM scapulo-thoracique base stable pour la coiffe Stabilizing the scapula.

coupling upper and lower fibers of the trapezius

with serratus anterior and rhomboidmuscles.

position rétraction et rotation latérale S

- synergique hanche et du tronc

- Scapula/ bras,

Cools et al, AJSM 2007Srour 2014, Lefevre-colau 2016

RM rotateurs /SE tendinopathie

-W actif contre résistance

-Isométrique puis Concentrique puis Excentrique

-Position coude au corps ou plan de la scapula

Autoprogramme CochinRoren A

Etape 3

Travail Neuro-moteur

Travail fonctionnelDynamique en chaîne

Contrôle du geste during sports movements

or professionnel movement

W « chaine cinématique » membre supérieur

Exercice global en chaîne (diagonales)

-Scapula a un rôle primordial en tant que lien entre le tronc & bras -Transfère l‘énergie cinétique depuis membres inferieurs & tronc jusqu’au membre supérieur

[Cools 2013, Srour 2012, Lefevre-colau 2016 ]

Travail fonctionnel en chaine cinétique ouverte

Contrôler la bonne position de l’ épaule dans toutes les situations

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Modifier geste sportif ou professionnel

En Insistant sur la scapulo-thoracique

EBM Cochrane Database of SystematicReviews 2003

-Physiotherapy interventions for shoulder pain.

Bénéfice au court et long terme des exercices supervisés/placebo

Function, range of abduction

Preuves modestes

[Green S, Buchbinder R, Hetrick S]

Beaudreuil J Br J Sports Med. 2013 Mar 23.

BMJ. 2010; 340: c2756.

-A significantly lower proportion of patients in the specific

exercise group subsequently chose surgery

(20% (10/51) v 63% (29/46); odds ratio 7.7, 3.1 to 19.4; P<0.001)

-The active group showed a significantly greater improvement in shoulder pain and disability index than did the placebo group at 22 weeks (between group difference 7.1, 0.3 to 13.9)

→Épaule pathologique/Lésion spécifique

4 Déficiences dominantes

Stratégie thérapeutiquePrincipes de rééducation

[Pr M. Revel 2005]

A.Epaule douloureuse simple « Tendinopathie » B.Epaule

raide C.Epaule instable

D.Epaule Déficitaire

B. 2ème tableau . Epaule raide

Penser à la capsulite rétractile

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Examen clinique complexe thoraco-scapulo-huméral

Examen épaule

-Rotation latérale Gléno-humérale

-Position RE1 +++++

Mobilité gléno-huméral scapula bloquée !!!

Atteinte Gléno-humérale

oOmarthrose

oCapsulite Rétractile

Adhesive capsulitis

-Systemic disease, diabetes mellitus thyroid disorders, -extrinsic or intrinsic factors, proximal humeral fracture,causative rotator cuff, or labral

pathology ….

Variabilité de la qualité & rapidité de récupération- « CR Idiopathique » primary idiopathic AC - CR secondaires, secondary adhesive capsulitis

[Beaufils 1996, Revel M 1999, Noel E 2006, Wang 2007, Kelley J 2013]

-»Second most common cause of shoulder pain ». -The majority of cases it is idiopathic (without a known cause)

The condition is different to rotator cuff disease in that it's self-limiting and it does get better almost completely. 90% improve within 2 years +++

Faisceau supérieur et latéral

Intervalle des rotateurs (épaissi)Face antéro-inférieure de la capsule

Épaississement capsule & synoviale et ligament

Pas d’adhérences intra-articulaires

Réduction volume de la cavité

Capsule épaissie et rétractée

Synoviale hypervascularisée

Histologique

Aspect nodulaire et en bande

synthèse collagènes I et III

présence de fibroblastes et de myofibroblastes

[Ozaki J, J Bone Joint Surg 1989]

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BICEPS

LigamentCoraco-huméral

Ligament coraco-huméral

Cordon charnu inextensible fibreux

Bloquant la RE

Localisation

Dr Vuillemin V , cabinet radiologie Leonard de Vinci 75016

Récessus axillaire

Intérêt de l’ IRM

Intervalle des rotateursIRM T1 GADO

Epaississement capsulaire et synovial

et ligamentaire

Carrillon Y, Rev Rhum 1999 Lefevre-colau MM Radiology 2005

doute diagnostique et évolution chonique

Emig EW, AJR 1995 Tamai K, J Shoulder Elbow Surg 1997

Valeur diagnostique de l’hypersignal spontané du LGHI (T2 Fat Sat)

Coronal T2 FS : Hypersignal LGHI

Coronal T1 FS gadolinium : Prise decontraste LGHI

PA Gondim Teixeira A Blum AJR:198, June 2012

Adhesive Capsulitis of theShoulder: Value of InferiorGlenohumeral Ligament SignalChanges on T2-Weighted Fat-Saturated Images

STRATÉGIE THERAPEUTIQUE

Stade I

Tt médicamenteux

Nécessité d’une surveillance rapprochée

Échec

IA de corticoïdes + kinésithérapie

Délai, modalités, type de corticoïdes, voie d’abord,radioguidée ?

Échec ou stade II

Distension arthrographique + kinésithérapie intensive

Modalités, coûts & tolérance ?

Échec ou stade III

MAG ou capsulotomie arthroscopique ?

Bénéfice/ risque

2014 Treatment options adhesive capsulitis

One or more steroid injection

Hydrodilation, injecting a large volume of fluid into the joint, improve pain,function and range of movement

Active physiotherapy program at the right time, sequential or combined treatments should be considered

Manipulation under aesthesis can provide benefit, but there can be adverse effects, such as fracture and internal tearing

surgery a last resort

Dias R et al. BMJ, 2005 Frozen shoulder.

-For adhesive capsulitis, 2 trials suggested a possible early benefit of intra-articular steroid injection over placebo but there was insufficient data for pooling of any of the trials.

-One trial suggested short-term benefit of intra-articularcorticosteroid injection over physiotherapy in the short-term (success at seven weeks RR=1.66 (1.21, 2.28).

EBM 2014: intra-articular steroid injection

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EBM 2014Steroid injections beat exercise for frozen shoulder

-Manual therapy and exercise may not be as effective as glucocorticoid injection in the short-term to treat adhesive capsulitis

Combined treatment arthrographic joint distension with glucocorticoid and saline + exercises

-Manual therapy and exercise might slightly increase the active range of movement and the patients reporting of treatment success.

Ongoing study J Beaudreuil

Overview Cochrane adhesive capsulitis

Carette S et al., Arthritis Rheum. 2003 En cours Page MJ, Buchbinder R. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder) Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

Limitation of capacity shoulder joint 5-10 mlcompare to 25-30 ml in normal joint Small or non existent dependent axillary fold

réservé aux formes invalidantes

2 à 3 Inj. IA

anesthésique (effet de distension) + corticoïdes

+ rééducation intensive

Protocole en pratique : arthrodistension +

rééducation intensive

Revel Rev Prat. 1999 , Lefevre-Colau MM 2010

Mobilisation spécifique immédiate

dans 1/2H qui suit l’arthrodistension !

Glissement de la tête

humérale (associés à

des mobilisations)

Mobilisation passive continue

Travail en balnéothérapie Apprentissage auto programme

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Atteinte Gléno-humérale

-Omarthrose

-Capsulite Rétractile

OMARTHROSE

Rarement isolée

Souvent lésion de CDR associée

Pincement gléno-huméral (<5mm)

Ostéophytose.

Condensation osseuse sous-chondrale.

Problématique

-Nombre de prothèses totales anatomiques d’épaule (PTE) doublé depuis 2002 et les prévisions sont d’untriplement à l’horizon 2017

Bons résultats algo-fonctionnels à moyen terme

Taux de survie de ces prothèses sont décevants,

descellement de l’implant survenant avant 10 ans de recul.

[Market Report by Freedonia Group, Cleveland OH, 2011].

→Épaule pathologique/lésion spécifique

4 Déficiences dominantes

Stratégie thérapeutiquePrincipes de rééducation

[Pr M. Revel 2005]

A.Epaule douloureuse simple « Tendinopathie » B.Epaule

raide C.Epaule instable

D.Epaule Déficitaire

C. Epaule instable

Instabilité post-traumatique

UnidirectionalInstability

AnteriorInstabilité

multidirectionnelle [MDI]

Instabilité micro-traumatique

Epaule micro-instable du sportif (sport de lancer)

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Définition

Shoulder instability is a symptomatic abnormal motion of the glenohumeral joint (GHJ)

Which can present as pain or a sense of displacement (subluxation or dislocation).

Traumatic anterior

structural instability

Age < 25

Regular intens physical activity

Competition

> 2 or 3 recurrence

Age > 30

abnormal muscular control

non traumatic instability

scapular instability

Global laxity

Volontary Luxation

Surgery is recommended

rehabilitation programs

Before surgery

Age ++ <20 ➨ 66-97% Age >40 ➨ 0-21%

reported recurrence of the instability

Treatment choiceInstabilité multidirectionnelle MDI

Traumatic structural

instability

-Positive apprehension ++

-Global posture & scapular control undisturbed

Instability is primarily due to a disruption capsulolabral complex.

Atraumatic structural instability

-Positive anterior apprehension

test

Increased capsular laxity

-Sulcus sign.

-Tiroir test

There may also be an associated

scapular dyskinesis

Muscular imbalance

(increased ratio of internal

rotator/external rotator)

Instabilité multidirectionnelle [MDI]

Hypermobility

Sulcus test : > à 2 cm

Test de tiroir : Tiroir ant. + post

très importants

Test d’hyper-abduction passive positif des 2 cotés

RL > 90°

Poignets Coudes Genoux Axiale

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C-Instabilité mineure: Instabilité micro-traumatiqueDécrit chez l'athlète [Model

of the overhead athlete]

Mais aussi chez les sujets

non athlétique !

symptômes à type

d’instabilité mineure lors

des mouvements extrêmes

Epaule hyper sollicitée en Abduction/RE Hyper laxité micro-traumatique acquise : • Distension progressive capsule antérieure • Traction excessive capsule postéro-inf

épaississement Posterior band du PIGHL-Décentrage centre de rotation GH

Burkhart ss 2006 Ben kibler 2013 J Barth, J Parier, E Noel, GREP 2010

GIRD gleno-humeral internal rotation deficit

-tight posterior structures-hyperrotation externe RE2 -limitation de la rotation

interne RI2

D. Epaule déficitaire

« Dyskinésie Scapulaire »

« Toutes anomalies de Position

& mouvement de la Scapula »

[Ben Kibler Br J Sports Med. 2013]

Dyskinésie Primaire

Neuro musculaire

« Scapula Alata »

Dyskinésie Secondaire Conséquence d’une pathologie loco-régionale

-Scapula Winging-Syndrome Canalaire -Pathologie GH-Scoliose /cyphose[Ben Kibler Br J Sports Med. 2013]

→En + de l’examen clinique conventionnel de l’épaule recherche « Dyskinésie scapulaire »

Dyskinésie Primaire → Scapula Alata Dyskinésie IIaire

[Lefèvre-Colau MM, Roren A, Roby-Brami A, Ouaknine M, Seror P, Guérini H, Vuillemin V, Feydy A Presse Med 2015]

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Dyskinésie primaire: Scapula Alata, Scapular Winging, Winged Scapula , Alar Scapula

Definition: Clinical condition in which the medial border and inferior angle of the scapula protrude prominently from the thorax.

-True incidence of scapular winging is unknown, possibly because this condition is underdiagnosed.

-Over 3-year period, Harvard Shoulder Service diagnosed 14 patients with symptomatic scapular winging

-Interestingly, 8 had been previously misdiagnosedand 17 surgical procedures had been performed

[Vanderstraten J. Rev Med Gen 2010]

Dyskinésie Primaire« Pathologie de la

Scapula »« Scapula Alata »

Bilatérale Unilatérale

Ben Kibler Br J Sports Med. 2013

« 2 causes principales »

Accessory nerve palsy Déficit m. Trapèze

La + fréquente +++Long thoracic nerve palsyDéficit m. Dentelé Antérieur

Scapula Alata Dynamique Unilatérale Neuromotrice

A/ SAD unilatérale atteinte nerf thoracique long:Dg. clinique & ENMG

[Roren A Clin Biomech 2013, Seror P Clin Neurophysiol. 2006, Nguyen C. 2015 Joint Bone Spine ]

IRM scapulaire AX T1 amyotrophie SA

IRM scapulaire AX T2 Dixon WATER oedème dénervation signal hyperintense sur SA .

IRM Scapulaire [H Guérini, Drapé JL , V Vuillemin 2015]

-Clinique /contexte

-ENMG [Dr P Seror]Atteinte sévère du nerf long thoracique droit évocatrice d’un Parsonnage Turner

-IRM scapulaire -signes dénervation -améliore performance diagnostique ?

Diagnostic ? NLT Unilatérale : Etiologies ?

→ Pronostic: Evolution favorable

-88% Atteinte inflammatoire

-Sn Parsonage-Turner

-36% à 1 an/ , → 75% à 2 ans,

-89% 3 ans

-75% Atteinte traumatique →12 mois

-34% cas (17/50) origine traumatiquemicro-traumatique-66% cas (33/50) origine inflammatoire/ Syndrome de Parsonage-Turner.

[Cohorte Friedenberg ,Mayo clinic muscle & nerve 2002, Pikkarainen Clin Orthop Relat Res 2013]

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ENMG à 2 ans 09.2016Réinnervation limité aux digitations supérieures

Score Constant 90/100

ENMG 09.2014:Atteinte isolée du nf long thoracique gauche Parsonnage turner ou traumatique?

Score Constant : 59/100

B/ SAD Unilatérale NM Atteinte du nerf accessoire Dg clinique et ENMG

[Roren A Clin Biomech 2013, Seror muscle & nerve 2016]

COR T2 Dixon FAT amyotrophie TS droit

AX T1 amyotrophie du trapèze

IRM scapulaire [H Guerini, Drapé JL, V Vuillemin 2015]

COR T2-Dixon WATER œdème de dénervation en signal hyperintense TS

Diagnostic clinique /contexteENMG Dr Seror atteinte très importante nerf spinal droit accessoire dans sa branche innervant le trapèze supérieur(contexte curage ganglionnaire )

B/ Atteinte du Nerf Accessoire Unilatérale

Etiologie

Iatrogène (chir. cervicale)

-la + connue mais que 41%

Médicales rart. rapportées

-Névralgie amyotrophiante [SPT ]

-autre (zona, schwanome, radiothérapie cervicale..

-jugular foramen abnormal loop jugular vein (tumor)

-FSH (44% young patients) Maisbilaterale

[Teboul F, JBJSAm. 2004, Seror P, Muscle & nerve 2016]

Pronostic Atteinte traumatique moins bon /inflammatoire Depend du Type de traumatisme

Délai récupération 1 an (traumatique) • réinnervation C2-C4

accessoire?

Clinical & electrodiagnostic data

54 patients TM impairment over 21 years

→most frequent medical cause;

-35 cases had a medical origin:

-neuralgic amyotrophy (NA, n=22),

-idiopathic unilateral TM palsy (n=5)

-regional neck radiotherapy (n=2)

-FSH dystrophy (n=4)

-abnormal loop jugular vein n=1

-basilar impression (n=1).

-19 surgical procedure on the neck.

neck surgery (n=17), cervicofacial lift (n=2),trauma(n=1).

-Patients with medical cause were younger than those with a surgical cause (39.7 vs 55.9 years).

-A neurogenic pattern in SCM only 4 patients.

-lower TM was severely wasted in almost all patients.

TM palsy. Medical SAN lesions are an uncommon, purely motor mononeuropathy that leads to a characteristic but unrecognized and misdiagnosed deformity and weakness of the shoulder

new clinical sign glissement abrupt phénomène de «rattrapage» pathognomonique

Diagnosis of unilateral trapezius muscle palsy: 54 cases

[P Seror et al, Muscle & Nerve 2016]

Diagnostic clinique « Scapula Alata

Dynamique Unilatérale neuro-motrice »

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SA Unilatérale Atteinte bi-tronculaire

1er ENMG (Dr Seror) Mars 2016Atteinte quasi totale nerf long thoracique droit& nerf spinal (TS &TI) Evocateur d’un parsonnage et turner Bilan bio et viral négatif

2eme ENMG (Dr Seror) Suivi à 8 mois Novembre 2016Net enrichissement des traces de détection du TS et SA minime TI Amélioration nerfs spinaux moindre degré nerf long thoracique

Dyskinésie Primaire« Pathologie de la Scapula »

« Scapula Alata »

-Pathologie GH-Scoliose /cyphose

Bilatérale Unilatérale

[Ben Kibler Br J Sports Med. 2013]

Scapula Alata bilatérale

Idiopathique ?

Hyperlaxité ?

Maladie génétique Myopathie facio-scapulo-humérale

ENMG [P seror] normal absence de myopathieIRM scapulaire et médullaire normal

ENMG [P Seror]Atteinte myogène trapèze et grand dentelé gauche Maladie musculaire de type FSH

Avis service spécialisé myopathie

SADémarche étiologique rigoureuse !

-Lésion rachidienne ou plexique

-NCB

-Lésion tumorale

-Spondylodiscite

-Arnold-Chiari /Syringomyélie

-Autres tronculalgies: supra-scapular nerve lesion

-anomalies + diffuses (atteintes paires crâniennes ou mbs inf) Sn Guillain-Barré/ poliomyélite, /Lyme ….

[Srikumaran U, J Bone Joint Surg Am. 2014]

Maladie neurologique

Dyskinésie Secondaire Conséquence pathologie loco-régionale

-Snapping scapula

-Syndrome canalaire de la CDR

-Pathologie GH

-Scoliose /cyphose

[Ben Kibler Br J Sports Med. 2013] [Velpeau, 1825; Martin and Fish, 2008]

« Static «-Snapping scapula -Scapula à ressaut

-Elastofibrome

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Elastofibrome

« Static Scapular Winging

-Snapping scapula -Scapula à ressaut

→Dyskinésie secondaire ? Pathologie GH

ENMG et IRM scapula normaux

→Dyskinésie secondaire ?

RAIDEUR

INSTABILITE MUSLTIDIRECTIONNENELLE

ENMG et IRM scapula normaux

Dyskinésie scapulaire & Epaule enraidie

[Cirstea, 2000 ; Roby-Brami 2003 Lin 2006 , Roren 2013 Fayad. J Biomech; 2008]

→Dyskinésie secondaire ?

Trouble statique

-Scoliose /cyphose

ENMG et IRM scapula normaux

→Dyskinésie secondaire ?

Trouble statique

-Scoliose

ENMG et IRM scapula normaux

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Et puis !!!! Quel diagnostic ????Dyskinésie secondaire Fonctionnelle ?Bilaterale Bilan négatif

SA Dynamic →Retard diagnostic → 44 S

Clinically, scapular winging often mimics more common shoulder abnormalities and can result in unnecessary or unsuccessful surgical procedures.

[Srikumaran U, J Bone Joint Surg Am. 2014]

Traitement Médical Scapula Alata

-Pas de consensus

-Médicamenteux Parsonnage turner

Corticoïdes (60mg/j , possible accélération de la récupération motrice), Rééducation

-Accompagne la guérison/ Surveillance Connaitre le pronostic +++

Renforcement musculaire prolongé

-Actif -Compensation du déficit –PC

Rôle préventif ++++

Evite apparition complications secondaire

Douleur musculo-tendineuse , CR etc.

[Autoprogramme Cochin 2015, Roren A ,Srour F 2012]

Orthèses de stabilisation de la scapula

Transitoire

Confection orthoprothésiste: S Moreau , F Fayad Cochin

Kauppila 1993 speculated that repeatedscapular winging (eg, in the absence of a stabilizing brace) may delay recovery of patients with SALT because ofexcessive long thoracic nerve tensioning.

RM m scapulo-thoraciqueTrapèze et serratus antérieur

[Cools AM, Am J Sports Med 2007]

Case series and retrospective -22 patients (11 female patients) -median age 34 years (28-44 years),-diagnosed with scapula alata -caused by injury to the long thoracic nerve-were successively referred as outpatients to a physical therapy program at a university hospital.

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[Tibaeck et al , JSES 2015]

5. Progrès de la rééducation post traumatique & post-chirurgicale

Intérêt de la mobilisation précoce

-Fractures céphalo-tuberositairesengrenées

-Prothèses totale d’épaule

Rééducation apres Fracture cephalo-tuberositaire humérale ttée orthopédiquement

Prise en charge usuelle

Immobilisation par Dujarier ou Mayo clinic Pendant 4 à 6 semaines

•Rééducation au décours

Intérêt de la Mobilisation précoce ?

Immediate mobilization compared with conventional immobilization for the impacted nonoperatively treated proximal humeral fracture. A randomized controlled trial.Lefevre-Colau MM, Babinet A, Fayad F, Fermanian J, Anract P, Roren A, Kansao J, Revel M, Poiraudeau S. J Bone Joint Surg Am. 2007

CLASSIFICATION AO DE MULLER

AO A1.1

1 (3%)

2 (5%)

AO A2

9 (24%)

13 (35%)

AO B1.1

27 (72%)

22 (58%)

Évalués pour inclusion (n=94)

Randomisés (n=74)

Exclus : 20

refuse de participer (n=12)

critères d ’exclusion (n=8)

37 mobilisation précocemobilisation précoce (n=32)

sortis d’étude après randomisation (n= 5)

37 traitement conventionneltraitement conventionnel (n=32)

sortis d’étude après randomisation (n= 5)

32 32

Analysés (n=32) Analysés (n=32)6 semaines

Analysés (n=32)

Analysés (n=32)

Analysés (n=32)

Analysés (n=32)

3 mois

6 mois

La technique de mobilisation passive avec installation en suspension du mbre. Sup.

En fin de séance, l’amplitude obtenue doit être la même que celle de l’épaule saine et l’immobilisation amovible replacée.

JP rabourdin , Pr M Revel 2000

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Mobilisation précoce

Dès le 2ème-3ème jour10 à 12 séances durant les 3 premières semainesen alternant élévation latérale (en décubitus dorsal) et élévation antérieure (en décubitus latéral) : 1 seule amplitude par séance.

1ère étude mobilisation précoce controlée:

avant J3

Large indication « tous typesfractures impactées»

Bonne faisabilité, aucune complication

Effet Significatif fonction 3 mois et dès 6 semaines

Significatif sur la douleur à 3 mois

Significatif sur la mobilité à 6 semaines et 3 mois

Aucun déplacement 100% consolidation à 3

mois

Lefevre-Colau et al. J Bone Joint Surg Am. 2007

Reed après tt chirurgical

Ostéosynthèse

Même principe ? Mobilisation précoce contrôlée?

Désengrenée

Fracture engrenée déplacée Réduction & synthèseFractures céphalo-tubérositaires

Récupération des mobilités passives précocement CONTROLEE

Earlier passive motion 1987 Neer

•PTE et coiffe réparée

•Des J1 et J6 on obtient en passif global 140°élévation et 40° RE

NEER (1975)

Rééducation précoce après arthroplastie d’épaule

Annick PADEY Revue du rhum monographie 2010

Précautions inhérentes à la chirurgie

-Abord est effectué par voie deltopectorale,

sectionne + suture sous-scapulaire.

-Respect de sa cicatrisation durant 45 jours.

limiter la rotation externe

(RE1) à 0◦

[Annick PADEY Revue du rhum monographie 2010]

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Liotard JP; Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 4(2): 44-49,2003Annick PADEY Revue du rhum monographie 2010

Plexique radique Orthèse de soutien du bras pour libérer le cou

Rééducation de l’épaule……

Confection ortho-prothesiste S Moreau Cochin

Conclusion

-Meilleur démembrement clinique &radiologique des pathologies de l’épaule

-Démarches multidisciplinaire

TT Medical + Kinésithérapie + spécifique + adaptée

-Début d’ EBM

Progrès biomecanique et de l’imagerie

Progrès de la chirurgie & rééducation Squat thrust exercice !!!!!

The designs and Motions of a Shoulder Structure with a Spherical Thorax, Scapulas and Collarbones for Humanoid “Kojiro”Yoshinao Sodeyama, Tamaki Nishino, Yuta Namiki, Yuto Nakanishi, Ikuo Mizuuchi and Masayuki Inaba 2008 IEEE/RSJ International Conference on Intelligent Robots and SystemsAcropolis Convention Center Nice, France, Sept, 22-26, 2008