Literatura: 1. Goede V, Fischer K, Busch R, et al. Obinutuzumab plus chlorambucil in patients with CLL and coexisting conditions. N Engl J Med 2014;370:1101-10. 2. Thompson PA, Wierda WG. Eliminating minimal residual disease as a therapeutic end point: working toward cure for patients with CLL. Blood 2016;127:279-8. 3. Kovacs G, Robrecht S, Fink AM, et al. Minimal Residual Disease Assessment Improves Prediction of Outcome in Patients With Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) Who Achieve Partial Response: Comprehensive Analysis of Two Phase III Studies of the German CLL Study Group. J Clin Oncol 2016,34:3758-65. 4. Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, et al. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 Suppl 5: v78-84.

PRIMERI AMBULANTNEGA ZDRAVLJENJA Z OBINUTUZUMABOM V SB DR. FRANCA DERGANCA

Peter Vičič, dr. med., specialist interne medicine, SB Franca Derganca, Šempeter pri Gorici,prim. Nataša Fikfak, dr. med., spec. int. med. in hematologije, Stanko Rovtar, dipl. ZT, Rok Cigoj, dipl. ZT in Klemen Trošt, dipl. ZT

1. BOLNIK• moški, 1941• srčno popuščanje, kronična atrijska fibrilacija• prvič v hematološki ambulanti zaradi blage

levkocitoze decembra 2014• ob prvem pregledu: asimptomatski, levkocitoza

(23,1) na račun limfocitov (79 %), blaga trombocitopenija (98)

• brez dodatne diagnostike, verjetno KLL stadija A, zdravljenje ni potrebno

• klinično in laboratorijsko spremljanje• avgust 2016: še vedno asimptomatski,

levkocitoza (137) na račun limfocitov (88 %), poslabšanje anemije (104), trombocitopenija stabilna (112)

• podvojitveni čas levkocitov < 6 mesecev, klinično KLL stadij B

• glede na pridružene bolezni in starost ni kandidat za RFC

• citoflow PK: tipična KLL• FISH PK: brez preureditev• obinutuzumab + klorambucil:

oktober 2016 – marec 2017• pred drugo aplikacijo v prvem ciklu:

nevtropenija 3. stopnje, asimptomatski• zamik zdravljenja za 1 teden, prehodno 3 dni

GCSF• v nadaljevanju brez težav

2. BOLNIK• moški, 1939• arterijska hipertenzija, zmerna aortna stenoza,

hipertrofija prostate• prvič v hematološki ambulanti zaradi blage

levkocitoze junija 2007• ob prvem pregledu: asimptomatski, levkocitoza

(16,1) na račun limfocitov (66 %)• PKM: KLL• klinično in laboratorijsko spremljanje• februar 2008: izrazitejše potenje, ocenjeno kot

B simptom• FISH PK: brez preureditev• marec 2008: težav manj, še naprej pristop W&W• februar 2013: ponovno izrazitejše potenje,

podvojitveni čas levkocitov < 6 mesecev• R-klorambucil + metilprednizolon (6 ciklov)• popolna hematološka in klinična remisija• januar 2016: povečana vratna bezgavka,

potenje, limfocitoza• R-bendamustin (1 cikel – dispneja, nato pljučnica)• kljub le enemu ciklu dober hematološki in

klinični odgovor• oktober 2016: limfocitoza, utrujenost,

trombocitopenija• citoflow PK: tipična KLL• FISH PK: delecija 13• obinutuzumab + klorambucil:

oktober 2016 – marec 2017• brez infuzijskih/citokinskih reakcij• po petem ciklu pljučnica in okužba sečil• zdravljenje zaključeno po protokolu

3. BOLNIK• moški, 1938• KLB III. st., SB tipa 2, AH• prvič v hematološki ambulanti zaradi blage

levkocitoze maja 2013• ob prvem pregledu: asimptomatski, levkocitoza

(14,2) na račun limfocitov (51,7 %)• PKM: KLL• klinično in laboratorijsko spremljanje• februar 2015: blaga anemija, podvojitveni čas

levkocitov < 6 mesecev• R-klorambucil + metilprednizolon (8 ciklov)• dobra delna hematološka remisija, klinično

brez težav• rituksimab vzdrževalno na 3 mesece (3x), nato W&W• maj 2017: blaga anemija, hitro poraščanje

limfocitoze• citoflow PK: atipična KLL (šibka fluorescenca

CD5 in CD43)• FISH PK: pomnožen signal za gen IGH (72 % celic)• obinutuzumab + klorambucil:

maj 2017 – oktober 2017• med prvim odmerkom v prvem ciklu

hipotenzija• prekinitev infuzije za 1h• v nadaljevanju brez težav• zdravljenje še traja

Ob zaključku zdravljenja:• Klinični odziv na zdravljenje: popolna

remisija (CR).• Molekularni odziv na zdravljenje:

MRD periferne krvi je pozitiven (0,22 % KLL celic).

Ob zaključku zdravljenja:• Klinični odziv na zdravljenje: popolna

remisija (CR).• Molekularni odziv na zdravljenje:

MRD periferne krvi je negativen.

ZAKLJUČEK:V naši bolnišnici imamo dolgo tradicijo ambulantnega zdravljenja bolnikov s hematološkimi boleznimi. V klinično prakso smo konec lanskega leta uspešno vpeljali obinutuzumab. V klinični raziskavi faze III CLL11 je v primeru zdravljenih bolnikov z obinituzumabom v skoraj 38 % prišlo do MRD negativnosti v periferni krvi, kar je desetkrat več kot v primeru primerljivega zdravljenja z rituksimabom (3,3 %).1

Bolnikoma, ki sta že končala zdravljenje, smo približno 3 mesece po koncu izmerili tudi MRD. Popolno izkoreninjenje bolezni je namreč zaželeni cilj zdravljenja KLL in v primerjavi z oceno kliničnega odziva natančneje napoveduje preživetje brez napredovanja bolezni (PFS).2,3

Slika 1: vrednost limfocitov v času pred zdravljenjem in po uvedbi obinutuzumaba, bolnik 1

Slika 2: vrednost limfocitov v času pred zdravljenjem in po uvedbi obinutuzumaba, bolnik 2

Slika 3: vrednost limfocitov v času pred zdravljenjem in po uvedbi obinutuzumaba, bolnik 3

štev

ilo le

vkoc

itov

štev

ilo le

vkoc

itov

štev

ilo le

vkoc

itov

*Evropske smernice za zdravljenje KLL ob ponovitvi bolezni v več kot 2 letih priporočajo ponovitev sheme zdravljenja.4

Jesenski strokovni sestanek Združenja hematologov Slovenije oktober 2017

21.1

2.20

12

16.0

5.20

13

19.0

7.20

13

26.0

7.20

13

03.1

2.20

14

17.0

2.20

15

19.0

5.20

15

15.0

9.20

15

21.0

1.20

16

19.0

5.20

16

08.0

9.20

16

13.1

0.20

16

13.1

0.20

16

14.1

0.20

16

20.1

0.20

16

27.1

0.20

16

03.1

1.20

16

30.1

1.20

16

15.1

2.20

16

28.1

2.20

16

25.0

1.20

17

22.0

2.20

17

22.0

3.20

17

25.0

5.20

17

23.1

1.20

1015

.02.

2011

13.0

3.20

1110

.05.

2011

07.0

2.20

1229

.05.

2012

04.0

9.20

1219

.02.

2013

05.0

3.20

1319

.03.

2013

02.0

4.20

1316

.04.

2013

23.0

4.20

1307

.05.

2013

21.0

5.20

1304

.06.

2013

01.0

7.20

1329

.07.

2013

17.0

9.20

1321

.01.

2014

08.0

4.20

1402

.09.

2014

10.0

2.20

1528

.09.

2015

21.1

2.20

1518

.01.

2016

21.0

1.20

1603

.02.

2016

19.0

2.20

1622

.02.

2016

18.0

4.20

1613

.06.

2016

08.0

9.20

1613

.10.

2016

13.1

0.20

1614

.10.

2016

20.1

0.20

1627

.10.

2016

23.1

1.20

1608

.12.

2016

21.1

2.20

1612

.01.

2017

18.0

1.20

1709

.02.

2017

15.0

2.20

1706

.03.

2017

10.0

3.20

1711

.03.

2017

13.0

3.20

1714

.03.

2017

15.0

3.20

1716

.03.

2017

17.0

3.20

1712

.04.

2017

19.0

4.20

1722

.05.

2017

18.1

1.20

10

11.0

5.20

11

06.0

6.20

12

13.0

2.20

13

21.0

5.20

13

28.0

6.20

13

28.0

6.20

13

30.0

6.20

13

01.0

7.20

13

16.1

0.20

13

11.0

2.20

14

10.0

6.20

14

15.1

0.20

14

27.0

1.20

15

04.0

3.20

15

01.0

4.20

15

29.0

4.20

15

27.0

5.20

15

24.0

6.20

15

22.0

7.20

15

20.0

8.20

15

03.0

9.20

15

01.1

0.20

15

05.1

1.20

15

30.1

2.20

15

30.0

3.20

16

22.0

6.20

16

21.0

9.20

16

07.1

1.20

16

26.0

1.20

17

03.0

4.20

17

11.0

5.20

17

17.0

5.20

17

23.0

5.20

17

13.0

6.20

17

12512011511010510095908580757065605550454035302520151050

13513012512011511010510095908580757065605550454035302520151050

3002902802702602502402302202102001901801701601501401301201101009080706050403020100

K-LevkocitiMinimalna referenčna vrednostMaksimalna referenčna vrednost

K-LevkocitiMinimalna referenčna vrednostMaksimalna referenčna vrednost

K-LevkocitiMinimalna referenčna vrednostMaksimalna referenčna vrednost