Prevenzione secondaria e test di screening validati

Prof. Giuseppe La Torre

Cosa è lo screening

• Screening for disease control can be defined as

the examination of asymptomatic people in

order to classify them as likely, or unlikely, to

have the disease that is the object of screening

• The goal of screening is to reduce morbidity

(incidence) or mortality from the disease by

early treatment of the case discovered

A.S. Morrison Screening in chronic disease 2d ed 1992 Oxford University PressA.S. Morrison Screening in chronic disease 2d ed 1992 Oxford University Press

Malattia rilevante = bisogno

Ministero della salute Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening

incidenza mortalità

Carcinoma della mammella •rappresenta ancora oggi il tumore più frequente nella popolazione femminile, sia per incidenza sia per mortalità.•La probabilità di ammalarsi aumenta progressivamente•con l’età: dato il continuo invecchiamento della popolazione residente in Italia, i casi di questa malattia sono aumentati•Negli anni Novanta, i tassi di mortalità in Italia per tumore della mammella aggiustati per età sono diminuiti di circa il 20%.•La diminuzione della mortalità, accanto a un lieve ma costante incremento dell’incidenza, dipende probabilmente dal miglioramento delle possibilità di cura, soprattutto per le lesioni diagnosticate precocemente.

36.600nuovi casi / anno

11.300casi / anno

Carcinoma della cervice•Negli ultimi vent’anni, la mortalità per tumore dell’utero è diminuita di oltre il 50%, passando da 8,6 casi ogni 100 mila donne nel 1980 a 3,7 casi ogni 100 mila donne nel 2002

3.500 nuovi casi / anno

1.100casi / anno

Malattia rilevante = bisogno

Ministero della salute Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening

incidenza mortalità

Carcinoma del colonretto•Fra gli uomini, i tumori del colon retto risultano al terzo posto per incidenza, dopo quelli del polmone e della prostata, e rappresentano il 12,6% di tutti i tumori diagnosticati (esclusi i tumori cutanei non melanomatosi). •Tra le donne si collocano al secondo posto, dopo il cancro della mammella, e rappresentano il 13,4% del totale dei tumori.•la Iarc ha stimato anche i casi prevalenti: nel nostro Paese sono complessivamente 111.340 le persone che si sono ammalate di tumore del colon retto negli ultimi 5 anni

nuovi casi / anno

20.457 fra gli uomini

17.276 fra le donne

casi / anno

9061 fra gli uomini

7909 fra ledonne

Cancro Età Obiettivo di salute

Mammella 50-69 Mortalità

Cervice uterina 25-64 Mortalità

Incidenza

Colonretto 50-74 MortalitàIncidenza

Processo sanitario evidence - basedProgrammi di screening per quali tumori?

• Il Programma di screening è un programma organizzato in cui è sistematicamente invitata tutta la popolazione in età giudicata a rischio.

• I soggetti destinatari aderiscono volontariamente, sulla base di strategie tese a promuoverne la partecipazione consapevole.

• E’ la struttura sanitaria che inizia il contatto e prende in carico il destinatario dell’intervento, assicurando l’organizzazione, nel territorio di riferimento del cittadino, di un percorso basato su evidenze scientifiche e garanzie di qualità strutturale, tecnico-professionale e di umanizzazione.

• La qualità e la sicurezza del programma sono sistematicamente promosse e valutate.

• Il Programma di screening è un programma organizzato in cui è sistematicamente invitata tutta la popolazione in età giudicata a rischio.

• I soggetti destinatari aderiscono volontariamente, sulla base di strategie tese a promuoverne la partecipazione consapevole.

• E’ la struttura sanitaria che inizia il contatto e prende in carico il destinatario dell’intervento, assicurando l’organizzazione, nel territorio di riferimento del cittadino, di un percorso basato su evidenze scientifiche e garanzie di qualità strutturale, tecnico-professionale e di umanizzazione.

• La qualità e la sicurezza del programma sono sistematicamente promosse e valutate.

Cosa Cosa èè un programma di screening un programma di screeningCosa Cosa èè un programma di screening un programma di screening

Modificato da Federici A Screening Profilo complesso di assistenza 2007 Il Pensiero Scientifico Ed

Piramide dell’età - Ponza

Età Single Coniugati Vedovi DivorziatiMaschi Femmine Totale

% % %

0-4 156 0 0 0 85 54,5% 71 45,5% 156 4,6%5-9 125 0 0 0 58 46,4% 67 53,6% 125 3,7%10-14 141 0 0 0 79 56,0% 62 44,0% 141 4,2%15-19 171 0 0 0 84 49,1% 87 50,9% 171 5,1%20-24 181 13 0 0 99 51,0% 95 49,0% 194 5,8%25-29 188 54 0 1 138 56,8% 105 43,2% 243 7,2%30-34 120 118 0 1 142 59,4% 97 40,6% 239 7,1%35-39 95 139 1 4 136 56,9% 103 43,1% 239 7,1%40-44 54 175 0 2 123 53,2% 108 46,8% 231 6,9%45-49 51 200 1 10 131 50,0% 131 50,0% 262 7,8%50-54 41 186 13 2 112 46,3% 130 53,7% 242 7,2%55-59 26 172 7 6 111 52,6% 100 47,4% 211 6,3%60-64 21 178 15 7 121 54,8% 100 45,2% 221 6,6%65-69 13 114 24 1 78 51,3% 74 48,7% 152 4,5%70-74 10 120 29 0 70 44,0% 89 56,0% 159 4,7%75-79 9 61 31 0 50 49,5% 51 50,5% 101 3,0%80-84 10 50 56 0 43 37,1% 73 62,9% 116 3,5%85-89 7 36 53 0 39 40,6% 57 59,4% 96 2,9%90-94 1 14 22 0 10 27,0% 27 73,0% 37 1,1%95-99 1 6 13 0 7 35,0% 13 65,0% 20 0,6%100+ 0 1 3 0 1 25,0% 3 75,0% 4 0,1%Totale 1.421 1.637 268 34 1.717 51,1% 1.643 48,9% 3.360

65%

Colon-retto

Profilo assistenziale (regionale)

Profilo assistenziale aziendale

Trattam.

II° liv.

I° liv.Org.

MicrosistemiMohr J, Batalden P, Barach P. Qual Saf Health Care. 2004 Dec;13 Suppl 2:ii34-8

Quale organizzazione

Macro Profilo Assistenzialeè di dimensione regionale;

• consiste nei programmi di screening così

come sono definiti dall’insieme degli atti

legislativi e programmatori definiti

dall’Autorità di Governo regionale

• caratterizzato dalla preminenza delle

dimensioni: valoriale, programmatoria ,

valutativa , di governo regionale

Macro Profilo Assistenziale

(segue)

• coinvolge tutti gli operatori delle varie ASL

impegnati negli screening

• ha come interlocutore l’intera società civile

regionale (ma anche, per alcuni aspetti,

locale), le associazioni di livello regionale e

l’insieme delle associazioni.

Profilo assistenziale (regionale)

Profilo assistenziale aziendale

Trattam.II° liv.

I° liv.Org.

MicrosistemiMohr J, Batalden P, Barach P. Qual Saf Health Care. 2004 Dec;13 Suppl 2:ii34-8

Sono riassunti gli elementi principali del modello organizzativo dei programmi di screening. La rappresentazione grafica dei microsistemi tiene conto della usuale presenza di altri compiti assistenziali “extra-screening”

Profilo assistenziale aziendale (1)

• è di dimensione ASL o, se del caso, interaziendale

• è caratterizzato dalla preminenza della

dimensione organizzativa e dell’integrazione

interdipartimentale delle varie Unità

organizzative che concorrono al programma di

screening

• consiste nei programmi di screening regionali

così come sono articolati a livello ASL

Profilo assistenziale aziendale(2)

• coinvolge tutti gli operatori dell’Azienda (o

interaziendali) impegnati nell’attuazione dei

programmi di screening

• ha come interlocutori istituzionali la

Direzione Generale e come interlocutori /

partner esterni le istituzioni e le comunità

locali nonché le associazioni di pertinenza o

interesse locali.

Profilo assistenziale (regionale)

Profilo assistenziale aziendale

Trattam.II° liv.

I° liv.Org.

MicrosistemiMohr J, Batalden P, Barach P. Qual Saf Health Care. 2004 Dec;13 Suppl 2:ii34-8

Sono riassunti gli elementi principali del modello organizzativo dei programmi di screening. La rappresentazione grafica dei microsistemi tiene conto della usuale presenza di altri compiti assistenziali “extra-screening”

Microsistema• il microsistema definisce l’unità elementare di

erogazione con caratteristiche specifiche ed è determinato dall’insieme del team + linee di attività + utenti (che esprimono bisogni e aspettative diverse a seconda dei vari momenti del percorso di screening).

• è un sistema adattativo complesso, ancorché per definizione di piccole dimensioni, impegnato a erogare l’assistenza pertinente ai propri obiettivi ma anche a rispondere alle esigenze del personale e a mantenere nel tempo il proprio carattere di unità

• ha come interlocutori istituzionali il coordinamento dei PS aziendale e come parte integrante esterna le istituzioni e le comunità locali nonché le associazioni di pertinenza o interesse locali

Garantire la partecipazione

Punti chiave

• la partecipazione “oggettiva” dei soggetti

destinatari è condizione per l’effectiveness dei

programmi di screening.

• La partecipazione “soggettiva” è condizione di

garanzia di qualità dell’intero percorso ma anche di

sostenibilità sociale (sostegno ai programmi di

screening, promozione di uno stile di vita

“salutare”, partecipazione a creare una cultura

dell’uso appropriato delle risorse ecc)

I soggetti destinatari aderiscono

volontariamente, sulla base di

strategie tese a promuoverne la

partecipazione consapevole.

I soggetti destinatari aderiscono

volontariamente, sulla base di

strategie tese a promuoverne la

partecipazione consapevole.

• il microsistema definisce l’unità elementare di erogazione con caratteristiche specifiche ed è determinato dall’insieme del team + linee di attività + utenti (che esprimono bisogni e aspettative diverse a seconda dei vari momenti del percorso di screening).

• è un sistema adattativo complesso, ancorché per definizione di piccole dimensioni, impegnato a erogare l’assistenza pertinente ai propri obiettivi ma anche a rispondere alle esigenze del personale e a mantenere nel tempo il proprio carattere di unità

La comunicazione nell’ organizzazione:Key point 1

La comunicazione come funzione del rapporto con l’utente-paziente è un determinante della qualità del servizio erogato e dipende strutturalmente dalla organizzazione

Solo una lettera?

• Fornire degli elementi informativi sulla natura del PS,

al fine di contribuire all’adesione consapevole.

• Perseguire la competenza comunicativa della lettera

rispettando i criteri di contenuto e i criteri di forma.

• perseguire la comprensibilità, ovvero il massimo

adattamento possibile alle diverse tipologie individuabili

delle persone destinatarie.

• Utilizzare modelli etno-psico-antropologici per

contestualizzare i fattori ambientali

TabellaII-3 1 Contenuti principali da includere in una lettera di invito per lo screening cervicale. Modificato da Goldsmith M et al.(2006)47

1. Intervallo di screening 7. Procedura di prelievo del Pap-testDescrivere la sede anatomica e le modalità del prelievo

2. Popolazione eleggibile Specificare per chi è il test; che è rivolto alla generalità delle donne; la fascia di età target.

8. Risultati del test Spiegare come sarà comunicato il risultato del test; il significato di risultato adeguato, inadeguato, normale..Esplicitare che la maggioranza dei prelievi di screening sono normali

3. Scopo e validità del test Spiegare lo scopo del test Citare la individuazione di modificazioni iniziali (non usare il termine “precancerose”)

9. Opuscolo informativoSe accluso, rimandare alle informazioni dell’opuscolo

4. Test di approfondimentoSpiegare la ragione della necessità di eventuali test di approfondimento e la possibilità di dovere tornare. Citare che la maggioranza delle alterazioni possono essere trattate (evitare il termine “curate”)

10. Informazioni ulterioriSpiegare come ottenerle (per. Es. numero verde)

5. AppuntamentoFornire informazioni sull’appuntamento e su come possa essere cambiato ( garantire la flessibilità) Spiegare che il test è gratuito e confidenziale

11. Manutenzione dell’anagraficaInvitare a comunicare cambi di indirizzo

6. PrelevatoreSpiegare chi e come preleverà il test

12. Firma

• Il momento del richiamo dell’utente per approfondimenti diagnostici deve prevedere una fase di riflessione e valutazione delle strategie comunicative: bisogna, infatti, saper intuire, decidere e comprendere la volontà di conoscenza totale del problema da parte dell’utente ed agire di conseguenza. In questo senso sono identificabili due tipi di utenti:

• monitors (soggetti che vogliono sapere)

• blunters (soggetti che non vogliono sapere).

Solo una telefonata?

Solo una telefonata?• I soggetti monitors esplorano ed amplificano le informazioni

minacciose legate al rischio. Per motivare questi soggetti è importante fornire loro messaggi che contengano informazioni dettagliate riguardo al rischio per la salute nella loro specifica condizione e fornire strategie per ridurre il rischio e alleviare l’ansia.

• I blunters, al contrario, non ricercano informazioni dettagliate riguardo al rischio per la salute; sono più portati a seguire le direttive mediche e considerano grosse moli di informazioni come stressanti. Questi soggetti valutano le procedure di screening in base a come le informazioni sono presentate e conseguentemente interpretate da loro; per tale ragione i messaggi proposti devono essere brevi e concisi.

[Modello Cognitive-Social Health Information-Processing (C-SHIP)]

Tabella II-7-1 La tabella propone un esercizio teorico basato su alcune criticità frequentemente riscontrate nei PS. Nelle colonne successive sono riportate: alcune usuali proposte di azioni da mettere in campo; la lettura dei bisogni sottostanti usando la prospettiva della CG; i progetti da definire basati sugli elementi della CG; alcune azioni plausibili in attuazione di tali progetti.Sia le criticità citate che i passi suggeriti come conseguenti non hanno la pretesa dell’esaustività.

Valutazione iniziale Sviluppo

Criticità rilevate Soluzioni e azioni perseguiteRichieste tradotte in

necessità di…Progetti

programmatiPrincipali azioni da attivare

Scarso appoggio da parte delle Direzioni Generali

Pressioni politiche Ridefinire un’alleanza con la società civile al fine di rafforzare il mandato politico ai responsabili del sistema sanitario

Empowerment dei cittadini e delle associazioni

Bilancio sociale Programmi di

partnership/atti d’intesa con associazioni

Cancri intervallo della mammella

Medicina difensiva (aumentare gli accertamenti diagnostici)

Aumentare il tasso di invio ad accertamenti di secondo livello e/o il richiamo anticipato

Sicurezza (per le pazienti e per gli operatori)

Risk management Empowerment Formazione continua

Risk management basato sul profilo d’assistenza

Audit Focus group per

migliorare la comunicazione della diagnosi e degli “eventi avversi”

Eccessivo tasso di invio al 2° livello nello screening mammografico

Eccessiva variabilità nella gestione delle anormalità nella citologia cervicale

Formazione Aumentare i controlli Certificazione esterna di

qualità

Formazione professionale continua

Garanzia formale di qualità

Disponibilità di informazioni

Miglioramento professionale continuo

Accreditamento istituzionale per funzioni

Programmi di Information technology

Audit

Programmi regionali di miglioramento professionale continuo

Procedure di accreditamento istituzionale

Knowledge management

Vincoli amministrativi e ostacoli nella disponibilità delle risorse

Pressioni politiche sulle direzioni generali/assessorati

Sviluppare il sistema di budget e rafforzare le competenze per gestire il disease management

Formazione manageriale avanzata

Contrattazione di budget

Budget dedicato ai PS

Insufficiente adesione all’invito

Campagna di comunicazione sui media

Approccio complessivo alla comunicazione di qualità

Definire un modello teorico della partecipazione

Comprendere le aspettative e le credenze della popolazione destinataria

Empowerment Comunicazione

focalizzata sulle caratteristiche individuali

Focus group per valutare le esigenze comunicative

Esperienze pilota di comunicazione personalizzata (per es. direct marketing)

tutte tutte Clinical governance Clinical governance Progetti specifici Promuovere una nuova

cultura

Grazie per l’attenzione

giuseppe.latorre@uniroma1.it