Prevenzione del maltrattamento e abuso all’infanzia tramite interventi comportamentali e di counseling: revisione

sistematica e aggiornamento delle raccomandazione della task force dei servizi preventivi degli Stati Uniti (USPSTF).

Selp SS, Bougatsos C, Blazina I, et al. Behavioral Interventions and Counseling to Prevent Child Abuse and Neglect: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Inter Med 2013; 158: 179-190 Background L’incidenza del maltrattamento fisico è tra il 4-16% mentre per il maltrattamento psicologico o la trascuratezza l’incidenza è del 10% su base annua. La prevalenza dell’abuso sessuale penetrativo nell’età pediatrica rimane tra il 5-10% per le femmine ed il 5% per i maschi, mentre i valori triplicano se si intende l’abuso sessuale di ogni tipo. A fronte di queste cifre, le percentuali ufficiali di denuncia segnalano cifre dieci volte inferiori. Una revisione sistematica della letteratura scientifica nel 2004 a cura del USPSTF non aveva fornito prove di efficacia per la raccomandazione di screening e interventi comportamentali su genitori o caregivers per la prevenzione di atti di maltrattamento. Scopi Rilevare nuove prove sull’efficacia di interventi comportamentali o di counseling nell’ambito delle Cure Primarie al fine di ridurre l’esposizione dei bambini ad ogni forma di maltrattamento e valutare possibili effetti sfavorevoli di questi interventi attraverso l’aggiornamento di una precedente revisione sistematica del 2004. Metodi Revisione sistematica della letteratura scientifica effettuata sulle banche dati MEDLINe, PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews e Scopus. Risultati La ricerca ha rilevato 11 trial randomizzati che rispondevano ai criteri di ricerca: un intervento di valutazione del rischio e successivo intervento su famiglie con bambini fino a cinque anni di età in un setting ambulatoriale e dieci interventi attraverso la pratica della visita domiciliare da parte di personale sanitario (nurse) o paraprofessionale (volontari che hanno seguito un corso di nove settimane). L’intervento ambulatoriale eseguito dal pediatra dopo una specifica formazione (Safe Environment for Every Kid (SEEK) ha mostrato una riduzione delle segnalazioni di abuso rispetto a un gruppo di controllo (13.3% vs 19.2%; p=0.06) e una riduzione dell’uso di punizioni corporali (p=0.08). I diversi interventi di visita domiciliare hanno riportato una diminuzione delle segnalazioni di abuso, una riduzione delle visite al Pronto Soccorso e di ricoveri ospedalieri, miglioramento nel rispetto dei programmi vaccinali e dei controlli di salute anche se la presenza di una ampia eterogeneicità della popolazione, la mancanza di misure standardizzate così come una perdita di famiglie al follow up limitava la validità nei diversi interventi domiciliari. Conclusioni La valutazione di situazioni a rischio di abuso e interventi pediatrici ambulatoriali di counseling di sostegno riducono l’incidenza di maltrattamento in bambini di età prescolare Commento Prima di tutto vorremmo poter contestare i numeri riportati nel Background di questo articolo del mese: percentuali nei diversi tipi di maltrattamento che fanno

immaginare, se veri, un incontro quotidiano del pediatra con un bambino sotto abuso o precedentemente maltrattato. Questa dimensione numerica è riportata dal Lancet e riguarda i paesi occidentali, i più sviluppati (Burden and Consequences of Child Maltreatment in High-Income Countries - Lancet 2009 ), in altre parole riguarda noi. Per la misurazione del maltrattamento, gli autori di questa revisione sistematica utilizzano la definizione in uso presso la legislazione federale americana: “Qualsiasi atto o recente carenza da parte di un genitore o un caregiver che provoca la morte, grave danno fisico o emotivo, abuso sessuale, o sfruttamento, o di un atto od omissione di atto che presagisca un rischio imminente per un danno grave”. Le diverse forme di abuso che un pediatra deve considerare sono riportate in tabella 1.

Maltrattamento fisico: uso intenzionale di forza fisica o attraverso strumenti contro un bambino con la conseguenza, o potenziale conseguenza, di danno fisico. Abuso sessuale: ogni tentato o completato atto sessuale, contatto sessuale o interazione senza contatto sessuale tra un bambino ed il suo caregiver (ad es genitore, parente, insegnante, religioso, allenatore) Maltrattamento psicologico (o emozionale): comportamento intenzionale che trasmette al bambino il suo essere di nessun valore, imperfetto, non voluto, non amato, messo in pericolo, o valutato solo in occasione di necessità di altri. Trascuratezza: mancanza nel percepire le necessità di base fisiche, emozionali, mediche, odontoiatriche o di educazione; mancanza nel provvedere una adeguata nutrizione, igiene o riparo; mancanza nell’assicurare sicurezza al bambino. Violenza personale tra i partner: ogni caso di comportamento minaccioso, violenza o abuso (psicologico, fisico, sessuale, finanziario, emozionale) tra adulti che sono, o sono stati, partner intimi, o membri della famiglia, indifferentemente dal sesso o sessualità.

Tabella 1: Definizione di maltrattamento all’infanzia (Da: Lancet 2009;373:68-81) La Task Force americana afferma con chiarezza che il pediatra può operare nel proprio ambulatorio con le famiglie a rischio (Targeted come indicato nella tabella 2) al fine di ridurre l’esposizone del bambino a situazioni abusanti

Quali sono le situazioni a rischio a rischio che i ricercatori hanno esaminato? Per i bambini: gravidanza non programmata, nati pretermine, ritardate cure postatali, età 0-5 anni, problemi di comportamento; per i genitori: età inferiore a 20 anni, single, basso reddito, basso stato socioeconomico, disoccupazione, scarso supporto sociale, domicilio, uso di sostanze stupefacenti, depressione, salute mentale, atti di violenza domestica; condizioni che un pediatra deve tenere bene a mente. La prevenzione è l’anima della pediatria delle Cure Primarie ed il bambino a rischio di abuso deve essere sempre al centro delle attenzioni nella nostra pratica professionale. Oggi, la medicina basata sulle prove afferma che questo tipo di prevenzione all’interno di un ambulatorio pediatrico è possibile ed efficace. Non un’opportunità, ma un dovere per ogni pediatra.

Tabella 2: Cornice di riferimento per la prevenzione del maltrattamento infantile e i danni associati (Da: Lancet

2009; 373:250-266)