PREVENTION et TRAITEMENT des ESCARRES Edith de La Tour IDE gestion du risque escarre CH de ROANNE...

E.dLT cours AS 01/2015 1

PREVENTION et TRAITEMENT

des ESCARRES

Edith de La TourIDE gestion du risque escarre

CH de ROANNE


Introduction

I. Cadre législatif

II. Épidémiologie et typologie

III. Mécanismes de constitution et de cicatrisation

IV. Stades et traitements

V. Complications et coût

VI. Principes de Prévention 1. Les échelles de risque2. Le jugement clinique 3. Le choix du support

Conclusion


Une escarre (n.f.) est une lésion d’origine ischémique liée :- à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses - à une hypo perfusion capillaire

« Eskhara » : dès 1314 !!(Henri de Mondeville)

Apparition du terme « Escarre »vers 1495

Reconnue comme due àun excès d’appui en 1489(Ambroise Paré)


• L’escarre peut être aussi appelée plaie de lit ou ulcère de décubitus

• L’escarre est une pathologie de comorbidité courante et bien identifiée aujourd’hui, que l’on retrouve aussi bien à domicile qu’en institution.

• L’escarre est un problème de santé publique, sa prévention et son traitement font l’objet de nombreuses recommandations professionnelles (HAS)

• L’escarre est une complication - des pathologies de l’immobilité- des pathologies du grand âge


• Les types des lésions peuvent être :- accidentelles- neurologiques- plurifactorielles

• L’escarre est responsable de douleurs et d’infections.

• Sa fréquence(1) est de : - 5 à 7% en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique)- 8% chez les opérés dont la durée d’intervention

est > à 3 h.- 35% chez les blessés médullaires.

(1) Conférence de consensus ANAES 2001


I.

CADRE LEGISLATIF .


Il est important d’insister sur le rôle prépondérant de l’aide soignant(e) dans la prise en charge de la prévention et des escarres.

En collaboration avec l’IDE, l’aide soignant(e) est responsable des soins de prévention et de l’installation du patient .


• Décret 2007 -1301 du 31 aout 2007 relatif au Diplôme d’Etat Aide Soignant(e), d'auxiliaire de puériculture et d'ambulancier et modifiant le code de la santé publique

Dispenser, dans le cadre du rôle propre de l'infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité, des soins de prévention, de maintien, de relation et d'éducation à la santé pour préserver et restaurer la continuité de la vie, le bien être et l'autonomie de la personne.


II.

EPIDÉMIOLOGIE et

TYPOLOGIE


EPIDEMIOLOGIE

L’objectif des études épidémiologiques est de

mieux connaître les patients à risque ou porteurs

d’escarres afin de proposer une stratégie

thérapeutique adaptée et ainsi répondre aux

besoins de chaque malade à chaque instant.


Quels sont aujourd’hui, les moyens utilisés pour

mieux identifier les patients à risque ?

Les enquêtes d’observation réalisées à partir de « grilles d’observation »

Les enquêtes de prévalence qui sont l’étude du nombre de cas présents à un moment donné pour une population déterminée.

Les enquêtes d’incidence qui sont le nombre de nouveaux cas observés pendant une période et pour une population déterminées.


Au CH de Roanne, l’outil retenu pour évaluer les patients à risque est l’enquête de prévalence qui est réalisée tous les 2 ans.La dernière en date (mars 2014) a permis d’établir les comparaisons suivantes :

♦ Prévalence moyenne nationale estimée entre 8 et 12% dans les établissements de santé(1)

♦ au CH de ROANNE en mars 2014 :Prévalence = 9.34 % soit 103 lésions retrouvées sur 66 patients

(1)PERSE . Étude Nationale 2004


♦ Stade 1 : plus de la moitié des escarres(1)

54% au CH de ROANNE lors de l’enquête de prévalence de mars 2012

♦ Constitution pendant l’hospitalisation : dans plus d’un cas sur deux(2)

52% au CH de ROANNE lors de l’enquête de prévalence de mars 2014

♦ Localisations les plus fréquentes : talons et sacrum(3) Au CH de ROANNE en mars 2014 :

Talons = 45.3% Sacrum = 39.6%

1 ) Epidémiologie et coût des escarres en Gériatrie. Press Med 1999;28, 1854 – 1860 2) J Gen Intern Med 1991;6, 81-933) PERSE . Etude Nationale 2004


TYPOLOGIE :

1° Typologie des patients :

a) Blessés médullaires et autres pathologies neurologiques

b) Gériatriec) Chirurgie dont la fracture du col du fémurd) Pédiatriee) Réanimationf) SSR (soins de suites et rééducation)g) Soins palliatifs


a) Chez les blessés médullaires, le risque va augmenter :

- avec la durée d’hospitalisation- la présence d’une trachéotomie- la gravité de la lésion- chez les fumeurs- si il y avait des antécédents médicaux avant

la lésion médullaire

b) En gériatrie, le risque va augmenter avec :- l’âge- la dénutrition ou la malnutrition- la perte d’autonomie- les antécédents d’escarre


c) En chirurgie et en particulier lors des fractures du col du fémur, le risque va augmenter avec :

- l’âge- le délai d’attente pré chirurgical- le temps passé sur la table d’opération- le délai entre l’intervention et le premier

lever

d) En pédiatrie, les risques identifiés sont :- la paralysie- les troubles sensitifs- l’hyperactivité- l’immobilité

avec une augmentation de la localisation au niveau de l’occiput.

e) En réanimation, le risque est augmenté- en fonction du niveau de sédation avec une

vigilance accrue dans les 72 premières heures- chez les sujets ventilés


f) En Soins de Suite et Rééducation, le risque va augmenter avec

- les hypo albuminémies- l’incontinence- l’hypotension- les œdèmes des membres inférieurs

g) En soins palliatifs, le risque va augmenter chez les patients

- ayant des antécédents d’escarre - dont la durée d’hospitalisation est

supérieure à 12 jours- les plus âgés


2°) Typologie des pathologies :

Selon l’enquête de prévalence de Mars 2014 au CH de ROANNE

• Secteurs aigus non gériatriques (1) = 10 - 20% Prévalence en médecine = 7.65%

• Gériatrie long séjour (1) = 15% Prévalence = 11.44%

• Réanimation (1) = environ 40% Prévalence en réa. Chir. obs. = 7.14%

• Blessés médullaires (1) = environ 40% Prévalence en MPR = 10,7%

1) PERSE . Étude Nationale 2004


0100200300400500600700800

3°) Typologie des escarres :

- difficulté dans l’évaluation du stade 1

- la localisation la plus fréquente demeure le sacrum et les talons


III.

MECANISMES de

CONSTITUTION et de

CICATRISATION


MECANISMES de CONSTITUTION

Il est indispensable de comprendre les mécanismes de constitution d’une escarre pour mieux identifier

les patients à risque :

- Facteurs extrinsèques ou mécaniques ou locaux

- Facteurs intrinsèques ou cliniques ou généraux

=> Conséquences


Facteur extrinsèque ou mécanique ou local n°1= PRESSION D’APPUI

FORCE PERPENDICULAIRE

COMPRESSION DES TISSUS MOUS

CHUTE DU DEBIT SANGUIN

L’INTENSITE ET LA DUREE DE LA PRESSION D’APPUI SONT A PRENDRE EN COMPTE


Facteur extrinsèque ou mécanique ou local n° 2=CISAILLEMENT (1)

FORCES OBLIQUES

SURTOUT AU NIVEAU SACRE EN POSITION ASSISE INSTABLE

D’OÙ LA NECESSITE D’INSTALLER LE PATIENTDE FACON STABLE, NOTAMMENT AU FAUTEUIL


CISAILLEMENT (2)

Squelette et tissus profonds “glissent vers le bas” sous l’effet de la gravité

La peau reste ‘fixée’ au support du lit


Facteur extrinsèque ou mécanique ou local n°3=FROTTEMENT

FORCES ENTRE 2 SURFACES

FREQUEMMENT A L’ORIGINE DE L’OUVERTURE INITIALE DE LA PEAU

A EVITER EN SOULEVANT LES PATIENTS LORS DESREPOSITIONNEMENTS OU DES MOBILISATIONS


Facteur extrinsèque ou mécanique ou local n°4=MACERATION

DUE A UNE INCONTINENCE, UNE HYPERTHERMIE…

AGGRAVATION DES FACTEURS PRECEDENTS

LA RESPONSABILITE DE CE FACTEUR RESTEENCORE DISCUTEE


Facteurs intrinsèques ou cliniques ou généraux=ALTERATION DE LA MOBILITEET DE LA SENSIBILITE

Pathologies vasculaires

Maladies générales

DénutritionMédicaments

Incontinence sphinctérienne

Revêtement cutané

Niveau deconscience

Age


♦ Occlusion des vaisseaux sanguins, dégâts de l’endothélium capillaire

Conséquences


FACTEURSEXTRINSEQUES MECANIQUES LOCAUX

FACTEURS INTRINSEQUES CLINIQUES GENERAUX

Stade I Stade II Stade IV Stade III

+


IV.

STADES et BIOCYCLE

Stade 1 = Rougeur

Stade réversible si prise en charge rapide et active du patient

Pas de grande modification de la flore résidente normale

Stade 2 = DésépidermisationRupture de l'équilibre avec:

Élimination de la flore résidente essentiellement à Gram +

Formation d'un site chaud et humide favorable à la l'implantation des bactéries Gram -,

et très souvent présence de staphylocoque doré (Gram +)

Stade 3 = Nécrose et/ou fibrine Manque d'oxygène,

déshydratation, tout ceci entraîne la mort des tissus constituant un véritable festin pour la flore transitoire

Cette phase voit l'augmentation des germes anaérobies et aérobies ainsi que l'augmentation

des bacilles Gram-

Stade 4 = Ulcération

Le milieu humide favorise le développement des bacilles G- (odeur ++) : proteus, eschericia coli, acinetobacter, pseudomonas).

Les bacilles G- sont les « femmes de ménage de la plaie » très actives. Elles participent à l'élimination des tissus nécrosés de l'escarre

Bourgeonnement – Cicatrisation

La plaie s'assèche progressivement, les bacilles G- disparaissent laissant la place aux bactéries G+

Le staphylocoque doré est encore fréquemment présent à ce stade

En fin de cicatrisation retour de la flore résidente normale de la peau

Le germe n'est rienLe terrain est tout

(Louis Pasteur) Surveillance

- Anémie

- Déshydratation

- Dénutrition (dosage de l 'albumine)

- Points d'appuis

Maintenir l'hygiène de la peau et éviter la macération: doucher l'escarre. La douche sur lit- douche permet un nettoyage plus efficace de l'escarre et contribue à « ramollir » les tissus nécrotiques et fibrineux ,supports d'adhésion des germes

Le massage, la friction des zones à risque, l’application de glaçons et d'air chaud sont interdits puisqu'ils contribuent à la diminution du débit micro circulatoire


V.

COMPLICATIONS et COÛT


LES COMPLICATIONS

• Infectieuses• Retard ou absence de cicatrisation• Extension • Hémorragie• Troubles métaboliques• Décès


COÛT DE L’ESCARRE (1)

• Il est engendré en majeure partie par une minorité de patients

• Il augmente de façon importante en fonction du stade

• Il est plus élevé quand l’escarre est le motif principal d’hospitalisation

1) D ’après la thèse « Stratégie institutionnelle de lutte contre l ’escarre - Destombes-Alméras - Mai 2000


Coût humain :

Détérioration de la qualité de vie du patient

avec mise en jeu du retour à domicile et du pronostic vital chez le sujet âgé

Incidence économique :

Coût direct :

Augmentation de la charge en soins avec la gravité de l’escarre

Coût indirect :

- Prolongation des durées de séjours, - Augmentation du budget pharmaceutique

- Procédures judiciaires consécutives à des plaintes déposées par les patients ou leurs familles


VI.

PRINCIPES de PREVENTION


CONDUITE A TENIR

Savoir reconnaître le patient à risque Savoir que ça peut lui arriver

Savoir évaluer ce risque- Connaître les risques

Évaluer = mesurer les risques d’escarre = souciconstant pour chaque soignant

- Méthode d’évaluation des risques :1 - Les échelles (ont toutes une sensibilité excellente

mais une spécificité souvent faible)2 - Le jugement clinique ( doit toujours compléter

l’évaluation chiffrée)


AIDENT A IDENTIFIERLES PATIENTS A RISQUE

PERMETTENT DES ACTIONS PREVENTIVES ADAPTEES

1 - Les échelles de risque

SONT A EVALUER INITIALEMENTET A RENOUVELER

Braden, Norton, Waterlow.Peuplier Gonesse,Angers.


Principe des échelles de risque

• Enregistrement d’un certain nombre d’items selon les facteurs de risques intrinsèques et extrinsèques.

• Affectation d’une valeur à chaque item et la somme de ces valeurs donne un nombre.

• Pour chaque échelle, un seuil détermine l’apparition du risque d’escarre.

• Le résultat obtenu détermine une classe de risque : faible, modéré ou élevé


Échelle de Braden

2 items de risques intrinsèques• Sensibilité cutanée• État nutritionnel

4 items de risques extrinsèques• Activité• Mobilité• Force de cisaillement• Macération

Tout patient dont le score total est inférieur ou égal à17 est considéré comme patient à risque

+ le score est bas, + l’état du patient est mauvais

+ simplicité et rapidité d’utilisation - prise en charge de 2 facteurs intrinsèques seulement


Perception sensorielle

1.Complètement limitéeaucune réaction à la douleurou insensibilité sur tout le corps

2.Très limitéerépond seulement à la douleurou insensibilité d’un hémicorps

3.Légèrement diminuée

4.Aucune diminution

Humidité 1.Constamment mouillétranspiration, urine

2.Humidesouvent humide

3.Humidité occasionnelle

4.Rarement humide

Activité 1.Alité 2.Au fauteuil

3.Marche occasionnellement

4.Marche fréquemment

Mobilitéspontanée

1.Complètement immobile

2.Très limitéerares changements de position

3. Légèrement limitéefréquents changements de position

4.Aucune limitation

Nutrition

1.Très pauvrene mange pas un repas completou à jeun depuis plus de 5jourset seulement hydraté

2.Inadéquatemange rarement un repas completou nutrition entérale insuffisante

3.Adéquatemange plus de 50% des repasou nutrition entérale ou parentérale adaptée

4. Excellente

FrictionCisaillement

1.Problème permanentGlisse fréquemment dans le lit ou le fauteuil

2.Problème potentielGlisse occasionnellement

3.Aucun problème apparent

Score de risque d’escarres de Braden


Inspection cutanée

Effleurements

Protections cutanées

Soins d’hygiène

2 - Le jugement clinique

LES SOINS LOCAUX :


Positionnement

Traitement des pathologies associées

Douleur

Nutrition

Education dupatient

LES SOINS GENERAUX :

Et un support approprié


CRITERES DE CHOIX D’UN SUPPORT ANTI-ESCARRE

AlovaCliniplot

Matelas à eau

Surmatelas Alpharelief

Matelas Nimbus 3

3.Aucun problème2. Glisse occasionnellement

1. Glisse fréquemmentFriction

4. Excellente3. Adéquate2. Inadéquate1. Très pauvreNutrition

(orale ou artificielle)

4. Aucune limitation3. Légèrement limitée2. Très limitée1. Complètement immobile

Mobilité spontanée

4. Marche fréquente3. Marche occasionnelle

2. Au fauteuil1. AlitéActivité

4. Rare3. Occasionnelle2. Humide1.Constamment mouilléHumidité

4. Aucune diminution3. Légèrement diminuée

2. Très limitée1. Complètement limitéePerception douleur

Score de Braden (somme des items)

Pas d’escarre et risque peu élevé (12<Braden<18)

ou escarre stade 1

Antécédent d’escarre

ou escarre stade 2 ou risque élevé (Braden<12)

Escarre stade 3 ou 4

3. GRILLE DECISIONNELLE

Objectif : cadrer l’indication du support anti-escarre en fonction du niveau de risque évalué sur l’échelle de Braden et du stade de l’escarre


3 - Le choix du support

Affirmation de l’ANAES(1) (aujourd’hui HAS) L’utilisation d’un support adapté d’aide à laprévention et au traitement de l’escarre faitpartie des actions prioritaires pour :

- limiter la pression d’interface entre lapeau et le support

- favoriser la récupération de la mobilité

1) Conférence de consensus – ANAES nov.2001


Redistribution des pressions

Réduction des pressions

Diminution des pics de pression

Soulagement des pressions

Libération totale ou partielle des pressions d ’interface

Surface de contact plus importante Alternance Pression/Déflation du support

Ex: mousse, gel, airstatique, faible perted ’air, air fluidisé

Ex: matelas à air àpressions alternées

On classera les supports en 2 types : - Les supports préventifs - Les supports curatifs


LES SUPPORTS PREVENTIFS

Matelas à mémoire de formeRéduction des pressions par immersion dans la mousse


Les accessoires de prévention disponibles dans les unités de soins sur le CH de Roanne

Matelas à eau etCoussins à mémoire de forme

Niveau de risque d'escarre : faible à moyen

coussin gel, combiné gel mousse, matelas à eau


Coussins à air ou à mémoire de forme

Niveau de risque d'escarre : moyen à élevé et escarre stade 1 à 2


Accessoires de positionnement (1)(disponibles dans les unités du CH de Roanne)


Accessoires de positionnement (2)(disponibles dans les unités du CH de Roanne)


Nimbus 3®

LES SUPPORTS CURATIFS


Auto Logic 175® – Auto Logic 200®


Alpha Relief®


En conclusion

Ce qu’il faut retenir :

• Le risque d’escarre augmente avec : - la réduction de la mobilité- la perte d’autonomie et/ou la confusion mentale- la dénutrition avec un IMC bas et/ou une

hypoalbuminémie- l’incontinence urinaire et/ou fécale

• L’escarre est une pathologie grave qui - est une cause d’hospitalisation

- augmente la durée d’hospitalisation- augmente le risque de décès


Pour une prévention optimale, il faudra donc

1° Respecter une hygiène parfaite :

- Maintenir une literie sèche, sans pli et sans miette - Réaliser une toilette quotidienne et après chaque change souillé : Bien sécher le patient pour éviter la macération

Appliquer à main nue l’huile de massage sur la peau par effleurage

INTERDICTION : massages et sèche-

cheveux, bouées gonflables, poches remplies d’eau, peau de chamois et peau de mouton


2° Évaluer l’incontinence urinaire et fécale :

- Effectuer un bilan de l’incontinence (antécédents médicaux )- Mettre des actions préventives adaptées à chaquepatient :proposer le bassin souvent, l’emmener régulièrementaux WC, poser des protections adaptées…..

3° Adapter l’environnement du patient pour :

- Favoriser son autonomie, - sa participation aux soins par l’éducation, la

communication …


Pour une efficacité optimum, utiliser tous les moyens cités

L’oubli d’une seule mesure, la négligence d’un seul soignant peut annihiler tous les efforts entrepris

Il est indispensable d’évaluer le risque escarre

dès l’arrivée, de le renouveler régulièrement et devant tout changement de l’état clinique et cutané du patient pour réajuster les actions de prévention

La transcription dans le dossier de soins des actions préventives avec les résultats obtenus est essentielle pour suivre et optimiser la prise en charge du patient


Mr G Talon gauche le 12/01/2015

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