PREVENTION DES INFECTIONS DE CATHETERS A CHAMBRE

IMPLANTABLE

P. LONGUET

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (Pr Vildé)

Hôpital Bichat-Claude Bernard

Paris

CCI : cathéter standard relié à réservoir sous-cutané

2 critères d’utilisation : - Durée d’utilisation (> 3 mois)

- Confort patient autonomie

liberté physique

Environ 40 000 CCI posés par an

CATHETERS A CHAMBRE IMPLANTABLE

PREVENTION DES INFECTIONS

Problème difficile

Utilisations « détournées » de ce dispositif

Pas d’étude particulière relative à ce dispositif

Extrapolation à partir littérature CVC+/- courte durée

Distinction entre patients cancérologie vs VIH ?

PREVENTION ?

Indication de mise en place ?

Mécanismes physiopathologiques de l’infection ?

(Dépôt de protéines)

Portes d’entrée ?

Cibles sur lesquelles agir ?

RISQUES INFECTIEUX D’UN CCI

Groeger et al Etude prospective non randomisée

Pts d’onco-hématologie

CVC : 2,77 pour 1 000 jours cathéterCCI : 0,1 pour 1 000 jours cathéter

Utilisation SEQUENTIELLE +++

(Ann Intern Med 1993)

INDICATIONS DE MISE EN PLACE (1)

Incidence d’infection

Astagneau et alPts d’oncologie ou infectés par le VIHEtude prospective multicentrique

Comparaison incidence d’infection entre CVC et CCI

Taux d’infection VIH > cancérologie(3,78 vs 0,39 pour 1 000 jours cathéter)

Pts VIH : infection CCI > infection CVC

(36% vs 20%)

INDICATIONS DE MISE EN PLACE (2)

Infect Control Hosp Epidemiol 1999

Incidence infection parallèlement à utilisation

VIH3,04 pour 1 000 jours cathéter 20-40% d’utilisation

5,07 pour 1 000 jours cathéter 80-100% d’utilisation

cancer0,17 pour 1 000 jours cathéter 0-20% d’utilisation

4,9 pour 1 000 jours cathéter 60-80% d’utilisation

Infection favorisée par nombre manipulations

nombre ouvertures de lignes

Restreindre pose CCI si traitement QUOTIDIEN prolongé

INDICATIONS DE MISE EN PLACE (3)

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (1)

Dépôts protéines sur le cathéter adhérence bactéries

Maki et al CVC recouverts de chlorhexidine et de sulfate d’argent 5 fois moins de bactériémies avec CVC + antiseptiquesAnn Intern Med 1997

Raad et alAnn Intern Med 1997

CVC recouverts de minocycline et rifampicineBactériémies liées au CVC 7/151 contrôles

0/147 CVC + AB

DIFFICILEMENT REALISABLE AVEC CCI

Prévention de l’adhérence ?

(Durée moyenne de cathétérisation = 6 jours)

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (2)

Caillots de fibrine dans chambre réservoir de bactéries

Prévention de la formation de fibrine ?

Applegren et al CVC recouverts d’héparine

bactériémies et fongémiescolonisation

Lancet 1995

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (3)

Williams et alUrokinase + VLA Succès : 100%

Urokinase dans prévention CCI ?

Jones et alUrokinase puis AB IV par CVCInfection CVC

Infection CVC

Négativation HC 100%, rechute 3/59

Action fibrinolytique uniquement INTRALUMINALE

J Pediatr Surg 1993

Br J Surg 1994

PORTES D’ENTREE (1)

Contamination au moment de la pose

Barrières stériles maximales

par 6 le taux d’infection des CVC

2/3 groupe contrôle = infection précoce

Raad et alInfect Control Hosp Epidemiol 1994

PORTES D’ENTREE (2)Contamination lors ponctions de chambre

boitier face endoluminale cathéterFlore du patient

1- Mesures d’aseptie lors manipulations du site

GESTES INVASIFS (ponction septum, réfection pansement)

Lavage des mainsPort masque pour malade et soignantDouble antiseptie de la peauPort de gants stériles

2- Changement des aiguilles

Rythme ? Séquentiel (cancéro) vs quotidien (VIH)Trop souvent : lésions cutanées

Pas assez souvent : système fermé

PORTES D’ENTREE (3)

Contamination lors ponctions de chambre

système ouvert

Recommandations AP-HP

cancer Retrait après :Toute perf uniqueFin chimioSystématiquement 7 j si perf continue

VIH Retrait après : Fermeture ligne si perf quotidienneToutes les 72 h si perf continue

3- Pansements

Type de pansement : semi-perméable transparent

Intervalle de réfection ?

Maki et alCrit Care Med 1994

au minimum 48 hentre 3 et 5 jours7 jours si souillure ou décollement = 0

Recommandations AP-HP Onco-hémato : 7 jours

Patients VIH : 3 jours

PORTES D’ENTREE (4)

4- changement des tubulures

Toutes les 72 heures SAUF transfusion sanguinesolutions lipidiques

Am J Infect Control 1996

Astagneau et al VIH changement tubulures > 1/sem

taux d’infection

(4,6 vs 2,54 pour 1 000 jours cathéter)P=0,04

PORTES D’ENTREE (5)

PORTES D’ENTREE (6)

Recommandations AP-HP

Manipulations à distance du site compresses stériles imbibées antiseptique

Prolongateur

retrait en fin de perf unique si pas de perf continue

si perf continue : changement avec pansements

PROTOCOLESécrits et appliqués

périodiquement révisés

FORMATION PERSONNELÉquipes spécialisées

EVALUATION DES PRATIQUESSurveillance continue des infections de CCI

CONCLUSIONS

Pas d’études adaptées à ce dispositif

Extrapolations à partir données CVC +/- courte durée

Place des fibrinolytiques à déterminer

1ère prévention :

BONNE INDICATION DE MISE EN PLACE