Prevención Secundaria de Prevención Secundaria de Accidente Cerebrovascular (ACV)Accidente Cerebrovascular (ACV)

Díaz Seoane, D; Díaz Seoane, D; Petrlik, E; Beratarrechea, A;Petrlik, E; Beratarrechea, A; Rodriguez Loria, G; Figar, S; Rodriguez Loria, G; Figar, S; Waisman, G; Waisman, G; Galarza, C; Michelangelo, H;Galarza, C; Michelangelo, H; Brescasin, L; Brescasin, L; C Cáámera, L;mera, L; Langlois, E; Langlois, E; Gonzáles B. De Quirós, F Gonzáles B. De Quirós, F

GEMPEC, GEMPEC, Programa de Medicina Geriátrica, Programa de Medicina Geriátrica, Sección de Hipertensión Arterial Sección de Hipertensión Arterial Servicio de Clínica Médica y Gerencia Médica del Plan de SaludServicio de Clínica Médica y Gerencia Médica del Plan de Salud

Hospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires

IntroducciónIntroducción

Existen muchos programas de prevenciónExisten muchos programas de prevención

de ACV. Sin embargo, pocos de ellos ponende ACV. Sin embargo, pocos de ellos ponen

énfasis en el control de los factores de riesgoénfasis en el control de los factores de riesgo

modificables y no existen resultadosmodificables y no existen resultados

publicados hasta la fecha.publicados hasta la fecha.

ObjetivoObjetivo

Determinar Determinar la eficacia de un Programa de la eficacia de un Programa de

Prevención Secundaria de ACV > 65 aPrevención Secundaria de ACV > 65 años ños

que intervenga sobre los factores de riesgoque intervenga sobre los factores de riesgo

cardiovasculares en forma simultáneacardiovasculares en forma simultánea..

PoblaciónPoblación� Elegibles:Elegibles: Todos los Afiliados al Plan de Salud Todos los Afiliados al Plan de Salud > 65 años internados por ACV en el Hospital > 65 años internados por ACV en el Hospital Italiano de Buenos Aires a partir del 1/10/02.Italiano de Buenos Aires a partir del 1/10/02.

� Criteros de Exclusión:Criteros de Exclusión: � Hemorragia Subaracnoidea - Hematoma Hemorragia Subaracnoidea - Hematoma SubduralSubdural

� Fibrilación Auricular Aguda o Crónica.Fibrilación Auricular Aguda o Crónica.� Expectativa de Vida < 1 año.Expectativa de Vida < 1 año.� Dependiente para Vestirse y Alimentarse. Dependiente para Vestirse y Alimentarse. � Deterioro Cognitivo o Neurológico Severo.Deterioro Cognitivo o Neurológico Severo.� Derivados a Tercer Nivel al alta o durante el Derivados a Tercer Nivel al alta o durante el seguimiento.seguimiento.

MétodosMétodos� Captación de PacientesCaptación de Pacientes

Monitor de Programas Médicos, Monitor de Programas Médicos, a para parttir de ir de un listado diario de afiliados internados por un listado diario de afiliados internados por ACV.ACV.

� Confirmación DiagnConfirmación Diagnóósticastica

Revisión manual de la HCL de la internaciRevisión manual de la HCL de la internacióón. n.

� Evaluación de ElegibilidadEvaluación de Elegibilidad

Médico Clínico durante la internación.Médico Clínico durante la internación.

� Visita Indice, Seis Meses y al AñoVisita Indice, Seis Meses y al Año

Monitor de Programas MédicosMonitor de Programas Médicos

DiseñoDiseño

Estudio descriptivo con 2 cortes transversales Estudio descriptivo con 2 cortes transversales separados por 12 meses.separados por 12 meses.

Visita Indice en la Visita Indice en la InternaciónInternación

�Registro de Antecedentes y Factores de Riesgo.Registro de Antecedentes y Factores de Riesgo.�Control de Presión ArterialControl de Presión Arterial,, Peso Peso y Talla y Talla..�Solicitud de Solicitud de Laboratorio. Laboratorio. �Consejo de Consejo de DietaDieta, , EjercicioEjercicio, , Antitabáquico.Antitabáquico.�Revisión de Adherencia a Revisión de Adherencia a la Medicacila Medicacióón.n.�InvitaciInvitacióón a Talleres Educativos n a Talleres Educativos �Recordatorio Médico Recordatorio Médico HCL ElectrónicaHCL Electrónica�Turno con el médico de cabecera.Turno con el médico de cabecera.

Seguimiento a losSeguimiento a los 12 meses 12 meses

� Llamado telefónico a los pacientesLlamado telefónico a los pacientes� Citación de pacientes con el monitor y con el Citación de pacientes con el monitor y con el médico de cabecera.médico de cabecera.

� Control a cargo del monitor: Control a cargo del monitor:

- Registro de Presión Arterial, Peso y Talla- Registro de Presión Arterial, Peso y Talla

- Consejo sobre dieta, ejercicio, antitabáquico- Consejo sobre dieta, ejercicio, antitabáquico

- Invitación a talleres educativos- Invitación a talleres educativos

- Control de adherencia a la medicación- Control de adherencia a la medicación

- Solicitud de laboratorio- Solicitud de laboratorio

- Evolución en HCE- Evolución en HCE

- EntregaEntrega de de folleto folleto educativo educativo

1° HTA Grado 3 (TAS >180 o TAD: 110 mm Hg) 1° HTA Grado 3 (TAS >180 o TAD: 110 mm Hg)

2° HTA Grado 2 (TAS: 160-179 o TAD: 100-109 mm Hg)2° HTA Grado 2 (TAS: 160-179 o TAD: 100-109 mm Hg)

3° Hb A1c alta3° Hb A1c alta

Lista de VigilanciaLista de Vigilancia

� TURNO TELEFONICO CON MONITOR Y MEDICO DE TURNO TELEFONICO CON MONITOR Y MEDICO DE CABECERACABECERA

� Frecuencia de pedido y actualización deFrecuencia de pedido y actualización de laboratoriolaboratorio

� Cumplimiento de las metas Cumplimiento de las metas

� Evaluar cumplimiento de tratamiento antiagreganteEvaluar cumplimiento de tratamiento antiagregante, , hipolipemiante y antihipertensivohipolipemiante y antihipertensivo

� Entrega de un carnet para el mEntrega de un carnet para el méédico de cabeceradico de cabecera

Flujograma de InclusiónFlujograma de Inclusión

INCLUSIÓN1-10-02

n 88 ptes

CONTROL A LOS 12 MESES

n 79 ptes

SALIDA DEL PROGRAMA

n 9 ptes

Medidas de ResultadosMedidas de Resultados

Proporción de pacientes controladosProporción de pacientes controlados:: (AHA. American Stroke Association)(AHA. American Stroke Association)�Tensión Arterial Sistólica (< 140 mm Hg) Tensión Arterial Sistólica (< 140 mm Hg) �Tensión Arterial Diastólica (< 90 mm Hg)Tensión Arterial Diastólica (< 90 mm Hg)�Colesterol Total (< 200 mg/dL)Colesterol Total (< 200 mg/dL)�Colesterol LDL (< 100 mg/dL)Colesterol LDL (< 100 mg/dL)�Colesterol HDL (> 35 mg/dL)Colesterol HDL (> 35 mg/dL)�Tabaquismo (Cese Completo)Tabaquismo (Cese Completo)�Aspirina Profiláctica, IECA, EstatinasAspirina Profiláctica, IECA, Estatinas

Valores absolutos basales y a los 12 mesesValores absolutos basales y a los 12 meses% Recurrencia y Riesgo de morir al año% Recurrencia y Riesgo de morir al año

ResultadosResultadosCaracterísticas BasalesCaracterísticas Basales

78%

65%

15%

13%

32%

0 20 40 60 80

HTA

DSL

DBT

TBQ

Ex TQ

Edad Media: 78 aEdad Media: 78 años ños rango (65- 94) Sexo Femenino: 60%rango (65- 94) Sexo Femenino: 60%

AntecedentesAntecedentes

0 10 20 30 40 50

ACV/TIA

ENF.CORONARIA

ARTERIOPATÍA

27%

11%

4%

Tensión Arterial Sistólica Tensión Arterial Sistólica Basal y al Año Basal y al Año

131,8134,11

0

20

40

60

80

100

120

140

TAS BASAL TAS 12MESES

Descenso Promedio de 2,31 mmHg

pp: 0.44: 0.44

Tensión Arterial DiastólicaTensión Arterial Diastólica Basal y al AñoBasal y al Año

74,279,21

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TAD BASAL TAD 12 MESES

Descenso Promedio de 5.01mmHg

pp: 0.005: 0.005

Colesterol TotalColesterol Total Basal y al Año Basal y al Año

175,71190,71

0

50

100

150

200

250

COL BASAL COL 12 MESES

Descenso Promedio de 15 mg/dL

pp: 0.44: 0.44

Colesterol LDL Colesterol LDL Basal y al Año Basal y al Año

107,73127,95

0

20

40

60

80

100

120

140

LDL-col BASAL LDL-col 12 MESES

Descenso Promedio de 20.22mg/dl

pp: 0.006: 0.006

Colesterol HDL Colesterol HDL Basal y al Año Basal y al Año

40,51

37,29

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

COL HDL BASAL COL HDL 12 MESES

Aumento Promedio de 3.22 mg/dL

p:p: 0.015 0.015

Cese Tabáquico Cese Tabáquico Basal y al AñoBasal y al Año

10%

5%

0

2

4

6

8

10

12

14

TBQ BASAL TBQ FINAL

TBQ BASAL

TBQ FINAL

PP: 0.1: 0.1

Utilización de AAS, IECA y Utilización de AAS, IECA y Estatinas Basal y al AñoEstatinas Basal y al Año

47%

32% 29%

83%

42%

58%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

BASAL AÑO

pp: 0.001: 0.001AASAAS

EstatinasEstatinas

IECAIECA

pp: 0.001: 0.001

pp: 0.18: 0.18

Grado de Control Según Grado de Control Según Factor de RiesgoFactor de Riesgo

COLEST TOT. (<200 mg/dL)

69%

28%

COLEST LDL (<100 mg/dL),

COLEST HDL (>35mg/dL)

71%

PAS(<140mm Hg)

74%

PAD (<90mmHG)

90%Basal Al año

51%

66% 63%

76%

31%

p = 0.06

p = 0.57

p = 0.54

p = 0.16

p = 0.03

Recurrencia y Riesgo de Recurrencia y Riesgo de Morir al Año Morir al Año

7%4,6%

8,9%

5,6%

0

5

10

15

20

RECURRENCIA RIESGO DE MORIR

(IC 95%: 2,81-14,8)(IC 95%: 2,81-14,8) (IC 95%: 2,11-13,36)(IC 95%: 2,11-13,36)

N=4

N=5

N=6N=6

N=5

P-valor: no significativosP-valor: no significativos

Control HistóricoControl Histórico

ProgramaPrograma

DiscusiDiscusiónón

� Comparado con otros reportes, nuestros Comparado con otros reportes, nuestros pacientes tuvieron un alto grado de control basal.pacientes tuvieron un alto grado de control basal.

� La intervención basada en cambios La intervención basada en cambios organizacionales, recordatorio médico organizacionales, recordatorio médico electrónico, educación y cambio de hábitos electrónico, educación y cambio de hábitos mejoró todos los valores basales y el grado de mejoró todos los valores basales y el grado de control de los factores de riesgo al año.control de los factores de riesgo al año.

DiscusiDiscusión IIón II

� Este tipo de diseño tiene bajo nivel de evidencia, Este tipo de diseño tiene bajo nivel de evidencia, pero resulta fácil de aplicar para evaluar pero resulta fácil de aplicar para evaluar Programas Médicos por no haber intervenciones Programas Médicos por no haber intervenciones concomitantes.concomitantes.

� A pesar de los resultados obtenidos, nuestro A pesar de los resultados obtenidos, nuestro objetivo es seguir mejorando los resultados y objetivo es seguir mejorando los resultados y obtener el mayor grado de control y el menor obtener el mayor grado de control y el menor grado de recurrencia posible.grado de recurrencia posible.

ConclusiónConclusión

� A los 12 meses la intervención demostró ser A los 12 meses la intervención demostró ser efectiva.efectiva.

� Se observó mejoría en el control de los factores Se observó mejoría en el control de los factores de riesgo.de riesgo.

� Los resultados obtenidos avalan seguir Los resultados obtenidos avalan seguir aplicando la interveción diseñada.aplicando la interveción diseñada.

� Deberán implementarse estrategias más Deberán implementarse estrategias más agresivas y específicas destinados a estos agresivas y específicas destinados a estos pacientes.pacientes.

Gracias por su Gracias por su

atención...atención...