Prevencion de Ulceras de Los Pies en La Persona Con Diabetes Orientacion Tecnica .MINSAL Chile 2013

8/19/2019 Prevencion de Ulceras de Los Pies en La Persona Con Diabetes Orientacion Tecnica .MINSAL Chile 2013

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PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

Orientación Técnica

2013


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Contenido

Glosario de Términos 5

Definiciones 6

Recomendaciones Claves 7

1. Introducción 8

2. Marco Normativo 10

3. Alcance del documento 11

4. Objetivos 12

5. Factores de riesgo de ulceración 13

5.1. Identificación de factores de riesgo principales 13

6. Estratificación del riesgo de ulceración 22 6.1. Necesidad de hacer tamizaje de riesgo de pie diabético 22

6.2. Sistemas de estratificación de riesgo 22

7. Propuesta para la Atención Primaria 24

7.1. Anamnesis y Examen Físico 24

7.2. Sistema de estratificación 27

7.3. Plan de tratamiento según riesgo 28

7.4. Seguimiento 30

8. Estándares de calidad e indicadores 31

8.1. Evaluación anual de los pies en personas con diabetes bajo control 31

8.2. Tasa de amputaciones de extremidad inferior en personas con diabetes 32

Bibliografía 33

Autoría y Agradecimientos 38

Anexos 39

Anexo 1: Uso del Monofilamento 10g 39

Anexo 2: Sistema de estratificación de riesgo de ulceración 40Anexo 3: Recomendaciones para el cuidado de los pies 42


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D E P A R T A M E N T O D E E N F E R M

E D A D E S N O T R A N S M I S I B L E S


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Glosario de Términos

ADA: Asociación Americana de Diabetes

ALAD: Asociación Latino Americana de Diabetes

APS: Atención Primaria de Salud

CDC: Centro para la prevención y control de enfermedades (EEUU)

DM: Diabetes Mellitus

EAP Enfermedad Arterial Periférica

ENS 2009-2010: Encuesta Nacional de Salud

ENS 2011-2020: Estrategia Nacional de Salud

RGES: Régimen de Garantías Explícitas en Salud

GPC: Guías de Práctica Clínica

IDF: Federación Internacional de Diabetes

ITB: Índice Tobillo Brazo

IWGDF: Grupo Internacional de Trabajo en Pie Diabético

NICE: Instituto Nacional para la Excelencia del Cuidado y la SaludNIDDK: Instituto Nacional de Diabetes Enfermedades Digestivas y Renales

OCDE: Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico

OE: Objetivo(s) Estratégico(s)

OMS: Organización Mundial de la Salud

PSCV: Programa de Salud Cardiovascular

RE: Resultado(s) Esperado(s)

ROC: Característica Operativa del Receptor

SEREMI: Secretaría Regional Ministerial

SIDRA: Sistema de Información de la Red Asistencial

SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkSS: Servicio de Salud


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Definiciones

Pie diabético

Se refiere al pie que presenta una alteración anatómica o funcional, determinada por anomalías

neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica de la extremidad inferior y que

le confiere a éste una mayor susceptibilidad de presentar infección, ulceración y/o destrucción de

tejidos profundos (1–3).

Úlcera

Es una solución de continuidad que abarca todo el espesor de la piel. Según su profundidad y tejidos

subyacentes afectados puede clasificarse en distintos grados (clasificación de Wagner). Este docu-

mento utiliza la palabra “lesión” como sinónimo de úlcera.

Amputación

Es la separación de una extremidad del cuerpo o parte de ella. En este documento se hace referencia

a las amputaciones por pie diabético, aludiendo a aquellas de origen no traumático que se dan enuna persona con diabetes, independiente del nivel de sección de la extremidad.


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Recomendaciones Claves

Toda persona con diabetes debe ser evaluada para establecer el riesgo de ulceración de los pies almenos una vez al año.

Esta evaluación debe considerar el antecedente de úlcera o amputación previa, sensibilidad protectora,enfermedad arterial periférica y deformidad de los pies.

La frecuencia de evaluación de los pies se debe ajustar en función del riesgo de ulceración encontrado.

La mejor manera disponible en la actualidad para evaluar la pérdida de sensibilidad protectora es el mo-nofilamento de 10 g en al menos 4 puntos de cada pie.

La presencia de claudicación intermitente o dolor de las extremidades inferiores debe hacer sospecharuna EAP.

La ausencia del pulso pedio o tibial en una o ambas extremidades puede indicar la presencia de EAP.

La sospecha de una Artropatía de Charcot debe considerarse una emergencia médica por lo que el pacien-te debe ser referido a especialista de forma inmediata para la inmovilización y descarga del pie.

Utilizar la Tabla de Estratificación de Riesgo IWGDF para clasificar a los pacientes según riesgo de ulcera-ción en bajo (0), moderado (1), alto (2) o máximo (3).

Realizar intervenciones que correspondan al nivel de riesgo de ulceración del paciente.

La educación sobre el cuidado de los pies debe ser parte del manejo de toda persona con diabetes en cadacontacto con un profesional de la salud.


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1. Introducción

La diabetes Mellitus (DM) ha sido considerada una epidemia mundial debido a su rápido aumento.

Actualmente existen 347 millones de personas con DM según la Organización Mundial de la Salud

(OMS).(4) Se estima que para el año 2030 existirán 552 millones de personas viviendo con esta en-

fermedad.(5)

En Chile, la prevalencia estimada de diabetes es de 9,4% en la población mayor a 15 años, lo que

muestra un alza de 3 puntos porcentuales comparado con el año 2003, ambas prevalencias reporta-

das por la Encuesta Nacional de Salud (ENS).(6)

Debido a la fisiopatología de la condición, las personas que padecen DM tienen un mayor riesgo de

presentar complicaciones microvasculares tales como retinopatía, nefropatía y neuropatía, además

de complicaciones macrovasculares como infarto agudo al miocardio, ataque cerebrovascular y en-

fermedad arterial periférica (EAP). Un caso especial de complicación es el pie diabético, ya que se

origina por la interacción de la neuropatía y la EAP subyacente.

Se estima que el riesgo acumulado de desarrollar una úlcera del pie a lo largo de la vida de las per-

sonas con DM es de 15%.(7) Las amputaciones no traumáticas en las personas con diabetes son 15

veces más frecuentes que en la población general y según estimaciones de la OMS, 80% de ellas

podrían prevenirse (8–10); por lo tanto, en la prevención de la ulceración es mandatorio realizar un

examen de los pies. En nuestro país, 48,3% de los pacientes diabéticos de 15 y más años informa

que nunca se le ha realizado un examen de los pies.(6)

En los últimos años se ha reforzado esta práctica dentro del sistema público de salud, obteniendo re-

sultados alentadores (Figura 1). Según datos obtenidos del Departamento de Estadística e Informa-ción en Salud (DEIS), los pacientes sin una evaluación de los pies en los últimos 12 meses pasaron de

representar un 84% el año 2009 a 63% el 2012. Sin embargo, esta cifra sigue siendo inaceptable.

Figura 1: Diabéticos bajo control en PSCV sin evaluación vigente del pie 2009-2012

2009 2010 2011 2012

100%700.000

90%600.000

80%

500.000

500.000400.000

60%200.000

70%300.000

50%

100.000

Personas c/DM en PSCV

Personas sin evaluación de pie vigente

% personas s/ev. vigente

0


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La falta de evaluación de los pies en este alto porcentaje de personas impide su correcta clasifica-

ción y manejo.

Para mejorar esta situación se requiere un Sistema de Salud organizado y flexible, que tenga pro-

tocolos establecidos de manejo, referencia y contra referencia y que sea capaz de adaptarse a las

necesidades emergentes de los pacientes de mayor riesgo; insumos disponibles en el nivel primario

de atención; recursos destinados idealmente a las prestaciones preventivas, específicamente cal-zados y plantillas.

La tasa de amputación es un indicador utilizado internacionalmente para evaluar de manera indi-

recta la calidad de la atención ofrecida por el sistema de salud a los pacientes diabéticos, ya que la

incidencia de amputaciones en ellos puede disminuir al acceder a un tratamiento continuo y ade-

cuado que permita lograr el control metabólico esperado.(11,12) Como medida de calidad, debe

ser interpretada en conjunto con otros factores como acceso, oportunidad y cobertura local de los

programas de control de pacientes diabéticos.

El promedio de la tasa de amputación de los países miembros de la OCDE es de 15 amputaciones depie diabético x 100.000 habitantes (población general). La tasa más alta la tiene Estados Unidos con

36 x 100.000 habitantes y en el extremo opuesto se encuentra Austria con 7 x 100.000 habitantes.

En todos los países miembros, la tasa de amputaciones en hombres supera a la tasa en mujeres y en

promedio, la triplica.(12)

En Chile, los datos disponibles están basados en una metodología distinta, lo que no permite la

comparación directa con los datos de la OCDE; sin embargo, se estima que la tasa de amputaciones

de extremidad inferior en personas diabéticas aumentó en 28%, de 3,5 el año 2002 a 4,5 por 1.000

diabéticos el año 2006, con una clara diferencia por sexo y edad. La tasa de amputaciones en los

hombres prácticamente duplica la tasa observada en mujeres, aunque la prevalencia de diabetes esmás alta en las mujeres. En relación a la edad, los adultos de 65 y más años tienen las tasas más altas

de amputación de extremidad inferior.(13)


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2. Marco Normativo

La incorporación de la diabetes tipo 1 y tipo 2 al Régimen de Garantías Explícitas en Salud (RGES) en

Chile, es una de las políticas de salud más relevantes para reducir la morbi-mortalidad de la diabe-

tes. Junto con aportar mediante las Guías de Práctica Clínica (GPC) al mejor manejo de los pacientes,

basándose en la mejor evidencia disponible, ha mejorado el acceso al diagnóstico, tratamiento de

la patología y sus principales complicaciones, que incluye la curación de las úlceras del pie en estos

pacientes.

En el sistema público de salud las prestaciones RGES se otorgan a través del Programa de Salud

Cardiovascular (PSCV), que adicionalmente entrega cobertura a las personas dislipidémicas y fuma-

doras de 50 y más años de edad.(14)

Más recientemente, el sector salud ha establecido metas concretas para prevenir y reducir la mor-

bilidad, discapacidad y mortalidad prematura por diabetes, contenidas en la Estrategia Nacional de

Salud (ENS) para el logro de los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020.(15) Al 2010, menosde un tercio de las personas diabéticas (29,8%) tenía un buen control metabólico (HbA1c


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Así mismo, y en concordancia con la prioridad asignada a la prevención del pie diabético en la ENS

2011-2020, el año 2013 se incorporó la evaluación anual del pie en personas con diabetes entre las

Metas Sanitarias de la Atención Primaria de Salud (APS), Ley 19.813, con lo que se espera lograr una

cobertura que supere el 90% de los pacientes diabéticos en control.

3. Alcance del documento

3.1. Población Objetivo

Este documento está dirigido a la atención de personas con DM tipos 1 y 2, de ambos sexos, mayores

de 15 años. Se circunscribe sólo a los temas relacionados con el examen de los pies sin lesión de

la persona con diabetes, con el fin de evaluar el riesgo de ulceración y las recomendaciones para

implementar intervenciones preventivas.

Se excluye de este documento la prevención de úlceras varicosas, así como el tratamiento de la

úlcera una vez establecida. El tratamiento de las úlceras del pie ha sido abordado en otros docu-

mentos.(16–23)

3.2. Usuarios a los que está dirigida la orientación técnica

El documento está dirigido al equipo de salud involucrado en la atención directa de las personas con

diabetes, en APS (médico, enfermera, técnico en enfermería, entre otros), y especialistas (médicos

internistas, diabetólogos y enfermeras) que controlan a los pacientes diabéticos más complejos en

el nivel secundario de atención. También, a los profesionales encargados de la planificación, moni-toreo y evaluación de las actividades de prevención y control de la diabetes, de las SEREMI de Salud,

Servicios de Salud y comunas.

El documento puede ser utilizado para ayudar en la toma de decisiones clínicas o de planificación

sanitaria y para establecer estándares de cuidados mínimos.


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4. Objetivos

4.1. Objetivo General

• Contribuir a la reducción de amputaciones por pie diabético en personas con diabetes mellitus.

4.2. Objetivos específicos

• Mejorar la cobertura de evaluación del riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes.

• Resguardar la calidad del proceso de evaluación del riesgo de ulceración del pie en personas

con diabetes.

• Estandarizar las intervenciones educativas y preventivas según el nivel de riesgo de ulceración

en pacientes con diabetes.

• Reducir la incidencia de úlceras en personas con diabetes.

• Apoyar la implementación y el logro de los resultados esperados de la ENS 2011-2020.


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5. Factores de riesgo de ulceración

Distintos estudios han identificado factores que contribuyen al desarrollo de las úlceras en pacien-

tes diabéticos.(9,24,25)

Los principales factores de riesgo, en orden decreciente según grado de asociación, son los siguien-

tes (Tabla 2).

Tabla 2: Factores de riesgo con mayor asociación a ulceración

FACTORES DE RIESGO PRINCIPALES

• Úlcera o amputación previa

• Neuropatía periférica

• Deformidad del pie

• Enfermedad Arterial Periférica

Otros factores de riesgo con un rol predictivo, pero de menor efecto (9,25,26) son:

• Larga data de enfermedad (> 10 años se asocia a mayor incidencia de úlcera).

• Mal control metabólico (hemoglobina glicosilada >9%).

• Presencia de complicaciones micro o macro vasculares, especialmente retinopatía y nefropatía.

• Tabaquismo.

• Características socioculturales tales como: sexo masculino, vivir solo, entre otras.

5.1. Identificación de factores de riesgo principales

5.1.1. Úlcera o amputación previa

El antecedente de úlcera o amputación de extremidad inferior se identifica mediante la anamnesis.

Un hallazgo positivo implica que el paciente tiene un riesgo máximo para el desarrollo de una nueva

úlcera, pues se asume que tiene presente la mayor parte de los componentes causales de un deter-

minado mecanismo fisiopatológico que lleva a la ulceración.(27) La recurrencia de la ulceración en

estas personas puede alcanzar el 60%.(26)

5.1.2. Neuropatía Periférica

Es el componente causal más común de la úlcera en el paciente diabético; está presente en el 60-80%

de los casos. El mecanismo de acción por el cual genera ulceración es mediante la disminución de la

sensación de dolor, reducción de la percepción de presión, desbalance muscular, lo que a su vez lleva

a deformidades anatómicas, disminución de la sudoración con riesgo de fisuras o grietas, y alteración

de la microcirculación.(7,27)


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El “gold” estándar para el diagnóstico de neuropatía periférica es un estudio de conducción nerviosa

(7), lo que permite hacer el diagnóstico de manera temprana; sin embargo, no es un examen que esté

indicado en la práctica clínica habitual. Lo que se recomienda es utilizar pruebas neurológicas simples,

con el fin de realizar un tamizaje de la pérdida de sensibilidad protectora, que es un grado de neuro-

patía más avanzado y clínicamente significativo, que pone al paciente en mayor riesgo de ulceración

(Tabla 3).(28)

Tabla 3: Pruebas neurológicas simples para la evaluación neurológica del paciente

PRUEBAS NEUROLÓGICAS

• Monofilamento de 10 g

• Diapasón 128 Hz

• Biotensiómetro

• Reflejo Aquiliano

•

Alfiler

5.1.2.1. Pruebas Neurológicas Simples

5.1.2.1.1. Monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 (10 g)

Es el instrumento utilizado con mayor frecuencia para la detección de pérdida de sensibilidad pro-

tectora. Evalúa la sensación de presión superficial. La incapacidad de percibir la presión de 10 gra-

mos que éste ejerce, en alguno de los puntos evaluados, se asocia a daño clínicamente significativo

de fibras largas.(7)

Los estudios disponibles con datos sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba son muy he-

terogéneos y difieren en la técnica utilizada, número de puntos evaluados, punto de corte y método

estándar al cual fueron comparados.(29,30) Su sensibilidad varía entre 66% a 91% y su especifici-

dad entre 34% y 86%.(7,30,31)

Diversos estudios han demostrado que la utilización de sólo 8 sitios totales (4 puntos por pie) man-

tiene una alta detección de pacientes con neuropatía (90%) y acorta el tiempo del examen. (25,32,33)

5.1.2.1.2. Diapasón 128 Hz

El diapasón de 128 Hz es otra manera ampliamente difundida de detectar la pérdida de sensibilidad

protectora. Evalúa la sensación vibratoria. Se utiliza sobre el dorso del primer ortejo, de manera bi-

lateral, o en el maléolo en caso de amputación. La interpretación del examen se realiza definiendo

como respuesta anormal cuando el paciente deja de percibir la vibración aun cuando el examinador

es capaz de hacerlo.(28)

La sensibilidad de esta prueba varía entre 55-69% y su especificidad entre 59-90%. (7,31)


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5.1.2.1.3. Biotensiómetro

El biotensiómetro, al igual que el diapasón, permite examinar la sensación vibratoria; posee mayor

precisión que este último, ya que tiene la capacidad de determinar el umbral de amplitud al que

la vibración se hace perceptible para el paciente. Esto se logra aumentando el voltaje al que vibra

el instrumento (hasta un máximo de 100V).(34) Un umbral >25V es considerado anormal y se haasociado a riesgo de ulceración del pie con una sensibilidad de 83% y una especificidad de 63%.

(7,28,29,35)

Su disponibilidad en la práctica clínica es escasa por su alto costo.

5.1.2.1.4. Reflejo de Aquiles

Este reflejo evalúa la integridad del circuito espinal de las raíces S1 y S2. Se obtiene posicionando

al paciente con el tendón estirado, es decir, con ligera dorsiflexión del pie y se golpea el tendón deAquiles esperando que esto genere una flexión plantar del antepie. El reflejo se registra como pre-

sente o ausente.(28)

La ausencia del reflejo aquiliano ha sido asociada con un aumento del riesgo de ulceración del pie

(28,29); sin embargo, distintos estudios discuten la utilidad de este signo como tamizaje de pérdida

de sensibilidad protectora por encontrarse ausente en un número significativo de adultos mayores

sanos.(36)

5.1.2.1.5. Alfiler

Esta prueba evalúa el dolor superficial. Se utiliza un alfiler desechable para aplicar una ligera presión

proximal a la uña en la superficie dorsal del primer ortejo, con la presión suficiente para deformar

la piel. La incapacidad de percibir el dolor provocado por el pinchazo ha sido asociada a un mayor

riesgo de ulceración.(28)

5.1.2.1.6. Otras

Con el advenimiento de la tecnología, se han desarrollado nuevos instrumentos para detectar la

neuropatía periférica. Entre ellos, se encuentra un dispositivo desechable y en teoría de bajo costo

que genera un estímulo vibratorio; sin embargo, para saber la real utilidad de estos instrumentos se

requieren más estudios que permitan validar su uso. Hasta el momento no han probado ser superio-

res al uso del monofilamento de 10 g.(31,37)


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5.1.2.2. Comparación entre pruebas

Comparar las distintas pruebas neurológicas entre sí y su capacidad de predecir la ulceración resulta

complejo. Esto principalmente por la heterogeneidad de los estudios que evalúan su valor predictivo.

La gran mayoría utilizan puntos de corte distintos para definir una prueba normal o anormal, a lo que

se suma la necesidad de usar en algunas pruebas protocolos estandarizados para su aplicación.(29)

Estudios comparativos de las distintas pruebas muestran que la sensibilidad del monofilamento su-

pera la del diapasón de 128 Hz y que el uso del diapasón no agrega mayor valor predictivo por sobre

el monofilamento.(24,31) Por otra parte, el monofilamento y la provocación del reflejo aquiliano son

las dos técnicas más reproducibles entre observadores.(33)

5.1.2.3. Tamizaje de pérdida de sensibilidad protectora

Diversos grupos internacionales han dado recomendaciones basadas en la evidencia de cómo sedebe realizar el tamizaje de la pérdida de sensibilidad protectora (Tabla 4). Entre ellas destacan dos

posturas principales:

• Uso de una sola prueba

• Uso de pruebas combinadas

Todos los grupos que apoyan la primera postura, que son la gran mayoría, recomiendan utilizar el

monofilamento de 10g como prueba única, o la percepción de vibración como prueba única, sin em-

bargo difieren en qué instrumento utilizar en esta última evaluación y se debaten entre el diapasón

de 128 Hz y el biotensiómetro.

Las entidades que proponen el uso de pruebas combinadas se dividen a su vez en:

• Uso de dos pruebas, donde una de ellas debe ser el monofilamento de 10g

• Uso de un puntaje de “alteración neurológica” basado en la combinación de 4 pruebas que

incluyen:

• Evaluación de percepción vibratoria (diapasón 128 Hz)

• Evaluación de dolor superficial (alfiler)

• Percepción de temperatura (con un elemento frío)

• Reflejo aquiliano

El uso de dos pruebas es avalado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y por la Asociación

Latinoamericana de Diabetes (ALAD); sin embargo, esta recomendación está basada en un consenso

de expertos más que en evidencia.

Aquellos que promueven el uso de un puntaje de alteración neurológica, admiten también el uso de

monofilamento o el uso de un biotensiómetro como prueba única.


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5.1.3. Deformidad del pie

Se consideran deformidades del pie a aquellas contracturas irreductibles, que no pueden ser co-

rregidas manualmente, como hallux valgus, dedos en martillo, dedos en garra y la prominencia de

cabezas metatarsales (Figura 2).(28,38,39)

Estas deformidades aumentan la presión plantar y se asocian con lesiones de la piel.(28) Junto a uncalzado inadecuado generan el componente traumático que inicia la úlcera.

Su rol como factor de riesgo independiente es contradictorio; éste ha sido demostrado para las de-

formidades severas y evidentes como dedos en garra/martillo, pero ha sido discrepante para hallux

valgus y prominencias óseas o prominencias de cabezas metatarsales, entre otras; sin embargo, han

sido utilizadas en todos los sistemas de riesgo de ulceración creados hasta hoy.(24,40,41)

La hiperqueratosis plantar (callosidades), por su parte, ha sido poco estudiada como factor de riesgo

independiente de ulceración, sin lograr demostrar un rol predictivo cuando se estudia por separado.

(25) La mayor parte de los estudios no la consideran dentro del rubro “deformidad”.

Figura 2: Deformidades comunes del pie. Dedo en martillo.

Dedos en martillo

5.1.3.1. Artropatía de Charcot

Se considera una condición inflamatoria no infecciosa y progresiva, secundaria a neuropatía perifé-

rica. Afecta huesos, tejido blando y articulaciones llevando a una destrucción de la arquitectura del

pie, conformando así una deformidad severa (Figura 3).

La DM es actualmente la causa más frecuente del Pie de Charcot, sin embargo, su prevalencia es

baja, estimándose entre 0,1 a 0,4%. Los pacientes diabéticos con neuropatía periférica de larga

duración están en mayor riesgo de desarrollar esta condición.(42)


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Figura 3: Proceso de destrucción de la artropatía de Charcot.

B

A

Pie de Charcot

Pie Normal

En la fase aguda predominan signos inflamatorios, tales como calor, eritema, edema y dolor, síntoma

reportado sólo en el 50% de los casos por alteración de la percepción producto de la neuropatía.(43)

Esta condición tiene una progresión potencialmente catastrófica si no se inmoviliza y descarga el pie

de inmediato, por lo tanto, debe ser considerada como una emergencia médica. Lamentablemente,

en su fase aguda (Figura 4) este cuadro puede ser y es frecuentemente confundido con celulitis, gota,

trombosis venosa profunda o artritis reumatoide, por lo que el diagnóstico diferencial y la derivación

oportuna a cirujano especialista son primordiales para iniciar un tratamiento apropiado.(42–45)Figura 4: Fase aguda de la artropatía de Charcot.

Cortesía de Chantelau et al (ref. 45)


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5.1.4. Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

Está presente en 15 a 30% de las personas diabéticas con úlceras de los pies. Si bien existe con-

troversia en torno a su rol causal, es claro que una vez instaurada la lesión, la EAP contribuye al mal

pronóstico de ésta, asociándose a mayor riesgo de úlceras crónicas, úlceras recurrentes y hasta 4

veces más riesgo de sufrir una amputación.(28,46,47)

Esta patología se origina por una obstrucción de etiología ateroesclerótica que afecta principalmen-

te a los grandes vasos de las extremidades inferiores, reduciendo el flujo sanguíneo hacia distal.(48)

Se estima que su prevalencia en población general es de 10%; sin embargo, esta cifra aumenta al-

canzando una prevalencia entre 20-29% en personas con factores de riesgo como edad, diabetes y

tabaco.(49,50)

Se caracteriza por síntomas de claudicación intermitente o dolor en reposo, sin embargo, la presen-

tación más común es la ausencia de síntomas, lo que ocurre en un 50% de los casos de EAP, cifra que

aumenta en aquellos en que coexisten EAP y diabetes, probablemente por la neuropatía sensitivaconcomitante que lleva a una percepción disminuida del dolor isquémico. Sólo en 25-30% de los

pacientes diabéticos la EAP se presenta como claudicación.(49–51)

5.1.4.1. Pruebas diagnósticas

5.4.1.1.1. Examen físico - Ausencia de pulsos periféricos

La palpación de pulsos periféricos al menos en la zona de las arterias tibial posterior y pedia (Figura

5) es mandatorio. Si bien, debe ser parte de todo examen físico, tiene un alto grado de variabilidadinter observador. La presencia de todos los pulsos tiene una especificidad de 98.3% para descartar

una EAP. Cabe destacar que en personas sanas, el pulso pedio está ausente en el 8% de los casos,

mientras que en la arteria tibial posterior este hallazgo sólo se da en el 2%.(48,49,52)

Figura 5: Líneas punteadas indican la posición de las arterias pedia (A) y tibial posterior (B).

Cortesía de ALAD (ref. 26)

A B


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Por estas razones la palpación de pulsos periféricos no ha sido asociada con certeza al riesgo de

ulceración.(29)

A pesar de todas estas falencias, la palpación de pulsos periféricos es una buena aproximación al

estado vascular del paciente, y la ausencia de ambos pulsos sugiere fuertemente la presencia de

EAP.(28,49)

Es el examen recomendado como tamizaje de primera línea en las distintas Guías de Práctica Clíni-

ca, dejando para una etapa posterior la evaluación más exhaustiva con pruebas de mayor compleji-

dad.(1,28,46,53,54)

5.1.4.1.2. Índice Tobillo Brazo (ITB)

Es una de las pruebas no invasivas más confiables para evaluar la presencia de EAP. Corresponde al

cociente entre las presiones sistólicas máximas de las arterias tibial posterior y pedia con relacióna la presión máxima de la arteria braquial (se mide bilateralmente y se utilizan los valores más altos

encontrados).

Un ITB < 0.9 sugiere la existencia de isquemia, mientras que cifras mayores a 1,3 sugieren arterias

poco compresibles por la presencia de calcificación de las capas íntima y media de dichas arterias;

en estos casos el diagnóstico de EAP utilizando esta técnica es poco confiable y se debe recurrir a

otras alternativas. Esto ocurre en aproximadamente 30% de los pacientes diabéticos.(7,48,49)

Esta medida (ITB


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6. Estratificación del riesgo de ulceración

6.1. Necesidad de hacer tamizaje de riesgo de pie diabético

Los factores de riesgo que determinan la incidencia de úlcera son muchas veces asintomáticos. Es

así como en el caso de antecedentes de úlcera, el paciente no refiere el antecedente de un problema

resuelto a menos que se le pregunte. En el caso de la neuropatía, hasta 40% de los diabéticos con

esta patología no presenta ningún tipo de manifestación clínica.(55) Por su parte, la EAP es una pato-

logía de lenta progresión que puede demorar meses o años en provocar síntomas. Aproximadamente

el 50% de los pacientes portadores de EAP son asintomáticos.(50) Es así como más de la mitad de

los pacientes que son sometidos a una amputación por una isquemia crítica inician sintomatología

a lo más 6 meses previos al evento.(56) Finalmente las deformaciones de los pies también se de-

sarrollan en un largo periodo de tiempo, no es un hallazgo súbito que preocupe al paciente y que lo

lleve a consultar.

Estos argumentos son la principal razón por la cual múltiples grupos internacionales recomiendan untamizaje sistemático para evaluar el riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes. No hay

evidencia clara que permita establecer la frecuencia ideal para realizar esta evaluación; sin embar-

go, la recomendación es que sea al menos de manera anual en los pacientes de bajo riesgo y que la

frecuencia aumente en función del riesgo de ulceración.(1,26,28,46,47,53,57,58)

Distintas experiencias de instauración de sistemas organizados que cuentan con un tamizaje siste-

mático del riesgo de ulceración en personas con diabetes e implementación de prestaciones pre-

ventivas y terapéuticas, han demostrado tener un impacto real en la reducción de la tasa de ampu-

tación.(59–61)

6.2. Sistemas de estratificación de riesgo

En la actualidad, existen al menos 4 modelos para estratificar el riesgo de ulceración:

• International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF)

• Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)

• American Diabetes Association (ADA)

• Sistema de Riesgo de Seattle

Todos ellos utilizan los 4 factores de riesgo principales como variables centrales; sin embargo, el

número total de variables utilizadas, las definiciones y puntos de corte de cada factor de riesgo y el

número de grupos de riesgo difieren ampliamente.(62)

La mayoría de estos sistemas de estratificación carece de validación externa en una cohorte inde-

pendiente.(62)


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El sistema de la IWGDF (2000) está basado en un consenso de 45 expertos e investigadores de 23

países. El año 2001 se evaluó su efectividad en un estudio prospectivo de 213 pacientes, a los que se

siguió por un periodo de 30 meses. Nuevamente el año 2008 fue modificado, introduciendo subca-

tegorías en los grupos 2 y 3, diferenciando la presencia o ausencia de EAP y de úlcera o amputación

respectivamente, validándolo en una cohorte prospectiva de 1666 participantes, con un seguimien-

to promedio de 27 meses.(62)

El sistema de la SIGN fue concebido mediante una revisión sistemática de la evidencia disponible.

Fue validado el año 2006 con pequeñas modificaciones al sistema original, en una cohorte de 3.526

individuos, con un seguimiento de 20 meses promedio.(62)

El sistema de la ADA, basado en revisión de literatura científica, no ha sido validado para predecir el

desarrollo de úlcera, sólo como sistema de riesgo para amputación.(62)

Finalmente, el sistema de Seattle está basado en un estudio prospectivo de 1285 veteranos de gue-

rra (98% hombres), con un seguimiento promedio de 40 meses. Es el único sistema validado exter-namente en una cohorte de 360 sujetos con un seguimiento de 25 meses.(24,62)

El año 2012 se realizó un estudio de validación externa de los sistemas de estratificación de riesgo

en una misma cohorte retrospectiva, con un total de 364 participantes y un seguimiento promedio

de 12 meses. Los resultados del estudio muestran que todos los sistemas de estratificación son

“buenos” con áreas bajo la curva ROC sobre 0.73 y sin diferencias significativas entre ellos.(25)

Bajo estos argumentos de similitud, se decidió adoptar el sistema de la IWGDF por considerarlo el

más simple y de más fácil aplicación.


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7. Propuesta para la Atención Primaria

Para estandarizar la evaluación del riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes en el con-

texto de la atención primaria y considerando la evidencia disponible y expuesta en los capítulos

previos, se propone instaurar un nuevo sistema de evaluación de riesgo de ulceración del pie, en

reemplazo del sistema vigente hasta ahora, que consume más tiempo y es más engorroso. Esto como

complemento a la Norma Clínica Manejo Integral del Pie Diabético, que mantiene vigente el resto de

los temas aquí no abordados. (63)

7.1. Anamnesis y Examen Físico

La identificación de los distintos factores de riesgo se logra con una anamnesis y un examen físico

completo. A modo de recordatorio, la Tabla 5 y Tabla 6 enumeran los elementos mínimos a evaluar

al enfrentar a todo paciente diabético que es sometido a una evaluación de riesgo de ulceración.

Para realizar el examen físico de los pies es necesario, primero que todo, solicitar al paciente que

se descubra ambos pies, quitando zapatos y calcetines. Al efectuar el examen no se debe olvidar

inspeccionar la zona interdigital.

En las siguientes secciones se entregan datos prácticos para identificar cada uno de los factores de

riesgo de ulceración.


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Tabla 5: Elementos mínimos a indagar en la anamnesis.

Antigüedad de la DM y control metabólico

Complicaciones

Tabaquismo

Factores Sociales

A N A M N E S I S

Antecedentes de úlcera o amputación

• Años desde el diagnóstico• Valor de HbA1c

• Síntomas neuropáticos• Síntomas vasculares• Nefropatía o Retinopatía

• Presente /Ausente• Intención de dejar hábito

• Red de apoyo existente

• Historia pasada de úlcera o am-putación de extremidad inferior

Tabla 6: Elementos mínimos a evaluar en el examen físico.

E X A M E N F Í S I C O

E X A M E N F Í S I C O

I n s p e c c i ó n d e l o s p i e s

Dermatológica Estado de la piel Estado de uñas Ulceración

NeurológicaTamizaje pérdida

de Sensibilidadprotectora

Monofilamento 10g

Musculo

esquelética

MovilidadAnormalidades

estructurales

Vascular Temperatura Pulsos

Calzado Tamaño y forma Superficie Interna Material


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7.1.1. Úlcera o amputación previa

7.1.1.1. Anamnesis y examen físico

El antecedente de úlcera o amputación previa será fácilmente detectable mediante la pregunta di-

rigida a indagar este hecho durante la anamnesis o mediante la evidencia de un miembro amputado

o parte de éste en la inspección durante el examen físico. Cabe destacar que en el caso de la ampu-

tación se debe descartar que ésta haya sido resultado de un traumatismo.

7.1.2. Neuropatía periférica

7.1.2.1. Anamnesis

A pesar de que la mayor parte de los casos de neuropatía son asintomáticos, se debe indagar por la

presencia de síntomas neuropáticos tales como dolor, ardor o adormecimiento de las extremidades.

7.1.2.2. Tamizaje de pérdida de sensibilidad protectora

Basado en las recomendaciones de las distintas Guías Clínicas analizadas, se sugiere que el tamizaje

de la pérdida de sensibilidad protectora en el contexto de la APS, sea realizado utilizando sólo el

monofilamento de 10 g sin desestimar el uso del diapasón de 128 Hz, que podrá ser utilizado como

prueba opcional en aquellos lugares donde esté disponible.

En el caso de utilizar el monofilamento, la ausencia de sensibilidad en cualquiera de los ocho puntos

evaluados será suficiente para sugerir la pérdida de sensibilidad protectora (Anexo 1).

El monofilamento no debe ser utilizado para examinar más de 10 pacientes en una sesión y debe

dejarse sin utilizar por al menos 24 horas para que se recupere entre sesiones.(64–66)

7.1.3. Deformidad

La existencia de anomalías estructurales del pie será fácilmente evidenciable durante la inspección

de éstos. Se debe anotar el tipo de deformidad y procurar que el calzado del paciente sea el adecua-

do para contener la deformidad sin lesionar la piel.

La hiperqueratosis aparece en zonas de apoyo o roce prominentes y si bien habla de una distribu-

ción anormal de presiones en la planta del pie, no deberá ser considerada como deformidad para

términos de evaluar el riesgo de ulceración. En caso de tener el recurso de podólogo disponible, el

paciente deberá ser derivado para un buen manejo de sus pies. Su manejo puede ser complementa-

do mediante el uso de plantillas, que redistribuyen la carga del peso y calzado especial que permita

contener las plantillas y las posibles deformidades del pie.

7.1.4. Enfermedad Arterial Periférica

7.1.4.1. Anamnesis

Indagar por la presencia de síntomas de insuficiencia vascular tales como claudicación intermitente

o dolor en reposo. Las personas con diabetes pueden presentar dolor, adormecimiento, entumeci-

miento o pesadez en los músculos de las piernas glúteos, muslos, pantorrillas o pies.

La claudicación intermitente es un síntoma de EAP poco frecuente en personas diabéticas.


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7.1.4.2. Examen Físico

Evaluar la presencia de cianosis, disminución de la temperatura de la piel, alteración en el creci-

miento de las uñas de los pies y menor crecimiento de vello en las piernas.

Es mandatorio evaluar la presencia de soplos y la palpación de pulsos periféricos, al menos en los

territorios de la arteria tibial posterior y pedia. El hallazgo del examen deberá constatarse comopulso presente o ausente.

7.1.4.3. Consideraciones para la clasificación del riesgo de ulceración

Para los fines de categorizar el riesgo de ulceración, se considerará como EAP la ausencia de uno

o más pulsos de los 4 posibles (2 pedios, 2 tibiales). Si bien el pulso pedio puede no estar presente

como una variable anatómica en personas saludables, lo que ocurre en alrededor del 8% de los ca-

sos, se ha preferido la opción de sobrevalorar el riesgo en este porcentaje de pacientes situándolos

en una categoría de riesgo de ulceración mayor que la posibilidad de estimar un riesgo menor al real.

Vale la pena destacar que se considera la ausencia de uno o más pulsos (uni o bilateral) porquese está estimando el riesgo de ulceración de la persona, no de un pie en particular, por lo tanto,

la ausencia de tan solo un pulso pone a la persona en un riesgo mayor de desarrollar una úlcera

comparada con una persona que tiene todos los pulsos presentes, pues denota un posible proceso

ateroesclerótico subyacente.

La ausencia de ambos pulsos, pedio y tibial posterior, de manera concomitante en un mismo pie,

junto a la presencia de síntomas y signos de insuficiencia vascular en la anamnesis y el resto del

examen físico, debe hacer sospechar la presencia de una EAP considerable, planteando la posibilidad

de referir a médico especialista para un estudio más exhaustivo y manejo acorde.

7.2. Sistema de estratificación

Se utilizará el sistema de clasificación de la IWGF 2000. Para aquellas situaciones que no pueden ser

clasificadas por este sistema, se ha utilizado el criterio de la versión modificada IWGF 2008 (38-39),

obteniendo así una clasificación adaptada (Tabla7) que se detalla a continuación:

Tabla 7: Estratificación de riesgo de ulceración adaptada del International Working Group of DiabeticFoot (IWGDF) 2000/2008. Distribución de efectos adversos (incidencia de úlcera y amputación) según

grupos de riesgo luego de 3 años de seguimiento de una cohorte de 213 pacientes.

Estratificación de riesgo - IWGDF 2000

GruposIWGDF

Nivel de Riesgo Descripción de categoría(%)

úlcera/amp.

0 Riesgo bajo Sin pérdida de la sensibilidad protectora y sin EAP 2 a 5 / 0

1 Riesgo moderado Pérdida de la sensibilidad protectora sin otro FR 4.5 a 14 / 0

2 Riesgo alto

- Pérdida de la sensibilidad protectora + otro FR (EAP,DEF o ambos)- EAP como único hallazgo- EAP + otro FR (Pérdida de sensibilidad protectora,DEF o ambos)

13 a 16.8 / 2 a 4.4

3 Riesgo máximo Antecedentes de úlcera o amputación 64 / 25


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7.2.1. Formato de recolección de datos

Se utilizará un formato especialmente diseñado para recoger la información que permitirá clasificar

a la persona y recordar las intervenciones a realizar en función del riesgo de ulceración (Anexo 2).

Este formato ha sido pensado en aquellos establecimientos que aún trabajan con fichas de papel;

sin embargo, el flujo lógico que sustenta esta clasificación estará disponible a través del Sistema de

Información de la Red Asistencial (SIDRA) en un formulario en la ficha electrónica.

7.3. Plan de tratamiento según riesgo

7.3.1. Educación al paciente

Independiente de la categoría de riesgo en la que se encuentre la persona, hay consejos básicos que

se deben otorgar a todo paciente diabético para el cuidado de sus pies; éstos se encuentran en el

Anexo 3.(67)

7.3.2. Intervención con fines preventivos

En el pie sin lesión, además de las recomendaciones generales del cuidado de los pies, se debe

recomendar un tipo de calzado particular o de plantillas, caso a caso, en función del riesgo de ulce-

ración detectado y de las posibles alteraciones estructurales que la persona pueda presentar1. En su

conjunto éstos son denominados dispositivos terapéuticos; su indicación se detalla a continuación

(Tabla 8):

Tabla 8: Indicación de dispositivos terapéuticos según riesgo de ulceración.

Indicación de dispositivos terapéuticos según riesgo de ulceración

CategoríaIWGDF

Nivel deRiesgo

Dispositivo terapéutico Indicación

0Riesgobajo

Calzado deportivo de buena calidad o zapato co-mercial para diabéticos; plantillas ortopédicas (nomoldeadas) con cubierta blanda.

APS o nivelsecundario.

1 Riesgo moderadoCalzado deportivo de buena calidad o zapato co-mercial para diabéticos; plantillas ortopédicas concubierta blanda.

APS o nivelsecundario.

2Riesgo

alto

Zapato comercial para diabéticos, según el gradode deformidad se tratará con plantillas ortopédi-cas con corrección de deformidades o con plan-tillas moldeadas y calzado hecho a la medida sifuese necesario.

Nivel secundario(fisiatría o

traumatología)

3 Riesgo máximoZapato comercial para diabéticos o calzado hechoa medida si fuese necesario; plantillas correctorascon relleno u órtesis tobillo pie con relleno.

Nivel secundario(fisiatría o

traumatología)

1 Estas recomendaciones no aplican a los pacientes con amputaciones mayores, postrados o aquellos con alteraciones de la estabilidadde la marcha, los que requieren otras ayudas técnicas.


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Calzado terapéutico

• El calzado debe cumplir los siguientes objetivos:

• Reparto de las cargas en la planta del pie

• Reducción de la fricción

• Acomodación de las deformidades

• Disminución de la movilidad de las articulaciones afectadas

• Proveer estabilidad y función al tobillo y pie

El calzado debe ser adecuado a cada persona, idealmente de caja extra profunda y ancha, de punta

redondeada, para que los dedos deformados no rocen, especialmente al incorporar una plantilla.

Debe permitir mover los dedos dentro del zapato, por lo que debiese dejar un espacio de 1 a 1,5

cm, es decir, debe caber un dedo entre el talón y el zapato. Debe estar confeccionado con mate-

rial suave, idealmente cuero, acolchado en sus bordes, sin costuras interiores que puedan generar

lesiones. Si la deformidad es muy marcada, puede contener tela elasticada en la parte superior dela caja, para mayor adaptación a ésta. Si las deformidades no permiten el uso de calzado comercial,

debe confeccionarse un zapato a medida, los que se realizan tomando un molde del pie en yeso. Los

zapatos deben tener una suela ancha, gruesa y antideslizante, que aísle el pie del frio, calor o irre-

gularidades del terreno. El tacón no debe tener más de 4 cm de altura, puesto esto aumentaría con-

siderablemente la presión sobre las cabezas metatarsianas. La suela puede modificarse colocando

un balancín o mecedora (rocker soles), lo que reduce la presión sobre las cabezas metatarsianas y la

fuerza de dorsiflexión sobre las articulaciones metatarso-falángicas.

Plantillas

Son órtesis plantares que se colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las úl-

ceras. Su objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que están

sometidas a una excesiva carga o stress. En los diabéticos tienen cuatro funciones básicas: corregir

las deformidades, repartir las cargas soportadas por el pie, distribuyéndolas sobre una superficie

mayor, almohadillar las zonas donde éste es inadecuado, como el talón y otorgar estabilidad. El

reparto de las cargas plantares es especialmente importante cuando existe pie cavo, en el que el

apoyo se realiza exclusivamente en el talón y en el antepie. Las correcciones más usadas son la barra

retrocapital, para disminuir la presión sobre las cabezas metatarsianas, el arco longitudinal interno,

para evitar el valgo y la hiperpresión sobre el medio pie y el acolchado del talón, que ha perdido su

acojinado natural. Finalmente la plantilla logra reducir la presión parcial soportada por cada centí-metro cuadrado de la piel plantar.

Las plantillas para diabéticos deben ser idealmente moldeadas, confeccionadas con materiales

blandos de diversas densidades según el caso y deben cambiarse cada 6 meses, dado que los mate-

riales blandos se van deformando con el uso.


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7.4. Seguimiento

La condición de la persona diabética es dinámica y puede cambiar, por lo que una vez evaluado y

establecido el riesgo de ulceración se debe programar un próximo control según las necesidades de

cada paciente. La estratificación de riesgo nos permite orientar la frecuencia del control que requie-

re un paciente en particular (Tabla 9).

Tabla 9: Frecuencia de evaluación recomendada según riesgo de ulceración.

Frecuencia de evaluación recomendada

Categoría IWGDF Nivel de Riesgo Próxima evaluación

0 Riesgo bajo 1 año

1 Riesgo moderado 6 meses

2 Riesgo alto 3 a 6 meses

3 Riesgo máximo 1 a 3 meses


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8. Estándares de calidad e indicadores

La prevención de úlceras de los pies en la persona con diabetes se evaluará con dos indicadores:

• Cobertura de evaluación del pie (Meta Sanitaria APS)

• Tasa de amputaciones en pacientes diabéticos (Indicador trazador DM, ENS 2011-2020).

8.1. Evaluación anual de los pies en personas con diabetes bajo control

Objetivo

Asegurar que a toda persona con diabetes bajo control se le examinen los pies, se clasifique según

riesgo de ulceración y se defina un plan diferenciado de seguimiento y educación según nivel de

riesgo para prevenir complicaciones.

Indicador

(Numerador)

Nº de personas c/DM bajo control ≥ 15 años conevaluación del pie en los últimos 12 meses

(Denominador)

Nº total de personas c/DM bajo control ≥ 15 años

x 100

Meta

La Meta Sanitaria para el 2013 es lograr una cobertura igual o mayor al 90% de los pacientes bajocontrol.


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8.2. Tasa de amputaciones de extremidad inferior en personas con diabetes

Objetivo

Los egresos hospitalarios por amputación de extremidad inferior reflejan la calidad de la atención de

los pacientes con diabetes en el largo plazo que otorgan los servicios de salud. Teniendo en cuentaque la mayoría de las prestaciones son entregadas o requeridas por el equipo de salud en atención

primaria, se considera un indicador apropiado para evaluar la calidad de la atención de la APS.(12)

Indicador

(Numerador)

Nº de personas c/DM ≥ 15 años egresadas del hospital conamputación de la extremidad inferior* en un año determinado

(Denominador)

Nº total de personas c/DM ≥ 15 años en el mismo año**

x 100.000 habs.

* El número de amputaciones por pie diabético se obtendrá a partir de los egresos hospitalarios con el diagnóstico de DM (CIE-10: E10-14)más el antecedente de intervención quirúrgica de la extremidad inferior, esto incluye amputación del pie u ortejos, además de amputa-ciones mayores, sobre el tobillo, a través de la rodilla o incluso a nivel de la cadera.

**Número estimado a partir de la Encuesta Nacional de Salud más reciente

Meta

Éste es un indicador trazador y como tal no tiene una meta numérica asociada. Se espera que con

las mejoras progresivas instauradas en el sistema de salud este indicador registre un descenso sig-

nificativo en el tiempo.

Como referencia se utilizará la línea base 2011; los datos se muestran en la Tabla 10:

Tabla 10: Datos de egresos hospitalarios por amputación por pie diabético, año 2011. DEIS

221.9 amputaciones x 100.000 personas con diabetes ≥15 años

Grupo Egresos c/amp. EEII Población de referenciaPrevalencia DM

(%)Tasa x 100.000

diabéticos

Total (≥15 años) 2.805 13.447.604 9.4 221.9Hombres 2.022 6.601.839 8.4 364.6

Mujeres 783 6.845.765 10.4 110.0


33/43

Bibliografía

1. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Schaper NC, International Working Group on the Dia-

betic Foot (IWGDF) Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention

of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Pre-pared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. junio

de 2008;24 Suppl 1:S181-187.

2. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, Schaper NC. International con-

sensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.

International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. octubre de 2000;16

Suppl 1:S84-92.

3. Pascale R, Vitale M, Zeppa P, Russo E, Esposito S. [Diabetic foot: definitions]. Infez Med. 2012;20

Suppl 1:5-7.

4. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numericalestimates, and projections. Diabetes Care. septiembre de 1998;21(9):1414-31.

5. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, Fifth edition. [Internet]. 2012 [citado

26 de marzo de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-glob-

al-burden

6. Ministerio de Salud de Chile. Encuesta Nacional de Salud, ENS Chile 2009-2010. 2011.

7. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 12

de enero de 2005;293(2):217-28.

8. World Health Organization, International Diabetes Federation. World Diabetes Day: too many

people are loosing lower limbs unnecessarily to diabetes [Internet]. Joint News Release WHO/IDF. Recuperado a partir de: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr61/en/

9. Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Practical criteria for screen-

ing patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med. 26 de enero de

1998;158(2):157-62.

10. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for preven-

tion. Diabetes Care. mayo de 1990;13(5):513-21.

11. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Rate of Lower Amputation among Pa-

tients with Diabetes. Archives - Quality Indicators - AHRQ [Internet]. [citado 26 de marzo de

2013]. Recuperado a partir de: http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Archive/default.aspx

12. OECD. Health at a Glance 2009 [Internet]. OECD Publishing; 2009 [citado 4 de julio de 2013].

Recuperado a partir de: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-

at-a-glance-2009_health_glance-2009-en

13. Ministerio de Salud de Chile, Universidad Mayor. Evaluación Final. Evaluación Sanitaria de las

intervenciones GES: Diabetes Mellitus tipo 2. 2010.

14. Ministerio de Salud de Chile. Implementación del enfoque de riesgo en el Programa de Salud

Cardiovascular. 2009.


34/43

34



15. Ministerio de Salud de Chile. Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 [Internet]. 2011. Recuper-

ado a partir de: http://www.minsal.cl/portal/url/item/c4034eddbc96ca6de0400101640159b8.

pdf

16. Ministerio de Salud de Chile. Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras. Valoración y cla-

sificación. 2000.

17. Ministerio de Salud de Chile. Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras- Toma de Cultivos,

Curación y Arrastre mecánico. 2000.

18. Ministerio de Salud de Chile. Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras-Debridamiento y

Manejo de Heridas Infectadas. 2000.

19. Ministerio de Salud de Chile. Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras - Apositos o Co-

berturas. 2000.

20. Ministerio de Salud de Chile. Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras - Cintas Quirúrgi-

cas y Vendajes. 2000.

21. Ministerio de Salud de Chile. Curación Avanzada de las Úlceras del Pie Diabético. 2005.

22. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Tratamiento Integral Avanzado de la Úlcera Venosa.

2011.

23. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Tratamiento Integral Avanzado de la Úlcera del Pie

Diabético. 2012.

24. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of

risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. julio de

1999;22(7):1036-42.

25. Monteiro-Soares M, Vaz-Carneiro A, Sampaio S, Dinis-Ribeiro M. Validation and comparison

of currently available stratification systems for patients with diabetes by risk of foot ulcer

development. Eur J Endocrinol. 9 de enero de 2012;167(3):401-7.

26. Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD de Pie Diabético - Revista de la Asocia-

ción Latinoamericana de Diabetes [Internet]. 2010 [citado 22 de enero de 2013]. Recuperado

a partir de: http://revistaalad.com.ar/website/articulo.asp?id=114

27. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, Lavery LA, et al. Causal pathways for

incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care.

enero de 1999;22(1):157-62.

28. Boulton AJM, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, et al. Comprehen-

sive foot examination and risk assessment. A report of the Task Force of the Foot Care Interest

Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association

of Clinical Endocrinologists. Phys Ther. noviembre de 2008;88(11):1436-43.

29. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a

systematic review and meta-analysis. QJM. 2 de enero de 2007;100(2):65-86.

30. Dros J, Wewerinke A, Bindels PJ, Weert HC van. Accuracy of Monofilament Testing to Diagnose

Peripheral Neuropathy: A Systematic Review. Ann Fam Med. 11 de enero de 2009;7(6):555-8.


35/43

31. Bracewell N, Game F, Jeffcoate W, Scammell BE. Clinical evaluation of a new device in

the assessment of peripheral sensory neuropathy in diabetes. Diabet Med. diciembre de

2012;29(12):1553-5.

32. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for low-

er-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple

screening criteria. Diabetes Care. octubre de 1992;15(10):1386-9.

33. Smieja M, Hunt DL, Edelman D, Etchells E, Cornuz J, Simel DL. Clinical examination for the

detection of protective sensation in the feet of diabetic patients. International Cooperative

Group for Clinical Examination Research. J Gen Intern Med. julio de 1999;14(7):418-24.

34. Bloom S, Till S, Sonksen P, Smith S. Use of a biothesiometer to measure individual vibration

thresholds and their variation in 519 non-diabetic subjects. Br Med J (Clin Res Ed). 16 de junio

de 1984;288(6433):1793-5.

35. Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJ. The prediction of diabetic neuropathic foot ul-

ceration using vibration perception thresholds. A prospective study. Diabetes Care. junio de

1994;17(6):557-60.

36. Vrancken AFJE, Kalmijn S, Brugman F, Rinkel GJE, Notermans NC. The meaning of distal sen-

sory loss and absent ankle reflexes in relation to age: a meta-analysis. J Neurol. mayo de

2006;253(5):578-89.

37. Baker N. An alternative to a 10-g monofilament or tuning fork? Two new, simple, easy-to-use

screening tests for determining foot ulcer risk in people with diabetes. Diabet Med. diciembre

de 2012;29(12):1477-9.

38. Lavery LA, Peters EJ, Williams JR, Murdoch DP, Hudson A, Lavery DC. Reevaluating the way

we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the

International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care. enero de 2008;31(1):154-6.

39. Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the Inter-

national Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care. agosto de 2001;24(8):1442-7.

40. Kästenbauer T, Sauseng S, Sokol G, Auinger M, Irsigler K. A prospective study of predictors for

foot ulceration in type 2 diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. agosto de 2001;91(7):343-50.

41. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, Bath S, Every LC, Griffiths J, et al. The North-West Diabetes

Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a communi-

ty-based patient cohort. Diabet Med. mayo de 2002;19(5):377-84.

42. Guven MF, Karabiber A, Kaynak G, Ogut T. Conservative and surgical treatment of the chronicCharcot foot and ankle. Diabet Foot Ankle [Internet]. 2 de agosto de 2013 [citado 21 de agosto

de 2013];4. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3733018/

43. Milne TE, Rogers JR, Kinnear EM, Martin HV, Lazzarini PA, Quinton TR, et al. Developing an evi-

dence-based clinical pathway for the assessment, diagnosis and management of acute Char-

cot Neuro-Arthropathy: a systematic review. J Foot Ankle Res. 30 de julio de 2013;6:30.

44. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. The Charcot foot in diabetes: six key points. Am

Fam Physician. junio de 1998;57(11):2705-10.


36/43

36



45. Chantelau EA, Richter A. The acute diabetic Charcot foot managed on the basis of magnetic

resonance imaging--a review of 71 cases. Swiss Med Wkly. 2013;143:w13831.

46. National Institute for Health and Care Excellence. Prevention and Management of Foot prob-

lems in Type 2 Diabetes: Clinical Guidelines and Evidence. 2003.

47. New Zeland Guidelines Group, Ministry of Health. Management of Type 2 Diabetes. Evi-dence-Based Best Practice Guideline. 2003.

48. Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, Bakker K, Lammer J, Lepantalo M, et al. Diagnosis and treat-

ment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report

of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. febrero de

2012;28 Suppl 1:218-24.

49. American Diabetes Association (ADA). Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. Clin

Diabetes. 10 de enero de 2004;22(4):181-9.

50. Au TB, Golledge J, Walker PJ, Haigh K, Nelson M. Peripheral arterial disease - Diagnosis and

management in general practice. Aust Fam Physician. junio de 2013;42(6):397-400.51. Dolan NC, Liu K, Criqui MH, Greenland P, Guralnik JM, Chan C, et al. Peripheral Artery Disease,

Diabetes, and Reduced Lower Extremity Functioning. Dia Care. 1 de enero de 2002;25(1):113-

20.

52. Armstrong DW, Tobin C, Matangi MF. The accuracy of the physical examination for the

detection of lower extremity peripheral arterial disease. Can J Cardiol. diciembre de

2010;26(10):e346-e350.

53. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Diabetes a National Clin-

ical Guideline. 2010.

54. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and Management of Type 2 Dia-betes Mellitus in Adults. Health Care Guideline. 2012.

55. Spallone V, Greco C. Painful and Painless Diabetic Neuropathy: One Disease or Two? Curr Diab

Rep. 2013;

56. Peach G, Griffin M, Jones KG, Thompson MM, Hinchliffe RJ. Diagnosis and management of pe-

ripheral arterial disease. BMJ. 2012;345:e5208.

57. Adelaide Health Technology Assessment. Prevention, Identification and Management of Foot

Complications in Diabetes. 2011.

58. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2005.

59. Rogers LC, Bevilacqua NJ. Organized programs to prevent lower-extremity amputations. J Am

Podiatr Med Assoc. abril de 2010;100(2):101-4.

60. Leese GP, Stang D, Pearson DW, Scottish Diabetes Foot Action Group. A national approach to

diabetes foot risk stratification and foot care. Scott Med J. agosto de 2011;56(3):151-5.

61. Canavan RJ, Unwin NC, Kelly WF, Connolly VM. Diabetes- and nondiabetes-related lower ex-

tremity amputation incidence before and after the introduction of better organized diabetes

foot care: continuous longitudinal monitoring using a standard method. Diabetes Care. marzo

de 2008;31(3):459-63.


37/43

62. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Ribeiro I, Dinis-Ribeiro M. Risk stratification systems

for diabetic foot ulcers: a systematic review. Diabetologia. mayo de 2011;54(5):1190-9.

63. Ministerio de Salud de Chile. Norma Clínica Manejo Integral del Pie Diabético - Resolución

exenta No395. 2006.

64. Yong R, Karas TJ, Smith KD, Petrov O. The durability of the Semmes-Weinstein 5.07 monofila-ment. J Foot Ankle Surg. febrero de 2000;39(1):34-8.

65. Lavery LA, Lavery DE, Lavery DC, Lafontaine J, Bharara M, Najafi B. Accuracy and durability of

Semmes-Weinstein monofilaments: what is the useful service life? Diabetes Res Clin Pract.

septiembre de 2012;97(3):399-404.

66. Booth J, Young MJ. Differences in the performance of commercially available 10-g monofila-

ments. Diabetes Care. julio de 2000;23(7):984-8.

67. Ministerio de Salud de Chile, Organización Panamericana de la Salud. Manual para Educadores

en Diabetes Mellitus - Programa de educación en diabetes. 2001.


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38



Autoría y Agradecimientos

Autora principal

Dra. María Fernanda Rozas VillanuevaDepartamento de Enfermedades no TrasmisiblesDivisión de Prevención y Control de EnfermedadesSubsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud

Editora

Dra. María Cristina Escobar FritzscheJefa Departamento de Enfermedades no TrasmisiblesDivisión de Prevención y Control de EnfermedadesSubsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud

Revisó el primer borrador y aportó al borrador final del documento

Dra. Marcela Candia HernándezDiabetólogaHospital Clínico José Joaquín Aguirre, Universidad de ChileHospital San Borja Arriarán, Servicio de Salud Metropolitano Central

Revisaron y aportaron a la sección sobre dispositivos terapéuticos

Dra. Carolina HernándezMédico FisiatraInstituto Rehabilitación

Dr. Rodrigo JulioMédico Cirujano vascular periféricoHospital Salvador

Su revisión aportó a la versión final del documento (orden alfabético)

Dra. Leticia Ávila MartínezJefa Departamento de Modelo de Atención PrimariaDivisión de Atención PrimariaSubsecretaría de Redes AsistencialesMinisterio de Salud

Dr. Víctor Bianchi SchastCirujano Vascular, MSCCh, FACS.Médico Jefe Departamento de CirugíaClínica Alemana de Santiago

Dra. Sibila Iñiguez CastilloJefa División de Atención PrimariaSubsecretaria de Redes AsistencialesMinisterio de Salud

EM Patricia Morgado AlcayagaAsesora de la Fundación Instituto Nacional de Heridas

Dra. Nina RojasCoordinadora Unidad Pie DiabéticoHospital Clínico GGB ConcepciónRepresentante Chilena ante ALADRepresentante Chilena ante IWGDF

Irma Vargas PalavicinoDepartamento de Modelo de Atención PrimariaDivisión de Atención PrimariaSubsecretaría de Redes AsistencialesMinisterio de Salud


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Anexos

Anexo 1: Uso del Monofilamento 10g

1. Explicar al paciente en qué consiste el procedimiento.2. Aplicar el monofilamento en el antebrazo del paciente para que sepa qué esperar.

3. Solicitar que cierre los ojos y proceder con el examen.

4. Pedir al paciente que responda “Sí” cuando sienta que se le está tocando el pie con el mono-

filamento (No preguntar: ¿Sintió eso?).

5. Aplicar el monofilamento de manera perpendicular a la piel, presionando hasta que éste se

curve. Mantener un segundo y retirar.

6. Aplicar en los 4 puntos principales de cada pie: pulpejo del 1er ortejo, base del 1er, 3er y 5º

metatarso (Figura). En caso de presentar hiperqueratosis en alguno de los puntos principales,

utilizar puntos alternativos (señalados en blanco).

Interpretación:

• Normal: paciente responde “Sí ” al total de los 8 puntos

• Anormal: paciente responde al menos un “No” del total de 8 puntos

1erMetatarso 3er

Metatarso

Sitios de prueba

Prueba de monofilamento

5ºMetatarso

Puntos probados que identifican90% de pacientes con prueba demonofilamento anormal

Otros sitios recomendados

Colocar de

maneraperpendiculara la piel

Aplicar presión

hasta que elmonofilamentose doble

Retirar


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Anexo 2: Sistema de estratificación de riesgo de ulceración


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Instructivo“Estimación del riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes”

Pasos a seguir:

- Primero debe realizar una breve anamnesis y luego realizar un examen físico con el paciente des-calzo. El examen debe considerar:

• Inspección general: considerar estado de la piel y fanéreos, no olvidar zona interdigital.

• Evaluación músculo esquelética: especial atención a las anormalidades estructurales.

• Evaluación vascular: evaluar temperatura y pulsos (pedio y tibial posterior)

• Evaluación neurológica: específicamente la indemnidad de la sensibilidad protectora; paraesto, se recomienda utilizar un monofilamento de 10g. Otra prueba opcional es la sensibilidadvibratoria con diapasón de 128 Hz.

• Evaluación del calzado: tamaño y forma apropiada para el pie del paciente, superficie interna

y tipo de material.

- Para conocer el riesgo de su paciente registre los hallazgos más relevantes del examen en la tabla“Estimación del riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes” siguiendo los pasos a conti-nuación señalados:

• Responda la 1º columna: ¿Historia de úlcera o amputación? (No/Sí)

• Si la respuesta es “Sí”: su paciente pertenece al grupo de riesgo MÁXIMO (fila roja). Com-plete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con línea punteada en lascolumnas 2, 3 y 4) para realizar recomendaciones acordes.

• Si la respuesta es “No”: marque el casillero correspondiente y continúe con la 2ª columna.

• Responda la 2ª columna: ¿Enfermedad Arterial Periférica? (No/Sí); para marcar su respuestaconsidere sólo aquellos casilleros con línea continua.

• Si la respuesta es “Sí”: su paciente pertenece al grupo de riesgo ALTO (fila naranja). Com-plete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con línea punteada en lascolumnas 3 y 4) para realizar recomendaciones acordes.

• Si la respuesta es “No”: marque el casillero correspondiente y continúe con la 3ª columna.

• Responda la 3ª columna: ¿Sensibilidad Protectora? (Normal/Alterada); para marcar su respues-ta considere sólo aquellos casilleros con línea continua.

• Si la respuesta es “Normal”: su paciente pertenece al grupo de riesgo bajo (fila verde).Complete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con línea punteada en la

columna 4) para realizar recomendaciones acordes.• Si la respuesta es “Alterada”: marque el casillero correspondiente y continúe con la 4ª

columna.

• Responda la 4ª columna: ¿Deformidad? (No/Sí); para marcar su respuesta considere sólo aque-llos casilleros con línea continua.

• Si la respuesta es “No”: su paciente pertenece al grupo de riesgo MODERADO (fila amarilla).

• Si la respuesta es “Sí”: su paciente pertenece al grupo de riesgo ALTO (fila naranja).

• o La 6ª columna le recuerda la frecuencia sugerida para la próxima evaluación de los pies y el

conjunto de recomendaciones que le debe entregar a la persona con diabetes.


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Anexo 3: Recomendaciones para el cuidado de los pies

1

Lávelos diariamentecon agua tibia

No use agua muy caliente Seque entre los dedos com- pletamente y con suavidad

Aplique crema o loción porencima y debajo de los pies,

pero no entre los dedos

USE LOS ZAPATOS Y CALCETINES ADECUADOS

Use zapatos fabricados concuero suave o lona

No use zapatos apretados No use sandalias Use calcetines sin hoyos.No use ligas elásticas

REVISE SUS PIES DIARIAMENTE

Busque cortaduras u otrasgrietas en la piel

Busque hinchazones. Palpesi hay zonas más calientes

¡Mire también entrelos dedos!

Si es necesario revise conun espejo de mano o pida

ayuda a algún familiar

MANTENGA LOS PIES LIMPIOS Y SUAVES

CUIDADO DE LOS PIES


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RECOMENDACIONES:

• MANTENGA SU NIVEL DE AZÚCAR BAJO CONTROL

• DEJE DE FUMAR

• REVISE SUS PIES A DIARIO

• LAVE SUS PIES A DIARIO

• SEQUE SUS PIES CUIDADOSAMENTE

• HUMECTE SUS PIES A DIARIO

• NO CAMINE DESCALZO

• NO USE GUATEROS, BOLSAS DE AGUA CALIENTE, CALENTADORES ELÉCTRICOS Y NO SE ACERQUE

DEMASIADO A ESTUFAS O BRASEROS

• SEA CUIDADOSO AL CORTAR SUS UÑAS

• SI TIENE CALLOS, CONSULTE CON UN PODÓLOGO PROFESIONAL

• ELIJA SUS CALCETINES CUIDADOSAMENTE, IDEALMENTE DE COLOR CLARO

• NO UTILICE CALCETINES ZURCIDOS O ROTOS

• CAMBIE SUS CALCETINES A DIARIO

• ELIJA SUS ZAPATOS CUIDADOSAMENTE

• COMPRE SUS ZAPATOS EN LA TARDE

• REVISE LOS ZAPATOS ANTES DE USARLOS

• CONSULTE AL EQUIPO DE SALUD ANTE CUALQUIER LESIÓN O CAMBIO DE COLOR DE LA PIEL DELOS PIES

Prevencion de Ulceras de Los Pies en La Persona Con Diabetes Orientacion Tecnica .MINSAL Chile 2013

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