INDICE

• Riflessioni ad alta voce su casi clinici

• Presentazioni di problemi frequenti che se non appropriatamente risolti determinano alti costi sanitari

• Possiamo modificare i comportamenti?

Visita ambulatoriale del 06/12/2016

Bambina di quasi 12 mesi Peso: 7.650 kg (10° centile)

Altezza 73 cm (50° centile)

Familiarità: celiachia (cugina di II grado).

Allattamento materno per tre mesi, al 6° mese introduzionedi glutine. Crescita staturo-ponderale riferita nella norma.

Da circa due mesi riferita insorgenza di episodi di vomito(1-2 ogni due giorni ), che aumentavano di frequenza.Astenia, inappetenza. Alvo evacuato una volta al giorno; da4 giorni diarrea. Addome globoso.

Prescritti:

-Emocromo: Hb 11.4 g/dl, MCV 57.2, PLT 673.000 mmc

-Ecografia addome nella norma

-Ripetuto emocromo +

-AGA deamidati >100 u/ml ( neg <15), EMA positivi, TTGIgA 125,86 u/ml ( v.n. 0-10) , TTG IgG negativi

-GPT 84

-RAST per lattoglobulina positivi

Ragazzo di 10 anni

Alvo stitico, evacuato a giorni alterni con feci normoformate. Saltuariamente tracce di feci nelle mutandine. Mai sangue nelle feci.

Nel mese di gennaio 2016 riferita comparsa di gastroenterite febbrile.

Nel mese di marzo 2016 riferita febbre (TC 39°C), che si autolimitava, con successiva comparsa di dolore addominale prevalentemente post-prandiale, quotidiano fino al mese di giugno 2016. In questi mesi riferita perdita di 2.5 kg di peso corporeo.

Prescritti:

Calprotectina fecale (20/04): 166 (bassa tra 20-200)

Ad aprile eseguita visita gastroenterologica con prescrizione di VSL3 per 30 giorni con miglioramento clinico.

A luglio ripetuta calprotectina con valore di 17 (nella norma<50).

Dal periodo estivo riferito miglioramento della sintomatologia con riduzione degli episodi di dolore addominale (1 episodio al mese circa) e aumento del peso corporeo

A novembre prelievo per ematochimico: GB 13.700 (N 81%), Hb 13.2, ferritina 20.30, vit D3 24.8 (insufficienza), PTH 5.1 (vn 14-72) e calprotectina fecale 13 microgrammi/g (neg <50)

Ragazzo di 13 anni

Da circa tre mesi riferita insorgenza di dolori addominali diffusi.

A Novembre ingravescenza della sintomatologia dolorosa , alvo irregolare, febbricola serotina ( 2 giorni a fine Novembre, max 37,6°C), vomito (tre episodi isolati ), decremento ponderale (-15 Kg da Settembre ad oggi ) , afte orali ricorrenti

Prescritti

Su consiglio del medico di famiglia eseguiti:

Hb 12.2 g/dl, MCV 79.27, PLT 492.000 mmc

VES 35.75( v.n. <20)

EMA negativi, TTG IgA negativi ,TTG IgG 12,50 (valore dubbio 12-18)

Calprotectina fecale 12.70 ( <25 negativo altro esame in corso).

Visto da un gastroenterologo dell’adulto, eseguito in data 17/11/2016 enteroclisma che documentava: “ L’ ileo distale, per una estensione di circa 20 cm a partire dal cieco, ha mucosa edematosa, ulcerata, in parte nodulare, e pareti ispessite; le stesse anse sono, inoltre, poco dissociabili per la probabile presenza di aderenze entero-enteriche. Quadro radiologico compatibile con la diagnosi di malattia di Crohn dell’ ileo distale in fase attiva.

Ripetuti esami bioumorali in data 30/11/2016:

Hb 12.20 g/dl, MCV 76.77fl, PLT 596000 mmc

CMV IgG IgM negativo, ANCA negativi, vit B12 e ac folico nella norma

esame parassitologico delle feci negativo

PCR 68.9 mg/l ( v.n. <6.)

Praticata terapia dal 20 novembre con Metronidazolo (500 mg x 2 vv/die con parziale beneficio).

Ragazza di 12 anni

Da circa due anni periodica sintomatologia caratterizzatada pirosi gastrica e sensazione di acidità in bocca,trattata al bisogno con antiacidi con beneficio.

Alla ricomparsa della sintomatologia circa un anno fa suconsiglio del medico curante praticata terapia con PPI(Lansoprazolo 15 mg 1 vv/die), Riopan ( 2 vv/die) edintegratori alimentari, senza particolare beneficio.

A Giugno 2016 in seguito a test per “intolleranzealimentari” ha praticato dieta priva di latte e derivati,farina, lievito, zucchero. Sospesa dopo un mese.

Alvo riferito regolare ( 1-2 evacuazioni /die di fecimorbide, normoconformate). Inviata per dispepsia

A liggi è liggi e si nun mi faciti u certificatu chiamu i carrabbineri e vi fazzu ‘ttaccari

Bambina di 3 anniDolori addominali, alvo irregolare e arresto di crescita in peso nell’ultimo anno, a febbraio e a marzo 2016 TGA-IgA >10xN, in 2 laboratori, EMA positivi (1/160)

Era il caso di scomodare i gendarmi con il pennacchio per fare diagnosi di Celiachia?

Forte associazione tra valori di anti-TG2 superiori a 10 volte il cut-off dell’assay e la presenza di atrofia dei villi

…la presenza in un soggetto con sintomi suggestivi di celiachia, di un valore di anti-TG2 superiore 10 volte il cut-off, associato a positivita’ degli EMA (su altro campione di sangue):

….diagnosi di celiachia, evitando la biopsia

Tale condizione nell’ultima decade è diventata sempre più frequente nella pratica clinica fino a rappresentare oggi circa il 18%-20% delle diagnosi di celiachia. Essa pone al clinico problemi diagnostici e di terapia.

La storia naturale della malattia nei pazienti con Celiachia Potenziale non è ancora del tutto chiarita; un recente lavoro ha mostrato che circa il 30% dei bambini con Celiachia Potenziale, lasciati a dieta libera, sviluppa un’atrofia della mucosa intestinale durante un periodo di osservazione di 9 anni.

Nello stesso periodo di osservazione nel 20% dei casi si è assistito ad una scomparsa degli anticorpi specifici nel siero. Ad oggi, in realtà, non esistono chiare evidenze scientifiche che permettano di identificare un unico parametro in grado di predire al momento della diagnosi chi svilupperà nel tempo un franco danno della mucosa intestinale.

“In children and adolescents with signs or symptoms of CD and high anti-TG2 (or anti-DGP) titers with levels > 10x ULN, the likelihood for villous atrophy (Marsh 3) is high”

“Histological assessment may be omitted in symptomatic patients (see list in Who to Test) who have high IgA anti-TG2 levels (10 times above ULN), verified by EMA positivity, and are HLA-DQ2 and/or HLA-DQ8 heterodimer positive”

Applicazione del LR alla probabilita’

19 mesi di eta’

Da 4 mesi diminuzione dell’appetito, perdita di peso, feci sfatte

tTG > 10 x N; EMA presenti

Ha le stesse probabilità di essere celiaca di una bambina di 6 anni che ha gli stessi valori di tTG ma che ha solo dolori addominali e anemia?

Una bambina come quella nella foto con il quadro classico

Una bambina con sola anemia ferripriva

The positive predictive value of tissue transglutaminase type 2 (tTG)

antibodies performed with different kits but all corresponding

to those recommended by ESPGHAN was

96.1% (95% CI 94–97.9%) in presence of tTG > 10xULN.

In 135 patients with tTG >10xULN, HLA genotyping was performed

and in all it was compatible with CD

Visita ambulatoriale del 06/12/2016

Bambina di quasi 12 mesi Peso: 7.650 kg (10° centile)

Altezza 73 cm (50° centile)

Familiarità: celiachia (cugina di II grado).

Allattamento materno per tre mesi, al 6° mese introduzionedi glutine. Crescita staturo-ponderale riferita nella norma.

Da circa due mesi riferita insorgenza di episodi di vomito(1-2 ogni due giorni ), che aumentavano di frequenza.Astenia, inappetenza. Alvo evacuato una volta al giorno; da4 giorni diarrea. Addome globoso.

Prescritti:

Discussa con la famiglia la possibilità di una celiachia potenziale di cui non si conosce la storia naturale

Eseguita EGDs con biopsie duodenali multiple

Esame istologico: Marsh 0

Diagnosi celiachia potenziale

La famiglia chiede che resti a dieta libera

Basterebbe raccomandare che:

-Bambini con il quadro classico non hanno bisogno di essere sottoposti a BI se tTG > 10 x N, in due determinazioni

-La possibilita’ di una celiachia potenziale deve essere discussa con la famiglia, spiegando quello che si conosce sulla sua storia naturale

-Sarebbe opportuno risparmiare danaro evitando gli EMA e l’HLA laddove si volesse evitare l’effettuazione delle biopsie duodenali

Filippo di 6 anni e 1/2

• Da circa 6-12 mesi il bambino presenta mal di pancia seguito da evacuazioni di feci molli 6-8 volte al giorno.

• “ A causa della diarrea a volte perde le feci nelle mutandine senza che se ne renda conto” per cui la madre viene chiamata dalla maestra per tale motivo.

• La madre ha tolto il latte senza beneficio e pensa che abbia qualche altra intolleranza alimentare.

• RAST positivo per pomodoro: tolto senza beneficio

• Crescita sempre regolare

Serena di 8 anni e 1/2• Viene per DA cronici• Alvo riferito regolare ma fino a qualche anno fa

riferita evacuazione di feci a palline e talvolta ha sporcato le mutandine in coincidenza della accentuazione del dolore addominale.

• Terapia con macrogol per 1 anno, irregolarmente • Nell’ultimo anno 4 accessi al PS e a gennaio in DS

Ecografia addome nella norma, IgG helicobacter, IgE tot e specifiche alimenti nella norma. Antigliadina IgA negativi, TGA ed EMA e profilo biochimico negativi, urinocoltura negativa

• Da 4 mesi dolori anche notturni, notevole distensione addominale, nausea (ma non vomita) precoce senso di sazieta’. TC e RM addome: negativi

• Viene sottoposta a laparosocopia

% AFFERENZE CONTROLLI

0

10

20

30

40

50

STIPSI GI MIX MICI CELIAC.

MOTIVI AFFERENZE

%

0 10 20 30

Stipsi

MC

DA

FTT

VOM.

DIAR.

DA +

ALV. IRR.

Percentuali prime visite

Principali motivi di consulenzaprime visite

% Afferenze prime visite

Percentuale stipsi occulta

0 20 40 60 80 100

DA

FTT

VOM.

DIAR.

DA +

ALV. IRR.M

oti

vi a

ffe

ren

za

Percentuale

*

*DA + Diarrea: 4/7 Dispepsia: 1/2 Diarrea e Dispepsia: 1/1 Diarrea e vomito : 2/3

in varie condizioni

PERCENTUALE AFFERENZE

0 5 10 15 20 25 30 35 40

ALV. IRR

D.A. +

DIAR.

VOM

FTT

DA

MC

STIPSI

STIPSI +

MO

TIV

I

%

Includendo la stipsi occulta

Criteri per la diagnosi• L’eliminazione della possibile causa del dolore

con intervento terapeutico deve indurre la sua scomparsa

• Dimostrazione temporale della relazione di causa-effetto per escludere una scomparsa spontanea del dolore

• La diagnosi deve essere valida per almeno 6 mesi per escludere in maniera ottimale un effetto placebo

• il dolore non deve riapparire entro i 6 mesi del follow-up o se riappare apparentemente per la stessa causa deve regredire con lo stesso intervento

Stipsi e stipsi occulta

• Il dolore addominale scompare con (rammollitori che inducono) produzione di una maggiore quantita’ di feci

• Puo’ esserci la necessita’ di continuare il trattamento durante il periodo di follow-up

• Il dolore puo’ riapparire alla riduzione o sospensione del trattamento ma scompare ancora con i rammollitori fecali

• Stipsi: quei bambini che soddisfano i criteri di Roma II per stipsi funzionale

• Stipsi occulta: quei bambini che non soddisfano i criteri di Roma II per stipsi funzionale ma traggono beneficio dal trattamento della stipsi

220 BAMBINI

CON DAR

200 BAMBINI

CON DAR

20 PERSI

AL F.U.

111 TRATTATI PER

STIPSI

14 NO SUCCESSO

O NO CONCLUSIONI

92 SUCCESSI (83%)

24 CON CRITERI

DI ROMA

50 NO CRITERI

DI ROMA

18 CON ALTRE

DIAGNOSI

Sintomo OR

Modifca della consistenza delle feci all’insorgenza del dolore 1.0-3.4

Flatulenza 1.0-3.5

Precoce senso di sazieta 1.3-4.4

Storia di cistite 1.0-8.6

243 bambini (4-18 anni): 122 Pain Predominant-FGID

Tutti sottoposti a indagini:

92% esami lab; 38.5% Rx addome; 23% Ecografia; 7% CT

33.6% EGDS; 17% colonscopia

Costi totali: 744726 dollari

Costo per paziente: 6104 dollari

Come riconoscerlaLe 3 domande:-Stipsi nei primi anni di vita-Evacuazione di feci a palline o dure con difficoltà alternate a feci molli-La presenza inavvertita di feci nelle mutandine.

+I due segni:-Resistenza o presenza di masserelle fecali lungo il decorso del colon- Posizione dell’ano

NO PRICK O RAST ALIMENTI

Come trattarla

• Macrogol al dosaggio di 1.5 g per chilo per 4-6 gg settimana, da sciogliere in acqua o bibita gradita

• Far bere un bicchiere ogni 15 minuti.

• Dose di mantenimento 0.5-0.7 g per chilo per ……mesi necessari

Da ricordare

• Le 3 domande da porre

• Non eseguire test “per allergia”

• Trattamento per la stipsi ma prolungato

Ma…………………

Ragazza di 12 anni

Da 1 mese riscontro di sangue per retto (gocce di sangue rosso vivo sulla carta, dopo pulizia; in una sola occasione goccioline di sangue nel WC) quotidianamente.

Alvo evacuato con molto sforzo. Non dolori addominali, dolori articolari, né perdita di peso, né familiarità per MICI, né altri segnali d’allarme. Esclusa la presenza di ragadi

EO: Alla palpazione dell’addome si apprezza modica resistenza in fossa iliaca sinistra.

Peso Kg 51.600 (75°); Altezza cm 160.5 (75°-90°)

Nel sospetto di stipsi occulta si avvia macrogol a dose di disingombro (1.5 g/Kg) e dopo 4 giorni a quella di mantenimento, in attesa dei risultati degli esami di laboratorio avviati dalla PLS e in previsione di una eventuale colonscopia.

Ragazza di 12 anni (2)

Dopo la prima dose incremento del sangue “a grumi” che dopo un giorno regredisce. Per i dolori addominali si riduce la dose di macrogol

Dopo 1 mese riferite solo tracce di sangue rosso vivo alla pulizia scomparso da una settimana

Esami presedazione nella norma

Addome trattabile, non si apprezzano masserelle fecali.

Rinviata di qualche settimana la colonscopia

Ritorna dopo 3 mesi durante i quali aveva assunto macrogol 1 volta a settimana. Viene prescritta dose maggiore in vista di colonscopia

Ragazza di 12 anni (3)

Dopo pochi giorni viene al ricovero per accentuazione della scariche di sangue e muco, dolori addominali e scadimento delle condizioni generali.

Tentata stabilizzazione con steroidi e.v., prima della colonscopia, senza successo. Proctoscopia con biopsie quadro di proctite ulcerosa

Infliximab con scarso beneficio anche dopo reinduzione a dose doppia

Invio al Chirurgo per rivalutazione anche opzione chirurgica.

Pancolite, risposta a Ciclosporina avviata dal Chirurgo e in atto a Talidomide

Sangue e stipsi: tratto la stipsi in preparazione alla colonscopia

Ma…………………

5 anni M Peso 14.2 Kg (10° centile) Altezza 99.5 cm (10°

centile)

Nel mese di Aprile intervento chirurgico di messa a piatto di

fistola perianale.

Dopo l’intervento chirurgico, dolori addominali associati ad

emissione di feci liquide alternata a emissione difficoltosa di

muchi con tracce di sangue, per due sere consecutive febbricola.

Non riferito calo ponderale, no dolori articolari. Riferiti episodi

in cui il piccolo sporca le mutandine con le feci.

In data 15.06 u.s. è stato sottoposto a indagini ematochimiche, di

cui si segnala un valore di calprotectina di 90 (N x 6), ricerca di

sangue occulto nelle feci positivo, nella norma emocromo, indici

di flogosi, ASCA e ANCA.

In data 22.06 u.s. eseguita ecografia addome con riscontro di

“regolare aspetto ecografico e mobilità dell’ultima ansa ileale,

apprezzabili in sede periciecale alcuni linfonodi a morfologia

iperplasica, fisiologici con l’età del paziente”.

Da ricordare

• Le 3 domande da porre• Non eseguire test “per allergia”• Trattamento per la stipsi ma prolungato

• Spesso le MICI iniziano con stipsi e sanguinamento

• Se segnali di allarme non considerare il VPN di esami non invasivi: eseguire il gold standard

Ragazza di 12 anni

Da circa due anni periodica sintomatologia caratterizzatada pirosi gastrica e sensazione di acidità in bocca,trattata al bisogno con antiacidi con beneficio.

Alla ricomparsa della sintomatologia circa un anno fa suconsiglio del medico curante praticata terapia con PPI(Lansoprazolo 15 mg 1 vv/die), Riopan ( 2 vv/die) edintegratori alimentari, senza particolare beneficio.

A Giugno 2016 in seguito a test per “intolleranzealimentari” ha praticato dieta priva di latte e derivati,farina, lievito, zucchero. Sospesa dopo un mese.

Alvo riferito regolare ( 1-2 evacuazioni /die di fecimorbide, normoconformate). Inviata per dispepsia

-EGD non obbligatoria-Giustificata in presenza di:

*disfagia *sintomi persistenti o ricorrenti malgrado l’uso di farmaci che riducono l’acidità dello stomaco *per confermare la malattia associata all’Helicobacter pylori

- Se esami, determina la lipasemia

Dispepsia

Dolore o malessere persistente o ricorrente localizzato all’addome superiore

Dolore non alleviato dalle defecazione ne’ correlato ad alterazioni dell’alvo

*Criteri presenti almeno 1 volta la settimana da almeno 2 mesi

Risposta a PPI?

pH-metria?

Food-specific Ig4

Esofagogramma per stenosi

Lunga durata>>>stenosi

PEDIATRICS 2009;123: 779-783 Campanozzi A, et al.

Prevalence and Natural History of Gastroesophageal Reflux:

Pediatric Prospective Survey

A total of 313 children (12%; 147 girls) received the diagnosis of

infant regurgitation. Vomiting was present in 34 of 313 patients.

Follow-up visits were conducted to the end in 210 of 313 subjects.

Regurgitation had disappeared in 56 of 210 infants by the first 6

months of age, in 128 by the first 12 months, in 23 at 18 months, and

in 3 patients by the first 24 months.

At follow-up, 1 of 210 patients had developed a gastroesophageal

reflux disease

Nessuna differenza tra farmaco e placebo per

Pianto

Sospesione del pasto

Rifiuto del pasto

Inarcamento all’indietro

Tosse

Wheezing

Raucedine

G. Presenta una familiarita’ per MRGE: il padre e 3 fratelli sono stati sottoposti a Fundoplicatio

Ematemesi 10 mesi: esofagite erosiva

Resistente a trattamento con PPI

L. Ha un ritardo mentale ricoverata piu’ volte per polmoniti d’aspirazione, regrediti dopo Fundoplicatio

F. Ha presentato un’esofagite erosiva dall’eta’ di 18 mesi, trattato per anni con PPI. All’ultimo controllo: esofago di Barrett

Rigurgiti o vomito nel I anno

Valorizzare:

Crescita

Segni di esofagite (ematemesi o anemia inspiegabile)

Polmoniti da aspirazione

Tutti assenti: RGE no indagini, no trattamento

In bambini con ritardo psicomotorio alto rischio di

MRGE

INDICE

• Riflessioni ad alta voce su casi clinici

• Presentazioni di soluzioni di problemi frequenti che se non appropriatamente risolti determinano alti costi sanitari

• Possiamo modificare i comportamenti?

The American Recovery and Reinvestment Act

(ARRA) provided $1.1 billion for comparative

effectiveness research.

Objectives:To review the clinical effectiveness and cost-effectiveness

of ivacaftor for the treatment of CF in patients aged ≥6 years who have

the G551D mutation

Results: The incremental cost-effectiveness ratio varied between

£335,000 and £1,274,000 per quality-adjusted life-year gained. The

total additional lifetime costs for all eligible CF patients in

England ranged from £438M to £479M; the lifetime cost for

standard care only was £72M.

Conclusions:The available evidence suggests that ivacaftor is a

clinically effective treatment for patients with CF and the G551D

mutation; the high cost of ivacaftor may prove an obstacle in the

uptake of this treatment. The main priority for further research is the

long-term effectiveness of ivacaftor.

We aggressively invest in drug development research with the

most successful and innovative biotech companies and scientists

in the world.

Cystic Fibrosis Foundation Therapeutics, Inc., the Foundation's

nonprofit drug development affiliate, customarily enters into

contractual agreements with pharmaceutical companies to receive

royalties after the approval and/or sale of certain drugs that are

developed as a result of CFFT funding.

Any royalties CFFT receives are reinvested in support of our

mission.

Accelerating drug discovery

• The Accelerating Medicines Partnership (AMP), brings together government, non-profit, and industry stakeholders with the mission of overhauling the existing path of drug discovery

• From work in parallel and with little interaction to date available to the entire biomedical community

• In addition to the FDA and NIH, the AMP group comprises ten pharmaceutical companies as well as patient advocacy groups and foundations

• The 5 year AMP budget is around $230 million, with half of the funding slated to come from the NIH and the remainder from industry partners.

The United States relies on competitive markets to set prices and encourage innovation

a new medication enters a market that is increasingly characterized by competition from other brand-name and generic drugs in the same therapeutic class

tiered cost sharing, prior authorization, step therapy, and incentives for prescribers to adhere to preferred clinical pathways.

The United States makes more efficient use of gener-ics than other countries: nearly 90% of all U.S. prescriptions are filled with generics that are sold at a fraction of the price of the original brand-name medication, helping ensure long-term affordability

I recommend that we first close gaps in the evidence base across the continuum of care.

Biopharmaceutical companies are committed to actively collaborating with government, academia, payers, physicians, and patients to fill these gaps (our participation in the Patient-Centered Out-comes Research Institute is just one example).

The health care system can empower physicians and patients with the best available evidence through shared decision making, well-designed care pathways, and decision-support tools.

We can refine our ability to measure care quality and performance — particularly clinical outcomes, consideration of patients’ preferences, and quality of life.

And we can do so in ways that are administratively feasible for physicians and that enhance, rather than impede, their inter-actions with patients

Il progetto

• Comparare l’apprpriatezza e la costo

efficacia dei comportamenti nei prossimi 12

mesi con

• Gruppo controllo di pediatri non

partecipanti ak corso

• O verso le vostre prescrizioni negli ultimi

12 mesi