Presentacion fertilidad hc marbella

High Care International Hospital

High Care International

Hospital

Dr. Luis García Especialista en Fertilidad y Reproducción Asistida

Reproducción Asistida y DGP

Conjunto de técnicas o métodos biomédicos, que facilitan o sustituyen a los procesos

naturales que se dan durante la reproducción

Reproducción Asistida

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

Conyugal

Alteraciones seminales leves

Disfunción ovulatoria

Edad < 38 años ?

Donante

Azoospermia

Mujer sin pareja masculina


FIV / ICSI

Conyugal

Alteraciones seminales severas

Bloqueo tubárico

Fallo IA

Donante

Semen: Azoospermia + factor femenino

Óvulos: Fallo ovárico


Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) Técnica de búsqueda de anomalías cromosómicas (Aneuploidías),

o mutaciones genéticas (enf. Monogénicas), concretas.

Screening Genético Preimplantacional SGP Técnica de selección de embriones con cariotipos normales,

para mejorar el rendimiento reproductivo.

Diagnóstico Genético Preimplantacional

INDICACIONES

Alteraciones cromosómicas numéricas (X/Y) o estructurales

parentales.

Enfermedades monogénicas familiares:

Dominantes

Recesivas

Ligadas al X

Screening Genético Preimplantacional

INDICACIONES

Abortos de repetición

Fallos de repetidos de implantación

Pacientes en ciclo de FIV mayores de 35 a.

Factores masculinos severos

Embarazos previos trisómicos


PASOS A SEGUIR

Consejo genético: • Las consecuencias de la anomalía cromosómica o genética.

• Las probabilidades de transmitirla.

• Las posibilidades de prevenirla, evitarla o mejorarla.

• Los posibles beneficios del DGP.

Estudio Informatividad: • En pareja y ocasionalmente familiares

• Linfocitos, fibroblastos o células de la mucosa bucal.

• Elegir los marcadores genéticos más adecuados.

• Permite poner a punto la técnica, directa o indirecta.


PASOS A SEGUIR

FIV/ICSI: • Pauta de estimulación personalizada

• El objetivo es conseguir = o > 6 ovocitos MII

• En caso de baja respuesta, DGP comprometido

Biopsia de blastómera: • Habitualmente en D+3.

• Apertura de ZP y aspiración.

• 1 o 2 blastómeras (si > de 6).

• Riesgo de pérdida embrionaria < 1%.


PASOS A SEGUIR

Estudio genético PCR/FISH/CGH Array:

• Aneuploidías (Nº)

• Reordenamientos cromosómicos (estructura)

• Enfermedades monogénicas (genes + STR)

• Determinación de sexo (X, Y)

• Estudio HLA


PASOS A SEGUIR

Estudio genético PCR: Enf. monogénicas:

• Requiere ICSI previa

• Dx directo de mutación

• Dx indirecto por Haplotipos (Microsatélites STR)

• Permite estudio HLA

• 10% embriones sin diagnóstico; 1% falso negativo.


PASOS A SEGUIR

Estudio genético FISH: Aneuploidías/Estructurales/sexo:

• No requiere ICSI previa

• Estudia 5-7-9 cromosomas

• 7% de embriones sin diagnóstico

• 0,9% falso negativo.


PASOS A SEGUIR

Estudio genético CGH Array:

• Está substituyendo a FISH

• Permite estudio de 23 pares de cromosomas

• No detecta poliploidías, translocaciones balanceadas o inversiones.


PASOS A SEGUIR

Transferencia embrionaria:

• 24-36 horas tras biopsia (D+4-D+5)

• Solo embriones sanos

• Embriones sin Diagnóstico: solo en SGP

• Valorar Nº a transferir en función de la calidad embrionaria.


Tasa de éxito FIV-ICSI+DGP:

+/- 30% gestaciones por transfer con DGP

+/- 40% gestaciones por transfer sin DGP


Riesgos FIV-ICSI+DGP:

20-30% ciclos, no embriones sanos transferibles

1% gestaciones con falso negativo en DGP

20% embarazo múltiple

1-3% SHO severo

1% embarazo ectópico

High Care International

Hospital

Dr. Juan Manuel Marín Especialista en Fertilidad y Reproducción Asistida

Tratamientos gonadotóxicos (cáncer, otros)

Social: retraso de la maternidad Tratamientos gonadotóxicos

(cáncer, otros)

Social: retraso de la maternidad

Preservación de la Fertilidad


Efecto citotóxico o ablativo de los

tratamientos oncológicos.

Equipo multidisciplinar (medidas

preventivas y terapéuticas para

minimizar la toxicidad.

La mejoría en la supervivencia

evidencia toxicidad gonadal del

tratamiento

GONADOTOXICIDAD

En ese efecto influyen:

Características de los pacientes

• Edad (peor en mayores)

• Tipo de tumor (agresividad)

Tipo de tratamiento administrado

• Cirugía

• Radioterapia

• Quimioterapia


RADIOTERAPIA

Los efectos son dependientes de la

edad (transitorio en jóvenes) y de la

dosis total recibida.

Posibilidad de ovariopexia previa a

radioterapia.


QUIMIOTERAPIA (QMT)

Edad

Tipo de cáncer

Dosis y nº de ciclos

Tipo de QMT (alquilantes)

ciclofosfamida e ifosfamida.

Disminución de folículos antrales

Disminución del volumen ovárico

Daño ADN de células de la granulosa

de folículos primordiales.

Alteración de la vascularización

Riesgo de Fallo ovarico según nº ciclos de

cliclofosfamida, MTX y fluoracilo/CMF

Nº ciclos 30 años 40-50 años

1 10% 33%

6 33% 81%

12 61% 95%


ESTRATEGIAS

Manipulación hormonal (análogos)

Alternativas terapéuticas menos gonadotóxicas (oncología)

Recolección previa de células germinales


VARÓN

Varones prepuberales no opción preservación células germinales.

• La criopreservación de tejido testicular inmaduro + maduración in

vivo/in vitro ( experimental, resultados en modelos animales)

• Análogos: no efectividad en varones.

Varones postpuberales.

• Criopreservación de espermatozoides (HCH) previo al tratamiento

del cáncer


MUJER

Prepuberal: • Criopreservación de corteza ovárica

• Maduración in vitro de foliculos primordiales de corteza (experimental)

Postpuberal: • Criopreservación de ovocitos

• Criopreservación de embriones

• Criopreservación


CRIOPRESERVACIÓN DE CORTEZA OVÁRICA

• Laparoscopia

• Extracción de Corteza de un ovario (preserva fertilidad y función hormonal)

• Congelación de la corteza ovarica / reimplante posterior

• Contraindicado en leucemias (reintroducción de metástasis)

• Más de 20 embarazos descritos.

• Adecuada reserva ovárica previa a la gestación y la presencia de abundante

tejido ovárico.

• Grupo Andersen (Laboratory of Reproductive Biology, Copenhagen

University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen) HCH


ventajas inconvenientes

Rápido Cirugía

Mínimamente invasivo

Eficaz Difícil cuantificar

No elevación estradiol Reintroducción de la enfermedad

MUJER


CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS (HCH)

Estimulación del ovario durante (7 a 15 días).

• En caso de canceres hormonodependientes (mama) medicación que

minimiza el efecto estrógenico(letrozole/antagonistas GnRH).

Vitrificación o congelación ultrarápida: método que evita la formación

de cristales de hielo (dañan el ovulo).

La tasa de supervivencia de los ovocitos una vez han sido

vitrificados y posteriormente desvitrificados es superior al 95%.

Tasa de gestación:

• 11 ovocitos 40%

• 12 ovocitos 60%

• 20 ovocitos 90%.


CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS (HCH)



CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES (HCH)

Estimulación del ovario durante (7 a 15 días).

• En caso de canceres hormonodependientes (mama) medicación que

minimiza el efecto estrógenico(letrozole/antagonistas GnRH).

FIV/ICSI (mujer con pareja)

Vitrificación

La tasa de supervivencia de los embriones una vez han sido

vitrificados y posteriormente desvitrificados es superior al 90%.

Tasa de gestación por embrión 35%, 50% con dos embriones de

optima calidad.


DISPONIBILIDAD EN HCH

Criopreservación de espermatozoides frescos o de biopsia testicular

Criopreservación de ovocitos

Criopreservación de embriones

Colaboración con Grupo Anderson (Dinamarca) Criopreservación

de corteza ovárica para casos seleccionados


Mª José Figueroa Especialista en Embriología Clínica

Laboratorio de Embriología

FIV: Inseminación

ICSI: microinyección

D+1:fecundacion(16-20h)

2 PN/2CP

D+1:fecundacion(16-20h)

D+2: 44-47 horas post inseminación

D+3:67-71horas post inseminación

D+4:94-98 h / Compactación-Morula

D+4:94-98 h / Morula

D+5:112-120h / Blastocisto inicia cavidad

D+5:Blastocisto Expandido

D+6:136-140h / Blastocisto Hatching

Calidad embrionaria

Nº cels D+2 Nº cels D+3

2 cel B

2 peq 1 grand C

3 cel 3 iguales D

4 cel A

resto D ??

5 cel

2 peq 3 grand B

resto D??

6 cel 4 peq 2 grand C

3 cel

7 cel

4 cel

6 cel

D

D

C

B 8 cel

5 cel D

B

D D

4 cel

7 cel 8 cel

5 cel 6 cel

9 cel C C C

C

D

A

5 cel

7 cel 8 cel 9 cel

6 cel

10 cel B B

C

A

B B B

D 6 cel

8 cel 9 cel 10 cel

7 cel

B

% frag D+2 o D+3 A..........< 10%

B........... 11-25%

C........... 26-35%

D..........> 35%

D...........tipo IV

Vacuolas A.........no

B.........no

C.........escasas

D........abundantes

Multinucleación A.........no

B.........no

C.........no

D........Cualquier multinucleación

D 7 cel

9 cel 10 cel

8 cel

11 cel

C C C C

> 6 cel D

Semejanza (2 ; 4 ; 8 ; 16)

A.......iguales

B.....semejantes

C..... #

ZP A.....normal

B.....eclosion

C.....anormal

D....Anillo D+3

Asignar la letra mas baja

ASEBIR: Clasificación Embrionaria


Biopsia de blastómera: • Habitualmente en D+3.

• Apertura de ZP y aspiración.

• 1 o 2 blastómeras (si > de 6).

• Riesgo de pérdida embrionaria < 1%.

Diagnóstico Genético Preimplantacional: Biopsia de blastomeras

Relación Superficie / Volumen celular:

Superficie de membrana disponible Cuerpos esféricos:

V= 4/3πr3

S= 4πr2 Relación S / V esfera = 3/r

El ovocito tiene un alto contenido en agua.

Su baja superficie de membrana disponible condiciona el intercambio

de agua con otras sustancias, como los crioprotectores.

Célula Relación S/V

Espermatozoide 1,20

Blastómero 0,38

Ovocito 0,05

VITRIFICACION:

¿ Porqué es más complicado congelar ovocitos?

r = 2,5 μm r = 8 μm r = 65 μm

John K. Oocyte cryopersevation. 2006

Aumento

volumen

celular

Daño

celular

H2O

Deshidratación

Toxicidad

Intercambio brusco de H2O en

la célula, recristianización y

daño celular

Evitar la formación

de cristales de hielo

Evitar la elevada

concentración de solutos

en el interior celular

Principios fundamentales

El diseño adecuado del protocolo de congelación y una combinación correcta de

crioprotectores darán el éxito al proceso de crioconservación

H2O

Evitar el shock osmótico en

la rehidratación

La crioconsevación mantiene a la célula en un estado latente

por periodos indefinidos de tiempo

1986 Primer embarazo de ovocitos congelados

2002 Primeros niños nacidos de ovocitos congelados en España

Vitrificación de ovocitos

VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

1999 Case Report: Niños nacidos tras vitrificación de ovocitos

2007 Primer nacimiento tras vitrificación de ovocitos en España

La vitrificación está substituyendo a la

congelación

lenta en la crioconservación de ovocitos

¿ Cómo comparamos dos técnicas de congelación?

EFICACIA SEGURIDAD DAÑO CELULAR MECÁNICO Y MOLECULAR

SENCILLEZ

0

20

40

60

80

100

120

Supervivencia Fecundacion Cleavage D+2 Calidad emb D+2 Calidad Blasto Tasa Embarazo/tr

Control

Vitrificacion

Cong lenta

La vitrificación supera en Eficacia a la congelación lenta

Congelación lenta Vitrificación

Tiempo : 3 horas Tiempo: 15 min

Congelador Nitrógeno Líquido

Baja concentración crioprotector Alta concentración crioprotector

Lento cooling rate ( 2º C / min) Alto cooling rate (40000 ºC/ min) cryotop

Soporte NO afecta al resultado Soporte SI afecta al resultado

Sistema Abierto / Cerrado

VITRIFICACION:SENCILLEZ

El metabolismo celular disminuye aprox. 50% a cada 10 ºC que baja la temperatura El enlentecimiento del metabolismo evitará el efecto tóxico del crioprotector

La concentración de crioprotector es

más baja y el ritmo metabólico

disminuye de una manera lenta

La concentración de crioprotector

es más alta y el ritmo metabólico

disminuye

de una manera brusca

El proceso de vitrificación es más sencillo que el de cong. lenta

SEGURIDAD Estudios Niños Nacidos

Children born after cryopreservation of embryos or oocytes: a systematic review of outcome data. U.B. Wennerholm et al. 2009

Los estudios de niños nacidos nos ayudan a confirmar la seguridad de la técnica. Tanto en cong. lenta como en

vitrif. los autores presentan resultados de nacimientos de niños sanos. En unos años se desarrollaran mas

trabajos sobre seguimiento de estos niños nacidos.

5th international IVI congress Sevilla

Obstetric and perinatal outcome of babies born after

oocyte vitrification.A.Cobo .Valencia,Spain


¡GRACIAS!

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