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INMUNOPATOLOGÍA
Armando Cortés, MD
Patológo Clínico
Profesor titular
INMUNODEFICIENCIAS
Alteración cualitativa o cuantitativa de uno o
mas componentes específicos o inespecíficos
del sistema inmune
SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
SUSCEPTIBILIDAD A NEOPLASIAS
MAYOR INCIDENCIA ENFERMEDAD
AUTOINMUNE
INMUNODEFICIENCIAS
HEREDITARIAS O PRIMARIAS
ADQUIRIDAS
INFECCIOSA
IATROGÉNICA
Susceptible a infección 6 m - 2 años, primarias
Secundaria: alcoholismo, diabetes, sínd nefrótico, uremia, Sínd de Cushing, desnutrición, drogas inmunosupresoras, radiación para tratar enf autoimmune o cáncer, o evitar rechazo transplante
INMUNODEFICIENCIAS
Defícit primario en inmunidad celular Formas graves de infección por virus y cándida candidiasis
oral y parásitos intracelulares (CMV y pneumocystis), infección bacteriana severa y sepsis poco después nacimiento
Defícit primario en inmunidad humoral
Infección respiratoria: neumonías, otitis y sinusitis de repetición bacterias piogénicas (staf, pneumococo,
gripe, etc.) después de varios meses (anticuerpos maternos)
Inmunidad natural
Fagocitosis
Infección por hongos y bacterias saprófitas (stafiloco coagulasa negativo)
Complemento
Predisposición a infección grave Neisseria
INFECCIONES EN INMUNODEFICIENCIAS
Tipo Patógeno
Defecto célula T
Defecto célula B
Defecto
Granulocitos
Defecto
Complemento
Bacteria
Sepsis bacteriana
Streptococo,
Neumococo
Stafilococo,
Hemophilus
Stafilococo
Pseudomona
Neumococo,
Neisseria, otras
piogénicas
Virus
Virus ADN: CMV,
VEB, Varicella
severa, infección
crónica con virus
respiratorio e
intestinal
Brotes repetidos
Encefalitis
Enterovirus
Hongos y
parásitos
Cándida;
Pneumocistis carini
Giardiasis intestinal
severa
Cándida, Nocardia
Aspergylus
Cuadro especial
Enfermedad
agresiva con
patógenos
oportunistas, falla
para aclarar
infección
Infección
sinopulmonar
recurrente, sepsis,
meningitis crónica
Niño de 8 meses es llevado al pediatra
por fiebre, meningitis aséptica, parálisis
facial y ocular izquierda y parálisis
flácida de extremidades inferiores
Dos meses antes había recibido
inmunización oral para poliovirus
Dx presuntivo de polineuritis post-
infecciosa, pero su concentración de IgG
sérica fue de 9 ml/dl (extremada/ baja)
Caso Clínico
Basada en la ausencia de células B
maduras en la circulación y un
estado de panhipogamaglobuline-
mia se hizo un Dx de
agamaglobulinemia ligada a X
La inmunidad de células T es
normal.
Hubo crecimiento de cepa de
poliovirus de la vacuna en LCR
AGAMAGLOBULINEMIA
LIGADA AL CROMOSOMA X
DE BRUTON
Primaria
Ausencia células B maduras circulantes, Igs y centros germinales
Defecto genético cromosoma Xq 21. 3-22
Déficit tirosina-quinasa de células B
Células Pre-B reducidas en número en MO
Todas las Igs afectadas (IgG, IgM, IgA)
Falta capacidad respuesta con Acs a antígenos
Escaso tejido linfoide (alta relación CD4/CD8)
Infecciones inician 4-6 meses postnatal cuando Igs maternas han disminuido
Infecciones por organismnos encapulados y micoplasma (ureaplasma uroliticum)
Sinusitis, otitis, neumonía, osteomielitis, septicemia
Infección bacteriana recurrente (stafilo, H influenza)
Infección viral y fúngicas bien controladas (inmunidad celular); excepto enterovirus, hepatitis, echovirus, polio)
Asociación artritis reumatoidea (20%) y Linfomas (5%)
AGAMAGLOBULINEMIA
LIGADA AL CROMOSOMA X
DE BRUTON
El niño continua bien pero hemipléjico,
tratado con Igs IV mensualmente
Niño de 4 años con historia de múltiples episodios de
tos y fiebre desde hace 3 años
Los episodios se asocian con secreción nasal amarillo
verdosa
Ha recibido múltiples terapias antibióticas para
tratar dos otitis media y 3 neumonías
La tos es exacerbada por ejercicio, cambio climático y
olores fuertes
Ha recibido vacunación completa
Caso Clínico
HEMOGRAMA
Leucocitos 10.700/uL
Neutrófilos 39%
Linfocitos 44%
Monos 7%
Eosinófilos 5%
Hgb 13 mg/dl
Plaq: 350.000 plaq/ml
Scan CT senos paranasales: pansinusitis
IgG: 756 mg/dl
IgM: 78.4 mg/dl
IgA: < 15 mg/dl (baja)
DÉFICIT AISLADO DE IgA
1/400-700 personas (mas común)
Familiar, adquirida post toxoplasmosis, sarampión o virus y drogas (fenitoina, sulfasalazina, D penicilamina, hidrocloroquina)
Fracaso en maduración de células B con IgA
Ausencia de IgA sérica (< 10 mg/dl) secretora y ocasional/ IgG2 y IgG4 (15%)
Asintomática o infección recurrente sinopulmonar o GI, alergia respiratoria y autoinmunes como LES y artritis reumatoidea, giardiasis, Colitis Ulc, enf crohn, sínd sprue-like
40% anti-IgA, anafilaxia asociada a transfusión e Igs
Hombre 21 años consulta por historia de
neumonía recurrente desde hace 3 años y
pérdida de peso reciente
Su salud era perfecta hasta los 18 años
Hoy esta caquético
Rx tórax revela enfermedad pulmonar
restrictiva y destructiva
IgA, IgG e IgM séricas están severamente
deprimidas (< 100 mg/dl todas)
Proliferación in vitro de linfocitos de
sangre periférica es pobre
Se trata con Igs mensual/
Caso Clínico
INMUNODEFICIENCIA
VARIABLE COMUN
Primaria o adquirida, familiar o esporádica
Hipogamaglobulinemia de Igs o exclusiva/ IgG
Infección bacteria recurrente, infección sinupulmonar recurrente
Riesgo de enf autoinmune y neoplasia linfoide
Puede asociarse con enf hematológica, endocrina, gastrointestinal
Puede seguir a infección por VEB 1. Defecto intrínseco célula B, no se transforma a plasmocito,
folículos hiperplásicos
2. Afección multiorgánica con granulomas
3. Defecto regulador de célula T, < ayudadora o > supresora
4. Defecto genético asociado a gen del complemento en HLA
Niño de un día de nacido con
convulsiones generalizadas sostenidas
que responden a infusiones de Calcio
Tiene soplo sistólico y a la Rx de tórax
no presenta sombra tímica
Presenta una fascie inusual: boca de
pescado, pliegue epicanto,
hipertelorismo, labio superior
acortado y orejas pequeñas, nariz en
puente, frente amplia
Caso clínico
SÍNDROME DE DIGEORGE
Congénito multi-órganico, alteración tercera y cuarta bolsa faríngea antes de 8 semanas
Aplasia o hipoplasia tímica: Déficit células T y falta respuesta a hongos y virus (candidiasis temprana)
Linfopenia leve, baja función células T
Células B e Igs normales (IgE alta)
Hipoplasia paratiroidea. Tetania hipocalcémica
Cardiopatía congénita y de grandes vasos
Fascies dismórfica
Tratamiento: Transplante tímico fetal o epitelio
Se normalizan células T si sobrevive a los 5 años
Niño de 4 meses con candidiasis oral persistente
Esofagograma con bario revela úlceras debidas a cándida
IgG es normal (maternal) pero IgA e IgM están ausentes
Se detectan pocas células T maduras por citometría de flujo y no
responden a estimulación con mitógenos
El niño sobrevive con transplante de MO de una hermana HLA y
MLC compatible
Caso clínico
INMUNODEFICIENCIA
COMBINADA GRAVE
Linfopenia y alteración función células T y B
1. Defecto en células progenitoras
2. Alteración maduración /diferenciación células T y trastorno secundario de células B
3. Carencia de ADA (adenosin deaminasa) en linfocitos y toxicidad por metabolitos de desoxi-adenosina y desoxi-ATP (autosómica recesiva)
También ligada a cromosoma X
INMUNODEFICIENCIA
COMBINADA GRAVE
Timo fase fetal y ausencia tejido linfoide extratímico
No sintetizan Igs, incapaz rechazo de injertos o hipersensibilidad retardada
Infecciones oportunista y fallecen antes de un año
EIVH transferencia transplacentaria de células T
Tratamiento: Transplante de médula ósea
SÍNDROME DE WISKOTT-
ALDRICH
Recesivo ligado al cromosoma X (1-10/millón), mutación
Reducción de células T en tejido linfoide y defecto en inmunidad celular
Inmunodeficiencia con trombocitopenia (plaquetas pequeñas y disfunción), diarrea, y eccema e infecciones recurrentes y tendencia a linfomas (VEB)
Hemorragia excesiva post-circuncisión !alerta¡
Frecuente AHAI
Respuesta de anticuerpos deficiente frente a antígenos polisacáridos
Transplante de médula ósea es curativo en casos
INMUNODEFICIENCIAS
Defectos Neutrófilos (enf granulomatosa crónica, enf Chediak-Higashi, adherencia): stafilo, seudomonas, cándida, nocardia y aspergilus
Defectos en complemento (C5, C6, C7, C8, properdin; C9 son asintomáticos): Neisseria
Pérdida del bazo (Drepanocitos, post-cirugía): salmonella, pneumococo, listeria, etc
DEFICIENCIAS GENÉTICAS DEL
SISTEMA DE COMPLEMENTO
Ausencia de inhibidor de C1-esterase se asocia angioedema hereditario, producción incontrolada de cininas vasoactiva
Riesgo aumentado para infección (Neisseria)
Déficit de C1q, C2 y C4 alteran eliminación complejos inmunes, aumenta riesgo de LES
Déficit C3 susceptibilidad infección bacteriana
Déficit genético de lectina ligando-Manosa: personas susceptible a infecciones, incluso HIV
Caso Clínico 7
Niño de 3 años admitido al hospital por fiebre, tos, linfadenopatía y absceso de 2 cm en el lado derecho de su cara.
No responde a los antibióticos y tratamiento local.
Tiene historia de otitis media a repetición con pobre respuesta a los antibióticos y 2 hospitalizaciones previas por neumonías por estafilococo
Tuvo un hermano varón que falleció a los dos años de edad
Actualmente tien fiebre persistente y Rx de tórax normal.
La biopsia de la lesión facial revela tejido necrótico e infiltrado inflamatorio mononuclear (monocitos y macrofagos), y en el cultivo creció Burkholderia cepacia
Hemograma: leucocitos 16,200 con 85% PMN
anti.-HIV negativo, y población de linfocitos T y B normal en sangre periférica
Los niveles de IgG séricos están elevados; IgM e IgA son normales.
La proliferación de células T en respuesta a mitógenos y a antígenos es normal, como también sus niveles de factores del complemento en la sangre
Las pruebas de función neutrofílica revela quimiotaxis y fagocitosis normal y expresión normal de CD11b/CD18 (Mac-1) y sialyl Lewis X en la superficie de neutrófilos.
Sin embargo, la prueba de actividad rápida de neutrófilos del tracto respiratorio (medido por quimioluminiscencia) es anormal
1. Cual es la enfermedad de base? que aspecto del sistema inmune esta afectado y como se afecta le respuesta inflamatoria?
2. Cual es el significado de la leucocitosis? y el infiltrado mononuclear en la lesión facial?
3. Porque son normales las Igs, el complemento y la expresión de CD11b/CD18 and sialyl Lewis X?
4. Cuál es el diagnóstico?