Pr Th. MAY

Epernay le 01 Juin 2010

Western & Central Europe

62006200

Middle East & North Africa15 00015 000

[7600 – 24 000][7600 – 24 000]Sub-Saharan Africa

1.8 million1.8 million[1.0 – 2.5 million][1.0 – 2.5 million]

Eastern Europe & Central Asia

20 000 20 000 [12 000 – 28 000][12 000 – 28 000]

South & South-East Asia

140 000140 000[[91 000 – 200 00091 000 – 200 000]]Oceania

15001500[<1000 –[<1000 – 2600]2600]

North America11000

Latin America31 00031 000

[22 000 – 40 000][22 000 – 40 000]

East Asia16 00016 000

[11 000 – 23 000][11 000 – 23 000]Caribbean

11 000[7400 – 16 000]

Enfants vivant avec le VIH en 2008

Total: 2.1 millions (1.2 – 2.9 millions)

430.000 nouvelles infections/an200.000 enfants contaminés par l’allaitement maternel/an !

OMS 2009

Principaux facteurs de risque de TME

Principaux facteurs de risque de TME

Risque additionnel de TME par l’allaitement maternel

• Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007

• Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000

• Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004

• FDR : Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires….WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001

Age

N=400

Allaitement maternel

Allaitement artificiel

Naissance 7.0 3.1

S6 19.9 9.7

S14 24.5 13.2

M6 28.0 15.9

M12 32.3 18.2

M24 36.7 20.5

Nduati et al JAMA 2000

Transmission cumulative (%) Allaitement maternel vs artificiel

Mortalité cumulative (%) Allaitement maternel vs artificiel

Age

N=400

Allaitement maternel

Allaitement artificiel

S6 1.0 3.9

S14 4.1 6.4

M6 8.8 10.8

M12 16.7 15.4

M24 24.4 20

Mortalité à 24 mois identique dans les 2 bras !

Nduati et al JAMA 2000

Evolution du % de femmes enceintes testées pour le VIH

Source: OMS/ONUSIDA 2009

Les outils de diagnostic VIH

• Tests rapides.

• + 30 marques disponibles.

• Critères de sélection variables.

• Efficacité inconnue…

Transaction volumes of rapid HIV tests, 2004–2008

OMS 2009

Problème de sélection des tests par les programmes

MM, O, N, P, O, N, PMM, O, N, P, O, N, P

A, A1, A2, B, D, F2, G, H, J, C,K

A, A1, A2, B, D, F2, G, H, J, C,K

CRF02_AGCRF02_AGCRF02_AGCRF02_AGCRF01_AECRF01_AE

CRF06cpxCRF06cpx

CRF11cpxCRF11cpxCRF13cpxCRF13cpx

M/OM/O

recombinants uniquesrecombinants uniques

a

- Peu ou pas d’évaluation locale

- Prix = critère de sélection

- Algorithmes inadaptés

Exp. de stratégies alternatives:mise en place du papier filtre au Cameroun.

- Zone très enclavée- Pas d’électricité en continu- Conditions extrêmes (45° - 55°C) Kolofata

YaoundéLaboratoire

700 km

- Transport par courrier local à T° ambiante

- 3-5 jours pour arriver au laboratoire

Méthodes

Papier filtre

Laboratoire IRDYaoundé

- Sérologie- Diagnostic précoce.

Retour des résultats

Le défi le plus ardu à relever par les programmes nationaux est bien celui de la performance de la bien

nommée cascade PTME(A) Venir à la CPN

(B) Recevoir une offre de test VIH

(C) Accepter le test VIH

(D) Obtenir les résultats

(F) Observer la prophylaxie(mère)

(E) Accepter prophylaxie ARV

(G) Observer la prophylaxie (enfant)

(H) Diagnostic VIH enfant (PCR)&PEC

(I) PEC de la maladie de la mère

Consultation Pré-Natale & Conseils et Test Volontaire

Prophylaxie ou traitement ARV (mère & enfant)

Diagnostic pédiatrique du VIH & continuum des soins ( mère & enfant)

Principales recommandations relatives à la PTME en 2009

1. Un début plus précoce du TAR pour un nombre + important de femmes enceintes VIH+

Bénéfice: santé de la mère et PTME

2. Prolonger la durée de la prophylaxie antirétrovirale aux femmes enceintes VIH+ avec taux correct de CD4 et non élligibles au TAR

3. Fournir des ARV à la mère et à l’enfant pour réduire le risque de transmission du VIH au cours de l’allaitement maternel. Pour la première fois, les données disponibles sont suffisantes pour que l’OMS recommande l’utilisation d’ARV pendant l’allaitement maternel.

Quand débuter un TAR chez la femme enceinte

Lignes directrices de 2006

Débuter un TAR à vie chez les femmes enceintes VIH+ avec ≤ 200 cellules/mm3

Recommandations de 2009

Commencer un TAR à vie chez toutes les femmes enceintes VIH+ stade 3 et 4 et chez celles ayant un nombre de CD4 ≤ 350 cellules/mm3, quels que soient les symptômes.

Pourquoi un seuil de 350 CD4 pour traiter ?

% de transmission (n= 1102)

Si CD4 < 200 : 47 % des enfants infectés

ZEBS study Thea D. et al 2008

Prophylaxie ARV pendant la grossesse

• Lignes directrices de 2006

• Initier la prophylaxie par ARV au cours du troisième trimestre de grossesse(28ème semaine).

• Utiliser un schéma de base utilisant AZT et une dose unique de névirapine au moment du travail et de l’accouchement,

• prophylaxie pour le nourrisson pendant une semaine

• Recommandations de 2009 deux options, chacune devant initier plus tôt pendant la grossesse, à 14 semaines ou dès que possible par la suite.

• 1. AZT tous les jours pour la mère et prophylaxie pour le nourrisson pendant six semaines après la naissance. En cas d’allaitement maternel continuer la prophylaxie pour le nourrisson jusqu’à la fin de l’allaitement maternel.

OU• 2. Une trithérapie ARV pour la

mère pendant la grossesse et pendant toute la durée de l’allaitement maternel , ainsi qu’une prophylaxie pour l’enfant pendant six semaines après la naissance

Prophylaxie ARV pendant l’allaitement

• Lignes directrices de 2006

• pas assez de données pour étayer l’utilisation d’ARV pour prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant au cours de l’allaitement maternel.

• Depuis lors, plusieurs essais cliniques ont montré l’efficacité et l’acceptabilité d’une prophylaxie donnée à la mère ou au nourrisson pendant

l’allaitement maternel.

• Recommandations de 2009

• deux options pour les femmes VIH+ allaitantes n’ayant pas besoin TAR :

• 1. Si la femme a reçu de l’AZT pendant la grossesse, il est recommandé de donner de la névirapine tous les jours à son enfant depuis la naissance jusqu’à la fin de l’allaitement.

OU• 2. Si la femme a reçu une trithérapie

ARV pendant la grossesse, il est recommandé de lui donner jusqu’à la fin de l’allaitement une prophylaxie par trithérapie ARV (continuer la trithérapie)

Delivery Breastfeeding 6 months

Etude Mma Bana: Comparaison 2 HAART chez la mère

26-34 weeks

CD4 >200:

560 HIV+pregnant women

All infants breastfed

®

Mom

Baby

ARM 1

AZT/3TC/ABC AZT/3TC/ABC

AZT x 1 mo

sdNVP

AZT/3TC/ABC f/u to 2 yr

sdNVP

AZT x 1 mo

AZT/3TC/LPV-rAZT/3TC/LPV-rAZT/3TC/LPV-rMom

Baby

ARM 2

f/u to 2 yr

f/u to 2 yrs

sdNVP

Observational Cohort - AZT/3TC/NVP - continued post-weaning

AZT x 1 mo

CD4 <200/AIDS:

170 HIV+pregnant women

Baby

Mom

Shapiro R et al. IAS, Capetown S Africa, July 2009, Abs. WE LB B101

Etude Mma Bana : les résultats

Bras VL < 400 copies /ml p TME (%)

N = 560 femmes Naissance (%)

Allaitement (%)

A (AZT + 3TC + ABC)Début : 24 – 36 sem

96 92 0,18 2 (3 in utero et 1

allaitement)

B (AZT + 3TC + LPV/r)Début : 24 – 36 sem

93 93 0,98 < 1(1 in utero)

Observationnelle (AZT + 3TC + LPV/r)Début : 18 – 34 sem

94 95 < 1( 1 in utero)

R. Shapiro et al : abstract WeLLB101, IAS Cape Town 2009

Etude Kesho Bora: allaitt maternel + ttt court ou long

CD4 200-500:

824 HIV+

pregnant women

®

Delivery 6.5 months28-36 weeks (1 wk)

sdNVP

ARM 2: Triple (N=413)

Mom

Baby

AZT/3TC/LPV-rAZT/3TC/LPV-rAZT/3TC/LPV-r

AZT x1 wk

ARM 1: Short Course (N=411)

Mom

Baby

AZT AZT/3TC

sdNVP

sdNVPAZT x1 wk

AZT/3TCX 1 wk

Observational Cohort: Maternal short course AZT 34-36 wks/sdNVP + infant sdNVP

CD4 >500

(N=131)

Observational Cohort: Maternal HAART (AZT/3TC/NVP) 18-36 wks + infant sdNVP

CD4 <200/AIDS

(N=119)

77% breastfed, median 21 wks<50% exclusive to 3 mos

de Vincenzi I et al. IAS, Capetown, 2009

Etude Kesho Bora : les résultats

Taux cumulé d’infection à VIH

naissance 6 semaines

6 mois 12 mois

Trithérapie ARV % (95% IC)

1,8 % (0,8-3,7)

3,3 % (1.9-5.6)

4,9 % (3.1-7.5)

5.5 % (3.6-8.4)

Short ARV% (95% IC)

2.2 % (1.2-4.3)

4,8 % (3.1-7.4)

8,5 %(6.1-11.8)

9.5 % (6.9-13)

40 % de réduction d’infection cumulée à 12 mois p=0,052

824 Mères CD4 : 200 – 500 (56% entre 200 et 350 ; médiane 335)De 28 – 36 sem à 6,5 mois post partum (B.Faso, Kenya et Afr. du sud)Soit (n= 413) : AZT + 3TC + LPV/r pdt au moins 6 moisSoit (n= 411) : AZT + NVP pdt 1semaineEnfant (n= 805 vivants) : NVP sd + AZT 1 semaine77 % d’allaitement maternel (durée médiane 21 mois)

Il n’y a pas eu d’augmentation des effets secondaires sous trithérapie

I de Vincenzi et Kesho Bora study group IAS cape Town 2009

Traitement du nourrisson selon le principe Traitement du nourrisson selon le principe de « Prophylaxie Post-Exposition »: de « Prophylaxie Post-Exposition »: MASHI Study

• 1200 couples mères-enfants, Botswana• PTME : AZT±NVP• Allaitement artificiel + 1 mois AZT chez BB

Vs Allt maternel 6 mois + PEP AZT chez BB 6 mois

Thior et al, JAMA 2006

Résultats de l’étude MASHI

Thior et al, JAMA 2006

6%

9.5% 10.7%

8.5%

9,3%

4,9%

Delivery 6 months

2,637 HIV+ women

at delivery(CD4 >250, Hb >7gm/dL)

1st ®:mom nutritional

supplement

2nd ®

Etude Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition (BAN)

(1 week)All breastfed

AZT/3TCX 1 wk

AZT/3TCMother

Baby

sdNVP

sdNVP

ARM 1 control (N=668) (closed early 3/08)

AZT/3TCX 1 wk

AZT/3TCX 1 wk

AZT/3TC/LPV-rMother

Baby

ARM 2 Maternal HAART (N=851)

AZT/3TCAZT/3TCX 1 wk

AZT/3TCX 1 wk

NVP

Mother

Baby

ARM 3 Infant NVP (N=848)

AZT/3TCAZT/3TCX 1 wk

Chasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WE LB C103

BAN: Probabilité d’infection à 6 mois chez les enfants non infectés à la naissance

Age (weeks)

Est

imat

ed p

roba

bilit

y of

bei

ng H

IV p

ositi

ve

1 4 8 12 16 20 24 28

00.

020.

040.

060.

08 Control vs Maternal HAART: p= 0.0032Control vs Infant NVP: p <0.0001Maternal HAART vs Infant NVP: p= 0.1203

6.4%

3.0%

1.8%

Control

Maternal HAART

Infant NVP

Chasela C et al. IAS, Capetown,2009

Option prophylaxieOption A: AZT Option B: Triple ARV

Mère•AZT à partir de S14•NVP monodose en début de travail*• AZT + 3TC durant le travail jusqu’à délivrance*• AZT + 3TC pour 7 jours postpartum*

Mère• Trithérapie ARV ( à partir de S14 jusqu’à une sem après le sevrage en cas d’allaitement)

• AZT + 3TC + LPV-r

• AZT + 3TC + ABC

• AZT + 3TC + EFV

• TDF + XTC + EFV

(note: XTC = 3TC ou FTC)

NourissonAllaitement maternel• NVP quotidien (dès la naissance

jusqu’à 1 semaine après le sevrage en cas d’allaitement)

Non allaité au sein• AZT pendant 6 sem OU

• NVP pendant 6 sem

NourissonAllaitement maternel• NVP quotidien dès la naissance et pendant 6 sem

Non allaité au sein• AZT pendant 6 sem OU

• NVP pendant 6 sem

*pas indispensable si la mère a reçu de l’AZT a partir de S 14

Nouvelles recommandations sur l’alimentation de l’enfant né de mère vivant avec le VIH, OMS

Novembre 2009

• Quelle option d’allaitement et pour combien de temps ?

« Les mères connues VIH+ (et dont les enfants sont non infectés ou sont à statut VIH inconnu) devraient exclusivement allaiter leurs enfants pendant leurs 6 premiers mois de vie, introduire ensuite des compléments alimentaires appropriés, et continuer l’allaitement au sein pour les premiers 12 mois de vie de l’enfant.

Seulement après, l’allaitement pourrait être arrêté si et seulement si l’enfant, sans lait maternel, bénéficie d’une alimentation nutritionnelle adéquate et sûre… »

L’allaitement maternel doit être arrêté graduellement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine après la fin

Les conditions du succès :

• Conseils et test volontaire universel pour les femmes enceintes

• Disponibilité des CD4 et des ARV, dans les services spécialisés

• Meilleure estimation des besoins en ARV pour la PTME

• Amélioration du suivi prénatal et du suivi postnatal des nourrissons exposés au VIH

• Capacité à fournir une prophylaxie à la mère et à l’enfant pendant toute la durée de l’allaitement maternel, et à fournir un conseil et un soutien en matière d’alimentation du nourrisson

• Formation appropriée du personnel, bon système d’approvisionnement, collecte et utilisation de l’information stratégique

Estimation nb de tranmission évitée grace à la TAR chez la femme enceinte et le nourrisson

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

60 000

50 000

40 000

20 000

0

30 000

10 000

70 000

1997 1999 2001 2003 2005 2007

Infa

nt

infe

ctio

ns

avert

ed