Ppci pv

Angioplastia Primaria en el País Vasco

JR RumorosoHospital Galdakao

4 julio, 12:00-12:15

PUNTO DE PARTIDA EN LA CAPV

o Un dispositivo de emergencias y transporte desplegado de modo homogéneo e integrado en la asistencia.

o Densidad de hospitales con ICP 1ª (5 unidades para una población aproximada de 2.200.000 habitantes)

o Elevada ratio ratio Hosps.con ICP/Hosps. comarcales (5/7)

• Una red en Álava desde 2005 con un sistema de información consolidado y protocolos compartidos

• Una red en Guipúzcoa desde 2007 con protocolos comunes asumidos pero sin un sistema de información implantado.

• Una práctica en Vizcaya desarrollada autónomamente por cada centro con ICP, con poca coordinación entre ellos, valorada como aceptable, pero sin un registro estable.

La red tiene un ámbito geográfico y poblacional preciso (la CAPV) y un marco institucional y organizativo (los recursos propios de Osakidetza)

1. Unidades capaces de realizar ICP inmediata. • Bizkaia: Hospitales Cruces, Basurto, Hospital de Galdakao-Usansolo • Gipuzkoa: Hospital Universitario Donostia • Álava: HUA sede Txagorritxu

2. Otras unidades asistenciales: con circuitos pre-establecidos de acceso a las unidades ICP o que alternativamente proporcionan revascularización farmacológica.

3. Un sistema extra-hospitalario (Emergentziak): Accede inmediatamente a pacientes, comunica unos y otros puntos del sistema y aglutina la red.

4. Una estructura central (comité) de coordinación y supervisión: define metas y objetivos, promueve mejoras, supervisa protocolos, responsable de evaluación y mejora. Con órganos locales ligados a centros ICP que definen procedimientos a nivel local con autonomía (estructura multi-nodal).

5. Una oficina Bihotzez: Estructura administrativa que da soporte al funcionamiento de la red y mantiene los registros. Un coordinador y personal administrativo

ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA RED

Al complementarlo con el helicóptero (vuela en horario diurno), se asegura una respuesta razonable a los pacientes con SCA. Si el recurso que corresponde a la zona se encuentra ocupado en otro aviso, es el recurso más cercano el que se desplaza para prestar la asistencia. En este caso, este recurso respeta el centro hospitalario de derivación de la zona en la que vive el paciente.

Proyecto “Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa”

© Servicio de Planificación y Evaluación Sanitaria. Delegación Territorial de Salud de Gipuzkoa. Año 2007-2014

ej10209e

9

Grupo de trabajo

Kizkitza Arbelaitz Servicio de Información y Aplicaciones Hosp. Universitario Donostia

Xabier Goikoetxea Subdirección médica Hosp. Universitario Donostia

Pilar Marco Garde Servicio de Medicina Intensiva Hosp. Universitario Donostia

Pedro Morrondo Servicio de Medicina Intensiva Hosp. Universitario Donostia

José J. Artaecheverria Servicio de Medicina Intensiva Hosp. Universitario Donostia

Mª Cristina Oria Servicio de Urgencias Hosp. Universitario Donostia

Patxi de la Cuesta Servicio de Cardiología Hosp. Universitario Donostia

Victor Aramburu Servicio de Medicina Interna Hosp. Universitario Donostia

José Antonio Alarcón Servicio de Rehabilitación Cardíaca Hosp. Universitario Donostia

Mariano Larman Servicio de Hemodinámica Hosp. Universitario Donostia/Policlínica Gipuzkoa

Igor Larrea Servicio de Urgencias OSI Goierri-Alto Urola

Carmen Andonegui Servicio de Urgencias OSI Bajo Deba

Bakarne Mentxaka Servicio de Urgencias OSI Bidasoa

Edurne Cortés Servicio de Urgencias OSI Alto Deba

Olga Frias Atención Primaria Comarca Gipuzkoa

Belen Pagaldai Emergentziak Gipuzkoa Emergentziak Gipuzkoa

Karlos Ibarguren Emergentziak Gipuzkoa Emergentziak Gipuzkoa

10

Síndrome coronario Agudo (SCA)

1. Síndrome coronario agudo con elevación ST

(SCACEST)

2. Síndrome coronario agudo sin elevación ST

(SCASEST) (Angina inestable)

11

Síndrome coronario agudo con elevación

ST (SCACEST)

versión 2014

14

EMERGENTZIAK

943 46 11 11 (112, si comunica el anterior)

UCI HOSPITAL DONOSTIA

943 00 70 03

Móvil 677 95 50 61

Fax 943 007591

HEMODINÁMICA

943 00 74 87

Guardia: 688 80 90 55

UCI HOSPITAL DONOSTIA

15

Atención

en

Centro

de Salud

y/o en

Domicili

oMédico

y

Enfermería

con turno de

urgencia en

horario

normal

y

Médico

/Enferm del

PAC

① Ubicación del pacienteEn centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático),

mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del funcionamiento de todo el material de emergencias. Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM). En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté ubicado

② Anamnesis y examen físicoEdad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas

③ Llamar a Emergentziak para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)

④ ECG de 12 derivacionesA todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de rama izda. Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.

⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O2 < 92%

⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico

⑦ Antiagregantes A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando antiagregantes o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y señalar CAUSA.

16

Atención

en

Centro

de Salud

y/o en

Domicili

oMédico

y

Enfermería

con turno de

urgencia en

horario

normal

y

Médico

/Enferm del

PAC

⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)

Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.

Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.

Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-

Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)

Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar

2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico

sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registroNo dar AINES

⑨ Ansiolíticossi hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.

⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 160 mmHg o TA diastólica > 100 mmHg) :

Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)

Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o

Bradicardia (< 50ppm).

- Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril sublingual(25-50 mgrs). No utilizar

Nifedipino. - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:

Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.

Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.

⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria

(PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro

17

Atención en

Urgencias

Hospitalarias

(H Comarcales

y

H Donostia)

o en

Emergentziak

con

Unidad

Medicalizada

Presencia de

Médico y

Enfermería Ante emergencia

coronaria EVITAR

punción arterial

(cuidado

gasometrías) y vía

intramuscular

① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos• Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización • Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.

② Anamnesis-Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.-Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)-Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)

-Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc

③ Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales pulsátiles), cicatrices de

cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC.

④ Doble antiagregaciónA. Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg)

EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg , antecedentes de Ictus.

En estos casos de contraindicación del Prasugrel o tratamiento previo con Clopidogrel usar Ticagrelor ( 180

mg, 2 comprimidos de 90 mg).

Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg)

B. Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg)

EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg)

Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA

ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA

⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) si saturación de O2 < 92%

18

Atención en Urgencias

Hospitalarias

(H Comarcales

y

H Donostia)

o en

Emergentziak

con

Unidad

Medicalizada

Presencia de

Médico y


coronaria EVITAR

punción arterial

(cuidado


intramuscular

⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10

min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.

Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,

Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.

NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la

fosfodiesterasa-5) en las últimas 48 horas.

Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero

Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar

Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si

TA Sistólica inferior a 90 mmHg.

Anotar en registro. No dar AINES

19

Atención en Urgencias

Hospitalarias

(H Comarcales

y

H Donostia)

o en

Emergentziak

con

Unidad

Medicalizada

Presencia de

Médico y


coronaria EVITAR

punción arterial

(cuidado


intramuscular

⑦. Revascularización coronaria: 7.1- Pacientes atendidos en el HUDonostia: Todo paciente con SCACEST y dolor persistente se trasladará a la sala de hemodinámica para tratamiento con ACTP 1ª, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio del mismo. Se contactará con el servicio de hemodinámica y CMI. 7.2- Pacientes atendidos en Urgencias de Hospitales Comarcales (Ver algoritmo II):-Si el tiempo desde el inicio del dolor es inferior a 2 horas se realizará fibrinolisis. Excepto en los pacientes en killip III o IV, o presencia de contraindicación para la misma (ver pag.25 y 26).Posterior traslado directo al Servicio de Medicina Intensiva HUD. -Si el tiempo desde el inicio del dolor es superior a 2 horas:* Si tiempo de traslado previsto al HUD supera los 50 minutos se realizará fibrinolisis, excepto en los pacientes en killip III o IV, o presencia de contraindicación para la misma (ver pag.25 y 26).Posterior traslado al HUD.*Si tiempo de traslado previsto al HUD es inferior a 50 minutos se trasladará al HUD para tratamiento con ACTP 1ª previo contacto con servicio de hemodinámica.

7.3- Pacientes atendidos por Emergentziak (Ver algoritmo I):-Si el tiempo desde el inicio del dolor es inferior a 2 horas y se prevee un tiempo de traslado al HUD< 30 minutos se realizará dicho traslado a hemodinámica para tratamiento con ACTP 1ª. Si tiempo traslado previsto > 30 minutos realizar fibrinolisis. Excepto en los pacientes en killip III o IV, o presencia de contraindicación para la misma (ver pag.25 y 26). -Si el tiempo desde el inicio del dolor es superior a 2 horas:se trasladará al HUD para tratamiento con ACTP 1ª previo contacto con servicio de hemodinámica.

7.4- ACTP de rescate: Si ha sido revascularizado con fibrinolisis, traslado inmediato a HUD. Controlar criterios de reperfusión: ausencia de dolor, descenso del S-T (>50%). Si no presenta criterios de reperfusión a los 75 minutos, ACTP de rescate.

20

Atención en

Urgencias

Hospitalarias

(H Comarcales y

H Donostia)

o en

Emergentziak

con

Unidad

Medicalizada

Presencia de

Médico y


coronaria EVITAR

punción arterial

(cuidado gasometrías)

y vía intramuscular

⑧ Si existe:

-HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 160 mmHg o TA diastólica > 100 mmHg) ó Taquicardia

sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos en 5cc de suero

fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica, Bloqueos A-V en ECG, signos

de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm).

-Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.

-HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente).

Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.

⑨ Medicación coadyuvante

- Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual.

- Protectores gástricos: Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV), o Ranitidina (comp 300 mgr)

-Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV)

⑩ Valorar existencia de otras complicaciones

Tratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…)

21

Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd

H.Comarcal

Tiempo dolor >2h.

Tiempo dolor <2h.

Tiempo de traslado a HUD

>50 minKillip III o IV o

Contraindicación fibrinolisis

Sin contraindicacione

spara fibrinolisis Traslado HUD

ACTP primariaFibrinolisis

En pacientes fibrinolisados: Traslado inmediato a HUD. Si no hay signos de reperfusión coronaria en 75 minutos, ACTP de rescate.

Revascularización Coronaria en Hospitales Comarcales de Gipuzkoa. Algoritmo II

Killip I o II, sin contraindicacion para fibrinolisis

Fibrinolisis

Ingreso en Servicio CMI

Tiempo de traslado a HUD <50

min

Traslado HUD ACTP primaria

22

Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd

Emergentziak

Tiempo dolor >2h.

Killip III o IV o Contraindicació

n fibrinolisis


Revascularización Coronaria en Gipuzkoa(Emergentziak). Algoritmo I

Killip I o II y no Contraindicacion para fibrinolisis

Fibrinolisis

Ingreso Servicio CMI


En pacientes fibrinolisados: Traslado inmediato a HUD. Si no hay signos de reperfusión coronaria en 75 minutos, ACTP de rescate.

Si Traslado >30’

Tiempo de dolor<2h y

tiempo traslado a sala de

hemodinámica <30’

Área asistencial Vitoria-Gasteiz: HUA- Santiago/Txagorritxu y Emergentziak Vitoria-GasteizClínica <2-3h de evolución: fibrinolísis. Posteriormente, traslado a UMI de HUA-Sede Txagorritxu preferentemente, tras alertar a intensivista (945007473). Si el paciente se encuentra en HUA –Sede Txagorritxu (y casos seleccionados atendidos por Emergentziak) y la sala de hemodinámica esta inmediatamente disponible se podrá intentar realizar ICP primaria.Clínica >2-3h de evolución: ICP. El procedimiento se activa a través del 7473 / 945007473.

Emergencias fuera del área de Vitoria: Emergencias Alto Deba y MirandaClínica < 2-3h de evolución: fibrinolisis. Posterior traslado a UMI Txagorritxu, tras alertar a intensivista (817473/945007473).Clínica > 2-3 h de evolución: Considerar ICP primaria en función de los retrasos esperables. El procedimiento se activa a través del 817473/945007473.

Hospitales fuera del área sanitaria de Vitoria: H. Alto Deba y H. Miranda de Ebro.Clínica < 6 h de evolución: fibrinolisis. Posterior traslado a UMI Txagorritxu, tras alertar a intensivista (817473/945007473).Clínica > 6 h de evolución: ICP primaria (en función de los retrasos estimados) El procedimiento se activa a través del 945007473 / 817473.

EL SISTEMA DE INFORMACION

• Un conjunto de definiciones compartidas de todo el proceso • Una base de datos de registro• Una aplicación informática para gestionar la información

DEFINICIONESLA BASE DE DATOS BIHOTZEZ

Elaborada con un criterio muy restrictivo para que sea sostenible

93 variables estructuradas en siete módulos 01 IDENTIFICACION y demografía (6 variables): 02 DATOS BASALES (7 variables) 03 ITINERARIO / TIEMPOS DE ACCESO (28 variables) 04 REVASCULARIZACION PERCUTANEA (23 variables) 05 INGRESO (12 variables) 06 SEGUIMIENTO (9 variables) 07 INFORMES CLINICOS UCI/PLANTA

EL SISTEMA DE INFORMACION LA APLICACIÓN BIHOTZ

El registro temporal oct12-abr13

4301.- Recogida de datos prospectiva oct12-abr13

2.- Control de calidad de los datos

3.- Búsqueda de datos perdidos• CIE9 410.xx excepto .7 (en hospitales Bihotzez y en comarcales)• Fallecidos en SU (en hospitales Bihotzez y en comarcales)

959

358 No son (oficina)

75

17

>24h

12-24h

97Propuestos

Incluidos

79

TOTAL BIHOTZEZ

509

509 pacientes BIHOTZEZ

527 IAMEST < 24h

602 IAMQ Ingresados

Previsión ingresos IAMceST 7 meses de 2013 en CAPV: 656. Dégano Rev Esp Cardiol. 2013;66:472

Presentación de los pacientes

REVASCULARIZACION PRIMARIA

ICP tras fibrinolisis

Fibrinolisis

SINTOMAS-AGUJA107 min 75-170

Procedimiento de rescate: 60 pacientes (52,5%)

Retraso: 165 min (136-207)

Flujo TIMI 2-3 inicial:34 (57%)

Mortalidad 30 d.5,0%

Procedimiento diferido: 55 pacientes (47,0%)

Retraso: 42 h (24-67)

Flujo TIMI 2-3 inicial:50 (90,9%)

Mortalidad 30 d.0,0%

ICP Primaria

PCM-BALON110 min 83-145

95115

114109

113

Supervivencia // Datos del Ingreso

INFLUENCIA DEL ITINERARIO EN EL RESULTADO

Análisis fraccionado tiempos ICP Primaria (Metodología de mejora)

ETAPAS A COMPLETAR A PARTIR DEL REGISTRO

Consolidar la estructura de la red (“modelo red de redes”) Comité coordinador/comités locales/oficina

Implicar a Osakidetza Generación de protocolos/vías clínicas

participadas. Implicar a AP

1er Sem. 2014

Progreso de la aplicación informática Preparar nuevo “corte” de 7 meses (oct14-abr15) Estructurar el proceso de evaluación/mejora

Final 2014

Poner en marcha proceso de formación y acreditación Estudiar reorganización del proceso asistencial 2015

3 CONCLUSIONES // REFLEXIONES

Aunque no existe en la CAPV un dispositivo organizativo estructurado de iniciativa institucional para el manejo del IAMceST los resultados de la asistencia son comparables o mejores que los de algunos programas existentes.

o Alta tasa de revascularizacióno Alta tasa de ICP 1ª. Angiografía en el ingreso universalo Retrasos mejorables pero no peores que los descritos en redes del

entorno.o Cumplimiento de protocolos acordes con las guías o Red extrahospitalaria de emergencias y transporte eficaz e integrada

Es asumible la heterogeneidad en las estrategias reperfusión pero la practica muestra un claro margen de mejora. Se beneficiará de un sistema de información y procedimientos de mejora comunes, estructurados y transparentes

El proceso puede ganar en eficacia y sostenibilidad se implica formalmente Osakidetza y el Departamento de Salud. Sin embargo la iniciativa y el control del programa por profesionales expertos es un valor que debe aprovecharse.

Puntos fuertes

• Conciencia de que la mejor manera de revascularizar es la Angioplastia Primaria en tiempo y forma

• Las personas que forman parte de la red

Aspectos económicos

• Remuneración– Se paga una guardia localizada– Se paga guardia de presencia física si se acude,

independientemente de las veces• El equipo que acude está compuesto

– Cardiólogo Intervencionista– Dos ATS

DAFOAún no hay apoyo oficial

OsakidetzaDifícil que doten de recursos

económicosDifícil que doten de recursos

humanosFalta y queda por hacer:

Educación y campañas sociales a población y pacientes

Voluntad de cooperaciónConciencia de problema graveImplicación de los cardiólogos

más jóvenesPor fin se entiende eso de

‘Trabajar en Red’

Que los políticos nos quiten todo el protagonismo

Que sea excesivo el esfuerzo para la recompensa:

económica, reconocimientoQue se ha empezado sin tener claro y diáfano el horizonte..

Tener una base de datos homogénea, fiable, bien estructurada y auditada

Concentración de recursos, eficacia y eficiencia en la

gestiónLa integración de un plan de

salud más ambicioso

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Health & Medicine

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