EPOCEPOC

Dra. Ximena AñonDra. Ximena AñonResidente Clínica Médica AResidente Clínica Médica A

20102010

Tabaco- dependienteTabaco- dependienteExposición a productos de la combustión orgánicosExposición a productos de la combustión orgánicosDéficit de alfa-1 antitripsinaDéficit de alfa-1 antitripsina

Prevalencia: 8- 20% latinoaméricaPrevalencia: 8- 20% latinoamérica

Prevenible y tratablePrevenible y tratable

ENFERMEDAD SISTÉMICA PULMONARENFERMEDAD SISTÉMICA PULMONAR nutricionalnutricional CVCV hematológicohematológico socialsocial

Obstrucción Obstrucción crónicacrónica y y poco reversiblepoco reversible al flujo de al flujo de aire, que se asocia a una aire, que se asocia a una respuesta inflamatoriarespuesta inflamatoria pulmonar anómala que lleva al remodelado de la pulmonar anómala que lleva al remodelado de la vía aérea, parénquima y arterias pulmonares.vía aérea, parénquima y arterias pulmonares.

Respuesta inflamatoria: humo de tabacoRespuesta inflamatoria: humo de tabacoSuceptibilidad genética e inmunológicaSuceptibilidad genética e inmunológica

HUMO HUMO DEDETABACOTABACO

RESPUESTA INFLAMATORIAA NIVEL PULMONAR

ESTRECHAMIENTO de la víaaérea y arterias pulmonares

DESTRUCCIÓN del parénquimapulmonar: ENFISEMA

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

LEUCOCITOS CITOQUINAS INFLAMATORIAS PCR

clínicoclínicoDIAGNÓSTICO radiológicoDIAGNÓSTICO radiológico ESPIROMÉTRICOESPIROMÉTRICO

CLINICA:CLINICA:

Tos y expectoraciónTos y expectoración

DISNEADISNEA

Grados leves: asintomáticosGrados leves: asintomáticos

Fumador > 40 años: sospechaFumador > 40 años: sospecha

EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:

Tóraco-pulmonar: remodelaciónTóraco-pulmonar: remodelación hiperinsuflaciónhiperinsuflación

Hipoxemia crónica: hipocratismoHipoxemia crónica: hipocratismo hiperemia conjuntivalhiperemia conjuntival

Cor pulmonarCor pulmonar

NutricionalNutricional

Rx Tx:Rx Tx:

Remodelación e hiperinsuflación:Remodelación e hiperinsuflación: - horizontalización costal- horizontalización costal - aumento del diámetro apico-caudal y apico-posterior- aumento del diámetro apico-caudal y apico-posterior - aplanamiento diafragmático- aplanamiento diafragmático - hiperclaridad pulmonar- hiperclaridad pulmonar - aumento de la distancia esternón- cayado- aumento de la distancia esternón- cayado

Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar

TACAR: solo si se sospecha CBP o bronquiectasias, en TACAR: solo si se sospecha CBP o bronquiectasias, en valoración preoperatoria.valoración preoperatoria.

GasometríaGasometría

Hemograma: anemia o poliglobuliaHemograma: anemia o poliglobulia

ECG: elementos de sobrecarga cavidades derechasECG: elementos de sobrecarga cavidades derechas

Eco cardiograma: elementos sugestivos de CorEco cardiograma: elementos sugestivos de Cor

Alfa 1 antitripsina: EPOC jovenAlfa 1 antitripsina: EPOC joven

FUNCIONAL RESPIRATORIO: FUNCIONAL RESPIRATORIO: diagnósticodiagnóstico

severidadseveridad

pronósticopronóstico

respuesta al ttorespuesta al tto

evoluciónevolución

ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍATodosTodos los tabaquistas > 40 años los tabaquistas > 40 añosDiagnóstico: VEF/CVF < 0,7 post broncodilatadorDiagnóstico: VEF/CVF < 0,7 post broncodilatadorSeveridad: VEF1 - leve: > 80%Severidad: VEF1 - leve: > 80%

- moderado: 50- 80%- moderado: 50- 80% - severo: 30- 50%- severo: 30- 50% - muy severo: < 30% o < 50% con- muy severo: < 30% o < 50% con PO2< 60 mmHg o Cor PO2< 60 mmHg o Cor

VOLUMENES PULMONARES ESTATICOS: valoran el VOLUMENES PULMONARES ESTATICOS: valoran el grado de atrapamiento aéreo (EPOC severo/ muy severo)grado de atrapamiento aéreo (EPOC severo/ muy severo)

PRUEBAS DE TOLERANCIA AL EJERCICIO: prueba de la PRUEBAS DE TOLERANCIA AL EJERCICIO: prueba de la marcha de 6 minutos marcha de 6 minutos

- capacidad funcional- capacidad funcional - valor pronóstico- valor pronóstico - respuesta al tto- respuesta al tto

SEVERIDAD: SEVERIDAD: INDICES COMBINADOSINDICES COMBINADOS

BB bbody mass indexody mass index relación inversa entre IMC- sobrevidarelación inversa entre IMC- sobrevida

OO air flow air flow oobstruction: VEF1bstruction: VEF1 correlación con riesgo de muerte y progresión de la enfcorrelación con riesgo de muerte y progresión de la enf

DD ddyspnea: escala de la disneayspnea: escala de la disnea

EE eexercise: prueba marcha 6 minxercise: prueba marcha 6 min valora la capacidad funcional y es pronósticavalora la capacidad funcional y es pronóstica

TRATAMIENTO I:TRATAMIENTO I:Abandono del tabaquismoAbandono del tabaquismo

- principal medida para evitar la progresión- principal medida para evitar la progresión - programa integral para cesación del tabaquismo: medidas de - programa integral para cesación del tabaquismo: medidas de

apoyo y farmacológicasapoyo y farmacológicas - estrategias para el fumador pasivo - estrategias para el fumador pasivo

Minimizar la exposición laboralMinimizar la exposición laboral

Entrenamiento físico: mejorar tolerancia al ejercicioEntrenamiento físico: mejorar tolerancia al ejercicio

VacunacionesVacunaciones - antigripal anual- antigripal anual - antineumococcica > 65 años o < 65 años: severo/ muy - antineumococcica > 65 años o < 65 años: severo/ muy severosevero

TRATAMIENTO II:TRATAMIENTO II:EPOC ESTABLEEPOC ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:IndividualizadoIndividualizadoMejorar los síntomas y calidad de vidaMejorar los síntomas y calidad de vidaNO disminuye la pérdida progresiva de la función pulmonarNO disminuye la pérdida progresiva de la función pulmonar

BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES Producen mejoría sintomática sin mejorar el VEF1Producen mejoría sintomática sin mejorar el VEF1 - B2 AGONISTAS: acción corta y prolongada- B2 AGONISTAS: acción corta y prolongada - anticolinérgicos: acción corta y prolongada- anticolinérgicos: acción corta y prolongada - xantinas: teofilina- xantinas: teofilina - corticoides inhalados - corticoides inhalados

BRONCODILATADORES:BRONCODILATADORES:

De acción CORTA: (Salbutamol, Ipratropio)De acción CORTA: (Salbutamol, Ipratropio) - control rápido de síntomas- control rápido de síntomas - a demanda- a demanda - B2 + anticolinérgico: sinérgica- B2 + anticolinérgico: sinérgica

De acción prolongada: (Salmeterol, Formoterol, Tiotropio)De acción prolongada: (Salmeterol, Formoterol, Tiotropio) - pacientes con síntomas diarios- pacientes con síntomas diarios - disminuyen los síntomas, mejoran la calidad de vida- disminuyen los síntomas, mejoran la calidad de vida - asociados: sinérgicos- asociados: sinérgicos - TIOTROPIO: anticolinérgico de acción prolongada- TIOTROPIO: anticolinérgico de acción prolongada uso a largo plazo riesgo de eventos CV uso a largo plazo riesgo de eventos CV

METILXANTINAS: TeofilinaMETILXANTINAS: Teofilina - 2ª línea- 2ª línea - persistencia de síntomas- persistencia de síntomas - siempre que se produzca una mejoría sintomática- siempre que se produzca una mejoría sintomática

CORTICODES INHALADOS: (Fluticasona, Budesonida)CORTICODES INHALADOS: (Fluticasona, Budesonida) - EPOC severo/ muy severo con exacerbaciones frecuentes- EPOC severo/ muy severo con exacerbaciones frecuentes - disminuye exacerbaciones- disminuye exacerbaciones - no disminuye mortalidad- no disminuye mortalidad

NO corticoides sistémicos : riesgo miopatíaNO corticoides sistémicos : riesgo miopatía

NONO antitusígenos, mucolíticos ni ATB profilácticos antitusígenos, mucolíticos ni ATB profilácticos

REHABILITACIÓN PULMONARREHABILITACIÓN PULMONAR: sub- utilizada: sub- utilizada

- Multidisciplinario: médico, fisiatra, nutricionista, sicólogoMultidisciplinario: médico, fisiatra, nutricionista, sicólogo

- Abordaje integral enfermedad sistémicaAbordaje integral enfermedad sistémica

- Recomendación: EPOC moderado, severo y muy severo Recomendación: EPOC moderado, severo y muy severo que persista sintomático tras optimización del ttoque persista sintomático tras optimización del tto

- Mejoría funcional y emocional mejora la calidad de vidaMejoría funcional y emocional mejora la calidad de vida

- Fase hospitalaria y continuada en domicilioFase hospitalaria y continuada en domicilio

OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA:OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA:

Única medida que Única medida que aumenta la supervivenciaaumenta la supervivencia en el EPOC en el EPOC severo y muy severo con IRsevero y muy severo con IREfecto depende del uso: no < 12 hs (ideal 18 hs diarias)Efecto depende del uso: no < 12 hs (ideal 18 hs diarias)

OBEJTIVO: PO2 > 60 mmHg, o Sat > 90%OBEJTIVO: PO2 > 60 mmHg, o Sat > 90%

TRATAMIENTO QUIRURGICO:TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Indicada por especialistasIndicada por especialistasPacientes seleccionadosPacientes seleccionadosAltos índices de complicaciones pulmonares y cardíacasAltos índices de complicaciones pulmonares y cardíacas

BULLECTOMÍABULLECTOMÍAREDUCCIÓN DE VOLUMENES PULMONARESREDUCCIÓN DE VOLUMENES PULMONARESTRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONAR

TRATAMIENTO EN LA EXACERBACIÓN:TRATAMIENTO EN LA EXACERBACIÓN:

Cambio Cambio agudoagudo en la situación basal del paciente que cursa en la situación basal del paciente que cursa con: - aumento de la disnea cambio encon: - aumento de la disnea cambio en - aumento de la tos el tratamiento- aumento de la tos el tratamiento - cambios en la expectoración de base- cambios en la expectoración de base

Causa: generalmenteCausa: generalmente infecciosa infecciosa – bacteriana – bacteriana - viral- viral Otras causas: exposición ambientalOtras causas: exposición ambiental

TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO:TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO:

EPOC leve/ moderadoEPOC leve/ moderadoMantener tratamiento habitualMantener tratamiento habitual

Optimizar dosis de broncodilatadores de acción cortaOptimizar dosis de broncodilatadores de acción cortaATB: si cambios del esputoATB: si cambios del esputoCorticoides orales: broncoespasmoCorticoides orales: broncoespasmo

Control 48- 72 hsControl 48- 72 hs

TRATAMIENTO HOSPITALARIO:TRATAMIENTO HOSPITALARIO:Oxigenoterapia: MFL/ MFC dependiendo si es retencionistaOxigenoterapia: MFL/ MFC dependiendo si es retencionista

considerar VMNIconsiderar VMNIOptimizar broncodilatadoresOptimizar broncodilatadoresCorticoides sistémicosCorticoides sistémicosATB: ATB: S. NeumoniaeS. Neumoniae/ / H. Influenzae H. Influenzae penicilinas

cefalosporinas quinolonas considerar riesgo de considerar riesgo de PseudomonaPseudomona - - ATB en el último mes - institucionalizado - inmunodeprimido

Tto del Cor: oxigenoterapia, diuréticos

GRACIASGRACIAS