〒６４０－８５１１

和歌山市七番丁２３番地

和歌山市役所

産業政策課

宛

テイクアウト・デリバリー事業補助金申請書在中

○○○レストラン

担当

●●

電話番号：０７３ー○○○ー○○○○

〒●●●ー●●●●

別記様式第１号（第３条関係）

補 助 金 等 交 付 申 請 書

令和 年 月 日

和歌山市長 尾花 正啓 様

申 請 者

住 所 和歌山市○○○○

氏 名 株式会社○○○レストラン

代表取締役 ●● ●●

和歌山市補助金等交付規則第３条の規定により、次のとおり申請します。

補助年度 令和２年度 補助事業等の名称 和歌山市テイクアウト・デリバリー

支援補助金

補助事業等の目的及び内容

新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため、自宅での飲食を

推進するべく、飲食事業者のテイクアウト・デリバリー事業

に係る経費を補助する。

補助事業等の経費所要 額 ２００，０００円

交 付 申 請 金 額 １００，０００円

補助事業等の完了年月日 令和２年１２月３１日

添 付 書 類 ①誓約書兼同意書

②事業報告書

③支出内訳書

④補助対象経費の支出を証する書類

⑤補助対象物品の写真

⑥割引販売実績報告書

⑦実施した割引販売の内容が分かる資料

⑧飲食店営業許可の写し

⑨確定申告書の写し

⑩口座振替申出書

所要経費を記入。

別添の支出内訳書の購入価格総額①

と割引販売実績報告書の総割引額の

合算②を記入してください

上の額の２分の１。

１０万円を超える場合は１０万円

実績報告上の物品購入の最終

日と割引販売を行った最終日

とどちらか遅い方の日付を記

入してください。

法人番号を事業計画書に記入さ

れた法人の場合は⑨確定申告書

の写しは添付不要です。

補助対象経費となる委託料・印刷費

等がある場合は添付してください。

無い場合の添付は不要です。

割引販売を行い、補助対象経費と

して算入する場合は添付してくだ

さい。無い場合は不要です。

印

印

別記様式第２号(第６条関係)

事業報告書

申請者の概要 法人番号 ●●●●●●●●●●●●●（１３桁の法人番号）

事業者名 株式会社○○○レストラン

代表者名 代表取締役 ●● ●●

所在地 和歌山市○○○○

資本金又は

出資金 ○○○，○○○円

従業員又は

組合員数 ○○人

飲食店営業

営業許可番号 和歌山市指令保生第○○○号

担当者名 ▲▲ ▲▲

電話番号 ○○○－○○○―○○○

メールアドレス ○○○＠○○○.ne.jp

売上の変動

（対前年同月比）

平成３１年４月 ５，５５５，５５５円

令和２年４月 ３，３３３，３３３円

補助申請事業 □テイクアウト・デリバリー事業の実施に係る経費

□テイクアウト・デリバリー事業の割引販売に係る割引額への一部

補助

売上の５％以上の減少が交付の要

件です。

令和２年２月以降で前年同月比売

上が５％以上下がった情報を記入

してください。

上段は前年同月を、

下段は本年の該当月を

記入してください。

操業から１年以内で前年比ができ

ない場合は、令和２年１月以前と

令和２年２月以降の日商で比較し

てください。

交付申請する事業にチェックしてく

ださい。

両方利用することも可能ですその場

合は両方にチェックしてください。

和歌山市保健所から交付さ

れた飲食店営業許可証の左

上に記載されている番号を

記入してください

テイクアウト・デリバリー事業の

実施に係る経費の補助を申請する

場合は、次ページの支出内訳書を

記入し、提出してください。

割引販売に係る補助を申請する場合は、

割引販売実績報告書を記入し、提出して

ください。

法人番号を記入すれば確定申告書の写し

の添付は不要です。個人事業主の方は法

人番号欄を空白にし、確定申告書の写し

を添付してください。

書類について連絡すること

がありますので、平日に連

絡の取れる電話番号を記入

してください。（携帯可）

別記様式第１号(第６条関係)

誓約書兼同意書

令和 年 月 日

和歌山市テイクアウト・デリバリー支援補助金交付要綱第６条に規定する交付の申請を行うことについ

て、次の内容を全て満たしていることを誓約し、その内容について違背していることが判明した場合又は違

背していることが思料される場合には、関係各署に情報提供し、又は和歌山市が情報照会することに同意し

ます。また、和歌山市が行う市税情報の利用に同意します。

（１）中小企業基本法第２条第１項各号に規定される中小企業者、同条第５項に規定する小規模企業者その

他これらと同等と認められるものであること

（２）法人等にあっては市内に主たる事務所又は事業所が、個人にあっては市内に主たる住所及び事務所が

存すること

（３）新型コロナウイルス感染症の影響により前年の同月の売上（比較できない場合であって、開業が令和

２年１月以前のときは、開業後から令和２年１月以前の１月における１日当たりの平均売上と同年２月

以後１月における１日当たりの平均売上、比較できない場合であって、開業が令和２年２月以後のとき

は、開業後の１月における１日当たりの平均売上と同月以後１月における１日当たりの平均売上）に比

して５パーセント以上減少した者であること。

（４）テイクアウト・デリバリー事業を行うため必要な許認可を得ていること

（５）自身が行う事業に関係する法令を遵守していること

（６）市税を完納していること

（７）申請者又はその役員が次のいずれにも該当していないこと

ア 暴力団員（和歌山市暴力団排除条例（平成２３年条例第２８号。ウにおいて「暴力団排除条例」と

いう。）第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

イ 法人その他の団体で、その役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をい

い、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該団体に対し業務を執行する

社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。

）のうちに暴力団員に該当するものがあるもの

ウ 暴力団（暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が出資、

融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者

エ 不正の利益を得る目的、他人に損害を加える目的その他の不正の目的で暴力団又は暴力団員を利用

している者

オ 暴力団若しくは暴力団員の威力を利用し、又は暴力団の活動若しくは運営に協力する目的で、暴力

団員又は暴力団員が指定した者に対し、相当の反対給付を受けないで金品その他の財産上の利益を供

与した者

（８）事業実施に係る報告事項に虚偽がないこと

上記内容について、偽りがあることが判明した場合については交付決定の取り消しに同意し、交付された

補助金がある場合は返還することを誓約します。

（宛先）和歌山市長

申請者

住 所 和歌山市○○○○

氏 名 株式会社○○レストラン

代表取締役 ●● ●● ㊞

別記様式第３号(第６条関係)

支出内訳書

購入物品等 納入年月日 購入価格

（税抜）

補助相当額

（購入価格の５０％）

令和 年 月 日

総 計 ①

和歌山市ホームページや、制度概要パンフレット等

を確認していただき、対象となりうる経費か確認

し、記入してください。

日付は納品日としてください。

金額については税抜きで記入してください。

購入物品が補助金の対象になるか不明の場合は

産業政策課

（０７３－４３５－１０４０）

にご確認ください。

領収書（写）

株式会社▲▲

令和２年○月○日

株式会社○○○レストラン様

領収金額 金０００，０００円

但し、○○○○購入金として

上記金額、正に受け取りました。

【支出を証する書類例】

①領収書の写し②請求書の写し＋支払いの分かる資料③見積書の写し＋支払いの分かる資料のいずれかを提出してください。提出資料について疑問がある場合は

産業政策課（４３５－１０４０）までお問い合わせください。

請求書（写）

株式会社▲▲

令和２年○月○日

株式会社○○○レストラン様

請求額 金１７５，０００円

名称 単価 個数 金額

配達用バイク 150,000 １台 150,000円

チラシ印刷 200 500枚 100,000円

消費税相当額 25,000円

計 175,000円

①

②

＋

振込支払いの分かるページの通帳の写し

【ネット振り込みの場合】振込の分かる画面コピー

又は

又は

振込用紙の半券等支払いの分かる資料

見積書（写）

株式会社▲▲

令和２年○月○日

株式会社○○○レストラン様

見積額 金１７５，０００円

名称 単価 個数 金額

配達用バイク 150,000 １台 150,000円

チラシ印刷 200 500枚 100,000円

消費税相当額 25,000円

計 175,000円

③

【対象物品等の写真例】補助対象となる物品等の写真を提出してください。【全体が写ったもの】

チラシの作成や印刷費用、折込み広告やインターネット掲載の場合などは、それが分かる資料を提出してください。

※上記は説明用にイラストですが、添付は実物の写真でお願いします。

配達用バイク等 クーラーボックスや岡持ち等

保冷材等 弁当容器等

別記様式第４号(第６条関係)

割引販売実績報告書

販売週 総割引額 補助相当額

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

令和２年 月第 週分

総計 ②

添付いただいた、各週分の総割

引額を記入してください。

別記様式第５号(第６条関係)

割引販売週別実績報告書

（令和 年 月第 週分）

販売品名称

割引前価格

（税抜）

ａ

割引後価格

（税抜）

ｂ

割引額

ａ－ｂ＝ｃ

販売数

ｄ

総割引額

ｃ×ｄ＝ｅ

補助相当額

ｅ×１/２

計

記入は全て税抜

総割引額の５０％の

額を記入

割引販売品については、

割引前価格と割引後の価格が確認できる資料

（チラシ等の写し、ＨＰのスクリーンショット等）を

添付してください。

営業許可証

和歌山市指令保生第○○○○号

氏 名

営業所所在地

営業所の名称

営業の種類 飲食店営業

食品衛生法第５２条の規定により、次の条件を付して許可します。

令和 年 月 日

和歌山市保健所長 ○○ ○○

条 件

（宛先）和歌山市会計管理者

区分

〒 ―

＜債権者枝番００＞

0 0 0 0 0 0 0

フリガナ ワ カ ヤ マ シ ゛ ロ ウ

＜債権者枝番０１＞

フリガナ

担当課 担当者　　　　 連絡先

工事前払金専用口座

金融機関コード 金融機関名　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　　　　　　本店・支店・その他　　

預　金　種　目 　1 普通預金　　　9 その他　（　　　　　　　　　　　　預金）

口　座　番　号

口　座

名義人漢字

漢字

　和歌山　次郎

産業政策課 435-1040

方　　書

通常振込先口座

金融機関コード 金融機関名 　　　　　　　○○　　　　　銀行　　　▲▲　　　支店　

預　金　種　目

※印鑑については、契約書・請求書等と同一のものを押印してください。電話番号 　（　　　　　　）　　　　　 　　－　　　　　 FAX 　（　　　　　　）　　　　　 　　－　　　　　

　① 普通預金　　　2 当座預金　　　4 貯蓄預金　　　9 その他　（　　　　　　　　　　　　預金）

口　座　番　号

口　座

名義人

契約書・請求書のとおりに記入してください

法人名又　は個人名

（名称が法人の場合は、株式会社・社会福祉法人等の法人組織名称もご記入ください。）

　株式会社　○○○レストラン

支店名

代表者役職名 　代表取締役

代表者氏名 　●●　●● 会　社　印　等

住所・所在地等

郵　便　番　号

住所又は所在地

名　　称

フリガナ代表者印又は個人印

　和歌山 県 和歌山市

　

口　座　振　替　申　出　書　令和　　年　　　月　　　　日

　私に対する支払金については、次により支払を受けたいので申し出ます。 なお、次の記載内容を変更しない限り、毎年度引き続き次の内容により支払ってください。

処理区分

変更内容・廃止理由 債権者コード 状態区分 支払案内

利用可能利用停止 要

不要

変更

新規

廃止

記入しないでください。

登録の状況等は、産業政策課が確認

し、記入するため、この部分は記入せ

ず提出してください。

請求書に押印

する印影と同じ

ものとしてくだ

さい。

会社印等については、必

須ではありません。

押印される場合は請求書

への押印も忘れずにお願

いします。

【割引販売の分かる資料例】

①割引を行っていることを明示していること。②割引前と割引後の価格の推定ができること。【例：500円⇒300円、500円弁当が２０％オフ等】③テイクアウト又はデリバリー商品であること

上記3点が分かるチラシの写しやホームページ等のスクリーンショットを添付してください。

和歌山市指定ホームページに掲載し、割引を行っている場合は掲載ページのスクリーンショットや画面の写真を添付してください。

添付資料について、分からないことがありましたら

産業政策課（４３５－１０４０）まで

お気軽にお問い合わせください。