Posterior Interosseous Neuropathy: Electrodiagnostic Evaluation

Airin Angelina

Pembimbing : dr. Diah Kurnia M,Sp.S(K)

Journal reading EMG

Abstrak• Elektrodiagnostik melokalisasi anatomi

kerusakan saraf• ♂ 22 thn, perenang

– Kelemahan ekstensi jari kiri setelah latihan pull-up– Ekstensi pergelangan tangan kiri baik – Elektrodiagnostik neuropati posterior

interosseus sedang tetapi inkomplet– MRI inflamasi saraf di lengan bawah

• Neuropati posterior interosseus tidak umum • Gejala kelemahan ekstensi jari dan ibu jari • Penting memahami anatomi dan distribusi

nervus radial untuk membuat diagnosis akurat.

• Test elektrodiagnostik dapat digunakan untuk identifikasi lokasi kerusakan saraf

Pendahuluan

• Etiologi kerusakan saraf : trauma, neuritis brakhial, massa, penggunaan berulang, dan penyakit sistemik (DM,arthritis rheumatoid)

• Kelainan umum yang jarang : penyakit motor neuron, neuropati motor multifokal, pleksopati brakhial herediter, dan amyotrofi monomelik menyebabkan kelemahan mendadak

• PIN : entrapment cabang dalam n.radialis di lengan bawah.

• kompresi saraf ini kelemahan ekstensi jari dan ibu jari tanpa abnormalitas sensori

• tidak biasa dan frekuensi sedikit dibanding neuropati median dan ulna di ekstremitas atas < 0,7% dari semua kasus sindrom kompresi saraf perifer semua ekstremitas atas.

• Entrapment PIN secara klinis dapat menjadi sulit untuk dibedakan dari epikondilitis laeral, kerusakan saraf radial, sindroma radial tunnel, radikulopati servikal, dan pleksopati brakhial elektodiagnostik

Laporan kasus 22 thn kelemahan jari tangan kiri♂

3 bulan sebelum kejadian

•berenang gym (pull-up) merasa kaku dan tidak nyaman sisi lateral di siku kiri

Hari berikutnya

•Tangan ≠ dapat gerak nyeri dan kaku (nyeri setelah beberapa hari; ketika dia mulai kelemahan ekstensi jari tangan kiri)

3 bulan setelah onset

•nyeri ringan pada siku kiri dan kelemahan ekstensi jari. kehilangan sensasi (-), kesemutan (-), rasa tebal (-). nyeri leher (-) kelemahan bahu (-)

• sistem lain normal• RPD : kelemahan bahu (2005) artroskopi kapsular

plication dan bursectomi (2006)• Pemeriksaan :

– asimetri ringan dengan atrofi otot ringan pada lengan bawah poserior kiri

– Nyeri pergerakan leher (-), Manuver Spurling’s bilateral (-), kelainan bahu (-)

– Palpasi : kekenyalan ringan beberapa senti distal epikondilus lateral kiri

– Kelemahan siku kiri (-)– kekuatan 2/5 ekstensi jari kedua,ketiga,keempat dan

kelima pada sendi metakapofalangeal di kiri– kekuatan 3+/5 pada ekstensi jari jempol– Sensoris normal. Refleks simetris. Tanda hoffman bilateral

(-)

• EMG dan NCS (6 bulan onset gejala) :– Konduksi saraf motor perlambatan kecepatan

konduksi motor radial kiri menyilang siku, perpanjangan latensi distal, dan penurunan amplitudo lengan bawah dan spiral groove ketika dibandingkan dengan n.radialis kanan.

– Konduksi saraf motor median dan ulna normal

– Konduksi saraf sensori termasuk n.sensori radialis superfisial normal

– Gelombang F dalam batas normal.

• Pemeriksaan EMG jarum :– aktivitas spontan abnormal (gelombang

sharp positif dan fibrilasi, bentuk rekruitemen discrete, dan ↓ interval rekruitmen) EIP dan EDC kiri

– Ekstensor carpi radilis brevis (ECRB) kiri aktivitas spontan abnormal sedang dan ↓ bentuk rekruitment

– Radial yang menginervasi brakhioradialis normal

– Dx :neuropati posterior interosseus kiri inkomplete

• Radiografi siku kiri AP/lat : normal untuk tulang dan sendi.

• MRI siku kiri : hiperintens pada n.interosseus posterior, mengarah neuritis. Tidak ada massa yang terlihat menekan n.posterior interosseus. Intensitas normal pada otot supinator, tanpa efek denervasi.

• Terapi fisik (2bln,1th post kecelakaan) pergerakan penuh pergelangan tangan kiri dan jari, 85% perbaikan pada kekuatan jari. keterbatasan aktivitas (-) latihan kekuatan di rumah

Diskusi

• Sindrom entrapment n.posterior interosseus jarang

• <0,7% pada semua sindrom kompresi saraf perifer ekstremitas atas dan angka kejadian ± 0,003%

• 25% pasien PINS trauma • 15% iatrogenik diikuti reduksi patah radial,

atau epicondylitis• Perbaikan kasus berkembang spontan.

• Kompresi PIN hipertrofi arcade Frohse. • Kompresi vaskular leash of Henry (jarang) • Kompresi PIN pada lengan atas dapat terdiri 2

sindrom : radial tunnel sindrom (RTS) dan PIN sindrom

• RTS – iritasi distal n.radialis atau PIN (tergantung cabang

saraf)– kompresi oleh otot lengan bawah yang membuat

terowongan radial (septum intermuskular lateral pada tangan, proksimal m.supinator)

– kompresi saraf pada sendi radiocapitellar, serabut pada kepala radial, atau pada ECRB

– Gx RTS kehilangan fungsi motorik, nyeri proksimal lateral lengan atas yang memburuk dengan aktivitas

– DD : epikondilitis lateral titik tenderness fokal (insersi ekstensor carpi radialis brevis pada epikondilus lateral)

– nyeri khas terlokasi 3-4 cm distal epikondilus lateral pada area terowongan radial

– Studi elektrodiagnostik : NCV, latensi distal, dan EMG jarum dapat normal.

• Sindrom PIN– Entrapment pada saraf jarang– Gx : kelemahan ekstensi ibu jari dan telunjuk pada sendi

MCP,ekstensi sendi interfalang intak, pergelangan bisa deviasi radial,abduksi ibu jari lemah, kehilangan sensori (-)

– 1905, konduktor orkestra oleh Guillain dan Courtellemont hipotesa trauma saraf akibat pengulangan pronasi dan supinasi (n.posterior interosseus bergantian selama pronasi dan supinasi)

– Study Werner et al tekanan 40-50 mmHg menekan PIN selama peregangan pasif pada supinator fleksi siku dengan pronasi lengan bawah menyebabkan kompresi brakhioradialis dan membangitkan penekanan lebih otot supinator pull-up sindrom PIN

• Lesi PIN – trauma

• fraktur Monteggia (proksimal ulna patah dan kepala radial dislokasi ke posterior)

• kanulasi intravena pada lengan bawah dan luka tajam ampai lengan bawah

– SOL lengan bawah (tumor, hematom, fibroma, dan kista ganglion)

– Reumatoid sendi pada sendi siku menekan saraf melalui arcade Frohse

– Kompresi berkepanjangan dengan penggunakan orthosis lengan bawah

• test elektrodiagnostik – KHS motorik radial kiri menyilang siku menurun, ↑

latensi distal, ↓ amplitudo• DD : neuritis brakhial

– gejala flu, riwayat imunisasi atau pembedahan sebelumnya, atau nyeri (1-2 minggu, distribusi atipikal biasanya regio bahu / leher) yang diikuti kelemahan

– Test elektrodiagnostik sering tampak denervasi pada otot asimptomatik

– MRI peningkatan signal / gambaran denervasi pada otot yang dibuat (signal hiperintens pada fase akut dan atrofi lemak pada fase kronik)

Kesimpulan• sindrom entrapment PIN jarang• PIN sering disebabkan oleh trauma atau massa• Perawatan konservatif modifikasi aktivitas,

splinting, terapi fisik, AINS, dan atau injeksi kortikosteroid direkomendasikan ketika tidak didapatkan penyebab pada studi imaging.

• Pembedahan jika tidak ada perbaikan dalam 6 bulan

• Lima bagian potensial pada kompresi 1. gerombolan serabut tepi proksimal ECRB2. penebalan jaringan fascial superficial sampai sendi

radiocapitellar antara brakhialis dan brakhioradialis3. Leash of henry4. arcade of frohse5. tepi distal supinator

• Test elektrodiagnostik untuk lokasi anatomi pada tahap kerusakan saraf

Terima Kasih