TESIS

KADAR MALONDIALDEHID SERUM

BERKORELASI POSITIF DENGAN MELASMA AREA

AND SEVERITY INDEX

A. A. I. A. NINDYA SARI

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

TESIS

KADAR MALONDIALDEHID SERUM

BERKORELASI POSITIF DENGAN MELASMA AREA

AND SEVERITY INDEX

A. A. I. A. NINDYA SARI

NIM 0914088202

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

KADAR MALONDIALDEHID SERUM

BERKORELASI POSITIF DENGAN

MELASMA AREA AND SEVERITY INDEX

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik (Combined Degree)

Program Pascasarjana Universitas Udayana

A. A. I. A. NINDYA SARI

NIM 0914088202

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL 13 MEI 2014

Pembimbing I, Pembimbing II,

Prof. dr. Made Swastika Adiguna, SpKK(K), FINSDV, FAADV Dr. dr. Made Wardhana, SpKK(K),

FINSDV

NIP. 19520101 198003 1 003 NIP. 19530811 198102 001

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana

Universitas Udayana

Direktur Program Pascasarjana

Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, Sp.And., FAACS

NIP 19461213 197107 1 001

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K)

NIP 19590215 198510 2 001

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 13 Mei 2014

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Direktur Program Pascasarjana

Universitas Udayana, No. : 1331/UN.14.4/HK/2014, Tanggal 9 Mei 2014

Ketua : Prof. dr. Made Swastika Adiguna, SpKK(K), FINSDV, FAADV

Sekretaris : Dr. dr. Made Wardhana, SpKK(K), FINSDV

Anggota :

1. dr. I Gusti Ayu Sumedha Pindha, Sp.KK(K)

2. dr. I Gusti Ketut Darmada, Sp.KK(K)

3. Dr.dr. A.A.G.P. Wiraguna, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Nama : dr. Anak Agung Istri Agung Nindya Sari

NIM : 0914088202

Program Studi : Magister Ilmu Biomedik (Combine-Degree)

Judul : Kadar Malondialdehid Serum Berkorelasi Positif

dengan Melasma Area and Severity Index

Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat.

Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka

saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010

dan Peraturan Perundang-undang yang berlaku.

Denpasar, 9 Mei 2014

Yang membuat pernyataan,

(dr. A. A. I. A. Nindya Sari)

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur

kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa / Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

karunia-Nya maka tesis inidapat diselesaikan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada Prof. dr. Made Swastika Adiguna, SpKK(K),

FINSDV, FAADV sebagai pembimbing I yang dengan penuh perhatian telah

memberikan bimbingan dan saran dalam menyelesaikan tugas akhir ini. Terima

kasih sebesar-besarnya pula penulis sampaikan kepada Dr. dr. Made Wardhana,

SpKK(K), FINSDV, sebagai pembimbing II yang telah memberikan bimbingan

dan saran kepada penulis.

Penulis juga mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada para

penguji karya akhir ini, yaitu dr. I.G.A. Sumedha Pindha, SpKK(K), dr. I.G.K.

Darmada, Sp.KK(K) serta Dr.dr.A.A.G.P. Wiraguna, Sp.KK(K), FINSDV,

FAADV yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan dan koreksi sehingga

karya akhir ini dapat terwujud.

Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, SpPD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu astawa, Sp.OT(K), M.Kes. yang telah

memberikan kesempatan dan fasilitas untuk mengikuti dan menyelesaikan

Program Magister Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di

Universitas Udayana. Ucapan terimakasih ini juga ditujukan kepada Direktur

Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi,

Sp.S(K) dan Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Combined Degree, Prof. Dr. dr.

Wimpie I Pangkahila, Sp.And., FAACS atas kesempatan dan fasilitas yang

diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana.

Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada

Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes, Kepala

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana, Prof. dr. Made Swastika Adiguna, SpKK(K), FINSDV, FAADV dan

Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I) Ilmu Kesehatan

Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Dr. dr. Made

Wardhana, SpKK(K), FINSDV atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan

untuk melanjutkan pendidikan di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.

Ucapan yang sama juga disampaikan kepada Laboratoriun Prodia Denpasar,

yang telah memberikan kesempatan kepada penulis dalam menggunakan

prasarana dan sarana laboratorium untuk kelancaran penelitian ini. Tidak lupa

pula penulis mengucapkan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-

tingginya untuk semua kepala Divisi dan staf Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit

dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar,

atas segala bimbingan dan dorongan yang diberikan selama penulis menempuh

pendidikan, juga untuk semua dosen Pascasarjana Program Magister Ilmu

Biomedik Combined Degree, atas ilmu yang telah diberikan kepada penulis

sehingga membantu penyelesaian tesis ini. Ucapan terima kasih juga disampaikan

kepada dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid atas bimbingannya

berkaitan dengan analisis statistika dalam penelitian ini serta dr. I Dewa Ayu

Supriantini, M.Biomed, SpKK atas bimbingan dan sarannya.

Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada rekan-rekan sejawat PPDS I

Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin atas pengertian, bantuan dan kerjasama yang

baik selama masa pendidikan ini.Begitu pula untuk seluruh tenaga paramedis dan

non medis poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah yang telah membantu dan

memberikan dukungan berupa suasana kerja yang baik sehingga memungkinkan

penulis menyelesaikan pendidikan.

Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada kedua

orang tua yang telah membesarkan, memberikan kasih sayang yang tulus dan

adik-adik serta Bapak, Ibu mertua yang selalu memberi semangat kepada penulis

hingga pendidikan ini dapat diselesaikan. Akhirnya penulis sampaikan terima

kasih kepada suami tercinta dr. I.G.N. Arta Pasca Suputra serta anakku tersayang

I.G.N. Agung Satria Suniantara atas segala pengertian, kesabaran dan

pengorbanannya selama ini serta semangat yang tiada hentinya selama penulis

menjalani program pendidikan ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan

kepada keluarga, sahabat serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan namanya

satu persatu yang telah membantu dan memberikan dorongan semangat kepada

penulis sampai tesis ini dapat diselesaikan dengan baik.

Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu

melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan

penyelesaian karya akhir ini. Penulis menyadari bahwa tesis ini sangat jauh dari

sempurna. Dengan segala kerendahan hati, penulis tetap mohon petunjuk kearah

perbaikan sehingga hasil yang tertuang dalam karya akhir ini dapat bermanfaat

bagi ilmu kedokteran dan pelayanan kesehatan.

Denpasar, 25 April 2014

A. A. I. A. Nindya Sari

ABSTRAK

KADAR MALONDIALDEHID SERUM BERKORELASI POSITIF

DENGAN MELASMA AREA AND SEVERITY INDEX

Melasma adalah gangguan hiperpigmentasi yang terjadi pada kulit di daerah

paparan sinar matahari. Kondisi ini seringkali memberikan dampak yang besar

akibat lesi wajah yang sangat jelas dan dapat mempengaruhi psikologi seseorang,

menurunkan fungsi sosial, produktivitas serta hilangnya rasa percaya diri.

Penyebab melasma tidak diketahui, meskipun faktor-faktor etiologi multipel

berpengaruh baik eksogen maupun endogen. Faktor etiologi yang paling

signifikan adalah radiasi ultraviolet. Radiasi ultraviolet dapat menyebabkan

peroksidasi lipid pada membran seluler, menghasilkan radikal bebas dan

menyebabkan stimulasi pada melanosit untuk memproduksi melanin yang

berlebihan sehingga menyebabkan terjadinya melasma. Malondialdehid (MDA)

adalah produk akhir peroksidasi lipid di dalam tubuh, yang merupakan biomarker

dari stres oksidatif.

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan studi cross

sectional. Jumlah subyek melasma yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

adalah 51 orang sedangkan jumlah subyek bukan melasma adalah 29 orang. Pada

subyek melasna dan bukan melasma dilakukan pengambilan darah vena sebagai

bahan pemeriksaan kadar MDA dan pada subyek melasma dilakukan

penghitungan nilai MASI.

Pada penelitian ini didapatkan adanya korelasi positif sangat kuat antara

kadar MDA serum dengan nilai MASI (r = 0,913; p < 0,001). Hasil penelitian

juga menunjukkan adanya perbedaaan bermakna rerata kadar MDA pada subyek

dengan melasma dibandingkan subyek bukan melasma dengan nilai p < 0,001.

Kata kunci: MDA, MASI, melasma

ABSTRACT

POSITIVE CORRELATION BETWEEN MALONDIALDEHYDE SERUM

WITH MELASMA AREA AND SEVERITY INDEX

Melasma is a common acquired hypermelanotic disease developing especially

in the sun-exposed areas of the face. Melasma causes a very disturbing cosmetic

problem. Etiology and pathogenesis has not been completely understood.

However, some factors external and internal have been blamed for pathogenesis.

The ultraviolet exposure is considered as a major factor for melasma where sun

light can cause peroxidation of lipid in cellular membranes leading to generation

of free radicals which could stimulate melanogenesis. Malondialdehyde (MDA) is

one end-product of lipid peroxidation and therefore can be used as an indicator of

free oxygen radicals mediated tissue damage.

This study is observational analytic cross-sectional study. The number of

melasma subject that qualify inclusion and exclusion criteria were 51 people,

while non-melasma subjects were 29 people. Blood sample taken from the

melasma and non-melasma subject to know the level of MDA serum, while

examination of MASI score was done on melasma subject only.

This study suggests that there is a positive correlation between the serum

MDA levels with MASI score (r = 0.913 , p < 0.001). This study shows that there

were significant difference between MDA level average on melasma subject and

non-melasma subject with p-value p < 0,001.

Keywords: MDA, melasma, MASI

.

DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM…………………………………………………………………………

PRASYARAT GELAR…………………………………………………………………….

LEMBAR PERSETUJUAN………………………………………………………………..

PENETAPAN PANITIA PENGUJI………………………………………………………..

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT……………………………………………..

UCAPAN TERIMA KASIH………………………………………………………………..

ABSTRAK………………………………………………………………………………….

ABSTRACT…………………………………………………………………………….......

DAFTAR ISI……………………………………………………………………………….

DAFTAR GAMBAR………………………………………………………………………

DAFTAR TABEL………………………………………………………………………….

DAFAR SINGKATAN…………………………………………………………………….

DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………………………….

i

ii

iii

iv

v

vi

ix

x

xi

xv

xvi

xvii

ix

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………..

Latar Belakang………………………………………………………………

Rumusan Masalah……………………………………………………………

Tujuan Penelitian……………………………………………………………

1

1.1 1

1.2 4

1.3 4

1.3.1Tujuan umum…………………………………………………………..

1.3.2Tujuan khusus………………………………………………………….

4

4

1.4 Manfaat Penelitian…………………………………………………………..

1.4.1 Manfaat teoritis………………………………………………………..

1.4.2 Manfaat praktis…………………………………………………………

5

5

5

BAB II KAJIAN PUSTAKA………………………………………………………...

Melasma………………………………………………………………………

6

2.1 6

2.1.1 Definisi…………………………………………………………………

2.1.2 Epidemiologi……………………………………………………………

2.1.3 Biosintesis Melanin…………………………………………………….

2.1.4 Etiopatogenesis melasma………………………………………………

6

6

7

8

2.1.4.1 Faktor eksternal……………………………………………….. 9

2.1.4.2 Faktor internal…………………………………………………. 15

2.1.5 Gambaran klinis……………………………………………………….

2.1.6 Pemeriksaan penunjang………………………………………………..

2.1.7 Penilaian derajat melasma…………………………………………….

2.1.8 Penatalaksanaan………………………………………………………..

16

17

19

20

2.1,8.1 Aspek pencegahan……………………………………………... 21

2.1.8.2 Aspek pengobatan……………………………………………...

2.1.8.3 Antioksidan dalam terapi melasma…………………………….

22

24

2.2

Reactive Oxygen Species (ROS), Stres Oksidatif dan Malondialdehid

(MDA)……………………………………………………………………….

2.2.1 Reactive Oxygen Species (ROS)………………………………………

2.2.2 Stres Oksidatif…………………………………………………………

2.2.3 Malondialdehid (MDA)………………………………………………..

Hubungan Stres Oksidatif dan Melasma……………………………………..

25

2.3

25

27

29

31

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 34

3.1 Kerangka Berpikir…………………………………………………………… 34

3.2 Konsep………………………………………………………………………. 35

3.3 Hipotesis…………………………………………………………………….. 35

BAB IV METODE PENELITIAN…………………………………………………. 36

4.1 Rancangan Penelitian………………………………………………………… 36

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian………………………………………………… 37

4.3 Penentuan Sumber Data……………………………………………………… 37

4.3.1 Populasi target………………………………………………………….

4.3.2 Populasi terjangkau…………………………………………………….

37

37

4.3.2.1 Kriteria inklusi…………………………………………………. 37

4.3.2.2 Kriteria eksklusi……………………………………………….. 37

4.3.3 Tehnik pengambilan sampel……………………………………………

4.3.4 Besar sampel……………………………………………………………

38

38

4.4 Variabel Penelitian…………………………………………………………… 39

4.4.1 Definisi operasional variabel………………………………………….. 39

4.5 Bahan Penelitian…………………………………………………………….. 40

4.6 Instrumen Penelitian…………………………………………………………. 41

4.6.1 Alat-alat………………………………………………………………... 41

4.6.2 Reagen…………………………………………………………………. 41

4.7 Prosedur Penelitian………………………………………………………….. 42

4.7.1 Alur penelitian…………………………………………………………. 42

4.7.2 Pengambilan data………………………………………………………. 44

4.7.2.1 Pengambilan spesimen………………………………………… 44

4.7.2.2 Pemeriksaan kadar MDA……………………………………… 44

4.8

Analisis Data…………………………………………………………………. 45

BAB V HASIL PENELITIAN……………………………………………………….

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian……………………………………………….

5.2 Uji Normalitas dan Homogenitas Data………………………………………

5.3 Rerata Kadar MDA Serum Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, Pola dan Tipe

Melasma……………………………………………………………………….

5.4 Korelasi antara Kadar MDA Serum dengan Nilai MASI……………………..

5.5 Kadar MDA Serum pada Subyek Melasma dan Bukan Melasma…………….

BAB VI PEMBAHASAN………………………………………………………………

6.1 Karakteristik Subyek Penelitian……………………………………………….

6.2 Kadar MDA Serum Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, Pola dan Tipe

Melasma………………………………………………………………………

6.3 Korelasi Kadar Malondialdehid Serum dengan Melasma Area and Severity

Index………………………………………………………………………………….....

6.3 Kadar MDA Serum pada Subyek dengan Melasma dan Bukan Melasma……

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN…………………………………………………....

7.1 Simpulan………………………………………………………………………...

47

47

50

51

53

54

56

56

59

61

64

66

66

7.2 Saran……………………………………………………………………………

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………...

LAMPIRAN………………………………………………………………………………..

66

67

73

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Biosintesis melanin…………………………………………………….. 8

2.2 Mekanisme hiperpigmentasi yang diinduksi sinar UV..…………….. 11

3.1 Bagan kerangka konsep penelitian....................................................... 35

4.1 Rancangan cross-sectional .................................................................. 36

4.2

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

Protokol penelitian ..............................................................................

Distribusi pasien perempuan dan laki-laki pada sampel penelitian….

Distribusi kelompok umur (tahun) sampel penelitian.........................

Distribusi pola melasma pada sampel penelitian................................

Distribusi tipe melasma pada sampel penelitian..................................

Scatter plot korelasi antara kadar MDA serum dengan MASI...........

Box plot kadar MDA serum pada subyek melasma dan bukan

melasma..................................................................................................

43

48

49

49

50

54

55

DAFTAR TABEL

Hal.

2.1 Biomarker Kerusakan Oksidatif……………………………………. 29

5.1 Karakteristik subyek penelitian………. …………………………….. 47

5.2 Hasil uji normalitas data untuk korelasi...……….…………………… 50

5.3

5.4

Hasil uji normalitas data untuk beda rerata…………………………...

Rerata kadar MDA serum berdasarkan jenis kelamin, umur, pola dan

tipe melasma…………………………………………………………..

50

52

5.5

5.6

Korelasi antara kadar MDA serum dengan nilai MASI……………

Beda rerata kadar MDA serum pada subyek melasma dan bukan

melasma………………………………………………………………

53

54

DAFTAR SINGKATAN

CPD : Cyclobutan pyrimidine dimmer

DAG : Diacetyl glycerol

DHI : Dihidroksiindol

DHICA : 5,6-dihydroxyindole-2-carboxylic acid (DHICA)

DNA : Deoxyribonucleic Acid

DOPA : Dihidroksiphenylalanin

HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir

IPL : Intense pulsed light

KB : Keluarga Berencana

L-DOPA : 3,4 Dihidroksiphenylalanin

LT : Lekotrien

MASI : Melasma Area and Severity Index

MDA : Malondialdehid

MED : Minimal Erythema Dosage

MSH : Melanin Stimulating Hormon

NCAP : N-acetyl-4-S-cysteaminylphenol

O2 : singlet oksigen

O2•- : superoksida

•OH : radikal hidroksil

H2O2 : hidrogen peroksida

PABA : Para Amino Benzoic Acid

PLC : Phospholipase-C

pH : power of hydrogen

PG : Prostaglandin

PUFA : Poly Unsaturated Fatty Acid

ROS : Reactive Oxygen Species

SPF : Sun Protecting Factor

TBA : Thiobarbituric acid

TS : Tabir Surya

TYR : Tirosinase

UVA : Ultraviolet A

UVB : Ultraviolet B

UVR : Ultraviolet Radiation

YAG : Yttrium Aluminium Garnet

DAFTAR LAMPIRAN

Hal.

Lampiran 1 Ethical Clearance …………………………………………. 73

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ……………………………………….. 74

Lampiran 3 Penjelasan Penelitian ............................................................ 75

Lampiran 4 Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian ..................... 77

Lampiran 5 Formulir Penelitian …………………………………........... 78

Lampiran 6 Melasma Area and Severity Index (MASI)………………... 81

Lampiran 7 Data Sampel Penelitian …………………………………… 82

Lampiran 8 Hasil SPSS Penelitian ………………………………........... 85

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Melasma atau disebut masyarakat dengan flek merupakan kelainan kulit

hiperpigmentasi yang banyak dijumpai dan sangat menonjol di masyarakat,

karena dapat memberikan penampilan yang kurang baik bagi penderita terutama

kaum perempuan. Kondisi ini seringkali memberikan dampak yang besar akibat

lesi wajah yang sangat jelas dan dapat mempengaruhi psikologi seseorang,

menurunkan fungsi sosial, produktivitas serta hilangnya rasa percaya diri. Seorang

perempuan yang menderita flek sedikit saja pada wajah akan berusaha kemana-

mana dan mencoba obat apa saja untuk menghilangkannya.

Melasma berasal dari bahasa Yunani, ‘melas’ yang berarti hitam adalah

hipermelanosis ireguler berwarna coklat terang sampai coklat gelap pada daerah

yang sering terpapar sinar matahari seperti wajah, terutama di dahi, kedua pipi,

hidung, di atas bibir, dagu dan kadang-kadang leher (Baumann dan Saghari,

2009). Melasma merupakan kelainan kulit hiperpigmentasi yang lebih sering

terjadi pada perempuan daripada laki-laki, terutama pada usia produktif dan

berkulit gelap (tipe IV-VI berdasarkan klasifikasi Fitzpatrick) (Lee et al., 2006).

Pola distribusi lesi terbagi menjadi tiga yaitu sentrofasial yang mengenai dahi,

hidung, atas bibir dan dagu (63%), malar yang mengenai hidung dan pipi (21%)

serta mandibular (16%) (Baumann dan Saghari, 2009).

Melasma sering dijumpai pada wanita Hispanik, Asia dan Afrika-Amerika

(Ortonne et al., 2009). Angka prevalensi yang pasti pada setiap negara belum

diketahui. Di Amerika Serikat sendiri kira-kira 5 sampai 6 juta individu menderita

melasma. Di negara-negara Asia Tenggara termasuk Indonesia diperkirakan

sekitar 0,25%-4% kejadian melasma dari seluruh pasien yang datang ke spesialis

kulit (Lin et al., 2009; Lee et al., 2006). Angka insiden melasma di RS. Dr. Moh.

Hoesin/ FK Unsri Palembang adalah 6,48%, prevalensi 5,47% (Argentina et al.,

2012). Jumlah kejadian melasma di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah

tahun 2009-2011 didapatkan 487 kasus baru melasma (485 perempuan, 2 laki-

laki) dengan insiden 7,91% dari seluruh kunjungan baru (Armini et al., 2012).

Penyebab melasma bersifat multifaktorial, mulai dari faktor genetik,

paparan sinar matahari, perubahan hormonal baik akibat kehamilan maupun

pemberian kontrasepsi oral atau pengobatan hormon, pemakaian kosmetika, obat

fotosensitizer, anti kejang sampai faktor ras. Patogenesisnya belum diketahui

secara pasti (Shweta et al., 2011).

Radiasi ultraviolet (UV) penting dalam patogenesis melasma. Paparan

radiasi UV yang terus-menerus pada kulit dapat menghasilkan reactive oxygen

species (ROS) dan ini meningkatkan stres oksidatif secara signifikan pada sel.

Generasi radikal bebas yang dihasilkan oleh stres oksidatif berinteraksi dengan

semua komponen penting dalam sel seperti lipid, protein, DNA, karbohidrat dan

enzim. Interaksi dengan lipid pada membran plasma menghasilkan peroksidasi

lipid pada membran seluler yang melepaskan diacylglycerol (DAG) kemudian

mengaktivasi protein kinase C beta (PKC-β) untuk menstimulasi melanogenesis

dan kemudian menstimulasi melanogenesis oleh aktivasi tirosinase (Park dan

Yaar, 2012 ; Shweta et al., 2011).

Malondialdehid (MDA) adalah produk akhir lipid peroksidase. Kadar

MDA dalam eritrosit dan plasma telah digunakan sebagai marker kerusakan

jaringan yang dihasilkan dari radikal bebas in vivo. Pada beberapa penelitian oleh

Ismailov dan Galdava serta Seckin et al. didapatkan kadar MDA serum lebih

tinggi secara signifikan pada kelompok melasma dibandingkan kelompok kontrol.

Penelitian tersebut menunjukkan peningkatan kadar MDA pada pasien melasma

dapat dihasilkan dari peningkatan stres oksidatif dan kerusakan jaringan (Ismailov

dan Galdava, 2004; Seckin et al., 2013).

Derajat keparahan melasma ditentukan berdasarkan nilai Melasma Area

and Severity Index (MASI). Derajat melasma pada masing-masing daerah (dahi,

regio malar kanan, regio malar kiri, dan dagu) dinilai berdasarkan 3 variabel :

persentase total area terlibat (A), tingkat kegelapan (D), dan homogenitas (H)

(Bhor dan Pande, 2006). Penelitian sebelumnya oleh Hamadi et al. (2009)

menunjukkan korelasi positif yang kuat antara kadar MDA serum dengan nilai

MASI. Pada penelitian ini didapatkan korelasi positif yang signifikan kuat antara

rendahnya nilai MASI dan rendahnya kadar MDA (r=0,78, p<0,01). Penelitian

yang dilakukan oleh Seckin et al. tidak berhasil menunjukkan hubungan yang

bermakna (nilai p > 0,05) antara stres oksidatif dengan MASI (Seckin et al.,

2013).

Berdasarkan data–data tersebut, maka peneliti ingin mengetahui hubungan

antara stres oksidatif, yang akan diukur dengan markernya yaitu MDA, dengan

derajat keparahan melasma berdasarkan Melasma Area and Severity Index

(MASI).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah terdapat korelasi positif antara kadar MDA serum dengan

Melasma Area and Severity Index (MASI) pada subyek melasma?

2. Apakah kadar MDA serum pada subyek melasma lebih tinggi

dibandingkan dengan bukan melasma?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui korelasi antara kadar MDA serum dengan Melasma Area and

Severity Index (MASI) pada subyek melasma.

1.3.2 Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui korelasi antara kadar MDA serum dengan Melasma

Area and Severity Index (MASI) pada subyek melasma.

2. Untuk mengetahui kadar MDA serum pada subyek melasma.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat teoritis

1. Menambah pengetahuan dan pemahaman tentang korelasi antara kadar

MDA serum dengan Melasma Area and Severity Index (MASI) pada

subyek melasma.

2. Mengetahui peran stres oksidatif dalam etiopatogenesis penyakit melasma.

1.4.2 Manfaat praktis

1. Dengan penghitungan Melasma Area and Severity Index (MASI) dapat

memperkirakan kadar MDA.

2. Sebagai dasar pertimbangan pemberian antioksidan dalam terapi melasma.

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Melasma

2.1.1 Definisi

Melasma atau sering disebut juga kloasma adalah gangguan kulit yang sering

terlihat pada wanita usia produktif. Gangguan kulit ini bersifat kronik dan sering

menyebabkan frustasi pada pasien dan juga dokternya karena sangat sulit untuk

ditangani (Baumann dan Saghari, 2009; Lin et al., 2009). Melasma adalah

gangguan kulit hiperpigmentasi yang menjadi masalah utama di Asia diantara

gangguan pigmentasi kulit yang lain (Lee et al., 2006).

Melasma berasal dari bahasa Yunani, ‘melas’ yang berarti hitam,

merupakan kelainan kulit hiperpigmentasi didapat yang sering terjadi, ditandai

dengan adanya makula coklat terang hingga gelap yang ireguler (Bandyopadhyay,

2009). Melasma sering dijumpai di daerah yang terpapar sinar matahari seperti

atas bibir, hidung, pipi, dagu, dahi dan terkadang pada leher (Baumann dan

Saghari, 2009).

2.1.2 Epidemiologi

Penelitian epidemiologi menyebutkan bahwa melasma umumnya terjadi pada ras

kulit gelap (tipe IV-VI berdasarkan klasifikasi Fitzpatrick), dengan paparan

radiasi ultraviolet yang berlebihan, walaupun gangguan ini dapat terjadi pada

semua ras. Melasma sering dijumpai pada wanita Hispanik, Asia dan Afrika-

Amerika (Ortonne et al., 2009). Angka prevalensi yang pasti pada setiap negara

belum diketahui. Di Amerika Serikat sendiri kira-kira 5 sampai 6 juta individu

menderita melasma. Di negara-negara Asia Tenggara termasuk Indonesia

diperkirakan sekitar 0,25%-4% kejadian melasma dari seluruh pasien yang datang

ke spesialis kulit (Lin et al., 2009; Lee et al., 2006). Melasma lebih sering

dijumpai pada perempuan dibanding laki-laki, angka prevalensinya lebih dari 40%

pada perempuan dan 20% pada laki-laki. Biasanya mengenai wanita umur 30-50

tahun (Lee et al., 2006). Hubungan yang kuat antara melasma dan hormon

ditunjukkan dengan meningkatnya insiden melasma pada kehamilan, pada kasus

ini melasma diistilahkan juga dengan chloasma atau mask of pregnancy.

Penggunaan pil KB atau terapi sulih hormon estrogen, gangguan fungsi ovarium

atau tiroid, dan tumor-tumor ovarium juga berhubungan dengan onset melasma

(Lin et al., 2009).

2.1.3 Biosintesis melanin

Dua tipe melanin disintesis dalam melanosom, yaitu eumelanin dan feomelanin.

Eumelanin gelap, berwarna hitam kecoklatan dan tidak larut, sedangkan

feomelanin terang, berwarna kuning kemerahan dan dapat larut. Melanin

merupakan tiruan indol dari DOPA dan dibentuk dalam melanosom melalui

rangkaian langkah-langkah oksidatif, pH melanosom mempengaruhi aktivitas

enzim melanogenik dan polimerasi melanin. Sintesis dari 2 tipe melanin tersebut

melibatkan langkah katalisis rate-limiting, dimana asam amino tirosin dioksidasi

oleh enzim tirosinase (disebut juga tyrosine oxidase, DOPA oxydase,

monophenol, L-DOPA: oxygen oxydoreductase) menjadi L-DOPA, suatu reaksi

yang dikenal sebagai Raper-Mason Pathway (lihat gambar 2.1) (Park dan Yaar,

2012).

Gambar 2.1. Biosintesis melanin Biosintesis melanin. Biosintesis ini dimulai dari asam amino tirosin yang dikonversikan menjadi L-DOPA

(3,4 dihdroksifenilalanin) pada tahap biosintesis melanin terbatas yang dikatalisis tirosinase. Setelah itu L-

DOPA diubah menjadi DOPA kuinon oleh beberapa enzim. DHI (5,6-dihidroksiindol) dan DHICA dibentuk

untuk menghasilkan eumelanin hitam atau coklat. Melalui penggabungan glutation atau sistein, DOPAquinon

dapat membentuk feomelanin (Park dan Yaar, 2012).

Warna kulit manusia, rambut dan mata ditentukan oleh proporsi kedua tipe

melanin ini. Klasifikasi tipe kulit berdasarkan reaksi yang terjadi bila terpapar

sinar matahari dalam waktu yang sama dibagi menjadi tipe I-VI berdasarkan

Fitzpatrick. Tipe I-II orang Kaukasia, tipe III-IV orang Mongoloid, tipe IV-V

orang Polinesia dan tipe VI orang Negro (Baumann dan Saghari, 2009).

2.1.4 Etiopatogenesis melasma

Warna coklat atau coklat kehitaman yang bertambah dikulit pada melasma

disebabkan bertambahnya melanin di epidermis. Jumlah melanin yang bertambah

ini dapat disebabkan karena peningkatan produksi melanosom, bertambahnya

ukuran melanosom, meningkatnya melanisasi melanosom, peningkatan transfer

melanosom ke keratinosit, dan lebih lamanya melanosom di keratinosit (Park

dan Yaar, 2012).

Patofisiologi melasma belum diketahui, teori paling banyak berasal dari

faktor-faktor risiko yang diketahui (Lin et al., 2009). Banyak faktor yang menjadi

penyebab meningkatnya pigmentasi kulit pada melasma. Berikut adalah faktor

eksternal dan internal yang menyebabkan melasma. Faktor eksternal antara lain:

paparan sinar matahari, penggunaan kontrasepsi hormonal, obat-obatan dan

kosmetika. Faktor internal antara lain: genetik, hormonal, kehamilan dan ras.

Hasil penelitian di Singapura, dari 205 pasien dengan melasma, 55 (26,8%)

karena paparan sinar matahari, 25 (12,1%) karena kehamilan, dan 27 (13,1%)

karena kontrasepsi oral sebagai faktor pencetus. Ada riwayat dalam keluarga yang

menderita melasma sebanyak 21 (10,2%) pasien. Penelitian di Thailand

menyatakan 34% wanita dengan melasma mengkonsumsi kontrasepsi oral, tetapi

kira-kira setengah dari mereka mempunyai melasma sebelum mulai

mengkonsumsi obat-obat kontrasepsi oral. Hal tersebut menunjukkan bahwa pil

kontrasepsi atau kehamilan tidak signifikan memberikan kontribusi pada melasma

(Lee et al., 2006).

2.1.4.1 Faktor eksternal

a) Paparan sinar UV

Paparan sinar ultraviolet mempunyai hubungan yang kuat dengan melasma,

ditunjukkan dengan lokasi melasma yang biasanya merupakan daerah yang

terpapar sinar matahari pada wajah. Baik UVA dan UVB berperanan dalam

patoogenesis ini (Lin et al., 2009). Penelitian di Thailand menyebutkan bahwa

72% dari pasien melasma yang diteliti, karena paparan sinar matahari. Pathak

melaporkan bahwa sinar matahari mengeksaserbasi semua melasma (Lee et al,

2006). Melasma paling sering ditemukan di Timur Tengah, Karibia atau Asia

dengan paparan sinar matahari yang tinggi. Pada kenyataannya melasma

ditemukan sedikit pada bulan-bulan musim dingin ketika paparan sinar matahari

berkurang (Baumann dan Saghari, 2009).

Efek langsung : radiasi sinar UV (UVR) akan mencetuskan beberapa

reaksi biologik pada kulit kita. Foton-foton dari sebagian besar sinar UV A akan

diserap oleh prekursor-prekursor melanin (termasuk cellular Chromophores),

sehingga menjadi fotosensitizer dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas,

yang akan meningkatkan aktifitas tirosinase dan memacu proses melanogenesis

(Park dan Yaar, 2012). Sinar UV B akan diabsorpsi langsung oleh DNA seluler

sehingga terbentuk lesi-lesi DNA. Sistim perbaikan kerusakan DNA juga

diaktifkan terutama protein p53 yang menekan tumor (tumor suppressor p53).

UVR juga mempengaruhi lipid (komponen membran sel), yang akan melepaskan

diasilgliserol (DAG) yang mengaktifkan enzim tirosinase, sehingga terjadi

peningkatan melanogensis. Efek tidak langsung: UVR merangsang sintesa dan

sekresi faktor-faktor parakrin keratinosit. Melanosit beradaptasi dengan

meningkatkan jumlah dan perubahan fungsinya. Ini semua merupakan

perlindungan alami terhadap pajanan sinar matahari (Park dan Yaar, 2012). Dalam

produksi kemokin dan induksi respon inflamasi, ROS merupakan mediator yang

penting (gambar 2.2) (Costin dan Hearing, 2007). Respon inflamasi diharapkan

akan efektif pengaturannya, apabila ada keseimbangan antara radikal bebas dan

antioksidan (Kang et al., 2011).

Gambar 2.2 Mekanisme hiperpigmentasi yang dinduksi sinar UV

Respon tanning dipengaruhi oleh proses pengaturan kompleks yang terdiri dari efek langsung

UVR pada melanosit dan efek tidak langsung melalui pelepasan keratinocyte-derived factor

(Costin dan Hearing, 2007).

Reaktivitas individu terhadap sinar UV bergantung pada warna kulit

konstitutif serta tipe kulit yang diturunkan secara genetik. Insiden melasma pada

wanita–wanita memakai kontrasepsi oral di Amerika Serikat adalah 29%, ini lebih

rendah dibandingkan dengan wanita – wanita yang memakai kontrasepsi oral di

Australia yaitu sebanyak 50 %. Hal ini disebabkan oleh faktor sinar matahari

(Costin dan Hearing, 2007).

b) Aksi obat-obatan, bahan kimia, dan lain-lain

Banyak obat-obatan yang dapat menstimulasi hiperpigmentasi kulit

manusia seperti antibiotika tertentu (sulfonamid dan tetrasiklin), diuretik, obat-

obatan anti inflamasi non steroid, penghilang nyeri dan beberapa obat psikiatri

(Costin dan Hearing, 2007). Beberapa mekanisme yang terlibat dalam perubahan

pigmentasi kulit yang diinduksi obat-obatan. Mekanisme tersebut antara lain:

peningkatan sintesis melanin, sintesis lipofuscin, endapan bahan obat-obatan dan

hiperpigmentasi pasca inflamasi. Sebagai contoh phenothiazine, khususnya

chlorpromazine, bereaksi dengan melanin untuk membentuk kompleks obat-

pigmen. Perbedaannya dengan melanin, kompleks chlorpromazine-melanin tidak

dimetabolisme oleh tubuh. Pada penghentian penggunaan chlorpromazine dan

phenothiazine yang terkait, pigmentasi kadang-kadang menghilang pelan-pelan,

tetapi lebih sering permanen. Pigmentasi biru-abu-abu pada daerah kulit terpapar

sinar matahari tampak dalam persentasi kecil pada pasien-pasien yang mendapat

resep chlorpromazine dosis tinggi untuk waktu yang panjang (Anstey, 2010).

Banyak obat-obatan menginduksi hipermelanosis dengan perubahan pasca

inflamasi tidak spesifik. Pigmentasi yang mengikuti fixed drug eruption termasuk

jenis ini. Obat-obatan yang lain menginduksi pigmentasi lebih langsung, pada

kasus arsenic disebabkan oleh kombinasi yang kerap dengan kelompok

sulphydryl pada sel-sel epidermis dan peningkatan aktivitas tirosinase (Anstey,

2010). Produk merkuri menginaktifkan TYR mungkin dengan menggantikan

tembaga pada tempat ensimatik protein (Costin dan Hearing, 2007).

Beberapa bahan kemoterapi juga dapat menyebabkan hiperpigmentasi,

yang paling sering antara lain: cyclophosphamide, 5-fluorouracil, doxorubicin,

daunorubicin, dan bleomycin (Costin & Hearing, 2007). Obat-obat sitostatik

topikal yang menyebabkan hiperpigmentasi lokal antara lain: carmustine,

mechlorethamine dan fluorouracil (Anstey, 2010). Mekanismenya belum

diketahui tetapi dapat melibatkan toksisitas langsung, menstimulasi melanosit

dan/atau inflamasi (Costin dan Hearing, 2007).

Obat anti epilepsi tertentu (terutama hidantoin) juga dapat menyebabkan

hiperpigmentasi kulit. Penggunaan jangka waktu lama menginduksi warna

kecoklatan pada wajah dan leher, mirip dengan kloasma pada kehamilan, yang

menghilang beberapa bulan setelah obat tersebut dihentikan (Costin dan Hearing,

2007, Anstey, 2010). Hal tersebut menunjukkan penggunaan hidantoin berefek

langsung pada melanosit, menginduksi pemecahan granul melanin pada kulit, juga

peningkatan pigmentasi pada epidermis basal (Anstey, 2010).

Sekitar 25% pasien yang mendapatkan kloroquin atau hidrokloroquin

untuk beberapa tahun mengalami pigmentasi abu-abu kebiruan pada wajah dan

leher, kadang-kadang pada tungkai bawah dan lengan bawah. Bila terapi

dilanjutkan, daerah tersebut menjadi lebih gelap, khususnya bercak oval pada

betis, dengan ukuran yang lebih besar, dapat berkembang menjadi hitam kebiruan.

Bercak juga menjadi lebih berpigmen pada daerah yang terpapar sinar (Anstey,

2010). Kloroquin dapat berikatan dengan melanin dan dapat menyebabkan

hiperpigmentasi kulit. Penelitian berbeda telah menemukan melanin pada dermis

pasien yang sedang menjalani pengobatan dengan kloroquin (Costin dan Hearing,

2007).

Levodopa sering digunakan untuk mengobati penyakit Parkinson, juga

menginduksi hiperpigmentasi kulit. DOPA biasanya diubah menjadi melanin,

dalam melanosom, sehingga terapi dengan DOPA (diaplikasikan sebagai terapi

levodopa) mungkin meningkatkan biosintesis melanin, mungkin terjadi dengan

oksidasi ekstraseluler, meskipun kepustakaan belum mempunyai bukti kuat untuk

mendukung hipotesis ini (Costin dan Hearing, 2007).

Beberapa penulis menyatakan melasma paling sering tampak pada wanita

muda yang menggunakan kontrasepsi oral (Baumann dan Saghari, 2009).

Pengaruh kontrasepsi oral dihubungkan dengan perubahan warna kulit pada pipi,

dahi dan hidung yang mirip dengan kloasma pada penggunanya. Pemeriksaan

mikroskopis pada epidermis memperlihatkan peningkatan melanogenesis dan

adanya melanosit besar (Costin dan Hearing, 2007). Penghentian kontrasepsi

jarang membersihkan pigmentasi dan dapat berakhir bertahun-tahun setelah

penghentian tersebut (James et al., 2006). Jarangnya melasma pada pasien wanita

monopaus yang mendapat terapi sulih hormon estrogen dan fakta bahwa laki-laki

dapat terkena menunjukkan estrogen sendiri tidak sebagai agen penyebab.

Penelitian dengan mikroskop cahaya, ultrastruktur dan imunofluoresensi, kondisi

ini masih menjadi teka-teki (Anstey, 2010). Pengukuran β-melanocyte-stimulating

hormone plasma adalah normal (Marks dan Miller, 2006).

Kosmetika atau bahan-bahan topikal lain berperan penting juga untuk

terjadinya melasma. Penelitian yang dilakukan oleh Kariosentono di RSU

Muwardi Surakarta, ditemukan bahwa terjadinya melasma akibat pemakaian

kosmetika sebesar 15%. Kosmetika yang mengandung parfum (minyak bergamot,

metoksisitroners, minyak ylang-ylang, minyak kenanga, minyak yasmin), zat

warna tertentu (Sudan III, brilliant lake red yang mengandung Sudan I dan

anilin), dan bahan pengawet akan merangsang melanogenesis apabila terpajan

sinar UV (Kariosentono, 2009).

2.1.4.2 Faktor internal

a) Hormonal

Hiperpigmentasi kadang-kadang tampak selama kehamilan dan kondisi ini disebut

melasma, kloasma atau mask of pregnancy. Kondisi ini terjadi terutama pada pipi,

di atas bibir, dagu dan dahi. Penelitian terbaru menunjukkan daerah

hiperpigmentasi yang tampak pada melasma menunjukkan peningkatan deposisi

melanin pada epidermis dan dermis. Jumlah melanosit tidak mengalami

peningkatan pada area tersebut, tetapi melanosit lebih besar, lebih dendritik dan

menunjukkan peningkatan melanogenesis yang memproduksi khususnya

eumelanin. Selama kehamilan (khususnya pada trimester ketiga), peningkatan

kadar estrogen, progesteron dan MSH sering ditemukan berhubungan dengan

melasma (Miot et al., 2010). Hormon estrogen paling jelas pengaruhnya dalam

meningkatkan sintesis melanin. Estrogen meningkatkan jumlah melanin dalam

sel, sedangkan progesteron menyebabkan peningkatan penyebaran melanin dalam

sel (Jang et al., 2010), ditambah lagi jumlah sel melanosit terbanyak di daerah

wajah dan merupakan daerah yang menerima paparan sinar matahari langsung

maksimal, ini semua bertanggung jawab menentukan lokasi melasma

(Soepardiman, 2009). Pada wanita menopaus yang diberikan terapi estrogen

jarang sekali terjadi melasma, hal ini mendasari dugaan bahwa estrogen bukanlah

faktor penyebab (Shweta et al., 2011).

b) Faktor genetik dan ras

Sekitar 20-70% pasien melasma mempunyai riwayat keluarga dengan melasma.

Morfologi melanosit, struktur matriks melanosom, aktivasi tirosinase, tipe sintesis

melanin di bawah pengaruh genetik (Kang et al., 2011).

Melasma banyak dijumpai pada golongan hispanik dan kulit berwarna

gelap. Orang-orang berkulit coklat seperti India, Ceylon, Pakistan, Filipina dan

dari negara-negara Timur Tengah cenderung menderita melasma pada usia muda

(Perez et al., 2011).

C) Hiperpigmentasi pasca inflamasi

Keadaan peradangan atau inflamasi setempat pada kulit misalnya dermatitis

atopik, fixed drug eruption, urtikaria pigmentasi dan dermatitis lainnya, akne,

trauma fisik dan radiasi, menyebabkan aktifnya mediator inflamasi seperti

metabolit asam arakidonat yaitu prostaglandin (PG) EI, E2, G2; thromboxane B2,

lekotrien (LT) C4 dan D4, serta pelepasan histamin. Semua ini dapat memicu

melagonesis lebih aktif (Soedarwoto, 2009).

2.1.5 Gambaran klinis

Melasma tampak sebagai makula coklat muda sampai coklat tua, hitam biru, dan

biru berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, terutama di pipi, dahi, hidung,

lengkungan alis mata, atas bibir, dagu dan kadang-kadang di leher, serta lengan

atas, biasanya simetris (Soepardiman, 2009).

Hiperpigmentasi dapat berbentuk liniar ( “streaming” down the cheeks)

atau gutata. Lesi dapat tunggal, tetapi sering berupa makula yang multipel. Warna

lesi melasma umumnya coklat terang sampai coklat gelap. Berdasarkan gambaran

klinis letak lokasi melasma dibedakan tiga pola/bentuk melasma (Soepardiman,

2009) :

1. Pola sentrofasial : meliputi daerah pipi bagian medial, dahi, hidung,

pelipis, diatas bibir dan dagu.

2. Pola malar : meliputi pipi bagian lateral dan hidung.

3. Pola mandibular : meliputi mendibula dan sekitarnya.

Pola sentrofasial merupakan bentuk melasma yang terbanyak didapatkan yaitu

sekitar 63% kasus, disusul dengan pola malar sekitar 21%, dan terakhir pola

mandibular 16% (Baumann dan Saghari, 2009).

2.1.6 Pemeriksaan penunjang

Pembantu diagnosis melasma dapat dilakukan dengan pemeriksaan

histopatologik, pemeriksaan mikroskop elektron, pemeriksaan dengan sinar Wood

(Soepardiman, 2009).

Berdasarkan pemeriksaan histopatologik terdapat tiga tipe melasma (Park dan

Yaar, 2012; Soepardiman, 2009) :

1. Tipe epidermal : deposit melanin terutama terdapat di lapisan basal dan

suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum

korneum.

2. Tipe dermal : deposit melanin didalam melanofag, disekitar pembuluh

darah dermis bagian atas dan tengah.

3. Tipe campuran : deposit melanin di epidermis dan dermis.

Penilaian secara histopatologik ini paling tidak disukai oleh penderita oleh karena

harus dibuat sayatan biopsi dimuka (Soepardiman, 2009).

Demikian juga dengan pemeriksaan mikroskop elektron, dibutuhkan pula

biopsi kulit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron ini adalah gambaran

ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit

meningkat (Soepardiman, 2009).

Pemeriksaan pembantu diagnosis yang lainnya adalah dengan sinar

Wood. Lampu Wood merupakan suatu alat yang dapat menyaring sinar UV

dengan panjang gelombang antara 340 – 400 nm, dengan suatu filter dari nikel

oksida dan silika sehingga dihasilkan panjang gelombang 365 nm. Alat ini secara

klinis dapat membedakan pigmentasi epidermal atau dermal dan membantu

mengetahui luasnya pigmentasi epidermal atau dermal, kecuali pada tipe kulit V

dan VI. Pemakaian lampu Wood ini dilakukan di ruangan gelap. Fenomena ini

disebabkan oleh sifat optik kulit yang pada setiap lapisan kulit sinar akan

dipantulkan kembali kepermukaan, dihamburkan, atau diserap oleh jaringan. Sinar

yang dipancarkan oleh lampu Wood diserap oleh melanin (Shweta et al., 2011).

Berdasarkan pemeriksaan dengan sinar Wood, klasifikasi melasma ada empat tipe

yaitu :

1. Tipe epidermal : dengan sinar matahari terlihat gambaran kontras atau

yang berbeda jelas antara melasma dan kulit sekitarnya. Lesi melasma

berwarna coklat terang. Dengan lampu Wood melasma akan berwarna

gelap dan berbatas tegas, sedangkan kulit normal terlihat lebih terang.

2. Tipe dermal : pada tipe ini sinar matahari yang diserap melanin

dihamburkan dan dipancarkan kembali sehingga lesi tampak berwarna biru

atau abu-abu kebiruan dan tidak terlihat batas jelas antara kulit melasma

dan kulit normal, sedangkan dengan lampu wood melasma tampak kurang

jelas.

3. Tipe campuran : dengan sinar matahari lesi berwarna coklat gelap,

sedangkan dengan lampu wood ada bagian yang berbatas tegas dan ada

yang tidak. Kulit tipe V dan VI sering dengan melasma tipe campuran.

4. Tipe yang tidak jelas (indeterminate) : dengan lampu Wood lesi menjadi

tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa lesi jelas terliihat. Tipe ini sukar

dinilai karena terjadi pada warna kulit yang gelap (kulit tipe V dan VI).

Penilaian melasma dengan menggunakan sinar Wood ini mempunyai keuntungan

karena mudah dilakukan, murah biayanya , dan cepat hasilnya (Shweta et al.,

2011).

2.1.7 Penilaian derajat melasma

Derajat melasma ditentukan berdasarkan nilai Melasma Area and Severity Index

(MASI). Derajat melasma pada masing-masing daerah (dahi, regio malar kanan,

regio malar kiri, dan dagu) dinilai berdasarkan 3 variabel : persentase total area

terlibat (A), tingkat kegelapan (D), dan homogenitas (H) (Bhor dan Pande, 2006).

Persentase total area terlibat (A) terbagi menjadi : 0 = tidak ada ; 1 =

<10% area, ; 2 = 10-29% area ; 3 = 30-49% area ; 4 = 50-69% area ; 5 = 70-89%

area ; dan 6 = 90-100% area. Tingkat kegelapan melasma (D) dibandingkan

dengan kulit normal dan dinilai dengan skala dari 0 sampai 4 : 0 = warna kulit

normal tanpa bukti hiperpigmentasi ; 1 = hampir terlihat hiperpigmentasi ; 2 =

hiperpigmentasi ringan ; 3 = hiperpigmentasi moderat ; 4 = hiperpigmentasi berat

(Taylor, 2007).

Homogenitas hiperpigmentasi (H) juga dinilai dengan skala 0 sampai 4 : 0

= warna kulit normal tanpa adanya hiperpigmentasi ; 1 = terdapat titik-titik

hiperpigmentasi (specks) ; 2 = area kecil (small patchy) dengan diameter < 1,5 cm

; 3 = area yang terlibat dengan diameter > 2 cm ; 4 = kulit yang terlibat sama

tanpa daerah yang jernih (Bhor dan Pande, 2006).

Nilai MASI dihitung dengan jumlah tingkat kegelapan (D) dan

homogenitas (H) dikalikan dengan nilai numerik area yang terlibat (A) dan

dengan persentase keempat daerah wajah (10-30%). Nilai total MASI : Dahi 0.3

(D+H)A + malar kanan 0.3 (D+H)A + malar kiri 0.3 (D+H)A + dagu 0.1 (D+H)A

(Taylor, 2007).

2.1.8 Penatalaksanaan

Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama. Perlu kerja sama

yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya oleh karena penyakit

melasma ini bersifat khronis dan residif. Pengobatan yang sempurna adalah

pengobatan kausal, maka penting mencari etiologinya. Seperti telah disebutkan

diatas bahwa banyak faktor yang saling mempengaruhi sebagai penyebab

melasma, sehingga penatalaksanaan melasma harus meliputi beberapa aspek,

yaitu : aspek pencegahan dan pengobatan (Situm, et al., 2011).

2.1.8.1 Aspek pencegahan

Konseling yang baik perlu dilakukan pada pasien melasma. Pasien perlu

diterangkan bahwa pengobatan melasma memerlukan kesabaran, ketekunan,

disiplin, kerjasama yang baik antara pasien dan dokter, memerlukan waktu yang

cukup lama dan perlu kontrol secara teratur, termasuk biaya perawatan (Sheth dan

Pandya, 2011).

Pencegahan terhadap timbulnya atau bertambah berat serta kambuhnya

melasma adalah melindungi kulit terhadap paparan sinar matahari langsung.

Pasien diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet terutama antara

pukul 09.00-16.00. Jika keluar rumah sebaiknya memakai payung atau topi yang

lebar serta kaca mata pelindung. Pemakaian tabir surya (TS) selama dan sesudah

pengobatan, diperlukan untuk memperoleh hasil yang maksimal. TS yang ideal

yaitu yang berspektrum luas, diterima secara kosmetik dan tidak menimbulkan

gangguan kulit. Pemakaian tabir surya sebaiknya 30 menit sebelum terpajan sinar

matahari, oleskan merata dan dibiarkan mengering sebelum memakai make up.

Pasien perlu disarankan untuk menghindari atau menghilangkan semua faktor

yang dapat merangsang timbulnya hiperpigmentasi antara lain menghindari obat-

obatan, kontrasepsi sistemik (oral, injeksi, implant) yang dapat menimbulkan

hiperpigmentasi atau bahan yang dapat menimbulkan iritasi, kosmetika yang

wangi dan atau mengandung bahan pewarna (Baumann, et al., 2009).

2.1.8.2 Aspek pengobatan

A. Pengobatan topikal :

1. Hidrokuinon : merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai.

Hidrokuinon menghambat tirosinase dan mempunyai efek toksik

terhadap melanosit (melanositotoksik). Derivat hidroquinon antara lain

mequinol dan arbutin. (Scherdin et al., 2010).

2. Retinoid : antara lain tretinoin, mempunyai kemampuan keratolitik. Cara

kerja retinoid juga menghambat enzim tirosinase, dispersi butir-butir

pigmen di keratinosit, serta mempercepat hilangnya pigmen akibat

akselerasi epidermal turnover (Situm et al., 2011).

3. Asam Azeleat : adalah asam lemak jenuh C9 dikarboksilat yang

menghambat secara kompetitif enzim tirosinase dan bekerja secara

selektif pada melanosit abnormal (hiperaktif) (Kim et al., 2012).

4. Kortikosteroid topikal : Mekanisme kerja kortikosteroid adalah

menghambat sintesis mediator-mediator seperti prostaglandin dan

leukotrien yang berefek pada melanogenesis (Gupta et al., 2006).

5. N-acetyl-4-S-cysteaminylphenol (NCAP): suatu phenolic yang

menghambat aktivitas enzim tirosinase, bahan ini kurang iritatif dan lebih

stabil dibandingkan dengan hidrokuinon (Shweta et al., 2011).

6. Asam Kojik : suatu metabolit jamur yang diproduksi oleh Aspergillus

oryzae. Asam menghambat tirosinase dengan melepaskan tembaga

(Shweta et al, 2011; Situm et al., 2011). .

Melasma tipe epidermal paling berhasil diterapi dengan kombinasi

hidroquinon, steroid dan tretinoin (Majid, 2010). Formula Kligman’s yang

diperkenalkan pada tahun 1975 (hidroquinon 5%, tretinoin 0,1% dan

dexametason 0,1%) telah digunakan secara luas (Pratchyapruit et al., 2011).

Formula ini walaupun efektif, namun mempunyai banyak efek samping

(Rajaratnam et al., 2010). Formula baru dengan efek samping yang kurang

berat adalah hidroquinon 2%, tretinoin 0,05%, betametason valerat 0,1%,

satu kali seminggu selama 10 hari atau kombinasi hidroquinon 4%, tretinoin

0,05%, fluosinolon asetonid 0,01% tidak menyebabkan atrofi kulit atau

penipisan, rosasea atau hipopigmentasi (Arellano et al., 2011; Grimes et al.,

2010).

B. Pengobatan dengan tindakan khusus (menggunakan alat) :

1. Laser : Singkatan dari Light Ampliification by the Stimulated Emission of

Radiation. Penetrasi sinar laser bervariasi dalam kedalamannya sehingga

mempunyai efek berbeda pada setiap jaringan, tergantung panjang

gelombangnya. Penggunaan laser resurfasing erbium:YAG memberikan

perbaikan pada melasma, tetapi karena efek hiperpigmentasi pasca

inflamasi direkomendasikan hanya untuk melasma refrakter (Kroon et al.,

2011).

2. Pengelupasan kimiawi (chemical peeling) : Bahan-bahan yang umumnya

dipakai antara lain adalah fenol 88%, asam trikloroasetat 25% - 50%,

pasta resorsinol, larutan Jessner (asam salisilat 14 gr, resorsinol 14 gr,

asam laktat 85% 14 gr, ethanol sampai 100 cc), dan asam alfa hidroksi

20% - 70% (asam glikolat) (Kodali et al, 2010. Bahan –bahan ini semua

dapat menyebabkan pengelupasan kulit (Kumar dan Thappa, 2010).

3. Intense pulsed light therapy (IPL) : pilihan terapi yang efektif untuk

melasma epidermal, tetapi proteksi terhadap sinar matahari jangka panjang

dan krim pemutih semestinya digunakan setelah terapi pada pasien dengan

melasma campuran (Goldman et al., 2011).

4. Dermabrasi: dermabrasi bukan merupakan modalitas terapi standar karena

efek samping seperti hiperpigmentasi post inflamasi, milia, pruritus,

pembentukan keloid, meskipun pada beberapa penelitian melasma dapat

disembuhkan tanpa kekambuhan (Situm et al., 2011).

2.1.8.3 Antioksidan dalam terapi melasma

Antioksidan antara lain alpha tocopherol, vitamin C (asam askorbat),

methimazole, hydrocoumarin, thioctic acid dan phenol/catechol. Secara umum

antioksidan memberikan efek hipopigmentasi melalui interaksi dengan o-quinone

yang melawan polimerisasi melanin, atau dengan copper pada tempat aktif

tirosinase.Antioksidan dapat mengatur proses signaling dengan mengambil ROS

pada kulit. Sebagai contoh, alpha tocopherol dan derivatnya dapat mengatur

melanogenesis, berefek pada peroksidasi lipid membran dan meningkatkan

kandungan glutathione intraseluler. Asam askorbat sebagai antioksidan berefek

pada melanogenesis dengan mengurangi dopaquinine menjadi DOPA, mencegah

produksi radikal bebas dan menyerap radiasi ultraviolet (Shweta et al., 2011;

Handog et al., 2009).

Banyak penelitian menunjukkan suplementasi vitamin efektif melindungi

kulit terhadap paparan sinar matahari, yang menjadi masalah adalah penentuan

dosis. Dosis vitamin yang digunakan secara umum lebih tinggi daripada yang

dikonsumsi dari diet sehari-hari. Selain itu, kombinasi antioksidan yang berbeda

memberikan efek yang sinergis. Vitamin C dapat mengaktifkan antioksidan lain

seperti vitamin E melalui pengaktifan kembali ɑ-tokoferol dari radikal tokoferol.

Vitamin E yang diberikan 400 IU/hari secara oral selama 6 bulan tidak signifikan

meningkatkan proteksi terhadap UV. Asupan vitamin C secara oral

memperlihatkan bioavaibilitas sempurna tercapai pada dosis 200 mg/hari.

Sedangkan untuk pemakaian secara topikal, kadar vitamin C di kulit meningkat

20-40 kali lipat. Penelitian dengan 12 orang sukarelawan, vitamin C diberikan 500

mg/hari selama delapan minggu, tidak mempunyai efek terhadap eritema yang

diinduksi sinar UV (Pandel et al., 2013).

2.2 Reactive Oxygen Species (ROS), Stres Oksidatif dan Malondialdehid

(MDA)

2.2.1 Reactive Oxygen Species (ROS)

Reactive oxygen species adalah molekul yang mengandung oksigen, bersifat

sangat reaktif, yang secara alami didapatkan dalam jumlah kecil akibat dari reaksi

metabolik tubuh, dan dapat bereaksi serta merusak biomakromolekul seperti lipid,

protein, atau DNA (Wu dan Cederbaum, 2003). Istilah ROS digunakan untuk

mendeskripsikan beberapa molekul dan radikal bebas yang berasal dari molekul

oksigen (Turrens, 2010). Radikal bebas adalah suatu spesies atau senyawa

independen yang mengandung satu atau lebih elektron tidak berpasangan pada

orbital atom atau molekulnya. Keadaan ini menyebabkan senyawa tersebut sangat

reaktif mencari pasangan, dengan cara menyerang dan mengikat elektron molekul

yang berada di sekitarnya sehingga mengakibatkan kaskade rantai reaksi dan

memicu kerusakan sel dan penyakit (Gabrielli et al., 2012).

Macam-macam ROS adalah sebagai berikut (Kooter, 2004) :

1. Radikal ion superoksida (O2•-).

2. Radikal Peroksil (•OOH).

3. Hidrogen Peroksida (H2O2).

4. Radikal Hidroksil (•OH).

5. Oksigen Singlet (O2).

ROS akan terbentuk setiap saat dalam berbagai kegiatan, bahkan ketika kita

sedang bernafas. Radikal bebas dapat terbentuk melalui 2 cara, yaitu secara

endogen (sebagai respon normal proses biokimia intrasel maupun ekstrasel,

misalnya rantai respirasi, fagositosis, sintesis prostaglandin dan sistim sitokrom

P450 dan secara eksogen (misalnya merokok, sinar ultraviolet, obat-obatan,

pestisida, pelarut industri, polusi, makanan, serta injeksi ataupun absorpsi melalui

kulit) (Kumar, 2011 ; Winarsi, 2007).

Kadar ROS yang rendah penting untuk fungsi fisiologi normal, seperti

misalnya ekspresi gen, pertumbuhan sel dan pertahanan terhadap infeksi. Aktivasi

makrofag dan netrofil merupakan bentuk mekanisme pertahanan tubuh terhadap

serangan infeksi mikroorganisme. Enzim oksidase dan oksigenase akan

membentuk berbagai senyawa radikal bebas dan ROS, termasuk asam hipoklorit

(HOCI), yang akan menyerang dan menghancurkan virus atau bakteri. Namun di

sisi lain, terbentuknya senyawa radikal tersebut sangat berbahaya, karena juga

berpotensi menyerang sel tubuh (Kunwar dan Priyadarsini, 2011 ; Winarsi, 2007).

ROS bersifat toksik terhadap sel karena dapat bereaksi dengan

makromolekul, seperti lipid, protein, dan DNA (Wu dan Cederbaum, 2003).

Target yang paling rentan adalah asam lemak tidak jenuh (Poly Unsaturated Fatty

Acids/ PUFA). Kerusakan oksidatif pada senyawa lipid terjadi ketika radikal

bebas bereaksi dengan senyawa PUFA. Jembatan metilen yang dimiliki PUFA

merupakan sasaran utama bagi radikal bebas, yang akan membentuk radikal alkil,

peroksil, dan alkoksil. Reaksi berantai yang ditimbulkan oleh peroksidasi lipid

bersifat sangat merusak, dan menyebabkan baik efek secara langsung maupun

secara tidak langsung. Selama terjadi kerusakan oleh peroksidase lipid, akan

dilepaskan produk-produk toksik yang dapat merusak pada area yang jauh dari

area terbentuknya reaksi peroksidasi lipid, bertindak sebagai second messenger.

Bentuk radikal asam lemak tersebut adalah diena terkonjugasi, termasuk di

dalamnya hidroperoksida, alkohol, aldehid, ataupun alkana (Winarsi, 2007).

2.2.2 Stres Oksidatif

Stres oksidatif adalah suatu keadaan ketidakseimbangan antara prooksidan

dengan antioksidan. Hal ini disebabkan oleh pembentukan ROS yang melebihi

kemampuan sistem pertahanan antioksidan, atau menurun atau menetapnya

kemampuan antioksidan. Pada kondisi fisiologis, antioksidan sebagai sistem

pertahanan dalam tubuh dapat melindungi sel dan jaringan melawan ROS ini

(Winarsi, 2007).

Secara umum, antioksidan dikelompokkan menjadi dua, yaitu :

antioksidan enzimatis (misalnya Superoksida Dismutase/SOD, katalase, dan

glutation peroksidase), dan antioksidan non-enzimatis (misalnya tokoferol,

karotenoid, dan asam askorbat). Menurut Belleville-Nabet (1996), secara

fisiologis terdapat dua sistem pertahanan tubuh, yaitu :

1. Sistem pertahanan preventif, yang dilakukan oleh kelompok antioksidan

sekunder atau disebut juga dengan antioksidan non-enzimatis. Dalam hal

ini, terbentuknya ROS dihambat dengan cara pengkelatan metal atau

dirusak pembentukannya, sehingga tidak akan bereaksi dengan komponen

seluler.

2. Sistem pertahanan melalui pemutusan reaksi radikal berantai, yang

dilakukan oleh kelompok antioksidan primer atau antioksidan enzimatis.

Pada kondisi–kondisi tertentu, terjadi masalah ketika produksi ROS

melebihi eliminasinya, yang bisa disebabkan karena produksi berlebihan selama

terjadi trauma atau karena kerusakan sistem antioksidan alami. Keadaan dimana

terjadi ketidakseimbangan antara ROS dan antioksidan, disebut dengan stres

oksidatif (Sies, 1997).

Sebuah postulat ‘Teori Radikal Bebas’ menyatakan bahwa, dengan

terakumulasinya kerusakan akibat radikal bebas dan stres oksidatif, maka

sejumlah proses biokimia dan proses seluler mulai berjalan secara ‘tidak normal’

(DeHaven, 2007).

Radikal bebas selain memiliki reaktivitas yang sangat tinggi, juga bersifat

tidak stabil dan berumur sangat singkat (Winarsi, 2007). Oleh karena itu, maka

pengukuran stres oksidatif dilakukan berdasarkan pengukuran biomarker dari

kerusakan oksidatif pada makromolekul seperti lipid, protein, dan DNA. Secara

tidak langsung, stres oksidatif juga dapat diukur dengan mengestimasi kapasitas

pertahanan antioksidan pada serum, plasma, atau cairan tubuh lainnya (Deverts,

2007).

Berikut ini tabel yang menunjukkan biomarker daripada kerusakan

oksidatif pada makromolekul :

Tabel 2.1. Biomarker Kerusakan Oksidatif (Deverts, 2007)

Biomarker Availabilitas

1. Peroksidasi lipid

Malondialdehid (MDA)

Plasma, serum, saliva, urine,

kondensat ekshalasi nafas

2. Oksidasi Protein

Karbonil protein

Plasma, serum

3. Oksidasi DNA

8-hidroksi-2-deoksiguanosin

Plasma, serum, urine

2.2.3 Malondialdehid (MDA)

Oksidasi lipid merupakan hasil kerja radikal bebas yang diketahui paling awal dan

paling mudah pengukurannya, sehingga reaksi ini paling sering dilakukan untuk

mempelajari stres oksidatif (Winarsi, 2007).

Malondialdehid (MDA) adalah senyawa dialdehida yang merupakan

produk akhir peroksidasi lipid dalam tubuh. MDA merupakan indikator

peroksidasi lipid (Fuchs et al, 2001). Senyawa ini memiliki tiga rantai karbon,

dengan rumus molekul C3H4O2. MDA dapat bereaksi dengan komponen

nukleofilik atau elektrofilik. Aktivitas non-spesifiknya, MDA dapat berikatan

dengan berbagai molekul biologis seperti protein, asam nukleat dan

aminofosfolipid secara kovalen (Winarsi, 2007).

MDA merupakan produk oksidasi asam lemak tidak jenuh oleh radikal

bebas. MDA juga merupakan metabolit komponen sel yang dihasilkan oleh

radikal bebas, sehingga konsentrasi MDA yang tinggi menunjukkan adanya

proses oksidasi dalam membran sel. Status antioksidan yang tinggi biasanya

diikuti oleh penurunan kadar MDA (Winarsi, 2007).

Kadar MDA serum didapatkan dengan metode yang berdasarkan reaksi

dengan thiobarbituric acid (TBA) pada suhu 90-1000C. Pada reaksi tes TBA,

MDA atau MDA-like substances bereaksi bersama untuk memproduksi pigmen

merah muda yang mengabsorbsi sinar dengan panjang gelombang 532 nm. Reaksi

terbentuk pada pH 2-3 dengan suhu 900C selama 15 menit. Sampel dicampur

dengan dua volume dingin 10% (w/v) asam trikloroasetik untuk mengendapkan

protein. Endapan tersebut dipisahkan dengan sentrifugasi, dan supernatant

direaksikan dengan volume yang sama 0,67% (w/v) TBA dalam air mendidih

selama 10 menit. Setelah didinginkan, absorbs dibaca dengan panjang gelombang

523 nm. Hasilnya dinyatakan dengan μmol/L sesuai dengan grafik standar, yang

dipersiapkan dengan dilusi serial dari 1,1,3,3-tetramethoxypropane (Seckin et al.,

2013).

Penelitian yang menganalisa hubungan MDA dengan jenis kelamin dan

usia, mendapatkan hasil bahwa dengan analisa varian menunjukkan tidak ada

interaksi dengan jenis kelamin dan usia, tetapi analisa berbeda menunjukkan efek

independen jenis kelamin (p = 0,03), tetapi tidak usia (p = 0,11). Perokok

mempunyai konsentrasi rata-rata MDA yang sedikit lebih timggi daripada bukan

perokok (p = 0,05). Korelasi positif juga ditunjukkan antara MDA serum dengan

konsumsi alkohol mingguan. Pada kehamilan normal terdapat peningkatan stres

oksidatif, peroksidasi lipid pada sirkulasi darah maternal dan jaringan plasenta,

disertai pula dengan peningkata antioksidan (Nielsen et al., 1997).

2.3 Hubungan Stres Oksidatif dan Melasma

Melasma merupakan bentuk epidermal melanotic hyperpigmentation namun

penelitian pada akhir-akhir ini membuktikan bahwa terjadi peningkatan aktivitas

dan jumlah melanosit pada penderita melasma (Kang et al, 2011).

Sintesis melanin dapat terjadi karena pajanan sinar matahari secara

langsung maupun tidak langsung. Efek oksidatif radiasi ultraviolet berkontribusi

dalam aktivasi melanogenesis. Radiasi ultraviolet dapat memproduksi reative

oxygen species (ROS) pada kulit yang dapat menginduksi melanogenesis dengan

aktivasi tirosinase sebagai enzim yang lebih menyukai radikal anion superoksida

(O2-) lebih dari O2. Agen redoks dapat juga mempengaruhi pigmentasi kulit

melalui interaksi dengan tembaga (copper) sebagai lokasi aktif tirosinase atau O-

quinon untuk menghalangi polimerasi oksidatif intermediat melanin (Gillbro dan

Olsson, 2011).

Faktor lain yang berperan pada timbulnya melasma adalah faktor lokal

yaitu pemakaian kosmetika. Beberapa bahan yang ada dalam kosmetika wajah

seperti pewangi, mulai dari benzyl alcohol sampai lavender oil, juga hidroquinon,

antiseptik, PABA dan berbagai pengawet bersifat sebagai photo sensitizer yang

dapat meningkatkan pembentukan ROS dan memicu aktivitas melanosit.

Hidroquinon yang banyak digunakan sebagai pemutih kulit, selain dapat

menyebabkan hipermelanosis, justru berperan sebagai sumber ROS yang dapat

merusak sel dan DNA, sehingga pada pasien yang diberi obat pemutih kadang-

kadang dapat terjadi reaksi sebaliknya, kulit menjadi lebih hitam. Penggunaan

pemutih untuk mencegah sintesis melanin dapat menghilangkan fungsi proteksi

melanin dan pada tingkat seluler terjadi kerusakan DNA yang apabila mekanisme

repair tidak berhasil, sangat berisiko menghasilkan gen mutan yang akhirnya

menimbulkan keganasan atau kanker kulit (Kariosentono, 2009).

Penelitian kasus kontrol oleh Ismailov dan Galdava mendapatkan hasil

peningkatan kadar malondialdehid (MDA) pada pasien melasma dibandingkan

dengan kontrol (p < 0,05). Kadar yang tinggi lipid peroksidase mengurangi

proteksi antioksidan pada pasien dengan melasma (Ismailov dan Galdava, 2004).

Penelitian oleh Hamadi et al. (2009) menunjukkan korelasi positif yang

kuat antara kadar MDA serum dengan nilai MASI. Pada penelitian ini kadar MDA

dan nilai MASI diukur sebelum pemberian terapi melatonin suatu antioksidan

kuat. Kemudian kadar MDA diukur setelah 45, 90 dan 120 hari terapi. Nilai

MASI diukur kembali setelah 15 dan 120 hari terapi. Pada penelitian ini

didapatkan korelasi positif yang signifikan kuat antara penurunan nilai MASI dan

penurunan kadar MDA (r=0,78, p<0,01). Hal ini semakin menguatkan bukti

peranan stres oksidatif dimana MDA sebagai salah satu indikatornya dalam hal

timbulnya dan parahnya derajat melasma yang diukur menggunakan MASI

(Hamadi et al., 2009).

Penelitian oleh Seckin dan kawan-kawan mengukur kadar MDA serum 50

orang penderita melasma dan 50 sukarelawan sehat. Diagnosis melasma secara

klinis dan dievaluasi berdasarkan Melasma Area Severity Index (MASI).

Penelitian tersebut mendapatkan hasil rata-rata skor MASI adalah 21,54 ± 8,84,

kadar MDA serum lebih tinggi secara signifikan (p < 0,001) pada penderita

melasma dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hasil penelitian tersebut

menunjukkan keseimbangan antara oksidan dan anti oksidan telah terganggu dan

stres oksidatif meningkat pada melasma. Hal ini meningkatkan pengertian tentang

etiologi dan patogenesis melasma dan pengobatannya (Seckin et al, 2013).

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Melasma adalah gangguan hiperpigmentasi yang terjadi pada kulit di daerah

paparan sinar matahari. Gangguan pigmentasi yang tampak pada melasma

disebabkan oleh jumlah melanin yang berlebihan. Hal ini dapat terjadi karena

peningkatan produksi melanin oleh melanosit yang disebut dengan

hiperpigmentasi melanotik atau dengan peningkatan jumlah melanosit yang

disebut dengan hiperpigmentasi melanositik.

Penyebab melasma tidak diketahui, meskipun faktor-faktor etiologi multipel

berpengaruh baik eksogen maupun endogen. Faktor etiologi yang paling

signifikan adalah radiasi ultraviolet. Penyebab yang lain antara lain: hormon-

hormon sex wanita, kontrasepsi oral, kosmetik, obat-obat fototoksik dan anti

kejang, disfungsi ovarium, disfungsi hepatik, disfungsi tiroid, defisiensi nutrisi

dan faktor genetik.

Banyak bukti menunjukkan bahwa radiasi ultraviolet sangat penting dalam

patogenesis melasma. Radiasi ultraviolet dapat menyebabkan peroksidasi lipid

pada membran seluler, menghasilkan radikal bebas dan menyebabkan stimulasi

pada melanosit untuk memproduksi melanin yang berlebihan sehingga

menyebabkan terjadinya melasma. Malondialdehid (MDA) adalah produk akhir

peroksidasi lipid di dalam tubuh, yang merupakan biomarker dari stres oksidatif.

3.2 Konsep

Gambar 3.1

Bagan kerangka konsep penelitian

3.3 Hipotesis

1. Kadar MDA serum berkorelasi positif dengan Melasma Area and Severity

Index (MASI) pada subyek melasma.

2. Kadar MDA serum lebih tinggi pada subyek melasma dibandingkan

dengan bukan melasma.

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian yang digunakan adalah cross sectional. Subjek diambil dari

penderita yang berkunjung ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah

Denpasar.

Gambar 4.1 Rancangan cross-sectional

Gambar 4.1 Rancangan cross-sectional

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian akan dilakukan di Poliklinik Kulit dan Kelamin Divisi RSUP Sanglah

Denpasar, mulai Maret 2014 hingga April 2014. Penelitian juga akan melibatkan

Laboratorium Prodia Denpasar, sebagai laboratorium rujukan pemeriksaan kadar

MDA.

POPULASI

SAMPEL

Melasma ----------- Bukan Melasma

Kadar MDA Kadar MDA

Nilai MASI

4.3 Penentuan Sumber Data

4.3.1 Populasi target

Semua penderita dengan melasma.

4.3.2 Populasi terjangkau

Penderita melasma yang berkunjung ke Poliklinik Kulit dan Kelamin Divisi

Kosmetik RSUP Sanglah, Denpasar pada bulan Maret 2014 hingga April 2014.

4.3.2.1 Kriteria inklusi

a. Semua penderita melasma yang berkunjung di Poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUP Sanglah Denpasar.

b. Warga Negara Indonesia (WNI).

c. Penderita adalah laki-laki dan perempuan.

d. Keadaan umum baik.

e. Bersedia untuk mengikuti penelitian dan menandatangani lembar informed

consent.

4.3.2.2 Kriteria eksklusi

a. Subyek adalah seorang perokok.

b. Subyek adalah seorang wanita hamil.

c. Subyek sedang menderita penyakit sistemik yang kronis.

d. Subyek sedang menderita penyakit peradangan kronis pada kulit.

e. Subyek sedang mengkonsumsi antioksidan dalam satu bulan terakhir

4.3.3 Teknik pengambilan sampel

Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling, yaitu pengunjung

Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah Denpasar periode Maret 2014 hingga

April 2014, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dijadikan subjek

penelitian sampai memenuhi jumlah sampel yang diperlukan.

4.3.4 Besar sampel

Penentuan besar sampel penelitian dengan menggunakan rumus Ronald Fisher’s

classis z transformation sebagai berikut (Dahlan, 2008; Madiyono, et al., 2010) :

Pada penelitian ini menggunakan koefisien korelasi (r = 0,4), interval

kepercayaan yang dikehendaki sebesar 95% (α = 0,05; Zα = 1,645), dan power

penelitian sebesar 80% (β = 0,20; Zβ = 1,282). Berdasarkan perhitungan dengan

menggunakan rumus di atas, maka jumlah sampel minimal (n) yang diperlukan

untuk rancangan ini adalah 51 orang.

4.4 Variabel Penelitian

1. Variabel tergantung : melasma.

2. Variabel bebas : malondialdehid (MDA).

3. Variabel kontrol :.kehamilan, perokok, penyakit sistemik yang kronis,

peradangan kronis pada kulit, penggunaan obat antioksidan

4.4.1 Definisi operasional variabel

1. Melasma adalah hipermelanosis ireguler berwarna coklat terang sampai

coklat gelap pada daerah yang sering terpapar sinar matahari seperti wajah,

terutama di dahi, kedua pipi, hidung, di atas bibir, dagu dan kadang-

kadang leher. Diagnosis melasma ditegakkan berdasarkan gambaran klinis

dan pemeriksaan penunjang berupa lampu Wood. Kedalaman lesi dapat

ditentukan dengan lampu Wood dimana lesi epidermal akan tampak

semakin jelas bila terkena sinar lampu Wood sedangkan lesi dermal akan

tampak semakin tidak jelas, dan tipe campuran merupakan campuran dari

keduanya.

2. Malondialdehid (MDA) adalah produk akhir peroksidasi lipid di dalam

tubuh, yang merupakan biomarker dari stres oksidatif, dimana kadar MDA

satuannya μM/L, ditentukan dengan melakukan pemeriksaan

spektrofotometrik dari bahan sampel plasma yang diambil dari pembuluh

darah vena subyek penelitian sebanyak 6 cc.

3. Melasma Area and Severity Index (MASI) adalah derajat keparahan

melasma ditentukan berdasarkan skor Melasma Area and Severity Index

(MASI) yang diperkenalkan pertama kali oleh Kimbrough-Green et al.

Derajat melasma pada masing-masing daerah (dahi, regio malar kanan,

regio malar kiri, dan dagu) dinilai berdasarkan 3 variabel : persentase total

area terlibat (A), tingkat kegelapan (D), dan homogenitas (H)

4. Bukan melasma adalah individu yang tidak memiliki tanda-tanda

melasma..

5. Kehamilan adalah keadaan terkandungnya janin dalam tubuh seorang

wanita yang ditandai dengan terhentinya menstruasi selama 6 minggu

berturut-turur dihitung berdasarkan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT).

6. Perokok adalah subjek dengan riwayat sedang atau pernah mengkonsumsi

rokok 5 batang per hari dalam kurun waktu lebih dari atau sama dengan

empat minggu sebelumnya, yang diperoleh melalui teknik wawancara.

7. Penyakit sistemik yang kronis adalah subjek sedang menderita penyakit

kardiovaskular, diabetes melitus, penyakit keganasan, yang diperoleh

melalui teknik wawancara.

8. Peradangan kronis pada kulit adalah suatu kelainan pada kulit yang timbul

karena proses peradangan yang kronis seperti psoriasis, vitiligo, dermatitis

atopi dan akne, yang diperoleh melalui teknik wawancara.

9. Pengguna antioksidan adalah subjek dengan riwayat sedang atau pernah

mengkonsumsi antioksidan dalam kurun waktu lebih dari atau sama

dengan empat minggu sebelumnya, diperoleh melalui teknik wawancara.

4.5 Bahan Penelitian

Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah darah vena dari subjek

penelitian.

4.6 Instrumen Penelitian

4.6.1 Alat-alat

1. Lampu Wood.

2. Kamera digital.

3. Sarung tangan.

4. Tourniket.

5. Spuit.

6. Spektrofotometer.

7. Kuvet spektrofotometer dengan panjang jalur optik 1cm.

8. Water bath atau heat block untuk mengontrol suhu pada 45oC ± 1oC.

9. Tube disposable dan stopper (kaca atau polietilen).

10. Micro-centrifuge.

4.6.2 Reagen

1. Reagen R1 : N-metil-2-phenylindole dalam acetonitrit.

2. Reagen R2 : asam hidroklorit terkonsentrasi.

3. Standart MDA : 1,1,3,3-tetramethoxypropane (TMOP) dalam tris-HCl.

4. Butylated Hydroxytoluene (BHT) dalam acetonitrit.

5. Probucol dalam metanol.

6. Metanol

4.7 Prosedur Penelitian

4.7.1 Alur penelitian

1. Penderita yang datang berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin Divisi

Kosmetik RSUP Sanglah Denpasar dilakukan anamnesis dan pemeriksaan

fisik untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kriteria inklusi dan

eksklusi.

a. Anamnesis meliputi : identitas, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit dahulu (dermatitis kontak karena kosmetik,

epilepsi, dan keganasan), riwayat pengobatan, riwayat penyakit

keluarga, dan riwayat sosial.

b. Pemeriksaan fisik, meliputi : tanda-tanda vital, status general, dan

status dermatologi.

2. Penderita yang telah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, diminta untuk menandatanagani

informed consent sebagai persetujuan keikutsertaan dalam penelitian.

Sedangkan penderita yang tidak memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

dikeluarkan dari subjek penelitian.

3. Pemeriksaan tipe melasma, dengan menggunakan lampu Wood.

4. Pemeriksaan nilai MASI.

5. Pengambilan darah vena subjek penelitian.

6. Pemeriksaan kadar MDA.

Gambar 4.2. Protokol penelitian

DATA PENELITIAN

Nilai MASI

Kadar MDA

Populasi target

Semua penderita melasma

Populasi terjangkau

Semua penderita melasma yang berkunjung ke Poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUP Sanglah Denpasar periode Maret 2014-April 2014

Sampel penelitian

Pemeriksaan nilai MASI

Pengambilan darah vena

Analisis statistik

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Informed consent

4.7.2 Pengambilan data

Prosedur pengukuran kadar MDA meliputi pengambilan spesimen penelitian dan

pemeriksaan kadar MDA yang akan dilakukan di Laboratorium Prodia Denpasar.

4.7.2.1 Pengambilan spesimen

Spesimen yang diambil adalah darah yang diambil dari vena lengan subjek

penelitian, dengan prosedur sebagai berikut :

1. Lengan subjek diikat dengan tourniket dan subjek diminta menggenggam

tangannya untuk memudahkan identifikasi vena.

2. Desinfeksi daerah sekitar vena yang dituju dengan menggunakan alkohol

swab.

3. Penusukan vena yang dituju dengan menggunakan spuit yang telah

tersedia, hingga tampak darah mengalir dalam spuit.

4. Melepas tourniket pada lengan, dan subjek dapat membuka genggaman

tangannya.

5. Menutup bekas tusukan dengan menggunakan plester.

4.7.2.2 Pemeriksaan kadar MDA

Pemeriksaan kadar MDA dilakukan di Laboratorium Prodia Denpasar,

dengan prosedur sebagai berikut :

1. Menambahkan 10 μL probucol pada masing-masing tube assay.

2. Menambahkan 20 μL sampel atau standart pada tube assay tersebut.

3. Menambahkan 640 μL reagen R1 yang telah dilarutkan ke dalam masing-

masing tube.

4. Mencampur dengan memusingkan masing-masing tube.

5. Menambahkan 150 μL reagen R2.

6. Stopper masing-masing tube dan mencampur secara merata.

7. Menginkubasikan pada suhu 45oC selama 60 menit.

8. Men-centrifuge sampel yang keruh (misal 10.000 x selama 10 menit)

untuk mendapatkan supernatan yang jernih.

9. Memindahkan supernatan ke dalam kuvet.

10. Mengukur absorbance-nya pada 586 nm.

4.8 Analisis Data

Analisis data yang digunakan adalah analisis data untuk penelitian observasional

analitik:

1. Analisis statistik deskriptif

Analisis ini dilakukan untuk menggambarkan karakteristik umum subyek

dengan melasma yaitu: jenis kelamin, umur, pola melasma, tipe melasma

dan rata-rata MASI.

2. Uji normalitas dan homogenitas data

Uji normalitas data pada subyek melasma menggunakan uji normalitas

Kolmogorov-Smirnov karena sampel lebih dari 30, sedangkan pada

subyek bukan melasma menggunakan uji Shapiro-Wilk (jumlah sampel

kurang dari 30). Data berdistribusi nomal bila nilai p > 0,05 pada uji

normalitas. Sedangkan uji homogenitas data menggunakan uji Lavene,

varian data berbeda jika nilai p < 0,05.

3. Analisis komparasi

a. Menguji perbedaan rerata kadar MDA serum pada subyek

perempuan dan laki-laki menggunakan uji T tidak berpasangan

(distribusi data normal).

b. Menguji perbedaan rerata kadar MDA serum pada masing-masing

kelompok umur menggunakan metode One-way Anova (distribusi

data normal).

c. Menguji perbedaan rerata kadar MDA serum pada masing-masing

pola melasma menggunakan uji T tidak berpasangan (distribusi

data normal).

d. Menguji perbedaan rerata kadar MDA serum pada masing-masing

tipe melasma menggunakan uji One-way Anova (distribusi data

normal). Analisis dilanjutkan dengan uji Post Hoc metode LSD

untuk mengetahui perbedaan rerata kadar MDA antar kelompok

tipe melasma.

e. Menguji perbedaan rerata kadar MDA serum antara subyek

dengan melasma dengan bukan melasma dianalisis menggunakan

uji Mann-Whitney karena data tidak berdistribusi normal.

4. Analisis korelasi

Untuk mengetahui korelasi antara kadar MDA serum dengan nilai MASI

dilakukan analisis korelasi menggunakan uji Spearman’s rho karena data

tidak berdistribusi normal.

BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian

Data karakteristik subyek dengan melasma dan bukan melasma yang meliputi

jenis kelamin, umur, pola melasma dan tipe melasma disajikan pada Tabel 5.1.

Tabel 5.1 Karakteristik subyek penelitian

Karakteristik

Melasma Bukan Melasma

n = 51 (%) n =

29

(%)

Jenis kelamin

47 ( 92,2)

4 (7,8)

6 (11,8)

15 (29,4)

21 (41,2)

9 (17,6)

42 (82,4)

9 (17,6)

0 (0)

20 (39,22)

27 (52,94)

4 (7,84)

Perempuan 27 (93,1)

2 (6,9)

5 (17,2)

12 (41,4)

8 (27,6)

4 (13,8)

Laki-laki

Umur

21-30

31-40

41-50

>50

Pola melasma

Sentrofasial -

-

-

-

-

-

-

0,2459 ± 0,05871

Malar

Mandibular

Tipe melasma

Epidermal

Campuran

Dermal

22,5 ± 2,1

0,4737 ± 0,1854

MASI

(Rerata ± SD)

MDA (μM/L)

(Rerata ± SD)

n = jumlah, SD = standar deviasi

Pada penelitian ini digunakan 51 subyek melasma dan 29 bukan melasma.

Pada subyek melasma berdasarkan jenis kelamin didapatkan bahwa perempuan

lebih banyak yaitu 47 orang (92,16%) dibandingkan laki-laki sebanyak 4 orang

(7,84%). Pada subyek bukan melasma didapatkan perempuan sebanyak 27 orang

(93,1%) dan laki-laki sebanyak 2 orang (6,9%) seperti terlihat pada Gambar 5.1.

Gambar 5.1 Distribusi pasien perempuan dan laki-laki pada sampel

penelitian

Kelompok umur subyek dengan melasma yang paling banyak adalah 41-

50 tahun sebanyak 21 orang (41,2%). Rerata umur subyek melasma adalah 41,6

tahun, umur minimum adalah 23 tahun dan umur maksimum adalah 56 tahun.

Kelompok umur subyek bukan melasma yang paling banyak didapatkan adalah

31-40 tahun sebanyak 12 orang (41,4%) seperti tampak pada Gambar 5.2 berikut

ini. Rerata umur subyek bukan melasma adalah 39,97 tahun, umur minimum

adalah 22 tahun dan umur maksimum adalah 55 tahun.

74

47

27

6 4 20

20

40

60

80

Total Melasma BukanMelasma

Perempuan

Laki - laki

Gambar 5.2 Distribusi kelompok umur (tahun) sampel penelitian

Pola melasma berdasarkan gambaran klinisnya yang terbanyak adalah

bentuk sentrofasial sebanyak 42 orang (86,27%) dapat dilihat pada Gambar 5.3.

Tipe melasma yang paling banyak ditemukan adalah tipe campuran sebanyak 27

orang (52,94%) dapat dilihat pada Gambar 5.3. Nilai rerata MASI pada subyek

melasma adalah 22,5.

Gambar 5.3 Distribusi pola melasma pada sampel penelitian

0

5

10

15

20

25

30

Total Melasma BukanMelasma

11

6 5

27

1512

29

21

8

13

9

4

21-30

31-40

41-50

>50

0

10

20

30

40

50

Sentrofasial Malar Mandibular

42

9

0

Pola Melasma

Gambar 5.4 Distribusi tipe melasma pada sampel penelitian

5.2 Uji Normalitas dan Homogenitas Data

Pada data penelitian kadar MDA serum dan nilai MASI pada subyek melasma

dilakukan uji normalitas seperti disajikan pada tabel 5.2.

Tabel 5.2 Hasil uji normalitas data untuk korelasi

p = nilai signifikansi

Berdasarkan tabel 5.2 didapatkan bahwa data kadar MDA tidak berdistribusi

normal karena nilai p < 0,001 (p < 0,05), sedangkan data MASI serum

menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov, berdistribusi normal karena nilai p =

0,200 (p > 0,05).

Pada data penelitian kadar MDA serum pada subyek dengan melasma dan

bukan melasma dilakukan uji normalitas data seperti disajikan pada tabel 5.3.

Tabel 5.3 Hasil uji normalitas data untuk beda rerata

No Kadar p

1 MDA pada melasma 0,002

2 MDA pada bukan melasma < 0,001

P = nilai signifikansi

0

5

10

15

20

25

30

Epidermal Campuran Dermal

20

27

4

Tipe Melasma

Berdasarkan data 5.3 didapatkan bahwa data kadar MDA pada subyek melasma

(p = 0,002) dan bukan melasma (p < 0,001) tidak berdistribusi normal (p < 0,05).

Uji homogenitas data menggunakan uji Lavene, varian data berbeda jika nilai p <

0,05.

5.3 Rerata Kadar MDA Serum Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, Pola

dan Tipe Melasma

Data rerata kadar MDA serum berdasarkan jenis kelamin, umur, pola dan tipe

melasma disajikan pada tabel 5.4 berikut ini. Perbedaan rerata kadar MDA serum

berdasarkan jenis kelamin diuji dengan menggunakan uji T tidak berpasangan

sedangkan uji one-way Anova digunakan untuk mengetahui perbedaan rerata

kadar MDA serum berdasarkan kelompok umur. Uji T tidak berpasangan juga

digunakan untuk mengetahui perbedaan rerata kadar MDA serum berdasarkan

pola melasma sedangkan untuk mengetahui perbedaan rerata kadar MDA serum

berdasarkan tipe melasma menggunakan uji one-way Anova.

Tabel 5.4 Rerata kadar MDA serum berdasarkan jenis kelamin, umur, pola dan

tipe melasma

No Karakteristik Kadar MDA Serum (μM/L) P

Rerata ± Simpang Baku IK 95%

1. Jenis kelamin

Perempuan 0,3895 ± 0,18927

0,4117 ± 0,18280

0,3191 ± 0,03390

0,3726 ± 0,17584

0,4241 ± 0,22517

0,4169 ± 0,19220

0,4524 ± 0,14066

0,5733 ± 0,31800

0 ± 0

0,3830 ± 0,06208

0,5359 ± 0,22647

0,5075 ± 0,12685

0,783

Laki-laki

2. Umur (tahun)

21-30 0,394

31-40

41-50

>50

3. Pola melasma

Sentrofasial 0,294

Malar

Mandibular

4. Tipe melasma

Epidermal <0,001

Campuran

Dermal

P = nilai signifikansi

Pada tabel 5.4 terlihat bahwa tidak terdapat perbedaan kadar MDA serum yang

signifikan pada subyek perempuan (0,3895 ± 0,18927) dan laki-laki (0,4117 ±

0,18280) dengan nilai p = 0,783. Berdasarkan kelompok umur juga tidak

didapatkan adanya perbedaan kadar MDA serum yang signifikan antara masing-

masing kelompok umur dengan nilai p = 0,394. Perbedaan kadar MDA serum

berdasarkan pola melasma juga tidak signifikan dengan nilai p = 0,294. Berbeda

dengan tipe melasma, didapatkan perbedaan kadar MDA serum yang signifikan

pada tipe melasma epidermal (0,3830 ± 0,06208) dengan tipe campuran (0,5359 ±

0,22647) dan tipe dermal (0,5075 ± 0,12685).

5.4 Korelasi antara Kadar MDA serum dengan Nilai MASI

Untuk mengetahui korelasi antara kadar MDA dengan nilai MASI pada

penelitian ini dilakukan uji korelasi Spearman’s rho karena salah satu data tidak

berdistribusi normal yaitu data MDA. Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat

korelasi positif sangat kuat (r = 0,913; p < 0,001) antara kadar MDA serum

dengan MASI seperti disajikan pada Tabel 5.5, artinya semakin besar kadar MDA

serum diikuti dengan nilai MASI yang semakin tinggi.

Tabel 5.5 Korelasi antara kadar MDA serum dengan nilai MASI

r = nilai korelasi, p = nilai signifikansi, n = jumlah

Gambaran scatter plot hasil korelasi antara kadar MDA serum dengan nilai MASI

disajikan pada Gambar 5.5. Pada grafik tersebut dapat dilihat bahwa semakin

tinggi kadar MDA serum maka nilai MASI semakin tinggi

Gambar 5.5 Scatter plot korelasi antara kadar MDA serum dengan MASI

5.5 Kadar MDA Serum pada Subyek Melasma dan Bukan Melasma

Analisis perbedaan rerata kadar MDA serum subyek melasma dan bukan melasma

menggunakan uji Mann-Whitney karena data tidak berdistribusi normal.

Tabel 5.6 Beda rerata kadar MDA serum subyek melasma dan bukan melasma

Variabel Melasma

(n=51)

Bukan melasma

(n=29)

Beda

rerata

p IK 95%

Kadar MDA

(μM/L)

Rerata ± SD

0,4737 ±

0,18594

0,2459 ± 0,5871

0, 2278

P < 0,001

0,172-0,284

n = jumlah, SD = standard deviation, p = nilai signifikansi, IK = interval kepercayaan

Berdasarkan data yang disajikan pada Tabel 5.6 didapatkan bahwa beda rerata

kadar MDA serum antara subyek melasma dan bukan melasma pada penelitian ini

adalah 0,2278 μM/L. Rerata kadar MDA pada subyek dengan melasma (0,4737 μM/L)

ditemukan lebih tinggi dibandingkan dengan subyek bukan melasma (0,2459 μM/L).

Setelah dilakukan uji Mann-Whitney didapatkan bahwa kadar MDA serum pada subyek

MASI

r = 0,913, p< 0,001

melasma berbeda secara signifikan dengan subyek bukan melasma dengan nilai p <

0,001. Hasil perbedaan rerata ini ditunjukkan pada Gambar 5.6, tampak bahwa rerata

kadar MDA serum pada kelompok subyek melasma (kanan) lebih tinggi daripada bukan

melasma (kiri).

Gambar 5.6 Box plot kadar MDA serum pada subyek melasma dan bukan

melasma

BAB VI

PEMBAHASAN

6.1 Karakteristik Subyek Penelitian

Penelitian ini melibatkan 51 subyek melasma yang masuk dalam kriteria inklusi

dan 29 subyek bukan melasma, tidak ada subyek yang hilang dalam penelitian.

Pada subyek melasma dan bukan melasma dilakukan pengambilan darah vena

untuk pengukuran kadar MDA serum serta pemeriksaan nilai MASI pada subyek

melasma.

Pada penelitian ini didapatkan frekuensi yang lebih banyak pada jenis

kelamin perempuan yaitu sebesar 47 orang (92,2%) dibandingkan laki-laki

sebesar 4 orang (7,8%) dengan perbandingan antara perempuan dan laki-laki

adalah 11,75:1. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya.

Penelitian oleh Armini et al. (2012) di RSUP Sanglah Denpasar ditemukan

kejadian melasma selama tahun 2009-2011 didapatkan jenis kelamin perempuan

lebih banyak menderita melasma daripada laki-laki, yaitu perempuan 485 orang

(99,59%) dan 2 orang laki-laki (0,41%). Penelitian ini didukung oleh penelitian

Argentina et al. (2012) di RS. Dr. Moh. Hoesin/ FK Unsri Palembang tahun 2007-

2010, distribusi pasien melasma berdasarkan jenis kelamin, wanita 128 pasien

(98,46%) dan pria 2 orang (1,53%).

Melasma umumnya dijumpai pada perempuan usia reproduksi (child

bearing age), sedangkan pada laki-laki hanya ditemukan 10% kasus (Nicolaidou

et al., 2007. Di Indonesia perbandingan kasus perempuan dan laki-laki adalah

24:1 (Soepardiman, 2009), Pada banyak kasus, terdapat hubungan yang erat

dengan aktivitas hormonal, dimana melasma sering muncul pada kehamilan dan

penggunaan pil kontrasepsi. Faktor lain yang diduga terlibat adalah penggunaan

obat-obatan yang bersifat fofosensitif, tumor ovarium jinak, disfungsi tiroid, dan

kosmetik (Lin et al., 2009).

Berdasarkan kategori umur, pada penelitian ini didapatkan kejadian

melasma lebih banyak pada kelompok rentang umur 41-50 tahun sebanyak 21

orang (41,2%) seperti terlihat pada Tabel 5.1. Rerata umur subyek melasma 41,6

tahun, umur minimum adalah 23 tahun dan umur maksimum 56 tahun. Penelitian

ini didukung oleh penelitian Armini et al. (2012) distribusi umur terbanyak adalah

kelompok umur 41-50 tahun. Penelitian di Turki pada 50 pasien melasma yang

datang ke Dermatology Outpatient Clinic of Gaziosmanpasa University Medical

Faculty selama periode September 2011-September 2012 didapatkan rata-rata

kelompok umur melasma adalah 36,34 ± 7,61 (Seckin et al., 2013). Penelitian

yang dilakukan oleh Ortonne et al. (2009) di sembilan klinik yang tersebar di

seluruh dunia didapatkan rata-rata kelompok umur melasma adalah 42,9 ± 9,6, di

Amerika Serikat 45,0 ± 10,7, di Perancis 41,0 ± 7,46, di Jerman 35,1 ± 7,18, di

Belanda 40,7 ± 8,86, di Meksiko 39,5 ± 7,77, di Italia 41,3 ± 5,91, di Singapura

48,7 ± 6,71, di Korea Selatan 37,5 ± 9,33 dan di Hong Kong 48,7 ± 7,83.

Melasma biasanya mengenai wanita umur 30-50 tahun, namun dapat pula

terjadi pada wanita dewasa muda yaitu wanita usia belasan tahun yang hamil atau

menggunakan kontrasepsi atau dengan riwayat pajanan sinar matahari yang berlebihan

(Lee et al., 2006).

Melasma sering dijumpai pada daerah yang terpapar sinar matahari seperti

atas bibir, hidung, pipi, dagu dan dahi. Paparan sinar matahari sebagai pencetus

yang utama karena dapat menimbulkan peroksidasi lipid pada membran seluler

menghasilkan radikal bebas yang menstimulasi melanogenesis. Selain itu,

keratinosit setelah paparan sinar ultraviolet menghasilkan beberapa mediator

seperti interleukin alfa (IL-alfa) dan endothelin-1 (ET-1) yang menstimulasi

melanogenesis (Seckin et al., 2013 ; Park dan Yaar, 2012).

Berdasarkan gambaran klinis, melasma dibagi menjadi tiga bentuk yaitu

bentuk sentrofasial, malar, dan mandibular. Pada bentuk sentrofasial, lesi meliputi

pipi, dahi, hidung, atas bibir, dan dagu (63%). Bentuk malar, lesi mengenai daerah

pipi dan hidung (21%), sedangkan pada bentuk mandibular, lesi mengenai ramus

mandibularis (16%) (Baumann dan Saghari, 2009). Manifestasi tipe klinis yang

diperoleh pada penelitian ini yang terbanyak adalah bentuk sentrofasial 42 orang

(82,4%). Sesuai dengan penelitian Armini et al. (2012) yang mendapatkan hasil

pola melasma terbanyak adalah tipe sentrofasial pada 273 pasien (56,06%), yang

diikuti oleh tipe malar pada 209 pasien (42,92%) dan hanya didapatkan 5 pasien

(1,02%) dengan tipe mandibular. Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil

penelitian Argentina et al. (2012) di RS. Dr. Moh. Hoesin Palembang, pola

melasma terbanyak tipe malar 84 pasien (64,61%) sedangkan sentrofasial 10

pasien (7,69%).

Berdasarkan Tabel 5.1 didapatkan tipe melasma yang terbanyak pada

penelitian ini adalah melasma tipe campuran 27 pasien (52,94%), diikuti tipe

epidermal 20 pasien (39,22%) dan tipe dermal 4 pasien (7,84%). Penelitian yang

dilakukan Armini et al. (2012) juga mendapatkan tipe campuran sebagai tipe

melasma terbanyak dijumpai pada 282 pasien (57,90%), diikuti oleh tipe

epidermal pada 179 pasien (36,76%) dan tipe dermal yang dijumpai pada 26

pasien (5,34%). Hal ini sedikit berbeda dengan sebuah penelitian di Singapura

yang menyatakan bahwa lebih dari 2/3 kasus merupakan melasma tipe epidermal

(Goh et al., 1999). Penelitian oleh Al-Hamdi et al. (2008) mendapatkan tipe

melasma terbanyak adalah tipe epidermal sebesar 60,5% (118/196), tipe campuran

sebesar 23,9% (47/196) dan tipe dermal sebesar 15,8% (31/196).

Pemeriksaan dengan lampu Wood digunakan untuk mengetahui tipe

melasma. Melasma tipe epidermal lebih mudah untuk diobati daripada melasma

tipe dermal karena melanin kadarnya lebih tinggi pada kulit sehingga lebih mudah

dicapai oleh obat topikal., Penentuan tipe ini menjadi sulit karena tingginya

jumlah pasien yang mempunyai melasma tipe campuran epidermal/dermal, namun

konsensus menyatakan pasien yang mempunyai melasma epidermal yang

dominan berespon lebih baik terhadap pengobatan daripada yang mempunyai

komponen dermal yang luas (Baumann dan Saghari, 2009).

Rerata nilai MASI dari 51 subyek dengan melasma dalam penelitian ini

adalah 22,5 ± 2,1 tidak jauh berbeda dengan penelitian Seckin et al. (2013) pada

50 subyek dengan melasma mendapatkan rerata nilai MASI adalah 21,54 ± 8,84.

6.2 Kadar MDA Serum Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, Pola dan

Tipe Melasma

Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan rerata kadar MDA serum yang

signifikan berdasarkan jenis kelamin, umur dan pola melasma. Rerata kadar MDA

serum pada subyek perempuan (0,3895 ± 0,18927) dan laki-laki (0,4117 ±

0,18280) dengan nilai p = 0,783. Perbedaan rerata kadar MDA serum berdasarkan

kelompok umur tidak signifikan (nilai p = 0,394), begitu juga beda rerata kadar

MDA serum tidak signifikan berdasarkan pola melasma dengan nilai p = 0,294.

Penelitian Nielsen et al. (1997) yang menganalisa hubungan kadar MDA dengan

jenis kelamin dan usia, mendapatkan hasil bahwa dengan analisa varian

menunujukkan tidak ada interaksi dengan jenis kelamin dan usia. Penelitian ini

juga sesuai dengan penelitian Seckin et al. (2013) yang mendapatkan bahwa tidak

ada perbedaan kadar MDA yang bermakna berdasarkan jenis kelamin, umur dan

pola melasma (p > 0,05).

Pada penelitian ini didapatkan perbedaan kadar MDA serum yang

signifikan pada tipe melasma epidermal (0,3830 ± 0,06208) dengan tipe campuran

(0,5359 ± 0,22647) dan tipe dermal (0,5075 ± 0,12685). Peningkatan kadar MDA

serum pada pasien melasma tipe campuran dan dermal dapat dihasilkan dari

peningkatan stres oksidatif dan kerusakan jaringan (Seckin et al., 2013). Melasma

tipe epidermal lebih mudah diobati daripada tipe dermal karena komponen

epidermal lebih mudah dijangkau pengobatan sedangkan komponen dermal tidak

dapat. Tipe campuran antara epidermal dan dermal juga sering terjadi.

Pemeriksaan dengan lampu Wood untuk mengetahui tipe melasma dapat juga

membantu melihat perluasan melasma ke komponen dermal sehingga dapat

memprediksi respon pasien terhadap pengobatan (Baumann dan Saghari, 2009).

6.3 Korelasi Kadar Malondialdehid Serum dengan Melasma Area and

Severity Index

Pada penelitian ini didapatkan korelasi positif sangat kuat antara kadar MDA

serum dengan nilai MASI seperti disajikan pada Tabel 5.3 dengan hasil r =

0,913 dengan nilai p < 0,001. Hal ini berarti ada hubungan bermakna yang sangat

kuat antara kadar MDA serum dengan nilai MASI, yaitu semakin tinggi kadar

MDA serum maka nilai MASI menjadi semakin tinggi. Tingkat korelasi pada

hasil penelitian ini lebih kuat (r = 0,913) dibandingkan hipotesisnya (r = 0,4).

Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Hamadi et al.

(2009) yang menunjukkan korelasi positif yang kuat antara kadar MDA serum

dengan nilai MASI. Pada penelitian ini kadar MDA dan nilai MASI diukur

sebelum pemberian terapi melatonin suatu antioksidan kuat. Kemudian kadar

MDA diukur setelah 45, 90 dan 120 hari terapi. Nilai MASI diukur kembali

setelah 15 dan 120 hari terapi. Pada penelitian ini didapatkan korelasi positif yang

signifikan kuat antara penurunan nilai MASI dan penurunan kadar MDA (r=0,78,

p<0,01). Hal ini semakin menguatkan bukti peranan stres oksidatif dimana MDA

sebagai salah satu indikatornya dalam hal timbulnya dan parahnya derajat

melasma yang diukur menggunakan MASI.

Stres oksidatif adalah suatu keadaan ketidakseimbangan antara prooksidan

dengan antioksidan karena pembentukan ROS yang melebihi kemampuan sistim

pertahanan antioksidan, atau menurun atau menetapnya kemampuan antioksidan.

Stres oksidatif menyebabkan terjadi kerusakan oksidatif terhadap penyusun sel

seperti DNA, protein, lipd dan gula (Winarsi, 2007). Pada lipid akan dihasilkan

peroksidase lipid pada membran seluler yang melepaskan DAG kemudian aktivasi

PKC-β untuk menstimulasi melanogenesis (Park et al., 2012; Shweta et al., 2011).

Malondialdehid (MDA) adalah produk akhir dari peroksidase lipid, dan

merupakan salah satu indikator dari stres oksidatif (Seckin et al., 2013).

Radikal bebas dan ROS dinetralkan oleh sistim antioksidan. Antioksidan

mempunyai efek pencegahan pada produksi radikal bebas yang mencetuskan

sintesis melanin dan efek penyembuhan pada terapi melasma telah dibuktikan

pada banyak percobaan klinis. Semua hasilnya menunjukkan kemungkinan

peranan radikal bebas dalam patogenesis melasma. Sejak vitamin C, A, E dan B3

digunakan pada pengobatan melasma khususnya karena efek antioksidannya, ini

menunjukkan stres oksidatif mempunyai peranan penting dalam terjadinya

melasma. Hal ini ditunjukkan dalam penelitian in vivo dan in vitro di Jepang

mendapatkan bahwa niasin menurunkan pembentukan pigmen dengan

menghambat transfer melanosit sebesar 35%-68%. Krim yang terdiri dari 5%

niasinamid yang dioleskan dua kali seminggu selama 8 minggu di daerah

hiperpigmentasi pada 18 wanita dengan melasma. Perbaikan yang signifikan

didapatkan pada akhir pengobatan (Seckin et al., 2013). Suatu percobaan

randomized, double blind, placebo-controlled trial, meneliti efek kombinasi

proanthocyanidine oral dengan vitamin A,C,E.yang diberikan pada 60 wanita

Filipina yang melasma. Pengobatan diberikan selama 8 minggu dengan dosis dua

kali per hari. Nilai MASI dihitung pada minggu keempat dan kedelapan. Hasilnya

menunjukkan penurunan nilai MASI yang signifikan dengan pengobatan (p <

0,001) (Handog et al., 2009). Choi et al. membandingkan efek multivitamin

dibandingkan dengan vitamin C saja pada pengobatan melasma. Hasil penelitian

menunjukkan keduanya efektif dalam menurunkan produksi melanin tetapi

multivitamin mempunyai efek yang lebih besar (Choi et al., 2010). Hasil

penelitian Panich et al. pada tahun 2011 menunjukkan vitamin C menghambat

produksi pigmen dengan mencegah produksi nitric oxide (NO) dari radikal bebas

dan dengan menghambat sintesis melanin (Panich et al., 2011). Penelitian double-

blind, placebo controlled clinical trial mengevaluasi efikasi pemberian formula

pemutih baru yang mengandung ferulic acid suatu antioksidan dari tumbuhan

yang poten dan niasinamid (vitamin B3) didapatkan perbaikan signifikan pada

setengah wajah yang diterapi (penurunan hemi-MASI yang signifikan) setelah

minggu keenam dan duabelas (Wang et al, 2014). Suatu penelitian menggunakan

krim silymarin yang mengandung silibinin (antioksidan biologi poten)

mendapatkan hasil penurunan bermakna nilai MASI pada minggu pertama, kedua,

ketiga dan keempat terapi (Altaei, 2012). Penelitian menggunakan tepung ginseng

korea yang terdiri dari ginsenoside dan komponen phenolic yang mempunyai efek

antioksidan untuk pengobatan melasma, didapatkan penurunan nilai MASI setelah

24 minggu sebesar 33,83% (Song et al., 2011).

Hubungan yang bermakna antara kadar MDA serum dengan MASI yang

didapatkan pada penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan

Seckin et al. (2013) yang tidak berhasil menunjukkan hubungan yang bermakna

(nilai p > 0,05) antara kadar MDA serum dengan nilai MASI. Hal ini

kemungkinan disebabkan karena perbedaan karateristik subyek penelitian.

Penelitian oleh Seckin dilakukan di Turki yang mempunyai empat musim dan

pada tipe kulit II-V, sedangkan penelitian ini dilakukan di Denpasar yang

merupakan daerah tropis dan pada tipe kulit IV-VI. Melasma pada umumnya

ditemukan lebih banyak pada tipe kulit IV,V,VI dan pada penduduk yang tinggal

di daerah tropis. Negara-negara yang dekat dengan khatulistiwa akan mendapat

pajanan sinar matahari yang tinggi yang merupakan faktor pencetus melasma

yang paling penting dan berhubungan dengan terbentuknya lipid peroksidase dan

radikal bebas dalam patogenesis melasma (Shweta et al., 2011).

6.4 Kadar MDA Serum pada Subyek dengan Melasma dan bukan Melasma

Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar MDA serum pada subyek dengan

melasma berbeda secara bermakna dibandingkan subyek bukan melasma dengan

nilai p < 0,001. Kadar MDA serum pada subyek dengan melasma didapatkan

lebih tinggi (0,4737 ± 0,18594 μM/L) dibandingkan subyek bukan melasma

(0,2459 ± 0,5871 μM/L).

Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya. Pada penelitian

Seckin et al. (2013) didapatkan perbedaan bermakna kadar MDA serum antara

kelompok melasma dengan kelompok kontrol dengan median kadar MDA serum

pada melasma adalah 2,92 (2,48-4,12) μmol/L dan median pada kelompok kontrol

adalah 2,57 (1,97-3,20) μmol/L dengan nilai p < 0,001. Pada penelitian Ismailov

dan Galdava. (2004) didapatkan kadar MDA serum pada pasien melasma berbeda

secara bermakna dibandingkan orang normal. Rerata kadar MDA serum pada

pasien melasma adalah 147,7 ± 5,7 n.mol/ml sedangkan pada orang normal

didapatkan 130,3 ± 2,6 n.mol/ml dengan nilai p < 0,001.

Hasil penelitian tersebut menunjukkan peningkatan kadar MDA pada

pasien melasma dapat dihasilkan dari peningkatan stres oksidatif dan kerusakan

jaringan. Hubungan antara melasma dan stres oksidatif meningkatkan pemahaman

tentang etiologi-patogenesis melasma dan penanganannya.

Berdasarkan hal-hal yang didapatkan dari penelitian ini, maka penelitian

ini dapat dijadikan dasar bagi penelitian selanjutnya untuk mengetahui kefektifan

pemberian antioksidan pada pasien melasma. Namun penelitian ini masih

mempunyai kelemahan, antara lain tidak meneliti faktor-faktor pencetus yang lain

dari melasma dan faktor-faktor yang menyebabkan peningkatan MDA. Penelitian

ini dirancang menggunakan metode cross sectional yang memiliki kelemahan

dalam menentukan hubungan sebab akibat antara peningkatan kadar MDA serum

dengan peningkatan nilai MASI. Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian

lanjutan dengan rancangan kohort prospektif untuk mengetahui hubungan

tersebut.

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan ini, maka dapat diambil simpulan

sebagai berikut :

1. Terdapat korelasi positif sangat kuat antara kadar MDA serum dengan

nilai MASI pada subyek dengan melasma.

2. Rerata kadar MDA serum pada subyek melasma lebih tinggi dibandingkan

subyek bukan melasma.

7.2 Saran

Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh, maka dapat disarankan sebagai

berikut :

1. Pemberian antioksidan dalam penatalaksanaan melasma, dengan terlebih

dahulu dilakukan penelitian lanjutan untuk mengetahui keefektifan

antioksidan dalam perbaikan stres oksidatif pada penderita melasma.

2. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan sampel yang lebih besar

dengan rancangan kohort prospektif.

Lampiran 3

PENJELASAN DAN FORM PERSETUJUAN PENELITIAN

Judul: Hubungan Kadar Malondialdehid Serum dengan

Melasma Area and Severity Index (MASI)

Peneliti Utama: dr. A.A. I.A. Nindya Sari

Latar Belakang Penelitian:

Melasma atau yang biasa disebut masyarakat dengan flek adalah gangguan

hiperpigmentasi yang terjadi pada kulit di daerah paparan sinar matahari. Kondisi

ini seringkali memberikan dampak yang besar akibat lesi wajah yang sangat jelas

dan dapat mempengaruhi psikologi seseorang, menurunkan fungsi sosial,

produktivitas serta hilangnya rasa percaya diri.

Penyebab melasma tidak diketahui, meskipun faktor-faktor etiologi multipel

berpengaruh baik eksogen maupun endogen. Faktor etiologi yang paling

signifikan adalah radiasi ultraviolet. Radiasi ultraviolet dapat menyebabkan

peroksidasi lipid pada membran seluler, menghasilkan radikal bebas dan

menyebabkan stimulasi pada melanosit untuk memproduksi melanin yang

berlebihan sehingga menyebabkan terjadinya melasma. Malondialdehid (MDA)

adalah produk akhir peroksidasi lipid di dalam tubuh, yang merupakan biomarker

dari stres oksidatif.

Penelitian sebelumnya menunjukkan peningkatan kadar MDA secara

bermakna pada penderita melasma dibandingkan dengan kelompok kontrol.

Peningkatan nilai peroksidasi lipid tersebut menurunkan proteksi antioksidan pada

organ pasien. Berdasarkan data–data tersebut, maka peneliti ingin mengetahui

hubungan antara stres oksidatif, yang akan diukur dengan markernya yaitu MDA,

dengan derajat keparahan melasma berdasarkan Melasma Area and Severity Index

(MASI).

Penelitian ini akan melibatkan 51 orang peserta sukarela yang didiagnosis

melasma dan memenuhi persyaratan penelitian. Setiap pasien akan dinilai derajat

keparahan melasma berdasarkan Melasma Area and Severity Index (MASI) oleh

dokter. Pengambilan sampel darah dilakukan sekali saja oleh petugas

laboratorium yang terlatih sebanyak 6 cc. Peserta penelitian tidak dibebani biaya,

merupakan prosedur yang biasa dilakukan dan tidak ada risiko berbahaya.

Kemungkinan resiko ringan yang terjadi berupa nyeri yang bersifat subyektif pada

pasien yang apabila menimbulkan syok neurogenik sudah disiapkan tenaga medis,

alat dan obat untuk penanganannya sesuai dengan prosedur penanganan syok.

Kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Saudara berkenan

berpartisipasi dalam penelitian ini. Tidak ada pemaksaan untuk berpartisipasi dan

Bapak/Ibu/Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja tanpa

syarat atau sanksi apapun. Kami menjamin bahwa bahan dan data yang kami

peroleh tidak akan digunakan untuk kepentingan lain dan terjaga kerahasiaannya.

Data ini mungkin dipublikasikan tanpa mencantumkan identitas

Bapak/Ibu/Saudara.

Bila masih ada hal-hal yang perlu ditanyakan, Bapak/Ibu/Saudara dapat

menghubungi dr. A.A. I.A. Nindya Sari, Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin RS Sanglah Denpasar atau Jalan Trijata no. 17, Denpasar, Bali, HP.

08123844381.

Bersama ini kami sertakan formulir persetujuan mengikuti penelitian.

Lampiran 4

INFORMED CONSENT

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FK UNUD/RS SANGLAH DENPASAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (penderita):

Nama : .............................................................................

Umur : .............................................................................

Jenis kelamin : ..................................................................

Menerangkan bahwa telah mengetahui tujuan dan tindakan berupa:

Pengambilan sampel darah untuk memeriksa kadar Malondialdehid

(MDA) serum.

Menyatakan tidak keberatan dilakukan tindakan tersebut diatas setelah

mendapatkan keterangan yang cukup tentang tujuan dan akibat yang mungkin

terjadi karenanya dan bersedia ikut dalam penelitian ini.

Denpasar,........................................

Dokter/peneliti Yang memberi pernyataan,

(dr. A.A. I.A Nindya Sari) ( )

LAMPIRAN 5

FORMULIR PENELITIAN

Hubungan Kadar Malondialdehid (MDA) Serum dengan Melasma Area and

Severity Index (MASI)

No. : RM : Tanggal

Nama : Umur:

Alamat :

Pekerjaan :

Suku : Agama :

ANAMNESIS

Keluhan utama:

Kapan keluhan pertama kali muncul: ______________________

Faktor yang mempengaruhi:

- Lama paparan sinar matahari per hari :

- Kosmetik yang digunakan :

- Apakah muncul dalam masa kehamilan ? ya / tidak

- Penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu lama:

a. Obat anti hamil ______________

b. Obat anti epilepsi ____________

c. _________________

- Penyakit inflamasi kulit sebelumnya :

Riwayat pengobatan :

Obat yang dikonsumsi dalam 2 minggu terakhir ini?

a. Suplemen antioksidan

b. _________________

Riwayat penyakit dahulu :

Kencing manis / hipertensi / stroke / penyakit jantung / penyakit infeksi

kronis dll.

(bila ada sebutkan jenisnya) : ________________________________

Kebiasaan dalam kehidupan sehari – hari :

Merokok : ya / tidak ( bila ya, jumlah : _______ batang/hari )

Minum minuman beralkohol : ya / tidak

PEMERIKSAAN DERMATOLOGI

Lokasi : lihat gambar lokasi lesi.

Effloresensi :

Distribusi lesi :

-Centro - Facial -Malar -Mandibular

LOKASI LESI

PEMERIKSAAN PENUNJANG : lampu wood

Lokasi lesi :

-Epidermal -Dermal -Lesi campuran

Diagnosis : Melasma tipe ___________

MASI : _________________

Kadar MDA serum : ____

_____________

LAMPIRAN 6

Melasma Area and Severity Index (MASI)

Site involved FOREHEAD RL MALAR LT MALAR CHIN

D

H

TA Ax0,3= Ax0,3= Ax0,3= Ax0,1=

Jumlah

(D+H+TA)

Total Jumlah

SCORE 0 1 2 3 4 5 6

Darkness of

pigment (D)

Severity scale

(scale 0-4)

None Slight Moderate Marked Very marked

Homogeneity

of pigment

(H)

(scale 0-4)

No

pigment

Specks <2 cm

patches

>2 cm

patches

Homogenous

Surface area

involved (A)

<10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-

89%

90-

100%

LAMPIRAN 7

DATA SAMPEL PENELITIAN

No Nama Jenis

Kel

Umur Tipe MDA

μM/L

MASI Pola

1 NS P 52 Campuran 0,52 23,7 Sentrofasial

2 NKY P 40 Epidermal 0,58 23,9 Malar

3 PAS P 55 Campuran 0,41 22 Malar

4 Y P 49 Campuran 0,48 23,2 Sentrofasial

5 TBA L 51 Campuran 0,46 22,9 Sentrofasial

6 IGAA P 54 Dermal 0,42 22,6 Sentrofasial

7 IAKA P 45 Campuran 0,53 23,5 Sentrofasial

8 NKTA P 33 Epidermal 0,37 22 Sentrofasial

9 ARN L 38 Campuran 0,72 24,5 Sentrofasial

10 IS P 31 Epidermal 0,43 22,2 Sentrofasial

11 WS P 45 Epidermal 0,41 22,9 Sentrofasial

12 PWS P 41 Campuran 1,28 27,1 Malar

13 NMSA P 40 Dermal 0,64 23,9 Sentrofasial

14 AAW P 48 Campuran 0,76 24,6 Malar

15 NMA P 40 Epidermal 0,35 19,4 Malar

16 NB P 34 Epidermal 0,38 22,3 Sentrofasial

17 NMS P 36 Campuran 0,36 20,2 Sentrofasial

18 MR P 46 Epidermal 0,34 18,2 Malar

19 IDAV P 29 Epidermal 0,34 18,0 Sentrofasial

20 NND P 43 Campuran 0,33 19,7 Sentrofasial

21 IGAM P 35 Campuran 0,83 25,9 Sentrofasial

22 NLGM P 48 Campuran 0,76 24,2 Malar

23 NWR P 42 Campuran 0,40 22,2 Sentrofasial

24 KM P 48 Campuran 0,36 22,1 Sentrofasial

25 DAMS P 35 Campuran 0,47 23,9 Sentrofasial

26 NWSA P 54 Campuran 0,46 23,2 Sentrofasial

27 YH P 44 Epidermal 0,35 21,6 Sentrofasial

28 NMDH P 29 Epidermal 0,34 20 Malar

29 DNMD P 48 Campuran 0,37 22,8 Sentrofasial

30 MS P 47 Dermal 0,38 23,1 Sentrofasial

31 NKM P 55 Campuran 0,41 23,5 Sentrofasial

32 LGSB P 50 Campuran 0,65 24,1 Sentrofasial

33 DMPP P 29 Epidermal 0,32 19 Sentrofasial

34 NK P 37 Epidermal 0,43 21,4 Sentrofasial

35 S P 40 Epidermal 0,36 19,7 Sentrofasial

36 H P 27 Epidermal 0,34 19,9 Malar

37 YS P 28 Campuran 0,40 22,9 Sentrofasial

38 NWRS P 23 Epidermal 0,34 19,5 Sentrofasial

39 NNS P 40 Campuran 0,62 25,6 Sentrofasial

40 NKP P 48 Epidermal 0,44 23,9 Sentrofasial

41 NKW P 47 Campuran 0,37 20,4 Sentrofasial

42 WMA P 56 Campuran 0,98 26,2 Sentrofasial

43 LWA P 43 Campuran 0,43 25,2 Sentrofasial

44 GNH L 33 Epidermal 0,35 20,9 Sentrofasial

45 AE L 43 Epidermal 0,47 25,2 Sentrofasial

46 BW P 49 Dermal 0,59 25,5 Sentrofasial

47 AW P 29 Campuran 0,38 22,1 Sentrofasial

48 LMOR P 54 Epidermal 0,37 22,5 Sentrofasial

49 IAAA P 50 Campuran 0,38 22,9 Sentrofasial

50 NWS P 54 Campuran 0,35 22,3 Sentrofasial

51 EB P 49 Epidermal 0,35 20,5 Sentrofasial

52 IAKUD P 35 0,22

53 GAAS P 38 0,15

54 DAMB P 34 0,16

55 KHH L 42 0,24

56 S P 41 0,18

57 HO P 30 0,29

58 NNSW P 44 0,28

59 AMAS P 23 0,29

60 DAS P 46 0,28

61 AAIM P 55 0,19

62 J P 49 0,30

63 NNU P 54 0,29

64 GAKP P 47 0,19

65 YA P 53 0,28

66 SS P 34 0,29

67 LS L 37 0,23

68 DPE P 48 0,25

69 KA P 55 0,28

70 MM P 40 0,30

71 TA P 31 0,30

72 KSAW P 44 0,25

73 NKM P 38 0,27

74 NGAW P 31 0,15

75 NKDA P 22 0,29

76 DMDA P 38 0,29

77 L P 40 0,31

78 AAIA P 33 0,23

79 DYA P 28 0,26

80 MY P 49 0,08

LAMPIRAN 8

Frequency Table

SEX

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Perempuan 74 92.5 92.5 92.5

Laki-laki 6 7.5 7.5 100.0

Total 80 100.0 100.0

UMUR * melasma Crosstabulation

melasma

Total Tidak Ya

UMUR 21-30 Count 5 6 11

% within UMUR 45.5% 54.5% 100.0%

31-40 Count 12 15 27

% within UMUR 44.4% 55.6% 100.0%

41-50 Count 8 21 29

% within UMUR 27.6% 72.4% 100.0%

>50 Count 4 9 13

% within UMUR 30.8% 69.2% 100.0%

Total Count 29 51 80

% within UMUR 36.3% 63.8% 100.0%

pola * melasma Crosstabulation

melasma

Ya Total

pola SF Count 42 42

% within melasma 82.4% 82.4%

M Count 9 9

% within melasma 17.6% 17.6%

Total Count 51 51

% within melasma 100.0% 100.0%

TIPE

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Normal 29 36.3 36.3 36.3

Epidermal 20 25.0 25.0 61.3

Campuran 27 33.8 33.8 95.0

Dermal 4 5.0 5.0 100.0

Total 80 100.0 100.0

Uji Normalitas Data untuk Korelasi

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

MDA .233 51 .000 .722 51 .000

MASI .107 51 .200* .982 51 .627

Uji Normalitas Data untuk Beda Rerata

Tests of Normality

melasm

a

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

MDA Tidak .202 29 .004 .873 29 .002

Ya .233 51 .000 .722 51 .000

a. Lilliefors Significance Correction

Rerata Kadar MDA Berdasarkan Jenis Kelamin

SEX N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

MDA Perempuan 74 .3895 .18927 .02200

Laki-laki 6 .4117 .18280 .07463

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

MDA Equal variances assumed .057 .812 -.277 78

Equal variances not assumed -.285 5.904

Independent Samples Test

t-test for Equality of Means

Sig. (2-tailed) Mean Difference

Std. Error

Difference

MDA Equal variances assumed .783 -.02221 .08017

Equal variances not assumed .785 -.02221 .07780

Rerata Kadar MDA Serum Berdasarkan Kelompok Umur

Descriptives

UMUR Statistic Std. Error

MDA 21-30 Mean .3191 .01022

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound .2963

Upper Bound .3419

5% Trimmed Mean .3190

Median .3200

Variance .001

Std. Deviation .03390

Minimum .26

Maximum .38

Range .12

Interquartile Range .05

Skewness -.055 .661

Kurtosis -.158 1.279

31-40 Mean .3726 .03384

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound .3030

Upper Bound .4422

5% Trimmed Mean .3611

Median .3500

Variance .031

Std. Deviation .17584

Minimum .15

Maximum .83

Range .68

Interquartile Range .20

Skewness 1.001 .448

Kurtosis .631 .872

41-50 Mean .4241 .04181

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound .3385

Upper Bound .5098

5% Trimmed Mean .4028

Median .3700

Variance .051

Std. Deviation .22517

Minimum .08

Maximum 1.28

Range 1.20

Interquartile Range .18

Skewness 2.147 .434

Kurtosis 6.753 .845

>50 Mean .4169 .05331

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound .3008

Upper Bound .5331

5% Trimmed Mean .3982

Median .4100

Variance .037

Std. Deviation .19220

Minimum .19

Maximum .98

Range .79

Interquartile Range .18

Skewness 2.227 .616

Kurtosis 6.610 1.191

Rerata Kadar MDA Serum Berdasarkan Pola Melasma

Group Statistics

pola N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

MDA SF 42 .4524 .14066 .02170

M 9 .5733 .31800 .10600

Independent Samples Test

t-test for Equality of Means

Sig. (2-tailed) Mean Difference

Std. Error

Difference

MDA Equal variances assumed .076 -.12095 .06679

Equal variances not assumed .294 -.12095 .10820

Rerata Kadar MDA Serum Berdasarkan Tipe Melasma

Post Hoc Tests

Multiple Comparisons

Dependent Variable:MDA

(I) TIPE (J) TIPE

Mean Difference

(I-J) Std. Error Sig.

LSD Normal Epidermal -.13714* .04153 .001

Campuran -.29006* .03821 .000

Dermal -.26164* .07621 .001

Epidermal Normal .13714* .04153 .001

Campuran -.15293* .04215 .001

Dermal -.12450 .07826 .116

Campuran Normal .29006* .03821 .000

Epidermal .15293* .04215 .001

Dermal .02843 .07655 .711

Dermal Normal .26164* .07621 .001

Epidermal .12450 .07826 .116

Campuran -.02843 .07655 .711

Tamhane Normal Epidermal -.13714* .01765 .000

Campuran -.29006* .04493 .000

Dermal -.26164 .06436 .136

Epidermal Normal .13714* .01765 .000

Campuran -.15293* .04574 .013

Dermal -.12450 .06493 .603

Campuran Normal .29006* .04493 .000

Epidermal .15293* .04574 .013

Dermal .02843 .07696 1.000

Dermal Normal .26164 .06436 .136

Epidermal .12450 .06493 .603

Campuran -.02843 .07696 1.000

*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

Uji Korelasi

Correlations

MDA MASI

Spearman's rho MDA Correlation Coefficient 1.000 .913**

Sig. (2-tailed) . .000

N 51 51

MASI Correlation Coefficient .913** 1.000

Sig. (2-tailed) .000 .

N 51 51

Correlations

MDA MASI

Spearman's rho MDA Correlation Coefficient 1.000 .913**

Sig. (2-tailed) . .000

N 51 51

MASI Correlation Coefficient .913** 1.000

Sig. (2-tailed) .000 .

N 51 51

Uji Beda Rerata MDA

Descriptives

melasma Statistic Std. Error

MDA Tidak Mean .2459 .01090

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound .2235

Upper Bound .2682

5% Trimmed Mean .2501

Median .2700

MASI

r = 0,913, p< 0,001

Variance .003

Std. Deviation .05871

Minimum .08

Maximum .32

Range .24

Interquartile Range .08

Skewness -1.145 .434

Kurtosis .761 .845

Ya Mean .4737 .02604

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound .4214

Upper Bound .5260

5% Trimmed Mean .4489

Median .4100

Variance .035

Std. Deviation .18594

Minimum .32

Maximum 1.28

Range .96

Interquartile Range .16

Skewness 2.380 .333

Kurtosis 6.796 .656

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

MDA Equal variances assumed 10.881 .001 6.405 78

Equal variances not assumed 8.073 65.475

Independent Samples Test

t-test for Equality of Means

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

MDA Equal variances assumed .15704 .29869

Equal variances not assumed .17150 .28423

Mann-Whitney Test

Ranks

melasm

a N Mean Rank Sum of Ranks

MDA Tidak 29 15.02 435.50

Ya 51 54.99 2804.50

Total 80

Test Statisticsa

MDA

Mann-Whitney U .500

Wilcoxon W 435.500

Z -7.402

Asymp. Sig. (2-tailed) .000

a. Grouping Variable: melasma