POSITION STATEMENT Clean vs Sterile: Management of · PDF filePOSITION STATEMENT Clean vs...

4
20 APIC News POSITION STATEMENT Clean vs Sterile: Management of Chronic Wounds This document is a collaborative effort of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. (APIC) and the Wound Ostomy Continence Nurses Society (WOCN). Its purpose is to review the evidence on which chronic wound care practice is based and to present approaches for chronic wound care management. Areas of controversy include a lack of agreement on the definitions of “clean” and “sterile” technique and a lack of consensus as to when each is indicated in the manage- ment of chronic wounds. Current wound care practices are extremely variable and are frequently based on rituals and traditions as opposed to a scientific foundation. Definitions Various definitions associated with wound care have been proposed, pub- lished, and debated. 1 Terms have been used interchangeably, all subject to the individuals interpretation. The fol- lowing definitions are an attempt to provide a point of reference for the terms used in this document. Sterile Technique involves strategies used in patient care to reduce and maintain objects and areas as free from microorganisms as possible. Sterile technique involves meticulous hand- washing, use of a sterile field, sterile gloves for application of a sterile dress- ing and sterile instruments. Sterile to sterile involves the use of only sterile instruments and materials in dressing change procedures; contact between sterile instruments or materials and any nonsterile surface or product must be avoided. 2-3 Clean Technique involves strategies used in patient care to reduce the over- all number of microorganisms or to prevent or reduce the risk of transmis- sion of microorganisms from one per- son to another or from one place to another. Clean technique involves me- ticulous handwashing, maintaining a clean environment by preparing a clean field, using clean gloves, sterile instruments, and prevention of direct contamination of materials and sup- plies. No sterile to sterile rules ap- ply. 3-4 This technique may also be termed non-sterile. Aseptic Technique is the purposeful prevention of the transfer of organisms from one person to another by keeping the microbe count to an irreducible minimum. 5 Some authors have made a distinction between surgical asepsis or sterile technique and medical asepsis or clean technique. 3 No Touch Technique is a method of changing surface dressings without di- rectly touching the wound or any sur- face that might come in contact with the wound. 6 Colonization is the presence of micro- organisms without signs and/or symp- toms of infection. All chronic wounds are colonized to varying degrees. 6 Infection is the presence of microor- ganisms with signs and symptoms of disease. Signs and symptoms which may be indicative of infection include erythema, edema, changes in charac- ter/increase in drainage, and increased odor, fever, altered mental status, and/or increased white blood cell count. 7 Wound is a disruption of normal anat- omic structure and function. 8 Acute Wound is a wound that either heals by regeneration or in a timely and orderly process. 8 Chronic Wound is a wound that has failed to proceed through an orderly and timely process to produce anat- omic and functional integrity. 8 Surgical Wound is a wound in which primary healing occurs when the wound edges have been drawn to- gether to achieve closure. 9 A surgical wound may be considered an acute wound. Discussion A survey developed by the Nursing Consortium for Research Practice con- cluded that a great variation exists with regard to sterile technique in wound care practices... 10 In the survey, technique choices among staff nurses were based on the education level of the caregiver, how I was taught in school and perception of infection risk to the patient. 1 Again, the element of a scientific foundation for wound care practice was not evident. In 1993, Stotts et al. employed a de- scriptive, exploratory research survey to obtain information regarding wound care practices in the United States. 11 Two hundred and forty-two (242) mem- bers of WOCN responded to the survey. Of the respondents, 51.4% reported use of sterile technique and 43% reported use of non-sterile technique. The per- centages varied when the type of wound and care settings were taken into con- sideration. It was also shown that, in preparation for discharge from the hos- pital, 90% of patients with open wounds were taught to perform nonsterile tech- nique at home regardless of whether clean or sterile technique was used dur- ing hospitalization. A review of the literature revealed no specific scientific research studies to support the use of either clean or sterile technique in any given patient care setting. However, there is a study comparing the use of sterile saline or tap water for cleaning acute traumatic soft tissue wounds. 12 Analyses of strike- through contamination associated with saturated sterile dressings have also been published. 13,14 Clinical Prac- tice Guidelines published by the Agency for Health Care Policy and Re- search, recommends the use of clean dressings, rather than sterile ones be used in the treatment of pressure ul- cers as long as dressing procedures comply with institutional infection- control guidelines. 6 However, these recommendations are based on expert opinion and not on evidence-based re- search. It must be reiterated: there is no consensus of expert opinion on the controversy of clean vs sterile in the management of chronic wounds. Ex- pert opinions are based on current practice and anecdotal notes, not on evidence-based practice. Additionally, it should be noted that current prac- Continued on page 20

Transcript of POSITION STATEMENT Clean vs Sterile: Management of · PDF filePOSITION STATEMENT Clean vs...

20 APIC News

P O S I T I O N S T A T E M E N T

Clean vs Sterile: Management of Chronic WoundsThis document is a collaborative effort of the Association for Professionals in Infection Control andEpidemiology, Inc. (APIC) and the Wound Ostomy Continence Nurses Society (WOCN). Its purpose isto review the evidence on which chronic wound care practice is based and to present approaches forchronic wound care management. Areas of controversy include a lack of agreement on the definitionsof “clean” and “sterile” technique and a lack of consensus as to when each is indicated in the manage-ment of chronic wounds. Current wound care practices are extremely variable and are frequentlybased on rituals and traditions as opposed to a scientific foundation.

Definitions:����� ���������� ���������� ����

���� ���� ���� ���� ��������� �� ������� ��� ��������& ���� ���� ������� ���������������� ��� ��4��� �� ������������=� ��������������� �� �� ������ ���������� ��� �� ������� ��������� � ����� � �������� �� �������� ��� �� ���� ��������

������� ������� �������� ������������� �� ������� ���� �� ����� ����������� ��4���� ��� ����� �� ��� ����������������� �� ��������� ��������������� �������� �������� ���� �������� �� � � ������� ����� ������������� �� ����������� � � ������� ����� ��� ��� ������� ����������� 7������� ���������8 �������� ��� �� � ���� ����������������� ��� ��������� �� �������������� ���������� ������� �������������� ���������� �� ��������� ������ ���������� ����� �� ������ ����� ��������$ <

����� ������� �������� ������������� �� ������� ���� �� ����� ��� ���� ��� ����� � �������������� �� ��������� �� ����� ��� ���� � �������� ���� � �������������� ��� ��� ��� ��� �� ������� �� ��� ��� ����� ���������� ����� �������� �������� �� ������ ������������ ����������� ������ ����������� �� ��������� ������ ����� ���� ����� ������� ������������������ ��� ���������� � ������������������� � ��������� ��� �� ������ �� 7������� �� �������8 ���� �� ����< L ��� �������� ��� ���� �������� 7��� ��������8

"������ ������� �� ��� ����������������� � ��� ������� � ��������������� ������ �� ������� �� ���������� ������� ���� �� �� �����������������B ���� ������ ���� ���� ������������ ������� ������� ������� ��7������� ��������8 ���������� ��������� 7����� ���������8 <

�� ��� ������� �� � ������ ��������� ����� ��������� ������ �� ������ ������� ��� ���� �� ��� �� ��� ���� ����� ���� �� ������� ������� �����J

������'����� �� ��� �������� � ����� ��������� ������ ����� ���5�� ���� ���� � ��������� "�� ������� �������� ������'�� �� ������� ��������J

!������� �� ��� �������� � ������� ������� ���� ����� ��� �������� ��������� ����� ��� �������� �������� �� ���������� � �������� ��������������� ������ ������� �� ������ ���5�������� �� ��������� ��� �������������� ����� ������� ������ ���������5�� ��������� ����� ����� ���������D

0��� �� � 7��������� � ������ ���� ���� ������� ��� �������8K

"��� 0��� �� � ���� ���� ����������� �� ������������ �� �� � ��������� ������� ��������K

������� 0��� �� � ���� ���� ���7����� �� ������� ������ �� ���������� ������ ������� �� ������ ���� ���� ��� �������� ����������8K

������� 0��� �� � ���� �� ������������ ������� ����� ���� ������� ����� ���� ���� ����� �� ������ �� ������� �������3 " ����������� ��� �� ���������� �� ���������

Discussion" ����� ��������� �� ��� ������

��������� �� .������� #������� ��� ����� ���� � ����� ��������� �(����7���� ������ �� ������� �������� ������ ���� ������������8&% !� ��� �������������� ������� ����� ��� ��������� ����� �� ��� �������� ����� ���� ���������� 7��� ! ��� ����� ��������8 ��� ���������� � ������������ �� ��� ��������& "����� ��� �������

� � ��������� �������� �� �������� �������� ��� ��� ��������!� &33<� ������ �� ��� �������� � ��

���������� �(��������� �������� ����� �������� ���������� ��������� �������� ��������� �� ��� C����� �������&&

�� ������ ��� ���� ��� +$L$-��� ���� �06�� ��������� �� ��� ������6 ��� ������������ B&�LN ����������� ������� �������� ��� L<N ���������� � ��� ������� ��������� �� ��� �������� ���������� ��� ���� � ������� ���� �������� ���� ����� ���� ��� ����������� !� ��� ���� ����� ����� ������������� �� ��������� ��� ��� ��� ������ 3%N� �������� ���� ������������� ����� �� ������ ���������� ���� ���� �� ���� ���������� � ������������ �� ������� �������� ��� ��� �� ��� ���������'������" ������ � ��� ��������� ��������

�� ������� ��������� �������� ������ �������� ��� �� � ������ 7�����8 ��7�������8 �������� �� ��� ����� ����������� �������� E������� ����� �� � ������������� ��� �� � ������� ������ ����� ����� �� �������� ���� ����������� ����� ������&$ "������� � ������ ������ ������������� �������������� �������� ������� ��������� �������� ���� ���������&<�&L �������� #��� ���� ;�������� �������� �� ���"����� �� E����� ���� #����� ��� .� ������� ���������� ��� 7�� � ��������������� ������ ���� ������� ����8 ����� �� ��� ��������� � ������� � ���� 7�� ���� �� �������� ��������������� ���� ������������ �������� ������� ����������8J E������� �������������������� ��� ����� �� �(����������� ��� ��� �� �������� ����� �� ������� !���� �� ����������? ����� �� ���������� � �(���� ������� �� �������������� � 7����� �� �������8 �� ������������� � ������� ������ ,( ���� �������� ��� ����� �� �������������� ��� ��������� ������ ��� ���������� ����� ��������� "�������������� ����� �� ����� ���� ������ ����

Continued on page 20

March/April 2001 21

����� ���� ��� ���� ����� �� �� ��������������� �� ������0��� ���� �� ��� �������� �� � ��

����� � ������� ���� �������� ������������ ����� ������ ����� ���� ��������� ��������� �������� ��� �� �������� �� ������� ������? ����� �������� �������� �� ����'�� �� ����������� � ���� ���� ����� �� ��������� ���� �������I /�������� ���� ����� ���� � �������� �� �� ������ ������ ���������� ����� �� ���� ���� ������ �� ��� ����� ������ ���� $���� ���� $��� �� �� �� �� ���������� 6���� �� ���� ���� ��� ������� ��� ����������� ��� �����5����� � ��� ������������������ ������� ������ ���5�� �� ������� ���� ��� ���� � ����������&%

��� �������� � ����� ������� ������� ����� �� ��������������� ���� ���� ������� �� ��������� ���� ���� ����������� ��� ��� �� �� ������� ������������� ������� �� ��� ���� ����������� ��� 7�������8 ��������� "������ ���� ������� �� �� ������������������ ���������� ���������� ���� ������� ����� !!! ������� ������� ��� �� �� ������� �������������������� ������� �� ��� ���� �����<@L ����� ����� �� ��������� ��� ���� ���� 7�����8 ��������� E�� ����� ����� �� �� ��������� �������� ���������� ���� ��� ��� � ����� ����� ����� �� ���� �� ���� ��������� �� �� ������� ��� ����������� ������ � ������ ��� �����

Basic considerations fortechnique selection �� �������� ������ ����� �� ���

������� ���� �������� ������� ��������� ��� ��� 0���� ��0��� �� ������ ���� �� �������� ���� ��

������������)F��� ����� ����� ������ 7�� ���� ���������8 ������������ �������� ��� ���� � ���� ��� ������������ � ����� ���������� ���������� ��� ���� � ����������� ��� ��� �(���� � ���� ���� ���

�����)E�� �������� �� ��� ����� ���I !� ����������� �� ����������I /��� ��� �������� �� ����� ������ �������� � �������������� �������� �� ������������ �� �(��� ���� ������� � ��� ����I ��������� ���� ����� ���� �� ����� �� ����������� ��� ����� � ��� �����

Type of supplies/instruments to be used�������� �� ���������5�����

����)C�� ��� ����������� ��� ������� �� ���������� � �(����� �� �� ������� �� ��� ���� �������� !��������� �� ������ ��� �� ������������ ������������ ��������� ��� ������ ������ ����������� �� ��� � ����� �������� ������� �� ���������=� �������� ������� ��� ��� ������ � ��� ������ ���� ���������� ��������� ��� �����C����������� �� ��������� ���������(���� �� ���� ��� �������� � ������������� �����������

���� �������)0������ �� ����� ������� ����I 0��� �� ��� ������������� ����� ��� ���� ���� �� ���������I

Conclusions ���� �� �� ��������� �� ��� ���

������� � 7�����8 �� 7�������8 ���� ����� �� ���������� � 7�����8 ��� 7����

���8 ��� ��� �� ��������� �� ����������� ����������� ������������ �� ����������� ���� �������� �������������,������� ����� �������� �� ������

�� ������ ������ 7�����8 �� 7�������8���������� � ������� ������ ������� ���� �� ������������ �� �������������� ������ �� ���� ���� ������������� ���� ������ ��� ���������� ��� �������������� �(��������� � ��������

����� �������� ���� ���� ���� �� �� ������� ���� ����������� ��� �� ������ ������� ����������� �������� ���� ���� ������ ��

���������� ���������� �������� �������������� ������� �� ���������� ��� ���� ������ ������������ �������������

References&� ������ �" +&333-� ����� �� �������? " .� ���� � ��� >��������� 6�����50���2���������� LB+B-� BJ JK�

TABLE 1. Suggested Technique for the Management of Chronic Wounds

Intervention Handwashing Gloves

Supplies(Includes solutions anddressing supplies) Instruments

Wound cleansing Yes Clean* Normal saline orcommercially preparedwound cleanser—sterile;maintain as clean percare setting policy**

Irrigation with steriledevice; maintain asclean per care settingpolicy

Routine dressing changewithout debridement

Yes Clean* Sterile; maintain asclean per care settingpolicy**

Sterile; maintain asclean per care settingpolicy

Dressing change withmechanical, chemical,or enzymaticdebridement

Yes Clean* Sterile; maintain asclean per care settingpolicy**

Sterile; maintain asclean per care settingpolicy

Dressing change withsharp, conservativebedside debridement

Yes Sterile* Sterile Sterile

Z!� ��� �� ���������� ���� ������������ � ���� ���� ��������� �� ��� ��������� ��� ���� ���� ������� �� �������� �� ������������������ �� ���E��������� ��������� "������������� +E��"-�E��" ������� �� � ������� ������� ��� ��������� �������� ������� /� �������� ��� E��" ���������� �� ��� �������� � ���� ���� ���� ����� �� ��� ��������� � ������� ������ �� �������������

ZZ 72������� ����� �� ��� ���� ������� ������8����� ���� ���� ���������� ������� ��� ���������� �������������� ��� �� �(�������� ������� �������� ������������� � ����� ��� ������� �������������� � ��� ���������=� ����������������

Continued on page 22

22 APIC News

�� ������� �� �������� ������� ��������� ����� �� �������� �������� !� "# $�%�� & ��������

'� ( ����� �� ) )����*������ ����+��,� �� ���# $ ���������-� &����� �� �� �� &�.����� /���%��� ���0 ���� ������� !� "# $�%�� & ��������� ����

1� "����� "� 2 �� ������ 2 ��������3�� $��%�� /�����4 ��� �������� ������ ��� $%%���� �%��������!.# &����%������ &�����5 $��������� �� &������������� �������� ����� ��� �%��������!.����� (� 2� ��# ���. 6��)��7�

8� ��9 ( ����:�� �������� ����� &���%���-��� �� ;����� "� ;���� "� ������������� ,� �� ���# $ (� �� )��7 ���������� &������������ ��� ���� %%� ��<��3� ,�.��� &$# ����� ���!���� & ����������� ����

3� )�!���0� $ )����� � ������� ���� ����1� /����� �� &��� � =����#�������� &����� � ������� � ��� �8#8��3<� $��&� & �������� �8�<38�����7-����� "# $!���. ���������� &�����. ��� �������� & ���� ����� (�-����=�(� "�%���� �� ����� ��� � ���(�-�����

:� "� !�. ")� ������� &����%��� ��,� �� ������! ��� ,� �� ���!������� �$ ).�� ������ $� � ��� ������,� ���# 0 ���! ���!����� %� 11� (�2� ��# ���. 6��)��7�

+� 2�>� � �� " ���%�� " ;��!���� � �������1�� "��������� ��� � �������� �� $��������� �� ,� ��� ��� �-�� ���� ��������!� $���-�� �� "������!.� �'<�1��1+��1�'�

�� (�� 0�� ( )��� � ; ��!!�� � �������:�� (���� -�� � ����� /�����4 � ��&���%���-� ,� �� ��� �� &����� 9��?%�� ( !���� ,� ���# $ &��� ( �.� *�,� ��� ?���.� ��� ��������� 0 ���1���� �<��+�

�<� ,��� 2�� * �������� 2 ���� *)����� ����:��0 ���!,� ����� ( �-�.# (���� ��� 0������� ���-� ������� *,� ��� ?���.� ��� ��������� 0 ���1�'�� �11�8<�

��� (�� 0$� ( )��� � � (�� !��� ",�%7��/�-��� ����'�� ,� �� ��� &�������� �� =���� (���� ?���.@,� �� ����!����� '��'�� 8��3��

��� $�!��� �� $ )�����!� $ ���7� /(������ ������� ���%����� ��9���(���� (����� ��� /�% ,�� �� �� ��������! �� $� � /� ���� (�� /��� �,� ����� �%��� *� ��� �� ( !�.� �8+�3�:�#'1:�'8<�

�'� $��A���� "� " �����!�� $ 0�������" ���7���� ������ $���.��� �� (�7���� !� ����������� �� (� ��� (��

Continued on page 31

Position Statement,

continued from page 19HICPAC: History and Guidelines

Bob Sharbaugh, PhD, CIC, APIC/HICPAC liaison

I� ���<� "� ,������ ���� �� �����%��� ��������� &�!�� � ���"�� �A%����� �� ����� � ��-�

�� ��-���. ������� �� �� �� %��-��� ��-��� ��� ! ������ � �� �"��!����! �� %����� �� �������� ������ ��� ���!��� �� � -��������� %��-������ ��� ����� �� ����������������� ���������� ����������� ���������� ��� ����� �-��� �� ����!�9��� �������� �� %�-����� ( ����4 ���.� �����%��� �������������&������ $�-���. �����������&$�� 9�� ���������� �� �����

���&$�B� ��� �����! 9�� ���� ������ � �� �"� �� $���� 9�� ������� ����! ������� �. �� (����. ��"��(� /���.� ���&$� ������� �� �1������ 9�� �� ������� ���� ������ 7��9���!����� �� �� �������� ������� � ��������� ������������������ ��������� ��� �������������� ���������� �%��������!.� �����%����.� ����� ��-���� ������� % ��������� ��� ����� ������� /�� ���������% �� �������! � !��!�%��� ������ ��� ��� � � ���� �� ������ ��������. �%��������� �������-� �-���%%��! �� �.�� ����?-� �� .���� �������� ����� %�������� ��-� ���� 9��� �%������ �����&$� ��� $&�� � ���. ��� �� ��������� ������� � �� ��������

���&$� �����. ���� �� �������� �������! ��$���� ���0�-�����?� %��� �� ����� � ��&� 9�� ������ ����� � � ����! ��-��� ��� ����� 9���� �� �� ��-���%��� ���9���� �� ����� ��� �� % �������� ����� �<<� � ���.���� �<<�� /������� ���� 9��� ��� �%%�� �� �� ,� ��� �� �� $&�� ,�� ��� ��9���� ��9�-�� � � � ��� ���!� ������������ ��������� �� �A �� ������� ���� 9��� �� �� % ������� ��$*��� $ ���� � ���. �� ���� ��� ����� �� �� �����9�#

Guideline for EnvironmentalInfection Control in HealthcareFacilities

$ �� ��� �� ��� 9���!� "�� 3 ����� ! ������� 9�� �9����! �"� ��������� �� % �������� �� �� ��������!���� /�� ��� ��� �� -�. ���!��� ������� 9�� ���%�� ��������!$�� ,��� �� ��7��%��!� ��-��������� (��%���!� 2� ��. ��� )������!� $������ �� �������� ���������

��� ��! ���� ,���� $����%���% �������� 9��� �� �� ��� �<<��

Guideline for Prevention ofHealthcare-AssociatedPneumonia

/��� ��� ��� 9��� �� � �-����� ���� ��!���� ! ������� % ������� �����:� /�� ��� � �� ����! �A%����� ���.��� �� � ��� � ���� �� %����� ������ ��� ��� ���! �� ��� ������� 9�� �� �� �� ����� /�� %����. ������� ��-��� �. ��� ! �������9��� ���� �� ������� %�� ������ ���%�!�������� -��� %�� ������ 2�!��������B� �������� ���� ��>� ��� �.���%����� %�� ������ /�� ! ������� ������� ��� �� % �������� �� �� ������� ��!��� �. ��� � ��� 9�� %�������� % �������� �� �� ����� ��� ����� �� ���� �� �<<��

Guideline for Prevention ofIntravascular Catheter-RelatedInfections

/��� ��� ��� 9��� �� � �-����� ���� ��!���� ! ������� % ������� �����8� 2�7� ��� ! ������� �-��������� ��� � �� ��� ��� ��� 9��� ���� ���A%����� � ���� �� %����� �� ������� ��� ��������.���� $&�� �� �� ���� � ��-� ��� �� � �9�� ��� ������7� �%������! �� $���������� �� � ����� �� �� 9�7��! !� %��-���%��! ��� ! �������� �� ���������� $&�� &����� � ������

&�!��/��� ������. ��� ��������� �������� ��� ��� �� �%%� ���. � ���� ������ �� "�� � ����� ��� ���� & �������� �� ������%��� ��� �� �<<� � ���. �<<��

Guideline for Hand Hygiene

0���� $&�� �� �� �"� 9��� ����-���%��! ����-�� �� ! �������� ����� �%��� ����� � ������ � ��=���������! � ?=� 9�� ��!��� ���.�� �� ����9� �� � ���������-��!����� �� �� C��� %�%������������������� ��� �-�� ���� �� ������ �.!���� � �������� (%������ ��!���>����� ���� ��� �� �� ?= �����&$�� �"�� $&��� (��$� ����"($�

Continued on page 29

March/April 2001 31

APIC NATIONAL OFFICE STAFF

EXTENSIONEXECUTIVE OFFICEExecutive DirectorChristopher E. Laxton ([email protected]) 2601

Deputy Executive DirectorAnn C. Kenworthy, CAE ([email protected]) 2616

Executive AssistantJanel Bland ([email protected]) 2614

EDUCATIONDirectorValerie Restifo, RN, MA, MS ([email protected]) 2627

Associate DirectorsJerene Maune, RN, MSN ([email protected])Karen Harvey, RN, MSN ([email protected])

2623N/A

Education AssistantsEugene Reed ([email protected])Stephanie Sylver ([email protected])

26282611

Meeting CoordinatorNiiyo Madison ([email protected]) 2614

FINANCE AND ADMINISTRATIONDirectorDavid C. Zinner ([email protected]) 2602

Assistant Director of FinancePam Ngorskul, CPA ([email protected]) 2605

Accounting AssistantsKim White ([email protected])Andrea Richardson ([email protected])Linda Johnson ([email protected])

262126032622

GOVERNMENT AND PUBLIC AFFAIRSDirectorJennifer Thomas ([email protected]) 2604

INFORMATION TECHNOLOGYDirectorCatherine Dodi ([email protected]) 2620

Database Manager(vacant)

Information Technology SpecialistJacob Leshner ([email protected]) 2626

MEMBERSHIP SERVICESDirectorDeborah R. Timmons ([email protected]) 2615

Chapter Services CoordinatorTamra Griffith ([email protected]) 2631

Member Services RepresentativesGwendolyn Jasper ([email protected])Traci Satcher ([email protected])

26102608

ReceptionistDaKeia Williamson ([email protected]) 2609

PUBLICATIONSDirectorSharada Gilkey ([email protected]) 2612

Publications AssistantKris Carey ([email protected]) 2629

RESEARCH FOUNDATIONDirectorNila Vehar ([email protected]) 2624

AssistantPaula Gray ([email protected]) 2625

Phone 202/789-1890

���� ���� +!��� &%D% KBJ&-� :���� $%� ����� &� ���������� ��������� �� ��� "���������� �� #������������� !������� ������� ��� ,������������ !���� +"#!�- ��&$DB F ������ �0� ���� &%%%� 0���������� /� $%%%B L%%J� >�� E�$� �� � ���������� ������� ���� ����� ������� ���� "��������� ������������ ��� ��������� ��M<% �������� ��� M<B ������� #��������� ������� ����#��� �� 0��������� /�� ��� ���������� ������� ������#6� 2"� ,.? ���� ������� ������� �� >�� E�$��&$DB F ������ �0� ���� &%%%� 0���������� /� $%%%B L%%J�

` ��������� $%%& "#!�

(�"�����0����������� ,� >�(���� ,(������ /�������$%$5DK3 &K3%� �(�� $J%& �� � ���� [email protected]

� � ���� ������0������� ;�����$%$5DK3 &K3%� �(�� $J&$ �� � ���� [email protected]

#�� ��"�������� �� >�� E�$� ����� �� ���� �� ��� �� ������� � ������� ;������ 2������� ,������ "#!� �� ������6���� &$DBF�������0� ���� &%%%�0����������/� $%%%B L%%J� ���������� ��� �� �������� �� ����������� ���� ���� � ��� ��� ����� ���� ����� ���� ������ ����� ��� ������� ����� ��� �( ������� ����?����� ������������ +���� ���� B% �����- ���� ��� ���������� �� ����� �� ��� �� �������� �� ������� ������� �(� �� � �����

�� ������ ��� ������ ������4!���8#�����0� � 19* 6771'�����"��8����"��0!��� 1:* 6771

APIC National Office1275 K Street NW, Suite 1000Washington, DC 20005-4006

Phone: 202/789-1890Fax: 202/789-1899

Internet: www.apic.orgE-mail: [email protected]

��� /��������� �������� ������ .�������� &+&-?$K <L�

&L� #������� /2� / "��(������ 2 .������� ������ +&33B-� ������ ������ ������������� �� �������� ������� /��������? " ��������"�������� ����� ������ .�������� L+$-� &3B $%D�

Suggested Reading������� �� /������ ������� ��� #���������� ;�������

�� #��������� � ������� ���� !�������� &333�"#!� �(� � !������� ������� ��� ,������������ :��� &�

������ K3� ���� ��� ��� ������������ �� ���������� 0��� ����� "� !���������� 2���

����� �� E��������� #������������ &33K /��( 2������������� #������� >��� �� ������������ �������� ��0��� E������ ��� & �� � �������1���� 2� 1 /����� " ��������� /������� 0����� ���

��� ��������� 1�� &D ����� <3� &33K�

Position Statement,,continued from page 22