POMR PEB
7
POMR (Problem Oriented Medical Record) DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION Identitas Nama : Ny.TS Umur : 32 tahun Status : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : IRT Alamat : Menganti, Gresik MRS : 24-09-2015 jam 01.00 Ruang : VK KEluhan Utama : kepala pusing Anamnese : 1.RPS: Pasien datang dengan membawa pengantar dari dokter SpOG dengan GIIP1-1 38/39 minggu TH + PEB. Selama hamil pasien periksa di dokter sebanyak 6 kali dan selama periksa hasilnya dinyatakan Normal tetapi saat kontrol yang terakhir pasien mengeluh pusing (+) dan tekanan darahnya tinggi, tidak merasa pandangan kabur, Wanita, 232tahun Pusing (+) Mata Kabur (-) Nyeri ulu hati (-) Keluar lendir darah (-), air(-) UK : 37/38minggu Tekanan Darah 180/100 Edema kedua tungkai (+) Refleks patella (+/+) LI kesan bokong, TFU 38 cm L2 DJJ 140 x/menit L3 kepala belum masuk PAP L4 kepala belummasuk PAP His (-) 1. Pu sing 2. Hi pertens i 3. Ed em tungkai 4. Pr oteinur i 4+ 5. Ta k inpartu 6. Hi s (-) G 2 P 1 - 1 38/39 minggu THIU +Letkep+ PEB + TBJ 3400gram DL UL NST 1. Bebaskan jalan napas 2. Pasang O 2 nasal 6-8 lpm 3. Inf. RD5 4. Anti convulsan: - Loading dose: Inj. 4 gr (20 cc) MgSO 4 20% i.v dalam 100cc PZ (120- 60tpm) pelan-pelan selama 15-20 menit - Maintenance: inj. 10 gr MgSO 4 40% drip dalam lart. RD5 500cc/6jam 28 tts/mnt 5. Antihipertensi: Nifedipin 3x10 mg bila tensi ≥ 160/110 mmHg 6. Balance cairan CM=CK+500cc 7. Pro terminasi jika PS 5 8. Usul ripening misoprostol 50µg/vag/6jam s/d PS ≥5 9. Bila PS ≥ 5 pro OD 12jam setelah misoprostol terakhir 10. Bila inpartu pro 1. Kesadaran 2. Vital sign (tensi, nadi, RR, suhu) 3. Balance cairan kateter 4. Refleks patella Menjelaskan kepada keluarga, mengenai penyakit, tindakan dan pengobatan yang akan dilakukan serta prognosa maupun komplikasi baik pada ibu maupun janin. Istirahat cukup Diet tingi protein rendah karbohidrat MAULIDA ANGRAINI 201110401011036
-
Upload
maulidaangraini -
Category
Documents
-
view
12 -
download
4
description
POMR PEB
Transcript of POMR PEB
POMR (Problem Oriented Medical Record)
DATA BASE CLUE AND CUEPROBLEM
LISTINITIAL DX
PLANNINGDIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
IdentitasNama : Ny.TSUmur : 32 tahunStatus : MenikahAgama : IslamPekerjaan : IRTAlamat : Menganti, GresikMRS : 24-09-2015 jam 01.00Ruang : VK
KEluhan Utama : kepala pusing
Anamnese :1.RPS: Pasien datang dengan membawa pengantar dari dokter SpOG dengan GIIP1-1 38/39 minggu TH + PEB. Selama hamil pasien periksa di dokter sebanyak 6 kali dan selama periksa hasilnya dinyatakan Normal tetapi saat kontrol yang terakhir pasien mengeluh pusing (+) dan tekanan darahnya tinggi, tidak merasa pandangan kabur, tidak ada nyeri ulu hati, tidak keluar cairan dari kemaluan, tidak kenceng2, tidak keluar lendir dan darah dari kemaluan. Tidak mengeluh gangguan pada BAK atau BABHPHT : 10-01-2015TP : 17-10-2015UK : 37-38 minggu
2.RPD:
HT (-)disangkal, DM (-), Alergi (-), Operasi di bag. Perut (-)
Wanita, 232tahun Pusing (+) Mata Kabur (-) Nyeri ulu hati (-) Keluar lendir
darah (-), air(-) UK :
37/38minggu Tekanan Darah
180/100 Edema kedua
tungkai (+) Refleks patella
(+/+) LI kesan
bokong, TFU 38 cm
L2 DJJ 140 x/menit
L3 kepala belum masuk PAP
L4 kepala belummasuk PAP
His (-) Taksiran berat
janin: 3400 gram VT: ф (-)/eff
25%/ket(+)/kepala/ss mell/ HI/ PS=2/ UPD~N
Protein: 500 mg/dl
(+ + + +)
1. Pusing 2. Hipertensi 3. Edem
tungkai4. Proteinuri
4+5. Tak
inpartu6. His (-)
G2P1-1 38/39 minggu THIU +Letkep+ PEB + TBJ 3400gram
DL UL NST
1. Bebaskan jalan napas 2. Pasang O2 nasal 6-8 lpm3. Inf. RD5
4. Anti convulsan:- Loading dose: Inj. 4 gr (20
cc) MgSO4 20% i.v dalam 100cc PZ (120-60tpm) pelan-pelan selama 15-20 menit
- Maintenance: inj. 10 gr MgSO4 40% drip dalam lart. RD5 500cc/6jam 28 tts/mnt
5. Antihipertensi: Nifedipin 3x10 mg bila tensi ≥ 160/110 mmHg
6. Balance cairan CM=CK+500cc
7. Pro terminasi jika PS 58. Usul ripening misoprostol
50µg/vag/6jam s/d PS ≥59. Bila PS ≥ 5 pro OD 12jam
setelah misoprostol terakhir 10. Bila inpartu pro percepat kala
II
1. Kesadaran 2. Vital sign (tensi,
nadi, RR, suhu)3. Balance cairan
kateter4. Refleks patella
Menjelaskan kepada keluarga, mengenai penyakit, tindakan dan pengobatan yang akan dilakukan serta prognosa maupun komplikasi baik pada ibu maupun janin.
Istirahat cukup
Diet tingi protein rendah karbohidrat rendah garam
Rutin Cek Tekanan Darah.
Rutin minum obat anti hipertensi
Perubahan pola hidup: diet, perokok pasif,
MAULIDA ANGRAINI201110401011036
3.RPK: (-):
HT (-), DM (-)
4.Riwayat HaidMenarche : 13 tahunSiklus : ± 28 hari, teraturLama : 7 hariDismenorhea : ±Fluor albus : (-)
5. Riwayat Pernikahan 1x, 10 tahun
6. Riwayat Persalinan I.Aterm/SptB/P/3400gram/Bidan/9 thII. Hamil ini
7. Riwayat ANC SpOG : 6x hasilnya control terakhir tensi tinggi
8.Riwayat KB : tidak pernah
Physical examination :Status UmumTB : 155cmBB : 71kg
TD : 180/110 mmHg
RR : 20x/mnt
HR : 80x/mnt
T : 36,8°C
Kesadaran : CM
K/L : AICD (-)
Thorax :
Cor :S1S2 tunggal M(-) G(-)
Pulmo : V/V Rh (-) Wh(-)
Abdomen : BU (+)
olahraga teratur
Kontrol 1 minggu setelah KRS untuk evaluasi hasil terapi.
Extremitas :
Odem - -
+ +
Status Obstetri
Leopold 1 : teraba lunak, tidak meleting, kesan bokong di fundus uteri,TFU 35 cm
Leopold II : punggung kanan, bagian kecil-kecil di kiri (DJJ 12 12 11 140x/menit)
Leopold III : teraba bulat, keras melenting, bagian bawah belum masuk ke dalam PAP
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
His (-)
TBJ 3400gram
VT : Φ(-)/eff 25%/ket(+)/kepala/HI/PS:2/UPD~N
Status NeurologiKU : CMKesadaran : GCS 456Kaku kuduk : tidak didapatkanPemeriksaan nervus cranialis: - n. II/III :
refleks cahaya +/+ , PBI ф 3 mm
- n. cranialis lain : dbnRefleks fisiologi :refleks patella (+/+)
Laboratory finding : Darah Lengkap:H b: 12,4Lekosit: 7.210Haematokrit: 38,6
Trombosit: 286.000Kimia KlinikBUN: 10CS: 0,5SGOT: 21SGPT :16Albumin 3,3GDA :90FH:Ppt C: 11,8” P:12,5 “INR 1,05Aptt C: 26,5” P: 26,1”
Imuno-serologiHBS-Ag Device : negatifUrin Lengkap:Bj: 1.005pH: 6Nitrit: -Protein: 500 mg/dl(+ + + +)Glukosa: normalKeton: -Urobilin : normalBilirubin : -Sedimen Ery: 0-1Leko: 10-12Cylind : -Epithel: 10-15Bact: + (positif)Cryst; -Lain-lain: -
