POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Rekniasih Usia : 26 thAlamat : Lamongan Pekerjaan : IRT VK : 05 Desember 2014

SUMMARYOF DATA BASE

CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DX PLANNINGDIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

IdentitasNy. Rekniasih, 26 thn

AnamnesisKeluhan Utama : Kenceng-kencengRPS: Pasien datang dengan G2 P1001 A000 UK 42 mgg, sekarang mengeluh kenceng-kenceng sejak 1 hari SMRS, kenceng-kenceng dirasakan hilang timbul dan semakin sering saat datang ke IGD, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah( -), lendir (-), disertai kenceng-kenceng 1 hari yll. HPHT 6 Februari 2014, HPL November 2014

RPD : DM (-), HT (-)Riwayat sosial1) Status perkawinan :

Menikah 1x , 6 tahunRiw ANC : Rutin control di bidan tiap bulanRiw KB : Pasien tidak memakai KB

- Wanita, 26 th- Kenceng-kenceng- G2 P1001A000

UK 42 mgg- HPHT 06

Februari 2014- HPL November

2014- Leopold 1 :

Teraba bulat, lunak kesan bokong TFU 32 cm

- Leopold 2 : Teraba tahanan memanjang kesan punggung pada sebelah kanan, teraba bagian terkecil kesan ekstremitas pada sebelah kiri, DJJ 159 x/mnt

- Leopold 3 : Teraba bundar, keras, melenting

G2 P1001A000 UK 42 mgg

G2 P1001 A000 Post date/T/H

- DL- NST- USG

MRS

Inf asering

1500 cc/24

jam

Drip Oxytocin

5 iu dalam

1500 cc

asering

Observasi

persalinan

- Keluhan pasien - Vital sign- Kemajuan

persalinan (DJJ, Kontraksi)

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan.

- Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dan prognosis tindakan pada pasien

- Menjelaskan kepada pasien tentang indikasi operasi atau tindakan yang akan dilakukakn kepada pasien..

Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan umumKesadaran : GCS 456 (baik)Tekanan darah : 126/86 mmHgNadi : 85x/menitT : 36,2oCRR : 22x/mnt2. Pemeriksaan fisik umum

- Kepala: Leher : bulat simetris

- Muka :anemis (-), ikterik (-) cyanosis -, dyspnea -

- Thorax : sim ret –- Pulmo : ves/ves rh-/- wh

-/-- Cardio ; S1S2 tunggal

M-G-- Abdomen : gravid, met

-, BU + N, - Ekxtremitas: akral

HKM

3. Pemeriksaan Obstetri :

- Leopold 1 : Teraba bulat, lunak kesan bokong TFU 32 cm

- Leopold 2 : Teraba tahanan memanjang kesan punggung pada sebelah kanan, teraba bagian terkecil kesan ekstremitas pada sebelah kiri, DJJ 159 x/mnt

- Leopold 3 : Teraba bundar, keras, melenting kesan kepala, belum masuk PAP

kesan kepala, belum masuk PAP

- Leopold 4 : Konvergen, 5/5

- VT Obstetri : Pembukaan 1 cm, eff 25%.

- Leopold 4 : Konvergen, 5/5

VT Obstetri : Pembukaan 1 cm, eff 25%.