j o u r n a l o f wo u n d c a r e vo l 2 0 , n o 5 , m ay 2 0 1 12 5 0

practice

Wound care practice continuously demonstrates that healing cannot be

adequately controlled if a patient’s experience of pain is not managed effectively.

Current pain management guidelines do not account for the holistic treatment of

pain emanating from a wound — an environment of uncontrolled or rogue

inflammation, neuropathy and neuroischaemia. This article investigates how

polymeric membrane dressings can interact with the pathology of wounds to

correct abnormalities in pain pathways of the nervous system and dampen

problematic ongoing pain to enhance the clinical picture of wound healing.

Defining a holistic pain-relieving approach to wound care via a drug free polymeric membrane dressing

polymeric membrane dressing; wound pain

Several studies have demonstrated strong links between patient pain expe-riences and healing outcomes.1,2,3 This topic has been the focus of intensive research over the past decade, resulting

in three ‘Best Practice’ statements 4, 5, 6 and two books dedicated to the ongoing research and teaching.7

It is clear that practitioners must consider wound-related pain as important an issue as their patients do, for it impacts on treatment, and on clinical outcomes. However, practice will only change if all professionals actively engage in care strategies that are proven to minimise trauma and pain in wound care .8

A variety of measures may be taken to reduce or even avoid pain during the period of wound manage-ment — for example, the administration of pharma-cologically active agents (including opioid analgesics, topical anaesthetics, non-steroidal anti-inflammato-ry drugs [NSAIDS], anticonvulsants or antidepres-sants) 9. However, recommended pharmacological strategies can be inadequate and often have associat-ed dose-limiting side-effects. Where the origin of wound pain is multifaceted — at times involving a vicious combination of neuropathy, uncontrolled inflammation, oedema and neuroischaemia — it is reasonable to suggest that such pharmacological agents do not offer holistic treatment.

Pain at dressing change must also be considered. Such pain may arise through the removal of adher-

ent dressings,10 which can cause damage to the sur-rounding skin and the wound bed. Such trauma will increase the time to healing11 and so involve extra time and materials. Pain responses are affected not only by physical injury, but also by the psychologi-cal, social, and environmental conditions at any given time 12 — thus, apprehension at wound cleans-ing can also give rise to unnecessary pain in wound patients.3

Fig 1 depicts a rudimentary summary of how pain levels may fluctuate during wound care. In healthy patients, an acute wound (such as an abra-sion) can progress to healing within days; however, the more complex pathology seen in a ‘chronic’ ulcer or in a burn wound can be more difficult to control and/or treat and will typically take months to heal. In the long term, this can lead to adverse modifications to the delivery of pain messages to the brain (nociception), which can result in pain symptoms that linger, chronically, in the back-ground (dysaesthesia) or that appear on mechanical or thermal stimulation of the affected area (hyper-algesia and allodynia).13

In a context of background pain, the process of dressing change can impair wound care and pain management, and have a highly detrimental effect on healing 3. It is important, therefore, that when considering the treatment of wound-related pain, a holistic perspective be adopted, which demands

S. l. davies1 PhD, lecturer; r.j. white2;1 Institute of Science and the Environment, University of Worcester, UK;2 Institute of Health and Society, University of Worcester, UK.Email: s.davies@worc.ac.uk

references:1 mcGuire, l., Heffner, K., Glaser, .R et al. Pain and wound healing in surgical patients. ann Behav med. 2006; 31: 2, 165-172.2 Woo, K.y., Sibbald, R.G. The improvement of wound-associated pain and healing trajectory with a comprehensive foot and leg ulcer care model. J Wound ostomy Continence nurs. 2009; 36: 2, 184-191.3 Woo, K.y. Wound-related pain: anxiety, stress and wound healing. Wounds UK 2010; 6: 4, 92-98.

umerosos estudios han demostrado que ex-iste relación entre el dolor que experimenta el paciente y su curacion1, 2,3. Este tema ha sido foco de intensa investigación en las

últimas décadas, publicándose tres protocolos de “Best Practice”4, 5, 6 y dos libros dedicados a la investigación y formación7.

El tema del dolor relacionado con las heridas es un tema tan importante para los profesionales del cuidado como para sus pacientes ya que afecta al tratamiento y el resulta-do clínico del mismo. Sin embargo, la práctica clínica sólo puede evolucionar si todos los profesionales se implican en las estrategias de cuidado que han demostrado minimizar el trauma y el dolor en tratamiento de heridas 8.

Hay una variedad de medidas que se pueden tomar para reducir o incluso eliminar el dolor durante el tratamiento – por ejemplo, la administración de agentes farmacológi-cos activos (incluyendo, analgésicos tópicos, opioides, AI-NES, antiepilépticos y antidepresivos como adyuvantes)9. Sin embargo, estas prácticas farmacológicas han resultado ser a menudo inadecuadas e incluso a veces han resultado produciendo no escasos efectos secundarios. En situacio-nes cuando el origen del dolor es múltiple – lo que implica una combinación de neuropatía, inflamación descontro-lada, edema y neuroisquemia – es razonable asumir que usar tales medicamentos no ofrecen un tratamiento inte-gral de la herida.

El dolor generado por los cambios de apósito debe también ser considerado. Dicho dolor aparece al retirar

el apósito cuando se ha adherido10, lo que puede causar daño a la piel perilesional y al lecho de la herida. Dicho trauma incrementa el tiempo de curación11, lo que supone tiempo y recursos adicionales. Las respuestas del dolor se ven influenciadas no solo por la herida física, sino también por las condiciones psicológicas, sociales y medio ambi-entales de cada momento12 – así la aprehensión o miedo al momento de cura puede causar un “daño” añadido e innecesario en pacientes con heridas3.

La Fig. 1 describe de forma rudimentaria cómo los niveles de dolor pueden fluctuar durante el tratamiento de la herida. En pacientes sanos, una herida (como una abrasión) puede curarse en días y sin embargo, la patología más compleja de una ulcera “crónica” o una quemadura puede ser más difícil de controlar y requerir meses de cu-ración. A largo plazo, pueden surgir modificaciones ad-versas en los mensajes de dolor al cerebro (nociceptión) apareciendo síntomas que permanecen crónicamente o de forma subyacente (disestesia) o síntomas que aparecen con estimulación mecánica o térmica en la zona afectada (hip-eralgesia o alodína)13.

En un contexto de dolor subyacente, el proceso de cam-bio de apósito puede impactar negativamente en el cui-dado de la herida y ser un detrimento considerable para su curación3. Por lo tanto, es importante que cuando se estén considerando diferentes tratamientos sobre el dolor gen-erado en una herida se tome una visión global y valorar el efecto de ciertos apósitos para reducir el dolor subyacente y el conocimiento de que dicho dolor se puede acentuar

Definiendo un enfoque global para aliviar el dolor en el cuidado de las heridas a través de un apósito de membrana polimérica

La practica en el cuidado y tratamiento de heridas demuestra que para llegar a la curación es necesario gestionar el dolor del paciente de la forma más efectiva posible.

Las actuales guías sobre el dolor no contemplan el tratamiento del dolor generado por una herida de una forma integral – una situación con inflamación, neuropatía y neuroisquemia. Este artículo investiga como apósitos de membrana polimérica interactúan con la patología de las heridas corrigiendo anomalías en las vías del sistema nervioso que recogen la sensibilidad dolorosa, reduciendo el continuo y problemático dolor, para mejorar la probabilidad de curación de la herida.

Apósitos de Membrana Polimérica; dolor en heridas

S. l. Davies1 PhD, lecturer;R.J. White2; 1 Institute of Science and the Environment, University of Worcester,UK;2 Institute of Health and Society, University ofWorcester, UK. Email: s.davies@worc.ac.uk

N

practice

j o u r n a l o f wo u n d c a r e vo l 2 0 , n o 5 , m ay 2 0 1 12 5 2

consideration of the potential for wound dressings to reduce background pain, and acknowledgement of how pain can be exacerbated by dressing chang-es. It is necessary to consider the wound’s aetiology, when pain occurs, any associated procedures and the impact that pain has on clinical outcomes.

Recent research has identified specific dressings that impact on wound-related pain, notably at dressing change.10 Polymeric membrane dressings (PolyMem, Ferris Mtg. Corp.) have been shown to be effective in the reduction or avoidance of wound pain. Furthermore, their non-adherent properties 14,

15 mean that these dressings can be successfully used in the fragile skin disorder epidermolysis bullosa.

This review will consider how polymeric mem-brane dressings impact on the modulation of nocic-eption in chronic wounds, wound-related pain and clinical outcomes.

could a drug-free polymeric dressing dampen background somatic pain? It is widely recognised that wound infection,16 neu-roischemia,17 and neuropathy18,19 cause pain. It is also acknowledged that there is an association between pain and stress,20 and that psychological stress interferes with healing21 (Box 1).

Inflammation, an inevitable consequence of tis-sue injury, is essential for the re-establishment of cutaneous homeostasis following injury, and a pre-requisite for tissue repair. In recent years, our knowl-edge of specific subsets of inflammatory cell lines and the cytokine network that orchestrates the inflammation associated with tissue repair has increased.22 However, uncontrolled inflammation has been shown to disperse swelling and cause sec-ondary damage, delaying healing23 and causing an increase scarring,24 possibly as a result of the modu-lation of nociception.

When applying this theory to chronic wounds, there are two foci in the nervous system that should be considered:l Nociceptors (pain sensors) in the tissue bed — at the peripheral levell The spinal cord — at the central level.

Pain messages themselves are transmitted through the nervous system via action potentials (electrical activity across nerve membranes), which move from peripheral nociceptors to the spinal cord, from which they move to higher centres of the brain where pain is registered. Action potentials are generated by the influx of sodium ions in to nerve cells, which causes electrical activity to move along nerve fibres.

The augmented pain sensations observed in patients with injured or inflamed tissue or nerves are associated with ectopic augmented levels of action potentials being sent from the site of damage

25. Hence, researchers have investigated the role of sodium ion exchange in this response.26,27 Preclini-cal studies in animal models of tissue inflammation, neuropathy and neuroischemia, together with investigations using clinical biopsies of damaged tis-sue 28 have demonstrated that sodium channels — which facilitate the movement of sodium ions dur-ing the generation of an action potential — cluster to abnormally high levels in injured tissue. This is associated with a lowering of the threshold of sen-sory input (mechanical or thermal) needed to evoke an action potential — nociceptors within tissue become ‘sensitised’. This might also explain why abnormal pain symptoms continue to be reported post-healing.

If the contribution that sodium ions make to this pain signal could be dampened, chronic pain symp-toms may be reduced (potentially the background pain that exists in chronic wounds). Preliminary data suggest that polymeric membrane dressings elicit their effects by absorbing sodium ions from the outer layers of the epidermis29 — if not removed, these sodium ions may exacerbate the generation of

Box 1. factors that may result in wound pain*

Trauma during dressing change

Products used

Skin excoriation

Infection

lack of empathy

Poor bandaging technique

Previous experience of pain

Cleansing procedures

Paediatric patient

*adapted from Hollinworth and Collier 2000

figure 1. If we could depict the progression of pain levels in wound care patients over time would they look like this?

Pain

inte

nsity

(va

S)

Dressing change

patient apprehension

Recovery

Background pain

Timeacute wound

Chronic wound

4 European Wound management association. Pain at wound dressing changes (position document). medical Education Partnership, london.5 World Union of Wound Healing Societies. Principles of Best Practice: minimising Pain at Wound Dressing-related Procedures. a Consensus Document. mEP, 2004.6 World Union of Wound Healing Societies. Principles of Best Practice: minimising pain at dressing-related procedures: “Implementation of pain relieving strategies” - a consensus document. WUWHS, 2008. http://www.wuwhs.com/pdfs/final%20pain%20supplement.pdf accessed 12th april 2011.7 White, R.J., Harding, K.G. Trauma and Pain in Wound Care: volume II. Wounds UK, 2006.8 Hollinworth, H., White, R.J. The clinical significance of wound pain. In: White, R.J., Harding, K.G. (eds). Trauma and Pain in Wound Care. Wounds UK, 2006.9 Tan, T., Barry, P., Reken, S., Baker, m. Guideline Development Group. Pharmacological management of neuropathic pain in non-specialist settings: summary of nICE guidance. BmJ. 2010; 340: c1079. 10 Bell, C., mcCarthy, G. The assessment and treatment of wound pain at dressing change. Br J nurs. 2010; 19: 11, S4-S8

en los cambios de apósito. Cuando hay dolor, es necesario evaluar la etología de la herida, los procedimientos que se están desarrollando y el impacto que el dolor tiene en los resultados clínicos.

Investigaciones recientes han identificado apósitos es-pecíficos que reducen el dolor notablemente durante los cambios de apósito10. Los apósitos de membrana poli-mérica (PolyMem, Ferris Mtg. Corp) han demostrado ser muy efectivos en la reducción o desaparición de dolor en la herida. Al no adherirse al lecho de la herida14, 15 estos apósitos son especialmente beneficiosos en tratamientos en los que la piel es extremadamente frágil (epidermólisis bullosa).

En este estudio también se valora cómo apósitos de membrana polimérica influyen a nivel en las terminacio-nes nerviosas nociceptivas de heridas crónicas, el dolor en heridas y los resultados clínicos obtenidos.

Puede un apósito polimérico libre de fármacos reducir el dolor somático subyacente?

Es ampliamente reconocido que la infección de la heri-da16la, la neuroisquemia17, y la neuropatía18,19 causan do-lor. También es conocido que hay una asociación entre do-lor y estrés20, y que la presencia de dicho estrés psicológico afecta la curación21 (Tabla 1).

La inflamación, consecuencia inevitable del daño tisu-lar, es esencial para el restablecimiento de la homeostasis cutánea de una herida, y es un prerrequisito para la repara-ción del tejido. En los últimos años, el conocimiento sobre los específicos grupos de células inflamatorias y las citoki-nas que orquestan la inflamación asociada a la reparación de los tejidos ha mejorado notablemente22. Sin embargo, una inflamación descontrolada puede resultar en mayor hinchazón, causando daños secundarios, retrasando la cu-ración23 y mayores cicatrices24, posiblemente como resul-tado de la modulación de los nocicepción.

Cuando esta teoría se aplica a heridas crónicas, hay dos

Tabla 1. Factores que pueden afectar en el dolor en la herida*

Trauma durante los cambios de apósito

Los Productos usados

Excoriación de la piel

Infección

Falta de Empatía

Técnica de Vendado Deficiente

Experiencia anterior con el dolor

Procedimientos de Limpieza

Pacientes Paedriaticos

* adaptado de Hollinworth and Collier 2000

Inte

nsid

ad d

el d

olor

(va

S)

Aprensión del Paciente

Cambio de Apósito

Recuperación

Dolor Subyacente

Tiempo

Herida Aguda

Herida Crónica

Figura 1. Si pudiéramos describir la progresión de los niveles de dolor en pacientes con heridas en el tiempo se parecería a esto?

localizaciones en el sistema nervioso que deben ser con-sideradas:• Receptores Nociceptivos (sensores del dolor) en el

lecho de la herida -a nivel periférico• La medula espinal - a nivel central. Los mensajes de dolor son transmitidos a través de las

vías del sistema nervioso mediante potenciales de acción (actividad eléctrica a través de las membranas nerviosas), transportándose desde los receptores nociceptivos peri-féricos a la medula espinal y desde donde se dirigen a los centros altos del cerebro donde el dolor es registrado. Los potenciales de acción son generados por la entrada de io-nes de sodio en las células nerviosas generando actividad eléctrica que se transmite a lo largo de las fibras nerviosas.

El incremento de la sensación de dolor observado en pacientes con inflamación y daño tisular o nervioso están asociados con niveles aumentados de los potenciales de ac-ción que se envían desde la zona de la herida25. Así, los in-vestigadores han estudiado el papel que el intercambio de iones sodio tiene en esta respuesta26,27. Estudios preclíni-cos en tejidos de modelos animales con inflamación, neu-ropatía y neuroischemia, junto con investigaciones usando biopsias clínicas de tejido dañado28 han demostrado que los canales de sodio - que facilitan el movimiento de los io-nes de sodio durante la generación del potencial de acción de la membrana - están incrementados hasta niveles anor-males en los tejidos dañados. Esto asociado al descenso del nivel de estimulo sensorial (mecánico o térmico) necesario para resultar en un potencial de acción - los receptores nociceptivos dentro del tejido se “sensibilizan.” Esto puede también explicar por qué hay síntomas anormales de dolor que persisten después del proceso de curación.

Si la contribución que los iones de sodio hacen a la señal del dolor se silencia, los síntomas de dolor crónico se pu-eden reducir (potencialmente el dolor de fondo que existe en heridas crónicas). Datos preliminares sugieren que los apósitos de membrana polimérica obtienen estos efectos al absorber los iones sodio de la epidermis29 - Si estos iones no son eliminados, podrían aumentar la generación de po-tenciales de acción produciendo dolor.

practice

j o u r n a l o f wo u n d c a r e vo l 2 0 , n o 5 , m ay 2 0 1 12 5 4

action potentials, leading to the generation of back-ground (somatic) pain.

Uncontrolled, or ‘rogue’ inflammation at the wound site — caused by an infiltration of immune cells such as macrophages and neutrophils arriving to deal with infection and debris and initiate healing — can also augment neural input, thereby enhanc-ing the delivery of pain messages to the spinal cord. Some of the inflammatory mediators, released by these cells during the debridement of necrotic or infected tissue have been shown to promote abnor-mal nociceptor activity, also via ‘sensitisation’ 22.

Investigations in rodents — wrapping incisions in polymeric membrane dressing — have demonstrat-ed that the dressing can reduce the spread of macro-phages and neutrophils to areas outside of the direct injury, without interfering with the local inflamma-tion that is necessary for healing.30 The dressing has also been shown to significantly reduce the visible effects of inflammation, oedema and bruising in a rabbit model of mechanical injury.31

It may be possible to dampen background pain as action potentials extend to the spinal cord. Here pain signals are filtered by ‘gate-keeper cells’32 before the pain message is packaged up and processed by higher brain centres.

The arrival of pain messages at the spinal cord can be monitored via c-fos, a protein marker of neuronal activity. In a rodent model of incision pain, c-fos expression in the spinal cord has been analysed, demonstrating that applying polymeric membrane dressing to the site of injury can significantly reduce spinal neuronal cell activation versus both gauze and placebo foam, thus dampening the pain mes-sage arriving at the spinal cord.30 Further data in control animals (without incision) highlighted a

particularly interesting observation regarding the mechanism by which these dressings might damp-en nociceptive transmission to the spinal cord, as c-fos expression was also seen in control animals wearing the dressing.30 This may suggest that the polymeric membrane also activates non-nociceptive nerve fibres, to trigger a phenomenon known as descending inhibition — effectively closing the fil-ter gates in the spinal cord and limiting the infiltra-tion of pain messages to higher brain centres.32 This has been likened to the action of acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Behavioural observations in animal models have confirmed that these changes, at a cellular level, translate to significantly reduced mechanical and thermal hyperalgesia30 — but how does this trans-late to the clinical situations of wound care?

How does a drug-free polymeric membrane dressing perform in clinical wound-related pain? Researchers in Korea have demonstrated positive results for a polymeric membrane dressing in 72 patients with either second degree burn wounds or skin graft donor sites. Versus a conventional petro-latum gauze dressing, there were significantly reduced levels of wound site pain when polymeric membrane dressings were used. In addition, healing times were significantly faster and patients reported improved levels of comfort.32

A later randomised, controlled study of wound healing following arthroscopic knee surgery, indi-cated that versus standard dressings, polymeric dressings significantly reduced pain scores on days 1–10 post-operatively, together with a reduction in mean overall pain score on a 0–10 scale (this dropped from 4.5 with standard dressings to 2.2 with poly-meric membrane dressings). To assess how pain lev-els may correlate to underlying inflammation, the researchers also compared skin temperature with both dressings, revealing that wounds treated with polymeric dressings achieved an approximate 2.5°F mean reduction in skin temperature.34

There are published peer-reviewed case studies that demonstrate the effects of polymeric dressings on a wide range of wounds,35-38 and a recent pooled analysis of data from 32 patients reporting signifi-cant wound pain pre-treatment has been made pos-sible.39 As shown in Fig 2, pain relief — significant or complete — was reported by a large proportion of those treated with polymeric dressings. This was accompanied by a general reduction in the use of pharmacological pain medication.39

Long-term data is now available from specialised units worldwide, with large patient populations, providing evidence that polymeric membrane dress-ings offer reproducible pain relief during dressing change, rapid healing and a reduction in the need for pain medication.40-43

Diminished wound pain post- polymeric membrane dressing

Significant or complete pain relief post-polymeric membrane

treatment

100

80

60

40

20

0

Pro

port

ion

of p

atie

nts

(%)

fig 2. a pooled analysis of pain relief achieved post polymeric membrane wound dressing*

*Data taken from Sessions, 2008

11 Hollinworth, H. The management of patients’ pain in wound care, nursing Stand 2005; 20: 7, 65-73.12 melzack, R. From the gate to the neuromatrix. Pain Suppl 1999; 6: S121–S126.13 Kuner, R.Central mechanisms of pathological pain. nat med. 2010; 16: 11, 1258-1266. 14 Foresman, P.a., Ethridge, C.a., Rodeheaver, G. a wound healing evaluation on partial-thickness rat wounds. Symposium on advances in Skin and Wound Care. 1991 annual meeting. Poster Presentation. Health management Publication 15 Benskin l. Complete closure of extensive third-degree burn wound using PmD (Hand Burn). Presented at 8th ann american Professional Wound Care assoc. Poster 4. apr 2-5, 2009. Philadephia, Pa USa16 Bjarnsholt, T., Kirketerp-moller, K., Jensen, P. et al. Why chronic wounds won’t heal: a novel hypothesis. Wound Repair and Regeneration 2008;16: 2, 1-10.17 vora, a., myerson, m.S. Crush injuries of the foot in the industrial setting. Foot ankle Clin. 2002; 7: 2, 367-383.

Una inflamación no controlada en el lecho de la herida - causada por la llegada de células del sistema inmune como macrófagos o neutrófilos para luchar contra la infección, desbridar y comenzar la curación - pueden también au-mentar el input neural y por lo tanto también incrementar los mensajes de dolor a la medula espinal. Algunos de estos mediadores de la inflamación que son liberados por estas células durante el desbridamiento de tejido necrótico o in-fectado también incentivan una actividad anormal de los nociceptores, produciendo “sensibilización.”22

Investigaciones en roedores, donde se ha efectuado una incisión y posteriormente se ha cubierto con un apósito de membrana polimérica, han demostrado que el apósito puede reducir que macrófagos y neutrófilos se extiendan a otras zonas por fuera de la zona dañada y esto sin inter-ferir con la inflamación necesaria para la curación de la herida30. El apósito también reduce significativamente los efectos visibles de la inflamación, edema y hematoma re-sultantes en modelo de experimentación con un conejo 31.

También es posible minimizar el dolor mientras los po-tenciales de acción se extienden a lo largo de la medula espinal. En este caso, las señales de dolor son filtradas por “células puerta”32 antes que el mensaje sea transmitido hasta los núcleos altos cerebrales y procesado.

La llegada de los mensajes de dolor a la medula espi-nal puede ser monitorizada a través de c-fos, una proteína responsable de actividad neuronal. Se analizó la cantidad de C-Fos que poseía en su medula espinal un ratón al que se le había practicado un incisión, demostrando que con la utilización de apósitos de membrana polimérica sobre la herida , se reducía de forma significativa la actividad neuronal en la medula espinal y por lo tanto reduciendo el dolor, al compararlo con casos en los que se había utilizado una gasa o una espuma placebo30.

Analizando mas en profundidad la información de

los datos obtenidos en el grupo control (animales sin incisión), a los que también se les aplicó el apósito y se analizó la proteína C-Fos, se puso de relieve una observa-ción interesante al amortiguar la transmisión nociceptiva a la medula espinal.30 Esto puede sugiere que los apósitos de membrana polimérica también activan otro tipo de receptores , poniendo en marcha un fenómeno llamado la inhibición descendente – limitando así la entrada de mensaje de dolor a las partes altas del cerebro.32 Esto se ha relacionado a la acupuntura y a la estimulación eléctrico nerviosa subcutánea (TENS).

Estudios de investigación observando el comportamien-to en modelos de experimentación animal en laboratorio han confirmado estos cambios a nivel celular , que produ-cen una reducción significativa de la hiperalgesia mecánica y térmica30 – pero cómo se podría estudiar esto a nivel clínico en el cuidado de las heridas?

Como funciona un apósito de membrana polimérica sin fármacos asociados en relación al dolor en las heridas en una situación clínica?

Investigadores en Corea usando apósitos de membrana polimérica han obtenido unos resultados positivos en 72 pacientes con o quemaduras de segundo grado o con injer-tos de piel. Comparado con un apósito de gasa tradicional, hay una reducción significativa cuando se usan apósitos de membrana polimérica. Además, los tiempos de curación fueron más rápidos y los pacientes mostraron un incre-mento en el grado de confort32.

En un ensayo clínico randomizado controlado sobre la curación después de una ortoscopia de rodilla indicó que comparado con apósitos tradicionales, los apósitos poli-méricos reducían significativamente los niveles de dolor medidos a través de escala de dolor del 0-al 10 en los 10 días posteriores a la intervención (de una media de 4.5 con apósitos tradicionales a 2.2 con apósitos poliméricos). De cara a evaluar cuál es la correlación entre los niveles de dolor y la inflamación subyacente, los investigadores compararon la temperatura de la piel con ambos apósitos y los resultados revelaron que los apósitos poliméricos redu-jeron la temperatura una media de 2.5°F (2.5°F)34.

Hay numerosos estudios publicados que demuestran los efectos de apósitos poliméricos en una variedad de heridas35-38, y en un análisis reciente ha indicado que ha sido posible realizar un pre-tratamiento sobre 32 pacien-tes39. Como indica la Figura 2, una gran proporción de las personas tratadas con apósitos poliméricos reportaron una disminución en dolor - significativa o completa. Esto iba acompañado de una reducción general en el uso de fármacos contra el dolor39.

Datos históricos están disponibles actualmente desde numerosas unidades especializadas, con un gran número de pacientes y evidencia que apósitos de membrana po-limérica reducen la cantidad de dolor experimentado du-rante los cambios de apósito, una curación más rápida y una reducción en la necesidad de medicación contra el dolor40-43.

Porc

enta

je d

e Pa

cien

tes

(%)

Disminución en el dolor después de haber sido tratado con apósi-

tos de membrana polimérica.

Alivio total o significativo después de un tratamiento con apósitos

de membrana polimérica

Figura 2. Análisis sobre niveles de dolor después de ser trata-dos con apósitos de membrana polimérica

* Datos tomados de Sessions, 2008

practice

j o u r n a l o f wo u n d c a r e vo l 2 0 , n o 5 , m ay 2 0 1 1 2 5 6

Certainly, the removal of dressings that have adhered to the wound bed causes trauma and signifi-cant pain to the patient. Further, this extends time to healing as the wound reverts back to the inflamma-tory stage at each dressing change. Traditional gauze and paraffin tulle products (such as Jelonet) have repeatedly been shown to adhere to the wound bed

in this way, and if left in situ, granulation tissue grows into the product mesh, exacerbating adherence, with wound pain and trauma on removal.44,45,46

It is a professional concern that, patients are still subjected to wound cleansing and dressing strate-gies that exacerbate their existing pain, and which often cause further trauma to delicate healing tis-sues. Wounds do not routinely require cleansing. Wiping the wound bed with gauze traumatises frag-ile granulation tissue, and on virtually every occa-sion it is a painful, unpleasant experience for the patient. To use a genuinely non-adherent dressing and limit unnecessary traumatic wound cleansing at dressing change could also lower patient appre-hension and their experience of pain. These attributes are recognised characteristics of polymer-ic membrane dressings.14,15,47

To refer back to the issue of exacerbated pain responses at dressing change — compounded by the continuous background pain associated with chronic wounds (see Fig 1) — this review article has presented data indicating that polymeric membrane dressings could impact on inflammation, its dissemination beyond a site of injury, nociceptor activation and the neuromodulation that is linked to tissue damage — there is certainly evidence that they are linked to pain relief. If we relate this to a ‘dampening’ of back-ground wound pain, and also consider the non-adherence and self-cleansing characteristics of poly-meric membrane dressings, we might propose an amendment to the clinical picture (Fig 3). n

fig 3. The original depiction of pain progression in wound care is shown in purple (taken from fig 1). The new clinical picture, taking in to account polymeric membrane dressing data, is shown in red. If background pain can be reduced together with dressing changes involving no adhesion or cleansing requirements, this new depiction could explain why these dressings reduce pain and promote fast healing.

Pain

inte

nsity

(va

S)

Dressing change (adhesion cleansing)

patient apprehension

RecoveryBackground pain

Timeacute wound

Chronic wound

Dressing change (without adhesion, cleansing)

18 Bengtsson, l., Jonsson, m., apelqvist, J.Wound-related pain is underestimated in patients with diabetic foot ulcers. J Wound Care. 2008; 17: 10, 433-435.19 Boulton, a.J. What you can’t feel can hurt you. J vasc Surg. 2010; 52: 3 (Suppl): 28S-30S.20 Soon, K., acton, C. Pain-induced stress: a barrier to wound healing. Wounds UK 2006: 2: 4, 92–101.21 Gouin, J.P., Kiecolt-Glaser, J.K The impact of psychological stress on wound healing: methods and mechanisms. Immunol allergy Clin north am 2011; 31: 1, 81-93.22 Eming, S.a., Krieg, T., Davidson, J.m. Inflammation in wound repair: molecular and cellular mechanisms. J Invest Dermatol. 2007; 127: 3, 514-525.23 menke, n.B., Ward, K.R., Witten, T.m. et al. Impaired wound healing. Clin Dermatol. 2007; 25: 1, 19-25.24 Satish, l., Kathju, S. Cellular and molecular

Characteristics of scarless versus fibrotic wound healing. Dermatol Res Pract. 2010; 790234. 25 Papir-Kricheli, D., Devor, m. abnormal impulse discharge in primary afferent axons injured in the peripheral versus the central nervous system. Somatosens mot Res. 1988; 6: 1, 63-77.26 matzner, o., Devor, m. Hyperexcitability at sites of nerve injury depends on voltage-sensitive na+ channels. J neurophysiol. 1994; 72: 1, 349-359.27 Coggeshall, R.E., Tate, S., Carlton, S.m. Differential expression of tetrodotoxin-resistant sodium channels nav1.8 and nav1.9 in normal and inflamed rats. neurosci lett 2004; 355: 1-2, 45-48.28 Cummins, T.R., Sheets, P.l., Waxman, S.G. The roles of sodium channels in nociception: Implications for mechanisms of pain. Pain. 2007; 131: 3, 243-257. 29 Kahn, a.R. a superficial cutaneous dressing inhibits

pain, inflammation and swelling in deep tissues. Presented at: american Pain Society 18th annual Scientific meeting; october 21-24, 1999.30 Beitz, a.J., newman, a., Kahn, a.R. et al. a polymeric membrane dressing with antinociceptive properties: analysis with a rodent model of stab wound secondary hyperalgesia. J Pain. 2004; 5: 1, 38-47.31 Kahn, a.R. a Superficial cutaneous dressing inhibits pain, inflammation and swelling in deep tissues. presented at the World Pain Conference, July 15–21, 2000. Pain medicine 2000;1: 2, 187.32 melzack, R., Wall, P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: 699, 971–979.33 Kim, y.J., lee, S.W., Hong, S.H. The effects of Polymem on the wound healing. J Korean Soc Plast Reconstr Surg 1999; 109: 1165-1172.34 Hayden, J.K., Cole, B.J.

The effectiveness of pain wrap compared to standard dressing on the reduction of post-operative morbidity following routine knee arthoroscopy: a prospective randomized single blind study. orthopedics 2003; 26: 59-63.35 Blackman, J.D., Senseng, D., Quinn, l., mazzone, T. Clinical evaluation of a semipermeable polymeric membrane dressing for the treatment of chronic diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 1994; 17: 4, 322-325.36 yastrub, D.J. Relationship between type of treatment and degree of wound healing among institutionalized geriatric patients with stage II pressure ulcers. Care manag J. 2004; 5: 4, 213-218. 37 yastrub, D.J. Getting the stalled wound back on the road to healing. ostomy Wound manage. 2009; 55: 1, 8. 38 Spillo, n.m. managing

Stage Iv pressure ulcers in the home. ostomy Wound manage. 2009; 55: 3, 6.39 Sessions, R.C. Examining the evidence for a drug-free dressing’s ability to decrease wound pain. 23rd annual Clinical Symposium on advances in Skin and Wound Care. Poster 134. oct 26-30, 2008. las vegas, nv USa. 40 Wilson D. Skin tear healing improved through the use of polymeric membrane dressings. 21st Clinical Symposium on advances in Skin and Wound Care. Poster 341. 2006; 37341 Stenius m. Fast healing of pressure ulcers in spinal cord injured (SCI) people through the use of Polymem(R) dressings. 10th anniversary EPUaP open meeting. Poster 21. aug 30-Sept 1, 2007. oxford, England.42 Benskin, l., Bolhuis, J. Evidence-based skin tear protocol yields phenomenal results. WoCn Society 40th

annual Conference. abst 2403, June 21-25, 2008. orlando, Fl USa. 43 Tamir, J. Polymeric foam dressing for skin graft donor sites: 3 years experience on 800 cases. 23rd Clinical Symposium on advances in Skin and Wound Care. Poster 49. oct 2008. 27-30. las vegas, nv USa.44 Hollinworth, H., Collier, m. nurses’ views about pain and trauma at dressing changes: results of a national survey, J Wound Care 2000; 9: 8, 369-373.45 Bethell, E. Why gauze dressings should not be the first choice to manage most acute surgical cavity wounds, J Wound Care, 2003; 12: 6, 237-239.46 Jones, a, San miguel, l. are modern wound dressings a clinical and cost-effective alternative to gauze? J Wound Care, 2006; 15: 2, 65-69.47 Harrison J. Wound Cleansing for the 21st Century. ostomy Wound management 2008, 54: 12, 14.

Es cierto que el retirar un apósito que se ha adherido al lecho de la herida causa dolor y molestia al cualquier paciente. Es más, esto incrementa el tiempo necesario para su curación ya que la herida revierte al estadio in-flamatorio en cada cambio de apósito. Gasas tradicionales y productos de parafina (como Jelonet) han demostrado consistentemente que se adhieren al lecho de la herida y

que si se dejan en la herida, el tejido de granulación crece entre las fibras del producto acentuando más la adherencia y resultando más dolor y molestia al retirarlo44,45,46.

Es una causa de preocupación profesional que haya pacientes que todavía sufran dolor con las curas, proced-imientos de limpieza y cambios de apósito , lo que re-sultan en más dolor y trauma sobre los delicados tejidos en proceso de curación. Las heridas no necesitan ser lim-piadas regularmente. Pasar una gasa por el lecho de una herida traumatiza el frágil tejido de granulación y en casi todas las ocasiones, es algo doloroso y muy poco agradable para el paciente. Usar un apósito que genuinamente no se adhiera al lecho de la herida y limite la desagradable y traumática tarea de limpieza también disminuye la apren-sión del paciente y la experiencia de dolor. Estos atributos son características fácilmente reconocibles en apósitos de membrana polimérica14,15,47.

Para volver al tema del dolor exacerbarte durante los cambios de apósito - además del dolor subyacente aso-ciado a heridas crónicas (ver figura 1) - este articulo ha presentado evidencia demostrando que apósitos de mem-brana polimérica impactan en la inflamación de la herida, su diseminación a las zonas adyacentes de la herida, acti-vación de los nervios nociceptivos y la neuromodulacion asociada al tejido dañado - hay evidencia que demuestra que todo ellos supone una reducción en el dolor. Si asocia-mos estos a la reducción del dolor subyacente, que no se adhiere y que su capacidad auto-limpiadora, los apósitos poliméricos podrían llegar a cambiar la foto clínica que tenemos actualmente (Figura 3).

Inte

nsid

ad d

el d

olor

(va

S)

Aprensión del Paciente

Recuperación

Dolor Subyacente

Tiempo

Herida Aguda

Herida Crónica

Cambio de Apósito (adhesión del apósito y limpieza de la herida)

Figura 3. La línea morada indica la progresión original del dolor (viene de la Figura 1). La línea roja toma en consideración los datos obtenidos usando los apósitos de membrana polimérica. Si el dolor subyacente se puede reducir en los cambios de apósitos donde los apósitos no se adhieren y no hay necesidad de limpiar la herida, este nueva grafico puede explicar por qué estos apósitos reducen el dolor y aceleran la curación.