Poliambulatorio privato “Villa delle Orchidee 2”, Rimini 2013/dati... · rifampicina, diuretici...

C‘è ancora spazio per antiaggreganti

e

―vecchi‖ anticoagulanti orali?

S.Sermasi

Poliambulatorio privato “Villa delle Orchidee 2”, Rimini

Pulsus inaequalis et irregularis Fano, 13 aprile 2013

I

―vecchi‖

anticoagulanti orali



―As a consequence of his heart

attack, Eisenhower developed a left

ventricular aneurysm which was in

turn the cause of a mild stroke on

November 25, 1957. This incident

occurred during a cabinet meeting

when Eisenhower suddenly found

himself unable to speak or move

his right hand.‖

Il dicumarolo o warfarin (acronimo della Wisconsin Alumini

Research Fundation) venne scoperto casualmente come

prodotto della fermentazione di un un trifoglio che si trovava

nel foraggio secco somministrato al bestiame durante l'inverno

del 1933 per mancanza di quello fresco. A causa del suo effetto

anticoagulante causò una morìa di capi negli allevamenti del

Wisconsin. Venne anche scoperto che una sostanza,

denominata vitamina K era utilizzabile come antidoto per

annullare l'effetto anticoagulante. Inizialmente su usato solo

come topicida.

Durante la guerra, un marinaio tentò di suicidarsi ingerendo

una cospicua quantità di topicida e un po' di vitamina K fu

sufficiente ad evitarne la morte, sicché si cominciò ad

ipotizzarne un uso terapeutico. La comunità medica rimase

tuttavia scettica fino a quando il Presidente Eisenhower,

colpito da ―stroke‖, richiese di essere curato con il farmaco

antitrombotico più potente in quel momento: il warfarin. Il

farmaco riuscì a guarire il Presidente — successivamente

eletto per un secondo mandato — guadagnandosi così la

notorietà.

90° anniversario

della nascita

Wikipedia, the free encyclopedia et al.

Paul Dudley White

Il meccanismo d'azione del warfarin è dovuto

alla sua capacità di antagonizzare le funzioni

della vitamina K.

La protrombina ed i fattori VII, IX e X per

poter divenire attivi devono subire la

carbossilazone di alcuni residui di ac.

glutamico, al fine di generare l‗ac. Y-

carbossiglutammico.

Durante la reazione di carbossilazione la

vitamina K, che fissa e poi cede la molecola

di CO2, viene trasformata in vitamina K

epossido che viene poi riconvertita nella

forma precedente tramite una specifica

reduttasi. Questo enzima è il bersaglio

dell'azione del warfarin, il quale ne determina

l'inibizione.

90° anniversario

della nascita


http://it.wikipedia.org/wiki/File:Warfarin.svg


Anticoagulante orale, derivato

cumarinico che agisce come

antagonista della Vitamina K,

bloccando la sintesi dei fattori

della coagulazione vitamina K

dipendenti (fattore II, VII, IX, X)

Acenocumarolo

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e0/Acenocumarol_Structural_Formulae_of_both_Enantiomers.png


Warfarin

Controindicazioni assolute:

gravidanza:

- rischio di malformazioni nel primo

trimestre di gravidanza

- rischio emorragico per il neonato nelle

prime 4-6 settimane

recente emorragia maggiore:

- tutti gli eventi emorragici che si

verificano in sede intracranica, intraoculare con

riduzione del visus,retroperitoneale,intrarticolare

- tutti gli eventi che rendano necessario

un trattamento chirurgico

- tutti gli eventi che determinino una

riduzione dell‘HB di 2gr/dl o che rendano

necessarie emotrasfusioni


Warfarin

Le linee guida dell‘ESC 2011 sulla ―gestione delle malattie

cardiovascolari in gravidanza‖ indicano, in classe II A, di

proseguire con warfarin nel 1‘ trimestre di gravidanza se il

dosaggio necessario a mantenere valori di INR in range fosse

inferiore a 5 mg.

In caso contrario (ovvero se il dosaggio necessario fosse

superiore a 5 mg o in base a scelte cliniche ed individuali nel

contesto di ogni singola paziente, di sostituire la TAO con

eparina (a basso peso o non frazionata) tra la 6‘ e la 12‘

settimana di gestazione.


Warfarin

FATTORI CONDIZIONANTI UN RISCHIO EMORRAGICO

PARTICOLARMENTE ELEVATO DELLA TERAPIA

ANTICOAGULANTE ORALE:

· Età maggiore di 85 anni

· Pregressa emorragia maggiore

· Tendenza alle cadute

· Difficoltà di mantenimento dell’INR nell’intervallo terapeutico

· Scarsa adesione alla terapia

· Difficoltà a seguire il paziente

Il Warfarin è compatibile con l’allattamento


Warfarin

Poli D et al. VKA Treatment and Bleeding Rate of Patients Aged Older

Than 80 Years: Results From a Prospective Collaborative Study

(EPICA). Paris (ESC) 2011 Congress, Abstract 3905

This is the largest study on very old patients anticoagulated with Vitamin K

antagonists for the prevention of venous thromboembolism and, for the major

part (75%), for the prevention of stroke because affected by atrial fibrillation.

All studied patients started the anticoagulant treatment after the age of 80

years, and the median age of studied patients was 84 years, ranging from 80 to

102 years

ESC Congress 2011

EPICA Study showed that the rate of bleeding complications was

low, suggesting that age in itself should not be considered a

contraindication to treatment.


Warfarin

Condizioni a rischio elevato di complicazioni:

scarsa collaborazione: malattie psichiatriche, stati involutivi cerebrali,

malattie degenerative cerebrali

malattie cardiovascolari: ipertensione arteriosa grave, endocardite

batterica, pericardite, scompenso cardiaco

malattie renali: insufficienza renale grave. In genere gli antagonisti

della vitamina K non richiedono un aggiustamento del dosaggio, è

possibile che in alcune condizioni sia necessario somministrare dosi

ridotte di warfarin per mantenere l’indice INR entro i valori target

malattie neurologiche: recente accidente vascolare non embolico,

aneurismi, traumi SNC

malattie gastrointestinali: rettocolite emorragica, ulcere gastriche

attive, varici esofagee

malattie epatiche: grave insufficienza epatica, ittero colestatico

malattie ematologiche: alterazioni qualitative o quantitative delle

piastrine


Warfarin

L'effetto anticoagulante può essere potenziato da:

allopurinolo, steroidi anabolizzanti, androgeni, agenti antiaritmici

(amiodarone, chinidina), antibiotici, feniramidolo, clofibrato, disulfiram,

ac. etacrinico, glucagone, anti H2, metronidazoli, sulfamidici,

antidiabetici orali, ormoni tiroidei, sulfinpirazone, cloralio idrato, ac.

nalidixico e, in particolare, da: aspirina, fenilbutazone, sulfinpirazone e

FANS.

L‗effetto anticoagulante può invece essere ridotto da:

aminoglutetimide, barbiturici, carbamazepina, colestiramina,

griseofulvina, contraccettivi orali, glucosidi cardioattivi, corticosteroidi,

rifampicina, diuretici tiazidici e preparazioni a base di Hipericum

perforatum (erba di S. Giovanni o scacciadiavoli)

I

―nuovi‖

anticoagulanti orali


Eribaxaban

Letaxaban

LY517717

AZD0837

TTP889

Craig Skaggs

2012 (mod)

Traget of novel anticoagulants for long-term use

Sofigatran

Dabigatran esercita l'attività anticoagulante come potente inibitore diretto, competitivo,

reversibile della trombina

Dabigatran (Pradaxa) acido 3-({2-[(4-Carbamimidoil-fenilamino)-metil]-1-metil-1H-benzoimidazolo-5-carbonil}-piridin-2-il-amino)-propionico

Biodisponibilità 6,5% Emivita 2-17 ore Escrezione: urinaria (circa 80%)


Controindicazioni ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi

degli eccipienti

grave insufficienza renale (CICr<30ml/min)

sanguinamento attivo clinicamente significativo

lesione organica a rischio di sanguinamento

alterazione spontanea o farmacologica dell'emostasi

Insufficienza epatica o malattia epatica che possa

avere un qualsiasi impatto sulla sopravvivenza

trattamento concomitante con chetoconazolo ad uso

sistemico

trattamento concomitante con dronedarone

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/38/Dabigatran_structure.svg

Rivaroxaban (Xarelto)

(S)-5-cloro-N-{[2-oxo-3-[4-(3-oxomorpholin-4-il) fenil]ossazolidin-5-il]metil} thiophene-2-carbossamide


Biodisponibilità 80-100%, Emivita 7 -11 ore, Escrezione: 70% epatica, 30% urinaria

Rivaroxaban è un inibitore diretto e molto selettivo del fattore Xa

Controindicazioni:

ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualunque

degli eccipienti

sanguinamento attivo clinicamente significativo in atto

epatopatia associata a coagulopatia e rischio

emorragico

lesioni o condizioni che comportino un rischio

significativo di sanguinamento maggiore

trattamento concomitante con qualsiasi altro agente

anticoagulante

Da evitare nelle donne in gravidanza o che allattano al seno

Apixaban è un potente inibitore orale, reversibile, diretto e altamente selettivo del sito

attivo del fattore Xa.


Apixaban (Equilis)

1-(4-methoxyphenyl)-7-oxo-6-[4-(2-oxopiperidin-1-yl)phenyl]-4,5-dihydropyrazolo[5,4-c]pyridine-3-carboxamide

Biodisponibilità ca 50%, Emivita 9 -14 ore, Escrezione: 75% epatica, 25% urinaria

Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi

degli eccipienti

Sanguinamento clinicamente significativo in atto.

Malattia epatica associata a coagulopatia ed a

rischio di sanguinamento clinicamente rilevante

Lesioni o condizioni che comportino un rischio

significativo di sanguinamento maggiore

Trattamento concomitante con qualsiasi altro agente

anticoagulante

Apixaban non è raccomandato durante la gravidanza e il rischio per i neonati ed i lattanti

non può essere escluso

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Apixaban.svg


Darexaban N-(3-Hydroxy-2-{[4-(4-methyl-1,4-diazepan-1-l)benzoyl]amino}phenyl)-4-

methoxybenzamide

Otamixaban Methyl (2R,3R)-2-{3-[amino(imino)methyl]benzyl}-3-{[4-(1-oxidopyridin-4-

yl)benzoyl]amino}butanoate

Betrixaban N-(5-chloropyridin-2-yl)-2-([4-(N,N-dimethylcarbamimidoyl)benzoyl]amino)-5-

methoxybenzamide

Altri anticoagulanti orali

inibitori orali diretti del

fattore Xa

Biodisponibilità 34%, Emivita 20 ore, Escrezione: >90% epatica, <5% urinaria

Edoxaban N'-(5-chloropyridin-2-yl)-N-[(1S,2R,4S)-4-(dimethylcarbamoyl)-2-[(5-methyl-6,7-

dihydro-4H-[1,3]thiazolo [5,4-c]pyridine-2-carbonyl)amino]cyclohexyl]oxamide

Biodisponibilità 62%, Emivita 7-10 ore, Escrezione: 50% epatica, 50% urinaria

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/56/Darexaban.svg

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/1f/Otamixaban.svg

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8e/Betrixaban_structure.png

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6c/Edoxaban_skeletal.svg


…combining the results of the new oral

anticoagulant trials and compared those results to

warfarin, the new drugs reduced the risk of stroke or

systemic embolism by 21%, overall stroke by 23%,

hemorrhagic stroke by 53% and all-cause mortality

by 12%.

Nicole MacMillan, Nicole MacMillan, What’s going on with novel oral anticoagulants for AF?

Cardiovascular Round table 2012

Nuovi

Anticoagulanti

orali

In conclusione….


Renal function

Patients with creatinine clearance < 30ml/min were

excluded from dabigatran and rivaroxaban trials;

those with a creatinine clearance < 25ml/min were

excluded from apixaban trial

Patients with creatinine clearance 30 to 50 ml/min

received reduced dose of rivaroxaban in Rocket AF

study (15mg/qd).

Patients with a serum creatinine level of 1.5 mg per

deciliter (133 μmol per liter) or more received a

reduced dose of apixaban (2.5mg/bid)

Control of

renal

function?

Periodic

(at least every year)

evaluation of renal

function especially

in the elderly and

fragile patients.


Patients in whom the new drugs may not

replace coumarins

Patients with severe renal failure

Patients with both a stable INR and a

low bleeding risk

Conclusioni 1


Chronic kidney disease affects up to 10% of the adult

population, particularly the elderly and carries a high risk

for cardiovascular disease, including atrial fibrillation

(AF). In a large population-based long-term follow-up study

with impaired renal function, the hazard ratio (HR) for the

development of AF more than doubled in patients with an

estimated glomerular filtration rate (GFR) of 15–29 mL/min

compared with patients with normal renal function

independent from other known risk factors for AF.

Coresh J et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States, J Am Med Assoc 2007;298:2038

Soliman EZ et al. Chronic kidney disease and prevent atrial fibrillation: the Chronic Insufficiency Cohort (CRIC),

Am Heart J 2010;159:1102

Alonso A et al. Chronic kidney disease is associated with the incidence of atrial fibrillation:the Atherosclerosis Risk in

Comunities (ARIC) study, Circulation 2011;123:2946

SH Hohnloser et al. Effiacy of abixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial

fibrillation: insight from ARISTOTLE trial. Eur Heart J doi:10 1093 /eurehart/ehs274 (August 29, 2012)

Forrest plot for effect of apixaban vs.

warfarin for outcomes of stroke or systemic

embolism, mortality and mayor bleed

acordin to renal function estimated with

Cockcroft-Gault, CKD-EPI, and cystatin C.

Interaction anf P-values are Based on

categorical glomerular filtration rates

SH Hohnloser et al. Effiacy of abixaban when

compared with warfarin in relation to renal

function in patients with atrial fibrillation: insight

from ARISTOTLE trial. Eur Heart J doi:10

1093 /eurehart/ehs274 (August 29, 2012)

The primary endpoint of stroke

or systemic embolism occurred

less frequently in patients

assigned to apixaban than

warfarin, regardless of renal

function.

Also major bleeding occurred

less frequently on the apixaban

group, irrespective of renal

function.


Apixaban appears as safer for oral anticoagulation in AF patients across the full range of

renal function and especially in those with renal impairment, particulary in patients with the

most pronounced renal impairment defined as eGRF below 50 mL/min






Conclusions

Pulsus inaequalis

et irregularis Fano, 13 aprile 2013

Classe I = Evidenza e/o accordo generale Classe IIb = Utilità e efficacia meno ben stabilite

Livello A = Dati derivati da più studi clinici randomizzati o metanalisi

Livello B = Dati derivati da un singolo studio clinico

randomizzato o da studi non randomizzati di grandi dimensioni


Patients in whom the new drugs may not

replace coumarins

Patients with both a stable INR and a

low bleeding risk

Conclusioni 2

Antiaggreganti piastrinici

―vecchi e nuovi‖



Farmaco Struttura

Legame Emivita Steady-

state

Picco di

inibizione

piastrinica

Via e

frequenza

di

sommminis

trazione

Clopidogrel (Plavix)

Tienopiri

dina

Irreversibile 6-8 ore 3-7 giorni 4 ore Orale

600 mg bolo

75 mg /die

Prasugrel (Effient)

Tienopiri

dina

Irreversibile 8 ore 2-4 giorni 2 ore Orale

60 mg bolo

10 mg /die

Ticagrelor Pirimidina

Analogo

di ATP

Reversibile 6-12 ore 2-3 giorni 2 ore Orale

180 mg bolo

90 mg x 2

/die

Antiaggreganti piastrinici

Inibitori PY12


L’outcome primario dello studio era l’incidenza combinata di

stroke, emorragia intracranica ed embolismo arterioso

clinicamente significativo. Rispetto all’aspirina, il warfarin ha

ridotto del 52% l’incidenza dell’outcome primario combinato ed

è risultato ugualmente efficace sia nei pazienti con età ≥ 85

anni che in quelli più giovani. Il farmaco è apparso più efficace

anche quando sono state effettuate analisi per sottogruppi in

funzione di sesso, storia precedente di stroke o rischio basale

di stroke. Il warfarin non è apparso più efficace dell’aspirina

nella prevenzione di eventi vascolari diversi dallo stroke o nei

confronti della mortalità generale.

Sorprendentemente, il warfarin non ha evidenziato alcun

incremento significativo nel rischio di emorragie maggiori

rispetto all‘aspirina.

Mihas C, et al. Warfarin versus

aspirin for stroke prevention

(BAFTA). Lancet. 2007;370:1606.


Connolly DJ et al. ACTIVE W

randomized trial,

Lancet 2006;367:1903

―Our findings clearly showed that oral anticoagulation

therapy was a better treatment than clopidogrel plus

aspirin for the population we investigated. With oral

anticoagulation therapy there was an absolute reduction of

one stroke per 100 patient-years of treatment and of two

major vascular events or major bleeds (net benefit) per 100

patient years. The number of patients who need to be

treated for 1 year with oral anticoagulation therapy to

prevent a stroke is about 100. These results apply primarily

to patients previously exposed to oral anticoagulation

therapy. For patients new to both treatments, the benefi ts

of oral anticoagulation therapy relative to clopidogrel plus

aspirin are not well defi ned by this study.‖

The study was stopped early because of clear evidence of superiority of

oral anticoagulation therapy

Treatment with

clopidogrel plus aspirin,

as compared with aspirin

alone, reduced the rate of

major vascular events

among patients with atrial

fibrillation who were at

increased risk for stroke

and for whom therapy with

a vitamin K antagonist

was considered to be

unsuitable.

This reduction was

primarily due to a

reduction in the risk of

stroke.

There was a significant

increase in the risk of

major bleeding.

Connolly DJ et al. ACTIVE A

randomized trial,

N Engl J Med 2009;360: 2066

Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with AFib


Prasugrel (C20H20FNO3S)

Wiviott SD et al. TRITON-TIMI 38 (2007). Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.

N Engl J Med 357 (20): 2001–15

Endpoint a 15 mesi




N Engl J Med 357 (20): 2001–15



Nel gruppo trattato con prasugrel,

è stato tuttavia anche osservato

un incremento dell'incidenza dei

sanguinamenti maggiori (1.4%,

rispetto allo 0.9% nel gruppo del

clopidogrel) e fatali (0.4% contro

0.1%).


N Engl J Med 357 (20): 2001–15



«Nello studio TRITON–TIMI 38, per

ogni morte dovuta a cause

cardiovascolari evitata dall'uso del

prasugrel, si verifica con lo stesso

farmaco un evento emorragico

fatale».

Bhatt DL (2007) Intensifyng Platelet Inhibition – Navigating between Scylla and Charydbis. N Engl J Med 357

(20): 2078–81

Nello studio è infine emerso un aumento dei casi di tumore (frequenza dei nuovi casi

di cancro 1,6% nei trattati con prasugrel rispetto a 1,2% nei trattati con clopidogrel).

L'assenza di trial clinici e di dati significativi per l'uomo, suggeriscono di evitare

l'assunzione del farmaco sia durante il periodo di gravidanza che durante

l'allattamento.

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3d/Prasugrel_activation.svg

Pulsus inaequalis et irregularis Fano, 13 aprile 2013 Ticagrelor

C23H28F2N6O4S

Come le tienopiridine, prasugrel, clopidogrel e ticlopidina,

ticagrelor blocca il recettore dell'ADP P2Y12, ma

diversamente dalle tienopiridine, il blocco è reversibile

Wallentin L et al. for THE PLATO INVESTIGATORS, Ticagrelor versus Clopidogrel in

Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045-1057

At 12 months, the primary end point — a composite of death from vascular causes,

myocardial infarction, or stroke — had occurred in 9.8% of patients receiving

ticagrelor as compared with 11.7% of those receiving clopidogrel (P<0.001).

Predefined secondary end points showed:myocardial infarction alone (5.8% in the

ticagrelor group vs. 6.9% in the clopidogrel group, P=0.005) and death from

vascular causes (4.0% vs. 5.1%, P=0.001) but not stroke alone (1.5% vs. 1.3%,

P=0.22). The rate of death from any cause was also reduced with ticagrelor 4.5%, vs.

5.9% with clopidogrel (P<0.001). No significant difference in the rates of major

bleeding between the ticagrelor and clopidogrel groups (11.6% and 11.2%,

respectively; P=0.43), but ticagrelor was associated with a higher rate of major

bleeding not related to coronary-artery bypass grafting (4.5% vs. 3.8%, P=0.03),

including more instances of fatal intracranial bleeding and fewer of fatal

bleeding of other types.

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0f/Ticagrelor.svg

Study OR Weight

or sub-category 95%CI %

S. Mattchak 9.72

M. Nguyen 24.17

P. Karjalainen 10.89

J. Ruiz-Nodar 35.59

R. Rossini 5.70

M. Gilard 13.93

0.1 1 0.2 0.5 2 5 10

Study OR Weight

or sub-category 95%CI %

S. Mattchak 5.02

Y. Kostantino 5.57

Z. Kurram 2.99

D. De Eugenio 16.52

P. Karialainen 36.41

R. Rossini 12.50

0.1 1 0.2 0.5 2 5 10

Favours tretament Favours control

Favours tretament Favours control

Risk of major bleeding

Risk of stroke

Safety

of TT Warfarin+

Clopidogrel+aspirin

Gao F et al. Meta-analysis of the combination of warfarin and dual antiplatelet therapy after coronary stenting in patients with

indications for chronic oral anticoagulation Int J Cardiol 2011;148:96-101

Efficacy

of TT (warfarin+

clopidogrel+aspirin)


The RUBY-1 phase II trial results

show that oral administration of

darexaban in combination with

the standard dual antiplatelet

therapy used for ACS patients

caused a two- to four-fold

increase in bleeding rates.

Though there were no cases of

fatal bleeding or intracranial

haemorrhage, the results of this

study questions the concept of

adding an oral anticoagulant to

standard of care dual antiplatelet

therapy in order to prevent

recurrent ischemic events after

ACS.

Steg G et al. RUBY-1: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the safety and tolerability of the

novel oral factor Xa inhibitor darexaban (YM150) following acute coronary syndrome, Eur Heart J (2011) doi:

10.1093/eurheartj/ehr334


The WOEST study demonstrates that omitting aspirin leads to less bleedings but

does not increase the risk of stent thrombosis, stroke or myocardial infarction

DT = warfarin + clopidogrel 75 mg TT = warfarin + clopidogrel 75 mg + aspirin 80 mg

Dewilde WJM et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and

undergoing percutaneos coronary intervention: an open-label, randomized controlled trial. Lancet 2013; 381:1107


L'evidenza relativa a efficacia e sicurezza degli

AVK, quando utilizzati in associazione con la

doppia antiaggregazione (aspirina e

clopidogrel, la cosiddetta terapia tripla), e

limitata, ma dati provenienti da registri indicano

un elevato rischio di emorragie maggiori.

L'efficacia e la sicurezza degli AVK in

associazione con i nuovi potenti inibitori di P2Y12

prasugrel e ticagrelor non e stata valutata

Lip GYH et al. A Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group onThrombosis, endorsed

by the European Heart Rhythm Association [EHRA] and the European Association of Percutaneous Cardiovascular

Interventions [EAPCI], Thromb Haemost 2010;103:1

There remains uncertainty over optimal antithrombotic

management strategy for patients with atrial fibrillation (AF)

presenting with an acute coronary syndrome and/or undergoing

percutaneous coronary intervention/stenting. Clinicians need to

balance the risk of stroke and thromboembolism against the

risk of recurrent cardiac ischaemia and/or stent thrombosis, and

the risk of bleeding.

The optimal regimen of the anticoagulant and antiplatelet

therapies in patients with atrial fibrillation who have had a

coronary stent is unclear. It is well recognised that "triple

therapy" with aspirin, clopidogrel, and warfarin is associated with

an increased risk of bleeding. National guidelines have not made

specific recommendations given the lack of adequate data. In

choosing the best antithrombotic options for a patient,

consideration needs to be given to the risks of stroke, stent

thrombosis and major bleeding

Faxon DP et al. Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary

stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost 2011;106:572

antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation

undergoing coronary stenting.

Adolfo Busi

(1927)

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