POLA KEPEKAAN ISOLAT BAKTERI Salmonella typhi PADA PENDERITA

DEMAM TIFOID TERHADAP ANTIBIOTIK DI RSUD ABDOEL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

(Skripsi)

Oleh:

JEFRI SANDIKA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

UNIVERSITAS LAMPUNG

2017

ABSTRACT

SENSITIVITY PATTERN OF ISOLATE BACTERIA Salmonella thypi TO

SEVERAL ANTIBIOTICS AT ABDOEL MOELOEK HOSPITAL

BANDARLAMPUNG

By

Jefri Sandika

Background. Typhoid fever is an enteric fever caused by especially Salmonella typhi.

Various antibiotics used for therapy beside chloramphenicol as drug of choice. Non

rational use of antibiotics may result increasing of resistence in bacteria. The aim of the

research is to know the sensitivity of Salmonella typhi to some antibiotics. The purpose is

to gather information about antibiotics which are still effective for typhoid fever and

enteric therapy.

Methods. This research is an observational with cross sectional design research that used

Salmonella typhi strain from positive cultures diagnose typhoid fever patients at RSUD

Abdoel Moeloek Bandarlampung. The method of resistance is Kirby Bauer's disk diffusion

assay with NCCLS standard. The disk antibiotics used are amoxicillin, chloramphenicol,

ciprofloxacin, and cotrimoxazole.

Results. Results showed that the antibiotic chloramphenicol Is the most sensitive with

percentage of 91.63%. With amoxicillin followed by 83.33%. Which raises the antibiotic

co-trimoxazole resistance is 66.64%. That lie ciprofloxacin antibiotic sensitivity pattern

intermediates that has 33.32%. Conclusion. The conclusion of this research is there is the most sensitive antibiotic

chloramphenicol and is still followed by amoxicillin. Antibiotics that cause resistance is

cotrimoxazole. Other antibiotics are ciprofloxacin had intermediate sensitivity patterns.

Key words: Antibiotic, Salmonella thypi, Sensitivity

ABSTRAK

POLA KEPEKAAN ISOLAT BAKTERI Salmonella thypi PADA PENDERITA

DEMAM TIFOID TERHADAP ANTIBIOTIK DI RSUD DR. H ABDOEL

MOELOEK BANDARLAMPUNG

Oleh

Jefri Sandika

Latar Belakang. Demam tifoid adalah penyakit demam enterik yang disebabkan terutama

Salmonella typhi. Selain menggunakan kloramfenikol sebagai drug of choice , banyak pula

antibiotik lain yang digunakan untuk penyembuhannya. Penggunaan antibiotik yang tidak

rasional menyebabkan peningkatan resistensi bakteri. Penelitian ini bermaksud mengetahui

sensitivitas Salmonella typhi terhadap beberapa antibiotik pilihan yang banyak digunakan

di Indonesia dengan tujuan memberi informasi pola resistensi guna terapi empiris.

Metode Penelitian. Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan desain

cross sectional menggunakan bakteri Salmonella typhi dan didapat dari darah penderita

demam tifoid di RSUD Abdoel Moeloek, dan dilakukan uji resistensi dengan metode difusi

cakram menurut Kirby Bauer dengan standar NCCLS. Antibiotik uji terdiri dari

amoksisilin, kloramfenikol, siprofloksasin, dan kotrimoksazol.

Hasil Penelitian. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kloramfenikol adalah antibiotik

yang paling sensitif dengan persentasi 91,63%. Disusul dengan amoksisilin 83,33%.

Antibiotik yang menimbulkan resistensi adalah kotrimoksazol 66,64%. Antibiotik lain

yaitu siprofloksasin memiliki pola sensitivitas intermediet yaitu 33,32 %.

Simpulan Penelitian. Antibiotik yang paling sensitif adalah kloramfenikol dan disusul

oleh amoksisilin. Antibiotik yang menimbulkan resistensi adalah kotrimoksazol. Antibiotik

lain yaitu siprofloksasin memiliki pola sensitivitas intermediet.

Kata kunci: Antibiotik, Salmonella thypi, Sensitivitas

POLA KEPEKAAN ISOLAT BAKTERI Salmonella thypi TERHADAP

BEBERAPA ANTIBIOTIK DI RSUD DR. H ABDOEL MOELOEK BANDAR

LAMPUNG

Oleh

JEFRI SANDIKA

Skripsi

Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar

SARJANA KEDOKTERAN

Pada

Program Studi Pendidikan Dokter

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2017

RIWAYAT HIDUP

Penulis dilahirkan di Menggala, pada tanggal 06 Januari 1995, anak ketiga dari tiga

bersaudara, dari Bapak Sapuan Syahpirin dan Ibu Darwati. Penulis memiliki kakak laki-laki,

yaitu Chandra Pika, dan kakak perempuan, yaitu Sherly Diana.

Penulis menempuh pendidikan Taman Kanak-kanak(TK) di TK Al-Hidayah Menggala

dan selesai tahun 2000. Selanjutnya penulis melanjutkan pendidikan Sekolah Dasar (SD) di SD

Negeri 01 Gunung Sakti dan selesai pada tahun 2007. Selanjutnya penulis melanjutkan

pendidikan Sekolah Menengah Pertama (SMP) di SMP Negeri 01 Menggala dan selesai pada

tahun 2010. Kemudian penulis melanjutkan pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA) di SMA

Negeri 02 Tulang Bawang dan selesai pada tahun 2013.

Pada tahun 2013, penulis mengikuti jalur undangan Seleksi Nasional Masuk Perguruan

Tinggi Negri (SNMPTN) dan terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas

Lampung. Selama menjadi mahasiswa, penulis aktif dalam organisasi Badan Eksekutif

Mahasiswa (BEM) dan juga tergabung dalam Asisten Dosen (Asdos) Fisiologi FK Unila.

Persembahan Terima Kasih atas perjuangan, doa yang tak

ada hentinya, semangat, dan kasih sayang

yang begitu luar biasa

Kupersembahkan karya ini terutama untuk:

Keluargaku Tercinta

Mami, Papi, Uda, dan Yunda.

ii

SANWACANA

Puji dan syukur saya haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat

rahmat karunia-Nya dan bimbimngan-Nya lah skripsi ini dapat dikerjakan dan

diselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Skripsi ini berjudul “Pola Kepekaan Isolat Bakteri Salmonella Typhi Pada Penderita

Demam Tifoid Terhadap Antibiotik Di RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung”

merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di

Universitas Lampung.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. Bapak Prof. Dr. Ir. Hasriadi Mat Akin, M. P., selaku Rektor Universitas

Lampung;

2. Dr. dr. Muhartono, S.Ked, M.Kes, Sp. PA, selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung;

3. Prof. Dr. dr. Efrida Warganegara, S.Ked, M.Kes., Sp.MK, selaku

Pembimbing Utama atas kesediaanya untuk meluangkan waktu,

memberikan bimbingan, kritik, saran dan nasihat dalam proses

penyelesaian skripsi ini;

iii

4. dr. Ety Apriliana, S.Ked, M.Biomed, selaku pembimbing kedua yang telah

bersedia meluangkan waktu, memberikan kritik, saran dan nasihat dalam

proses penyelesaian skripsi ini;

5. dr. Tri Umiana Soleha, S.Ked, M.Kes, selaku Pembahas pada dalam

skripsi ini yang telah bersedia meluangkan waktu, memberikan kritik,

saran dan nasihat dalam proses penyelesaian skripsi ini;

6. Papi tercinta, Bapak Sapuan Syahpirin, terima kasih atas doa, kasih

sayang, nasihat, dukungan, dan bimbingan yang terus menerus diberikan

untukku.Semoga Tuhan selalu melindungi, memberikan kesehatan dan

umur yang panjang, serta rezeki yang cukup;

7. Mami tersayang, Ibu Darwati, terimakasih untuk selalu mendoakan segala

yang terbaik untukku, berjuang dan memberikan semangat, nasihat,

perhatian, dan kasih sayang yang tiada hentinya serta harapan agar kelak

anaknya menjadi orang yang berhasil dan menjadi dokter yang berguna

bagi semua orang;

8. Kakak saya, Uda Chandra Pika dan Yunda Sherly Diana, terima kasih atas

doa, dukungan, semangat, dan kasih sayangnya;

9. Mbak Romi (laboran mikrobiologi FK Unila), yang telah membantu dan

mendukung saya dalam melakukan penelitian ini;

10. Seluruh Staf Dosen FK Unila atas ilmu yang telah diberikan kepada

penulis untuk menambah wawasan yang menjadi landasan untuk mencapai

cita-cita;

11. Seluruh Staf TU, Administrasi, dan Akademik FK Unila, serta pegawai

yang turut membantu dalam proses penelitian dan penyusunan skripsi ini;

iv

12. Tim penelitian saya Ega, Dessy, Tobel, Zulfa, terima kasih atas kerjasama

dan bantuannya dalam melakukan penelitian ini;

13. Terima kasih kepada sahabat dan saudara saya Azzaky dan Ani;

14. Sahabat yang selalu membuat semangat (Benny BPP, Anam, Gilang, Arif

Satria, Restu, Nando, Benyog, Fedelis, Billy); para pejuang Asdos

Fisiologi 2015-2016 (Aulian, Ega, Novy, Astri, Ayu, Hanum, Nurul),

teman-teman dari BEM FK Unila, dan Teman-teman sejawat, FK Unila

2013 yang tidak bisa disebutkan satu persatu.

Akhir kata, Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan.

Akan tetapi, sedikit harapan semoga skripsi yang sederhana ini dapat berguna dan

bermanfaat bagi kita semua. Amin

Bandar Lampung, Januari 2017

Penulis

Jefri Sandika

ii

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI ............................................................................................................ i

DAFTAR TABEL ..................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................................ iv

I. PENDAHULUAN ................................................................................................ 1

1.1. Latar Belakang .............................................................................................. 1

1.2. Rumusan Masalah ......................................................................................... 6

1.3. Tujuan Penelitian ........................................................................................... 6

1.4. Manfaat Penelitian ......................................................................................... 7

II. TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................... 8

2.1. Penyakit Demam Tifoid ................................................................................ 8

2.2. Karakteristik Salmonella typhi sebagai Penyebab Demam Tifoid .... ……….. 9

2.3. Patogenensis Demam Tifoid ................................................................ ......... 10

2.4. Antibiotik ..................................................................................................... 12

2.4.1. Klasifikasi.......................................................................................... 12

2.4.2. Penggunaan Antibiotik ...................................................................... . 15

2.4.3. Antibiotik yang digunakan di RSUD Abdoel moeloek ....................... 16

2.5. Resistensi Mikroba Terhadap Obat Antimikroba ........................................... 19

2.6. Kerangka Teori ............................................................................................. 24

2.7. Kerangka Konsep ......................................................................................... 25

III. METODE PENELITIAN .................................................................................... 26

3.1. Desain Penelitian ........................................................................................... 26

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian ........................................................................ 26

3.3. Subjek Penelitian ........................................................................................... 26

3.3.1. Populasi dan Sampel Penelitian ........................................................... 26

3.3.2. Perkiraan besar sampel ........................................................................ 27

3.3.3. Teknik Sampling ................................................................................. 28

3.4. Alat dan Bahan .............................................................................................. 28

3.5. Prosedur Penelitian ....................................................................................... 29

3.5.1. Prosedur Pembenihan .......................................................................... 29

3.5.2. Pengambilan Spesimen Darah dan Feses ............................................. 29

3.5.3. Identifikasi Mikroorganisme Penyebab Demam Tifoid ........................ 30

3.6. Alur Penelitian .............................................................................................. 34

3.7. Definisi Operasional ............................................................................................... 36

3.8. Etik Penelitian ........................................................................................................ 36

3.9. Penyajian Data ....................................................................................................... 37

iii

IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................................... 38

4.1. Hasil Penelitian. ............................................................................................. 38

4.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian ............................................................. 38

4.1.2. Hasil Isolasi dan Pewarnaan Gram ........................................................ 39

4.1.3. Hasil Uji Biokimiawi Bakteri Uji ........................................................ 39

4.1.4. Uji Sensitivitas Antibiotik …….......................................................... 40

4.2. Pembahasan........................................................................................................ 41

V. SIMPULAN DAN SARAN ................................................................. …………. 45

5.1. Simpulan....................................................................................................... .... 45

5.2. Saran.............................................................................................................. .... 45 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................ 47

iv

DAFTAR TABEL

Tabel .......................................................................................................... Halaman

1. Definisi Operasional.................................................................................... ....... 36

2. Pola Sensitivitas............................................................................................... ... 41

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Mikroskopis Salmonella typhi............................................................................ 10

2. Kerangka Teori..................................................................................................... 24

3. Kerangka Konsep............................................................................................... 25

4. Alur Penelitian................................................................................................... 34

5. Sensitivitas Antibiotik terhadap Salmonella typhi............................................. 41

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Penyakit infeksi merupakan salah satu masalah kesehatan terbesar tidak

saja di Indonesia, tetapi juga di seluruh dunia. Selain disebabkan oleh

virus, bakteri juga tidak kalah pentingnya dalam menyebabkan penyakit

infeksi (Mulholland, 2005). Penyakit infeksi bakteri yang sering

menyebabkan penyakit pada manusia adalah penyakit yang disebabkan

oleh bakteri Salmonella typhi seperti penyakit demam tifoid,

enterokolitis dan dapat terjadi bekteremia dengan lesi fokal (Jawetz et

al., 2008).

Penyakit demam tifoid merupakan penyakit infeksi sistemik dan salah

satu dari foodborne disease yang banyak ditemukan di semua negara

(WHO, 2003). Demam tifoid juga dikenali sebagai Typhus abdominalis,

Typhoid fever dan Enteric Fever (Herawati, 2007). Di Indonesia,

penyakit infeksi ini tergolong penyakit endemik yang didapat sepanjang

tahun (Rohman, 2010). Tercatat angka insidensi mencapai

358/100.000 penduduk/tahun di daerah pedesaan dan 760-

810/100.000 penduduk/tahun di daerah perkotaan atau sekitar

2

600.000 dan 1,5 juta kasus per tahun dengan angka kematian kasus

sebesar 1,6-3% (Parry et al., 2009; Ochiai et al., 2008). Bandar

Lampung merupakan salah satu daerah endemis demam tifoid walaupun

dalam Riskesdas tahun 2007 bukan termasuk kota dengan prevalensi

demam tifoid tertinggi (Riskesdas, 2007).

Angka kesakitan demam tifoid yang tertinggi terdapat pada golongan

umur 3-19 tahun, suatu golongan masyarakat yang terdiri dari anak-

anak usia sekolah. Hal ini secara tidak langsung akan mempengaruhi

prestasi belajar, karena apabila seorang anak menderita penyakit

tersebut akan kehilangan kurang lebih 2-4 minggu. Sebagian besar

pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring,

pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi, pemberian antibiotik, antipiretik

dan steroid. Sedangkan untuk kasus berat harus di rawat di rumah sakit

agar pemenuhan cairan, elektrolit serta nutrisi disamping obsevasi

kemungkinan timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama (Indra,

2010).

Pada kasus demam tifoid terapi yang biasanya di berikan berupa

antibiotik. Idealnya antibiotik yang dipakai sebagai pengobatan

demam tifoid harus memiliki sifat yaitu, dapat ditoleransi oleh

pasien, dapat mencapai kadar tinggi pada usus, dan memiliki

spektrum yang terbatas untuk beberapa mikrobakeri (Kurnia, 2012).

Beberapa antibiotik yang biasa digunakan adalah kloramfenikol,

amoksisilin, siprofloksasin, gentamisin, dan kotrimoksazol.

3

Antibiotik yang saat ini yang masih banyak digunakan dalam

pengobatan demam tifoid adalah kloramfenikol, amoksisilin,

siprofloksasin, dan kotrimoksazol (Marhamah, 2009).

Kloramfenikol masih merupakan pilihan utama untuk pengobatan

demam tifoid karena efektif, murah, mudah didapat, dan dapat

diberikan secara oral. Selain itu kandungan kloramfenikol dapat

menghambat sintesis protein kuman pada enzim peptidil transferase

yang berperan sebagai katalisator untuk membentuk ikatan-ikatan

peptida pada proses sintesis protein kuman (Rampengan, 2013). Selain

kloramfenikol obat amoksisilin, siprofloksasin, dan kotrimoksazol

sangat dianjurkan untuk demam tifoid karena relatif murah, lebih

toleran dan lebih cepat menimbulkan efek yang baik pada pasien

demam tifoid (Marhamah, 2009).

Karena sifat kerja amoksisilin adalah mencegah pembentukan

membran sel bakteri sehingga semua materi genetik yang ada di

dalamnya terurai keluar dan menyebabkan bakteri mati (Ika, 2013),

Siprofloksasin juga dapat bekerja sinergis dengan β-laktam seperti

amoksisilin, serta kotrimoksazol merupakan penghambat enzim

dihidrofolat reduktase yang kuat dan selektif yang berfungsi

mereduksi dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat (Ganiswara, 2009).

4

Penggunaan antibiotika secara benar dan rasional memang harus

diberikan. Rasional di sini maksudnya adalah harus sesuai dengan

indikasi penyakitnya, sesuai dosisnya, sesuai cara pemberiannya dan

tetap memperhatikan efek sampingnya. Sehingga diharapkan

masyarakat menjadi rasional dan tidak berlebihan dalam menggunakan

antibiotika sesuai dengan badan kesehatan dunia (WHO) (Anonim,

2009).

Penggunaan antibiotik yang tidak rasional menyebabkan peningkatan

bakteri yang resisten terhadap antibiotik seperti kloramfenikol,

amoksisilin, siprofloksasin, dan kotrimoksazol. Resistensi pada bakteri

Salmonella typhi untuk kloramfenikol dilaporkan pertama kali terjadi di

Inggris tahun 1950 dan di India tahun 1972 (Chowta dan Chowta,

2005).

Resistensi tersebut ternyata diikuti oleh antibiotik yang lain, Salmonella

typhi yang resisten terhadap ampisilin dilaporkan pertama kali di

Meksiko tahun 1973. Pada perkembangan selanjutnya, beberapa negara

melaporkan adanya strain Salmonella typhi yang telah resisten terhadap

dua atau lebih golongan antibiotik yang lazim digunakan yaitu

ampisilin, kloramfenikol, dan kotrimoksazol dinamai strain multi drug

resistance (MDR) Salmonella typhi. Thailand (1984) merupakan negara

yang pertama kali melaporkan adanya MDR pada demam tifoid,

selanjutnya diikuti oleh negara lain (Hadinegoro, 1999). Penelitian di

5

India tahun 2001 pada pasien demam tifoid, ditemukan adanya

resistensi Salmonella typhi pada amoksisilin, kloramfenikol, ampisilin

dan kotrimoksazol (Chowta dan Chowta, 2005).

Penelitian RS. Immanuel Bandung tahun 2004-2007 menunjukkan

golongan penisilin yaitu amoksisilin-asam klavulanat memberikan

sensitivitas yang masih tinggi 99,36-99,68%, tapi ditemukan tiga

golongan sampel (0,32-0,64%) yang resisten. Kloramfenikol yang

selama ini masih dipertahankan sebagai drug of choice masih sensitif

99,05%, walaupun ternyata ada tiga sampel (0,95%) resisten. Golongan

kuinolon yang digunakan sebagai antibiotik uji yaitu siprofloksasin

menunjukkan sensitivitas 95,89% dan ditemukan 13 sampel (4,11%)

yang resisten. Golongan sefalosporin dipilih seftriakson sebagai

antibiotic uji memperlihatkan sensitivitas 98,11% dan resisten 1,89%.

Golongan sulfa yang masih sering digunakan sebagai pilihan terapi

demam tifoid,trimetoprim dan gabungan trimetoprim dengan

sulfametoksazol memberikan sensitivitas yang paling rendah

dibandingkan dengan antibiotic lainnya yaitu 93,05 dan 92,11%, serta

22–25 sampel (6,95–7,89%) resisten (Yanti mulya, 2010).

Seberapa jauh peningkatan resisten bakteri terhadap beberapa antibiotik

yang sering digunakan di Indonesia perlu menjadi perhatian para klinisi

untuk mencegah peningkatan resistensi bakteri dan pelaksanaan

penggunaan antibiotik secara rasional dan tepat guna (Jawetz, 2012).

6

Berdasarkan pembahasan diatas maka perlu untuk dilakukan penelitian

terhadap pola sensitivitas bakteri salmonella typhi. penyebab demam

tifoid terhadap beberapa antibiotik yaitu, kloramfenikol, amoksisilin,

siprofloksasin, dan kotrimoksazol. Penelitian ini ditujukan untuk

mengetahui sensitivitas Salmonella typhi terhadap beberapa

antibiotik yang digunakan di RSUD Abdoel Moeloek.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan pada pernyataan di atas, maka dapat dirumuskan masalah

penelitian sebagai berikut;

1. Bagaimana pola kepekaan bakteri Salmonella thypi pada penderita

demam tifoid terhadap antibiotik di RSUD Abdoel Moeloek?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui bagaimana pola kepekaan bakteri Salmonella thypi

pada penderita demam tifoid terhadap antibiotik di RSUD Abdoel

Moeloek.

7

1.4 Manfaat Penelitian

Manfaat yang diharapkan bisa didapatkan melalui penelitian ini adalah;

a. Bagi peneliti

1. Peneliti dapat mengetahui sensitivitas kuman terhadap

kloramfenikol, amoksisilin, siprofloksasin, dan kotrimoksazol pada

demam tifoid di RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung.

2. Dapat mengetahui antibiotik mana yang lebih efektif pada penyakit

demam tifoid.

b. Bagi instansi terkait

1. Memberikan informasi terkait pola kuman berdasarkan spesimen dan

sensitivitas kuman terhadap kloramfenikol, amoksisilin,

siprofloksasin, dan kotrimoksazol pada penderita demam tifoid

Abdoel Moeloek Bandar Lampung.

2. Hasil penelitian diharapkan dapat dijadikan masukan untuk

pengendalian dan pencegahan resistensi mikroorganisme dengan

pemberian antibiotik yang sesuai dengan pola kuman yang

ditemukan.

c. Bagi peneliti selanjutnya, sebagai acuan atau bahan pustaka untuk

penelitian lebih lanjut.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Demam Tifoid

Demam tifoid merupakan suatu infeksi tropis yang masih menjadi masalah

kesehatan terutama di negara – negara berkembang. Di Indonesia demam

tifoid dapat ditemukan setiap tahunnya. Data WHO memperkirakan demam

tifoid menyerang 17 juta manusia dan menyebabkan 600 ribu kematian per

tahun (Geneva, 2008). Berdasarkan Profil Kesehatan Indonesia tahun 2010

demam tifoid atau paratifoid menempati urutan ke- 3 dari 10 penyakit terbanyak

pasien rawat inap di rumah sakit tahun 2010 yaitu sebanyak 41.081 kasus,

dengan data kematian 274 orang dengan case fatality rate sebesar 0,67 (Depkes,

2010).

Penularan demam tifoid dapat melalui makanan dan minuman yang

terkontaminasi dari kotoran atau tinja penderita demam tifoid. Penyebaran bakteri

ini dapat melalui tangan penderita, lalat dan serangga lain (Musnelina, 2004;

Darmawati dan Haribi, 2005; Maarisit, 2014). Penyakit ini menunjukkan gejala

klinis yang bervariasi seperti demam yang berkepanjangan, gangguan saluran

9

cerna, lemah, sakit kepala, nafsu makan berkurang serta gejala lainnya

(Wardhani, 2005; Darmawati dan Haribi, 2005; Amarantini, 2009; Pramitasari,

2013).

2.2 Karakteristik Salmonella typhi sebagai penyebab demam tifoid

Salmonella typhi merupakan bakteri batang gram negatif dan tidak membentuk

spora, serta memiliki kapsul. Bakteri ini juga bersifat fakultatif, dan sering

disebut sebagai facultative intra-cellular parasites. Dinding selnya terdiri atas

murein, lipoprotein, fosfolipid, protein, dan lipopolisakarida (LPS) dan tersusun

sebagai lapisan-lapisan (Dzen, 2008). Ukuran panjangnya bervariasi, dan

sebagian besar memiliki peritrichous flagella sehingga bersifat motil. Salmonella

typhi membentuk asam dan gas dari glukosa dan mannosa. Organisme ini juga

menghasilkan gas H2S, namun hanya sedikit (Winn, 2006).

Salmonella typhi merupakan bakteri mesofilik, dengan suhu pertumbuhan

optimum antara 35 - 37°C, tetap dapat tumbuh pada range 5 - 46°C, Salmonella

sensitif pada pH rendah (lebih kecil atau sama dengan 4,5) dan tidak berbiak pada

Aw 0,94 khususnya jika dikombinasikan dengan pH 5,5 atau kurang. Salmonella

dapat bertahan pada pembekuan dan bentuk kering dalam waktu yang lama.

Salmonella typhi mampu berbiak pada berbagai makanan tanpa mempengaruhi

kehidupan morfologinya (Sambrook, 2006).

10

Gambar 1. Mikroskopis Salmonella typhi

2.3 Patogenesis Demam tifoid

Salmonella typhi masuk kedalam tubuh manusia melalui makanan yang

terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan

sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak. Bila respon imunitas

humoral mukosa IgA usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel

dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan

difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan

berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri

ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya

melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke

dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang asimptomatik)

dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa.

Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian

berkembang biak diluar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam

11

sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya (Sudoyo

A.W., 2010).

Kemampuan suatu bakteri patogen untuk menyebabkan infeksi dipengaruhi oleh

faktor virulensi yang dimilikinya. Faktor virulensi yang terlibat dalam

patogenisitas Salmonella typhi meliputi lipopolisakarida (LPS) dan pili (Cogan

dan Humphrey, 2008). Salmonella mengandung kompleks lipopolisakarida (LPS)

yang berfungsi sebagai endotoksin dan terletak pada lapisan luar dari tubuh

bakteri Salmonella thypi. Antigen ini bersifat hidofilik, tahan terhadap pemanasan

suhu 100°C selama 2-5 jam dan tahan alkohol 96 % dan etanol 96% selama 4 jam

pada suhu 37°C tetapi tidak tahan terhadap formaldehid. Endotoksin dapat

merangsang pelepasan zat pirogen dari sel-sel makrofag dan sel-sel

polimorfonunuklear (PMN) sehingga mengakibatkan demam (Edwards et al.,

2007).

Salmonella typhi di dalam tubuh inang akan menginvasi mukosa usus halus,

berbiak di sel epitel, dan menghasilkan toksin yang akan menyebabkan reaksi

radang dan akumulasi cairan di dalam usus. Salmonella typhi yang ada di dalam

sel epitel akan memperbanyak diri dan menghasilkan termolabil enterotoksin

yang secara langsung mempengaruhi sekresi air dan elektrolit sehingga

menyebabkan diare (Sudoyo A.W., 2010).

12

2.4 Antibiotik

Pengobatan yang digunakan untuk menanggulangi demam tifoid biasanya adalah

antibiotik. Antibiotik disebut juga sebagai antimikroba merupakan zat yang

dihasilkan oleh suatu mikroba terutama fungi dan jamur, yang dapat membasmi

jenis mikroba seperti Salmonella thypi. Zat ini bisa diperoleh secara alamiah,

kecuali ada beberapa jenis yang disebut semi sintesis dan sintesis (Pelczar, 2008).

1. Klasifikasi Antibiotik

Ada tiga cara mengklasifikasikan antibiotik, yaitu berdasarkan sifat antibiotik,

mekanisme kerja antibiotik pada bakteri dan struktur kimia antibiotik.

a. Berdasarkan sifat antibiotik tersebut berupa bakteriostatik dan bakterisida

Bakteriostatik adalah sifat antibiotik yang dapat menghambat pertumbuhan

bakteri, bersifat sementara (reversible), sedangkan bakterisida adalah sifat

antibiotik yang dapat membunuh bakteri, bersifat menetap (Setiabudi,

2007).

Antibiotik yang termasuk bakteriostatik adalah sulfonamida, tetrasiklin,

kloramfenikol, eritromisin, trimetropim, linkomisin, asam Paraminosalisilat

dan lain-lain, sedangkan antibiotik yang termasuk golongan bakterisida

adalah penisilin, sefalosporin, kotrimoksazol, rifampisin, isoniazid,

aminoglikosida dan lain-lain. Dalam penggunaan antibiotik yang bersifat

bakteriostatik lebih berhasil dalam pengobatan karena bersifat menghambat

peningkatan jumlah bakteri dalam populasi sehingga mekanisme pertahanan

tubuh dapat menangani infeksi bakteri, namun pada pasien dengan

13

gangguan sistem imun, antibiotik yang bersifat bakterisid lebih banyak

dipilih karena kemampuannya dalam membunuh bakteri (Isiantoro, 2007).

b. Berdasarkan mekanisme kerjanya antibiotik dapat dibagi dalam 5

kategori yaitu :

1. Antibiotik yang menghambat metabolisme sel mikroba, termasuk

dalam golongan ini adalah kotrimoksazol, sulfonamida, trimetropim,

asam paraaminosilat (PAS) dan sulfon.

2. Antibiotik yang menghambat sintesis dinding sel mikroba, termasuk

dalam kelompok ini adalah penisilin, sefalosporin, basitrasin,

vankomisin, dan sikloserin.

3. Antibiotik yang mengganggu keutuhan membran sel mikroba, termasuk

dalam kelompok ini adalah polimiksin, golongan polien.

4. Antibiotik yang menghambat sintesis protein sel mikroba, termasuk

dalam kelompok ini adalah golongan aminoglikosida, makrolida,

linkomisin, tetrasiklin dan kloramfenikol.

5. Antibiotik yang menghambat sintesis asam nukleat sel mikroba,

termasuk dalam kelompok ini adalah rifampisin, dan golongan kuinolon

(Setiawati et al., 2007).

c. Berdasarkan struktur kimianya, antibiotik dikelompokan sebagai berikut :

1. Golongan aminoglikosida

Yang termasuk golongan aminoglikosida diantaranya amikasin, gentamisin,

kanamisin, neomisin, netilmisin, streptomisin, robramisin.

14

2. Golongan β-laktam

Yang termasuk golongan beta-laktam diantaranya : golongan karbapenem

(meropenem, ertapenem, imipenem), golongan sefalosporin (sefasolin,

sefaleksim, sefuroksim, sefadroksil, seftazidin, sefotaksim, sefotriakson,

sefiksim), golongan beta-laktam monosiklik, dan golongan penisillin

(penisilin, amoksilin, ampisillin).

3. Golongan glikopeptida

Yang termasuk golongan glikopeptida diantaranya: vankomisin,

telkoplanin, amoplanin, dan dekaplanin.

4. Golongan poliketida

Yang termasuk golongan poliketida diantaranya golonga makrolida

(eritromisin, azitromisin, klaritomisin, roksitromisin), golongan ketolida

(telitromisin), golongan tetrsiklin (doksisikli, oksitetrasiklin, tetrasiklin).

5. Golongan kuinolon

Yang termasuk golongan kuinolon diantaranya asam nalidiksat,

siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, dan trovafloksasin.

6. Golongan sulfonamida

Yang termasuk golongan sulfonamida diantaranya kotrimoksazol dan

trimetoprim.

15

7. Golongan kloramfenikol

Obat ini terikat pada ribosom subunit dan menghambat enzim peptidil

transferase sehingga ikatan peptida tidak terbentuk pada proses sintesis

protein kuman (Stringer, 2006; Harvey RA, 2013; Pratama, 2014).

2. Penggunaan Antibiotik

Penggunaan antibiotik di klinik bertujuan membasmi mikroba penyebab

infeksi. Penggunaan antibiotik ditentukan berdasarkan indikasi dengan

mempertimbangkan faktor-faktor sebagai berikut :

a. Gambaran klinis penyakit infeksi, yaitu efek yang ditimbulkan oleh

adanya bakteri dalam tubuh hospes.

b. Efek terapi antimikroba pada penyakit infeksi diperoleh hanya sebagai

akibat kerja antibiotik terhadap biomekanisme bakteri dan tidak terhadap

biomekanisme tubuh hospes.

c. Antibiotik dapat dikatakan bukan penyembuh penyakit infeksi dalam arti

sebenarnya, tetapi hanya memperpendek waktu yang diperlukan oleh

tubuh hospes untuk sembuh dari penyakit infeksi (Brunton et al, 2008;

Handayani et al, 2015).

Untuk memutuskan perlu tidaknya pemberian antimikroba pada suatu penyakit

infeksi, perlu diperhatikan gejala klinik, jenis dan patogenitas bakterinya, serta

kesanggupan mekanisme daya tahan tubuh. Penyakit infeksi dengan gejala

klinik ringan tidak perlu segera mendapat antimikroba. Menunda pemberian

antimikroba justru memberi kesempatan terangsangnya mekanisme kekebalan

16

tubuh, tetapi penyakit infeksi dengan gejala yang berat, walaupun belum

membahayakan, apalagi bila telah berlangsung untuk beberapa waktu lamanya,

dengan sendirinya memerlukan terapi antimikroba (Setiawati et al., 2007).

3. Antibiotik yang digunakan di RSUD Abdul Moeloek

Antibiotik yang banyak digunakan di RSUD Abdul Moeleok adalah

a. Golongan β-Lactam (Penisilin, Sefalosporin, Amoksisilin).

Semua Penisilin memiliki struktur dasar yang sama , terdapat cincin

tiazolidin yang melekat pada cincin β-lactam, yang membawa gugus

amino sekunder. Interaksi struktur inti asam 6-aminopenisilat penting

untuk aktivitas biologik molekul. Penicilin menghambat G pembentukan

mukopeptida yang diperlukan untuk sintesis dinding sel mikroba

(Chaudhary and Aggarwal, 2004). Penisilin G (benzil penicillin) adalah

terapi utama terhadap infeksi yang disebabkan oleh sejumlah coccus Gram

positif dan negatif, basil Gram positif, dan spirokaeta (Katzung, 2004).

Sefalosporin aktif terhadap bakteri Gram positif maupun Gram negatif.

Struktur mirip dengan penisillin yaitu adanya cincin β-lactam tetapi

dilekati cincin dihydrithiazide dan terdapat gugusan R1 dan R2 yang

memungkinkan untuk dibuat turunan sepalosporin dengan aktivitas yang

lebih tinggi dan toksisitas yang lebih rendah. Seftazidim, seftriakson,

sefotaksim dan sepodoksim adalah golongan sefalosporin generasi ketiga

yang aktif terhadap bakteri Gram negatif seperti Enterobacter dan

17

Providencia yang dapat mencapai susunan saraf pusat melintasi sawar

darah otak. Seperti halnya sefalosporin generasi kedua, sefalosporin

generasi ketiga juga dapat dihidrolisasi oleh beta-laktamase kromosomal

yang diproduksi oleh bakteri yang memproduksi sefalosporinase (Katzung,

2004).

Amoksisilin adalah turunan penisilin semi sintetik dan stabil dalam suasana

asam lambung. Amoksisilin diabsorpsi dengan cepat dan baik pada saluran

pencernaan makanan, tidak tergantung adanya makanan. Amoksisilin

terutama diekskresikan dalam bentuk tidak berubah di dalam urin. Ekskresi

dihambat saat pemberian bersamaan dengan Probenesid, sehingga

memperpanjang efek terapi. Amoksisilin aktif terhadap organisme gram-

positif dan gram-negatif. Mekanisme kerja dari amoxicillin adalah

mencegah pembentukan membran sel bakteri sehingga semua materi

genetik yang ada di dalamnya terurai keluar dan menyebabkan bakteri mati

(Ika, 2013).

Antibiotik golongan β-laktam merupakan penghambat selektif dari sintesis

dinding sel bakteri, sehingga menghambat pertumbuhan bakteri saat bakteri

melakukan pembelahan. Mekanisme kerja antibiotik β-laktam dapat

diringkas sebagai berikut : (1) pengikatan obat pada Penicillin-binding

proteins, PBPs, (2) penghambatan sintesis dinding sel bakteri karena reaksi

transpeptidase dan sintesis peptidoglikan terganggu, (3) aktivasi enzim

proteolitik dinding sel (Istiantoro, 2007).

18

2.7 Golongan Aminoglikosida (Gentamisin, Amikasin)

Obat-obat golongan aminoglikosida seperti gentamisin dan amikasin efektif

terhadap bakteri Gram negatif misalnya Pseudomonas aeruginosa, Proteus,

Enterobacter, dan Klebsiella. Kerja anti bakteri aminoglikosida begitu

memasuki sel akan mengikat protein ribosom subunit 30s yang spesifik.

Penggunaan kombinasi gentamisin dengan karbenisilin atau tikarsilin

(golongan β-laktam) dapat menyebabkan peningkatan sinergisme dan

aktivitas bakterisid (Katzung, 2004).

2.8 Golongan Floroquinolon (Siprofloksasin)

Siprofloksasin adalah golongan florokuinolon yang paling poten.

siprofloksasin terutama berguna dalam mengobati infeksi-infeksi yang

disebabkan oleh enterobactericeae dan basil Gram negatif lainnya.

siprofloksasin merupakan alternatif terhadap obat-obatan yang lebih toksik

seperti aminoglikosida. Siprofloksasin juga dapat bekerja sinergis dengan

β-laktam (Katzung, 2004).

2.9 Golongan Sulfonamida (kotrimoksazol)

Antimikroba yang digunakan secara sistemik maupun topical untuk

mengobati dan mencegah beberapa penyakit infeksi. Senyawa yang

memperlihatkan efek sinergi paling kuat bila digunakan bersama

sulfonamida adalah trimetropim. Senyawa ini merupakan penghambat

enzim dihidrofolat reduktase yang kuat dan selektif. Enzim ini berfungsi

19

mereduksi dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat, pemberiaan sulfonamida

bersama trimetroprim menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi

pembentukan tetrahidrofolat dari molekul-molekul asalnya. Kombinasi

trimetropim dan sulfametoksazole meningkatkan kembali penggunaan

sulfonamide untuk pengobatan infeksi tertentu (Ganiswara, 2009).

e. Golongan Kloramfenikol

Kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesa protein kuman. Obat

ini terikat pada ribosom subunit dan menghambat enzim peptidil

transferase sehingga ikatan peptida tidak terbentuk pada proses sintesis

protein kuman. Efek toksis kloramfenikol pada sistem hemopoetik sel

mamalia diduga berhubungan dengan mekanisme kerja obat ini.

Kloramfenikol umumnya bersifat bakteriostatik. Pada konsentrasi tinggi

kloramfenikol kadang-kadang bersifat bakterisid terhadap kuman-kuman

tertentu (Ganiswara, 2009).

2.5 Resistensi Mikroba Terhadap Obat Antimikroba

Resistensi sel mikroba ialah suatu sifat tidak terganggunya kehidupan mikroba

oleh antimikroba. Sifat ini dapat merupakan suatu mekanisme alamiah untuk

bertahan hidup. Berkembangnya resistensi terhadap obat-obatan hanyalah salah

satu contoh proses alamiah yang tak pernah ada akhirnya yang dilakukan

organisme untuk mengembangkan toleransi terhadap lingkungannya yang baru.

Faktor yang menentukan suatu resistensi atau sensitivitas bakteri terhadap suatu

antimikroba terdapat pada elemen yang bersifat genetik. Sifat genetik dapat

20

menyebabkan bakteri sejak awal resisten terhadap suatu antimikroba (resistensi

alamiah), contohnya bakteri Gram negatif yang resisten terhadap penisillin G

(Pelzar et al., 2008; Setiawati et al., 2007).

Bakteri yang semula peka terhadap suatu antimikroba, dapat berubah sifat

genetiknya. Hal ini terjadi karena bakteri memperoleh elemen genetik yang

membawa sifat resistensi, keadaan ini dikenal sebagai resistensi yang didapat

(aquired resistance). Elemen resistensi ini dapat diperoleh dari luar dan disebut

resistensi yang dipindahkan (transfered resistance), dapat pula karena adanya

mutasi genetik spontan atau akibat rangsangan antimikroba (induced resistance)

(Setiawati et al., 2007). Ada tiga pola resistensi dan sensitivitas mikroba terhadap

antimikroba yaitu (1) belum pernah terjadi resistensi bermakna yang

menimbulkan kesulitan di klinik, (2) pergeseran dari sifat peka menjadi kurang

peka, tetapi tidak sampai terjadi resistensi sepenuhnya, (3) sifat resistensi pada

tingkat yang cukup tinggi, sehingga menimbulkan masalah di klinik (Setiabudi,

2007).

Bakteri dapat bersifat resisten terhadap antibiotik karena adanya mutasi

kromosom ataupun karena pertukaran material genetik melalui transformasi,

transduksi dan konjugasi melalui plasmid. Peningkatan atau kesalahan

penggunaan antibiotik dalam bidang klinik, penggunaan antibiotik dalam bidang

molekular, dan penambahan antibiotik pada pakan ternak juga dapat

menyebabkan bakteri bersifat resisten terhadap antibiotik (Desselberger, 1998).

21

Penelitian Kusumaningrum et al., (2012), menyatakan empat serotipe Salmonella

yaitu: S. Weltevreden, S. Kenthucky, S. Typhimurium dan S. Paratyphi C yang

diisolasi dari produk segar di Indonesia resisten terhadap antibiotik

chloramphenicol, erythromycin, tetracyclin, sulfamethoxazole dan streptomycin.

Penelitian Tjaniadi et al., (2003), menyatakan Salmonella typhi yang diisolasi

dari diare di Indonesia resisten terhadap antibiotik. Salmonella typhi resisten

terhadap trimetroprim, sulfametoksazol, kloramfenikol, streptomicin dan

tetrasiklin.

Penelitian terakhir menjelaskan bahwa transmisi horisontal ini berperan terhadap

berkembangnya resistensi bakteri terhadap antibiotika. Berkembangnya resistensi

antibiotik di klinik menurut Gunawan (2009) disebabkan beberapa faktor, antara

lain :

1. Penggunaan antimikroba yang sering. Terlepas dari penggunaannya rasional

atau tidak, antibiotik yang sering digunakan biasanya akan berkurang

aktivitasnya.

2. Penggunaan antimikroba yang irrasional. Berbagai penelitian menunjukkan

bahwa penggunaan antimikroba yang irrasional, terutama di rumah sakit,

merupakan faktor penting yang memudahkan berkembangnya resisitensi

kuman.

3. Penggunaan antimikroba baru yang berlebihan. Beberapa contoh antimikroba

yang relatif cepat hilang efektifitasnya setelah dipanaskan karena masalah

resistensi ialah siprofloksasin dan kotrimoksazol.

22

4. Penggunaan antimikroba untuk jangka waktu lama. Pemberian antimikroba

dalam waktu lama memberi kesempatan bertumbuhnya kuman yang lebih

resisten.

5. Penggunaan antimikroba untuk ternak. Kadar antibiotik yang rendah pada

ternak memudahkan tumbuhnya kuman-kuman yang resisten.

Bakteri yang resisten terhadap antibiotik menjadi masalah kesehatan yang penting,

terutama di rumah sakit dan sarana kesehatan. Bakteri yang resisten terhadap

antibiotik dapat menyebakan penyakit yang serius, mengancam jiwa dan sulit

untuk diatasi karena terbatasnya pilihan terapi. Mikroorganisme dapat

memperlihatkan resistensi terhadap obat-obatan melalui berbagai mekanisme.

Menurut Dantas dan Sommer (2014) dan Nugroho (2012) suatu bakteri dapat

menjadi resisten terhadap suatu antibiotik diakibatkan :

a. Produksi enzim yang dapat menginaktivasi obat.

Strain resisten dari bakteri gram positif maupun gram negatif menghasilkan

kloramfenikolasetil-transferase yang menginaktivasi kloramfenikol (Nugroho,

2012). Ampisilin dan Amoxisilin merupakan antibiotik golongan Penisilin

yang sering digunakan. Resistensi bakteri terhadap golongan Penisilin

dikarenakan beberapa bakteri mampu memproduksi enzim ß laktamase. Enzim

ini berfungsi menghidrolisis cicin ß laktam dari Penisilin sehingga dapat

menghancurkan aktifitas antibiotiknya (Brook et al., 2005).

b. Perubahan area target yang menurunkan daya ikat antibiotik.

Perubahan protein sisi aktif pada sub unit 50S yang diperantarai plasmid

mengakibatkan resistensi terhadap eritromisin. Perubahan DNA-dependen

23

RNA polimerase akibat mutasi kromosomal mengakibatkan resistensi

terhadap rifampisin (Nugroho, 2012).

c. Menurunkan akumulasi antibiotik intraseluler dengan cara menurunkan

permaebilitas dan atau meningkatkan efluks aktif antibiotik. Gen resisten

dalam plasmid yang mengkode protein yang dapat terinduksi dalam membran

bakteri, mengakibatkan proses efluks yang tergantung energi terhadap

tetrasiklin (Nugroho, 2012).

d. Mengembangkan jalur lain menghindari reaksi yang dihambat oleh antibiotik.

Contohnya adalah kasus resistensi bakteri terhadap trimetropim. Produksi

dihidrofolat reduktase oleh plasmid yang tidak mempunyai afinitas terhadap

trimetropim mengakibatkan resistensi terhadap antibiotik tersebut (Nugroho,

2012).

24

2.6 Kerangka Teori

Gambar 2. Kerangka Teori

Suspek Demam tifoid Penularan

1. Makanan dan minuman yang

terkontaminasi

tinja penderita demam tifoid.

2. Kontak langsung

dan vektor.

Faktor yang

mempengaruhi 1. Umur

2. Jenis kelamin

3. Pendidikan

4. Pengetahuan 5. Higiene

perorangan

6. Kebersihan makanan

7. Sanitasi

lingkungan

Pemeriksaan darah Pemeriksaan feses

Bakteri Salmonella typhi

Uji kepekaan terhadap

antibiotik

Diagnosis melalui:

Resisten Sensitif

Ket :

= Yang akan diteliti

Intermediet

Terapi Antibiotik

25

2.7 Kerangka Konsep

Variabel Independen Variabel dependen

Gambar 3. Kerangka Konsep

Isolat Bakteri

Salmonella typhi

Pola Kepekaan

Antibiotik

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian Observasional dengan desain cross sectional.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Pengambilan sampel dilakukan di ruang rawat inap Anyelir dan Nuri

RSUD Dr. H. Abdul Moeloek. Pemeriksaan serta analisis sampel dilakukan

di Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.

Penelitian dilakukan pada bulan Oktober-Desember 2016.

3.3 Subjek Penelitian

3.3.1 Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi penelitian ini adalah semua pasien yang dirawat di ruang

rawat inap Anyelir dan Nuri RSUD Dr. H. Abdul Moeloek. Sampel

penelitian adalah pasien yang suspek demam tifoid yang ada di ruang

rawat inap Anyelir dan Nuri RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar

Lampung.

27

a. Kriteria inklusi

1. Pasien yang di ruang rawat inap Anyelir dan Nuri RSUD Dr. H.

Abdul Moeloek Bandar Lampung dengan suspek demam tifoid

berdasarkan hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan laboratorium.

2. Dirawat di rumah sakit lebih dari 1x24 jam

3. Pasien bersedia dilakukan pengambilan darah.

b. Kriteria eksklusi

1. Kegagalan dalam pengambilan sampel darah di rumah sakit.

2. Pasien yang tidak bersedia dilakukan pengambilan darah.

3.3.2 Besar sampel

Besar sampel yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan

rumus Lameshow, yaitu:

Keterangan :

n = jumlah sample minimal yang diinginkan

Zα = Derivat baku alpa (90%),derajad kepercayaan yang diinginkan

P = proporsi katagori yang diteliti berdasarkan sumber 50%

q = 1-p

d = persisi (15%), derajat penyimpanan yang diinginkan

n = 𝑍𝛼2 .𝑝.𝑞

𝑑2

n = 1.642 .0,5.0,5

0,152

n = 24,88 dibulatkan menjadi 25

28

Jadi sampel yang diguanakan dalam penelitian ini adalah 25 0rang

(Notoatmojo, 2010).

3.3.3 Teknik Sampling

Teknik pengambilan sampel yang di gunakan dalam penelitian ini

adalah teknik consecutive sampling, yaitu semua pasien yang

memenuhi kriteria inklusi dimasukkan ke dalam penelitian sampai

jumlah minimal terpenuhi (Notoatmojo, 2010).

3.4 Alat dan Bahan

Alat penelitian yang digunakan dalam penelitian ini antara lain cawan

petri, tabung reaksi, rak tabung reaksi, tabung erlenmeyer, ose bulat dan

ose jarum, spuit 3 ml, gelas kimia, lampu bunsen, pipet tetes, autoklaf,

kaca objek, kaca penutup/cover glass dan, mikropipet, mikroskop,

inkubator, dan alat-alat lain yang lazim digunakan di laboratorium

mikrobiologi.

Bahan yang dipakai dalam penelitian ini antara lain:

a. Isolat bakteri aerob dari darah pasien suspek demam tifoid di ruang

rawat inap Anyelir dan Nuri RSUD Dr. H. Abdul Moeloek.

b. Isolat bakteri aerob dari darah pasien karena bakteri Salmonella thypi

masuk ke saluran cerna yaitu usus halus dan mengikuti aliran darah ke

liver, limpa dan sumsum tulang. Selanjutnya akan berkembang biak dan

kembali masuk ke aliran darah lagi.

29

c. Disk/cakram antibiotik, yaitu Kloramfenikol, Amoksisilin,

Siprofloksasin, dan Kotrimoksazol

d. Media yang digunakan adalah nutrient agar miring, agar darah, agar

Mac Conkey, TSIA, agar SIM, Simmon citrate agar, media BHI yang

digunakan untuk pembuatan suspensi bakteri dan agar Muller Hinton

yang digunakan dalam uji sensitivitas isolat bakteri terhadap antibiotik.

e. Larutan Standar Mac Farland, aquades, larutan pewarnaan gram, dan

larutan glukosa.

3.5 Prosedur Penelitian

3.5.1 Prosedur Pembenihan

Untuk pengambilan sample dilakukan dengan pengambilan darah

pasien yang suspek demam tifoid di ruang Anyelir dan Nuri RSUD

Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. Kemudian lempeng agar

nutrien digunakan sebagai media perbenihan untuk pertumbuhan

bakteri Salmonella typhi. Setelah diketahui sifat bakteri dengan

pewarnaan Gram, maka untuk pembiakan Gram negatif digunakan

agar Mac Conkey.

3.5.2 Pengambilan Spesimen darah dan feses

a. Pengambilan darah

1. Dilakukan pada pasien minggu ke 1 pada hari ke 2 yang telah

memenuhi syarat inklusi.

30

2. Spuit 3 ml disposible, kapas alkohol, dan sarung tangan disiapkan

untuk pengambilan darah pada pasien suspek demam tifoid.

3. Pengambilan darah dilakukan dengan cara Intervena (IV).

4. Selanjutnya peneliti memasukkan darah pada tabung steril yang

telah disiapkan.

5. Spesimen segera dikirim ke laboratorium dalam waktu 15-20

menit (Indryan, 2010).

b. Pengambilan feses

1. Dilakukan pada pasien minggu ke-2 dan minggu ke-3 karena pada

minggu selanjutnya hasil kultur darah menurun, tetapi kultur feses

meningkat yaitu 85% dan 25% berturut-turut positip pada minggu

ke-3 dan ke-4 dan masih didapatkan pada minggu ke-12 (Arief,

2009).

2. Feses diambil dari pasien suspek demam tifoid dan dimasukkan

pada tempat yang telah disediakan.

3. Spesimen segera dikirim ke laboratorium dalam waktu 15-20

menit (Indryan, 2010).

3.5.3 Prosedur Penelitian

a. Identifikasi Mikroorganisme Penyebab Demam tifoid

Spesimen dioleskan ke dalam nutrient agar miring sebagai media

perbenihan dan diinkubasi dalam suhu 370C selama 24 jam. Setelah

itu dilakukan identifikasi sifat bakteri dengan pewarnaan Gram. Hasil

31

perwarnaan Gram diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahui

sifat bakteri merupakan Gram negatif. Setelah diketahui sifat bakteri,

dilakukan penanaman bakteri dan dilanjutkan dengan inkubasi pada

suhu 370C selama 24 jam. Bakteri Gram positif ditanam pada media

selektif agar darah dan Gram negatif pada agar Mac Conkey. Setelah

ditemukan koloni tertentu dari media selektif, dilakukan uji biokimia

(Steven, et al., 2006).

Uji biokimia bakteri Gram negatif adalah sebagai berikut:

1. Uji Triple Sugar Iron Agar (TSIA)

Uji TSIA bertujuan untuk mengetahui kemampuan bakteri dalam

melakukan fermentasi glukosa, laktosa dan sukrosa. Hasil positif jika

terbentuk yang ditandai dengan perubahan warna agar dari orange

menjadi hitam pada bagian miring dan bagian dasar. Kemampuan

bakteri dalam desulfurasi asam amino dan metion akan menghasilkan

H2S yang bereaksi terhadap Fe2+ sehingga terbentuk endapan hitam.

(Steven, et al., 2006)

2. Uji Sulfur Indole Motility (SIM)

Uji menggunakan media SIM dilakukan untuk mengetahui adanya

hidrogen sulfida, timbulnya indol karena aktivitas enzim triptopanase.

Hasil positif jika larutan kovac berubah menjadi merah serta terdapat

motilitas atau pergerakan bakteri (Steven, et al., 2006).

3. Uji Sitrat

Uji sitrat yang menggunakan media media Simmon citrate agar

32

bertujuan untuk mengetahui kemampuan bakteri dalam menggunakan

natrium sitrat sebagai sumber utama metabolisme dan pertumbuhan

yang ditandai dengan perubahan warna akibat suasana asam. Hasil

positif jika terjadi perubahan warna dari hijau menjadi biru (Steven,

et al., 2006).

b. Pembuatan Larutan Mc Farland

Larutan Mc Farland dibuat dengan mencampurkan 0,5 ml 1,175%

BaCl2 2 H2O dengan 99,5 ml larutan H2SO4 1% sehingga volume

akhir menjadi 100ml, kemudian kocok sampai homogen (Maliku,

2010).

c. Pembuatan Suspensi Bakteri

Setelah identifikasi bakteri, bakteri ditanam pada media BHI.

Kemudian diinkubasi pada suhu 370C selama 4-6 jam atau

kekeruhannya sama dengan standar kekeruhan Mac Farland 0,5.

d. Pengukuran sensitivitas antibiotik dengan metode difusi Kirby-Bauer

1. Suspensi bakteri yang telah disesuaikan dengan standar kekeruhan

MacFarland 0,5 diambil 100 μl dengan mikropipet kemudian

dipulaskan ke seluruh permukaan media agar Muller Hinton secara

merata dengan hockey stick L dan didiamkan selama 5 menit agar

bakteri meresap ke dalam media (Bonang et al., 2007).

2. Disk/cakram yang terdiri dari 6 jenis antibiotik diletakkan pada

media agar Muller Hinton yang sudah diolesi bakteri isolat luka

post operasi dengan menggunakan pinset. Jarak antara cakram yang

33

satu dengan cakram yang lain kurang lebih 3cm dan 2cm dari

pinggir sehingga didapatkan kontak yang baik antara cakram obat

dengan bakteri, kemudian diinkubasi pada suhu 370C selama 24

jam (Bonang et al., 2007).

3. Setelah diinkubasi, diameter daerah hambatan yang ditandai

dengan zona hambat disekitar cakram diukur menggunakan

penggaris dengan satuan mm, kemudian dibandingkan dengan

diameter zona hambat berdasarkan berdasarkan Clinical

Laboratory Standards Institute (CLSI, 2007).

34

3.6 Alur Penelitian

Gambar 4. Alur Penelitian (Ayni, 2009 ; Anonim, 2013)

Penderita Suspek Demam tifoid

Ambil darah

Hasil darah dalam Tabung Steril

Tanam pada Nutrient Agar Miring

Inkubasi pada suhu 370C, 24 jam

Kultur Positif pada Nutrient Agar Miring

Pewarnaan Gram

Bakteri Gram Negatif

Tanam pada Agar Mac

Conckey

Inkubasi pada suhu 370C,

24 jam

Koloni Positif

Uji Biokimia

1. Uji TSIA

2. Uji SIM

3. Uji Sitrat

Spesies

Bakteri Gram Negatif

- Salmonella Thypi

35

Gambar 5. Alur Penelitian Uji Kepekaan Bakteri Terhadap Antibiotik (Vandepitte et al., 2010; Goldman & Green, 2009)

Membuat Larutan Mc Farland

Resisten Intemediet Sensitif

Inkubasi 370C, 24 jam

Koloni Bakteri pada Media Muller Hinton

Didiamkan 5 menit

Bakteri Dipulaskan ke Media Muller

Hilton

Inkubasi 370C, 4-6 jam atau Kekeruhan sama dengan Mc Farland

(0,5-10)

Koloni Bakteri Ditanam pada Media BHI

Koloni Bakteri Gram Negatif Salmonella Thypi

Uji Kepekaan dengan Meletakkan

Disk/Cakram Antibiotik pada Media

Muller Hinton

Terdapat Zona Hambat Antibiotik

Mengukur Diameter Zona Hambat

Antibiotik

Membandingkan dengan Zona

Hambat Berdasarkan CLSI

36

3.7 Definisi Operasional

Tabel 1. Definisi Operasional Variabel Definisi Alat Ukur Hasil Ukur Skala

Bakteri

Salmonella thypi

(Variabel

Independent)

Menemukan bakteri

Salmonella thypi di

dalam darah pasien

dengan diagnose

suspek demam

tifoid

Media kultur

Pewarnaan

gram

Uji biokimia

Jenis bakteri

(Salmonella thypi)

Kategorik

Bakteri

Salmonella

thypi

Sensitifitas,

intermediet,

resisten

terhadap

antibiotik

(Variable

Dependent)

Daya hambat

antibiotik terhadap

bakteri Salmonella

thypi

Penggaris/

Mistar,

Jangka

Sorong

Sensitif (S):

Zona hambat antibiotik

pada media Muller

Hilton menunjukkan

bakteri dapat dibunuh

dengan antibiotik

Intermediet (I):

Zona hambat antibiotik

pada media Muller

Hilton menunjukkan

bakteri dapat dihambat pertumbuhannya

dengan antibiotik

Resisten (R):

Zona hambat antibiotik

pada media Muller

Hilton menunjukkan

bakteri tidak dapat

dihambat

pertumbuhannya

dengan antibiotik atau pertumbuhan bakteri

tidak terpengaruh

dengan adanya

antibiotik

Kategorik

Sumber: Brooks, Carroll, Butel, Morse, & Mietzner, 2010; Katzung, 2010;

Sjamsuhidajat, Karnadihardja, Prasetyono, & Rudiman, 2010

3.8 Etik Penelitian

Penelitian ini telah mendapat surat persetujuan lolos kaji etik dari tim Komisi Etik

Fakultas Universitas Lampung dengan nomor surat: 3145/UN26.8/DL/2017.

37

3. 9. Pengolahan danAnalisisData

3. 9. 1 Pengolahan Data

Pengolahan data dilakukan untuk mengubah data yang masih mentah

(raw data) sehingga menjadi informasi yang akhirnya dapat digunakan

untuk menjawab tujuan penelitian. Adapun data diolah dengan empat

tahapan yaitu:

1. Editing

Merupakan kegiatan untuk melakukan pengecekan isian data dan

memastikan apakah data sudah lengkap atau belum.

2. Coding

Coding merupakan kegiatan merubah atau mengklasifikasikan

data berbentuk huruf menjadi data berbentuk angka/ bilangan.

3. Processing

Pemrosesan data dapat dilakukan dengan cara memasukan data ke

dalam perangkat lunak computer.

4. Cleaning

Merupakan pembersihan data atau pemeriksaan kembali data yang

sudah diproses untuk menghindari kesalahan.

3. 9. 2 Analisis Data

Data yang sudah dikode, dimasukan secara lengkap ke dalam komputer,

kemudian dilakukan analisis data dengan menggunakan perangkat lunak

komputer. Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis

38

univariat. Analisis univariat dilakukan untuk melihat gambaran distribusi

frekuensi pada variabel bebas dan terikat yang diteliti. Data yang

diperoleh akan dianalisis secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk

tabulasi atau grafik.

BAB 5

SIMPULAN DAN SARAN

5. 1 Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan sebagai berikut:

a. Pola kepekaan isolat Salmonella thypi penyebab demam tifoid yang diidentifikasi dari

darah pasien demam tifoid di ruang penyakit dalam Anyelir dan Nuri lebih sensitif

terhadap kloramfenikol dan amoksisilin. Antibiotik yang menimbulkan resistensi

adalah kotrimoksazol. Antibiotik lain yaitu siprofloksasin memiliki pola sensitivitas

intermediet.

5. 2 Saran

Berdasarkan hasil penelitian, peneliti menyarankan:

a. Untuk Pihak Rumah Sakit

1. Melakukan uji kepekaan antibiotik sebelum memberikan terapi.

2. Menggunakan antibiotic secara rasional.

b. Untuk Peneliti Selanjutnya

1. Perlu melakukan penelitian sedini mungkin dan memerlukan periode waktu lebih

lama supaya mendapatkan jumlah sampel yang lebih banyak.

46

2. Penggunaan jumlah antibiotik yang lebih banyak sehingga semakin banyak

antibiotik pembanding yang digunakan.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2009. Typhoid Fever (Enteric Fever), www.whoindia.org.pdf/, 30 September 2016.

Amarantini, L. Sembiring, H. Kushadiwijaya, & W. Asmara. 2009. Isolasi,

Karakterisasi dan Pengelompokan Strain-strain Anggota Salmonella typhi Asal Wilayah Kabupaten Sumba Barat Daya Nusa Tenggara Timur Berdasarkan Sifat Fenotip. Seminar Nasional Biologi XX dan Kongres PBI XIV UIN Maliki Malang. 24-25 juli 2009, Malang, Indonesia. hlm. 141-147.

Arief Rakhman. 2009. Faktor– Faktor Risiko Yang Berpengaruh Terhadap

Kejadian Demam Tifoid Pada Orang Dewasa. Berita Kedokteran Masyarakat, Vol.25, N0.4. Desember 2009, hlm.167-175.

Arifanto. 2008. Menghitung Mikroba Pada Bahan Makanan. Farmasi FMIPA.

ITB. Bandung. Azhali MS. 2009. Pengelolaan demam tifoid. Dalam: Naskah lengkap simposium

Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak X. KONIKA Bukit Tinggi. hlm. 75-84.

Batchoun, Swedan, & Shurman. 2009. ESBL among Gram-Negative Bacterial

Isolates from Clinical Specimens in Three Major Hospitals in Northern Jordan. International Journal of Microbiology. 1(8):75-80.

Brunton L, Goodman LS, Parker K, Buxton BD, et al. 2008. Goodman & Gilman’s

Manual of Pharmacology and Therapeutics Internatio. New York:

McGraw-Hill. Brooks, Butel, Morse. 2008. Jawetz, Melnick and Adelberg’s Medical

Microbiology. Edisi 20. The Mc Graw-Hill Companies, inc. United States. hlm. 528.

Bonang, Enggar, Koeswardono. 2007. Mikrobiologi Kedokteran Laboratorium

dan Klinik. Jakarta : Gramedia. Hlm. 105-109. CLSI, 2007, Performances Standards For Antimicrobial Susceptibility Testing :

17th Informational Supplement, Clinical And Laboratory Standard Document M100-S17,27, 1, 32-38

47

Cogan TA, Humphrey TJ. 2008. The rise and fall of Salmonella Enteritidis in the

UK. J. Appl. Microbiol. 94: 114-119. Chaudhary, Aggarwal. 2009. Extended spectrum -lactamases (ESBL) - An

emerging threat to clinical therapeutics. Indian Journal of medical microbiology. 22(2):75-80.

Chowta, NK. & Chowta, MN., 2005, Study Of Clinical Profile And Antibiotic

Response In Typoid Fever, Indian Journal of Medical Microbiology, 23(2), 125-127

Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World

Health Organ 2009. hlm. 346-53. Dantas G, Sommer. 2014. How to fight back againt antibiotic resistance,

American Scientist, Volume 102. hlm. 42-51. Darmawati, Haribi. 2005. Analisis Protein Pilli Salmonella typhi isolate RS.

Kariadi Semarang dengan Elektroforesis SDS-PAGE. Jurnal Litbang Universitas Muhammadiyah Semarang. hlm. 1-4.

Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya. Kotrimoksazol. Diakses dari

http://dinkes.tasikmalayakota.go.id/index.php/informasi-obat/299

kotrimoksazol.html pada tanggal 6 Januari 2017

Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya. Amoksisilin. Diakses dari

http://dinkes.tasikmalayakota.go.id/index.php/informasi-obat/211-

amoksisilin.html pada tanggal 6 Januari 2017 Desselberger U. 1998. Resistance to antibiotics and other antimicrobial agents.

Soc Gen Microbiol Q 25:94-95. Depkes RI. 2010. Pedoman Penanggulangan Demam Tifoid, Depkes RI, 1-41 Edwards. 2007. Clinical Pharmacy and Therapeutics, 3rd Edition, Churchill

Livingstone, London. Foxman dkk. 2010. Urinary tract infection: estimated incidence and associated

costs. Ann Epidemiol. Volume 10. hlm. 509–515.

48

Ganiswara dkk. 2009. Farmakologi dan Terapi, Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. hlm. 504.

Gunawan, Setiabudy, Nafrialdi & Elysabeth. 2009. Farmakologi dan Terapi.

Edisi 5. Departemen Farmakologi dan terapeutik FKUI. Percetakan Gaya Baru. Jakarta. hlm. 926.

Hadinegoro, S.R. 1999. Masalah Multi Drug Resistance pada Demam Tifoid

Anak, Cermin Dunia Kedokteran. 124. 5-8. Hadisaputro. 2010. Beberapa Faktor Yang Memberi Pengaruh Terhadap Kejadian

Perdarahan dan atau Perforasi Usus Pada Demam Tifoid. Jakarta:

Direktorat Pembinaan Penelitian pada Masyarakat, Departemen Pendidikan

dan Kebudayaan.

Harvey RA. Champe PC. 2013. Farmakologi Ulasan Bergambar 4th Ed. Jakarta:

EGC. hlm. 413-443.

Herawati, Ghani, L. 2007. Hubungan Faktor Determinan dengan Kejadian Demam

Tifoid di Indonesia tahun 2007. [Accessed 2 Juni 2016]. Available from: http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/19409165173.pdf

Ika. 2013. Higiene dan Sanitasi Pemeriksaan Kandungan Bakteri Escherichia coli

pada es krim yang dijajakan di kecamatan Medan Petisah Kota Medan.

Skripsi. Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Sumatera Utara. Istiantoro, H. S. Vincent. 2007. Penisilin, Sefalosporin dan Antibiotik Betalaktam

lainnya. Dalam: Ganiswara, Sulistia G, editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hlm. 664- 693.

Jawetz, Melnick, & Adelberg. 2008. Mikrobiologi kedokteran. Jakarta: EGC.

hlm.199-200 : 233. Katzung, B.G. 2004. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 4. Alih bahasa : Staf

Dosen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Jakarta : EGC. hlm. 709-719.

Kurnia, R.T.F. 2012, Skrining Komponen Kimia dan Uji Aktivitas Mukolitik

Ekstrak Rimpang Bangle (Zingiber purpureum Roxb.) Terhadap Mukosa

Usus Sapi secara In vitro, Majalah Farmasi dan Farmakologi. hlm. 123-

126.

49

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia 2010.

Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia [Online] 2011. [cited 2 Juli 2016].Available from http://www.depkes.go.id//downloads/PROFIL_KESEHATAN_INDONESIA_2010.PDF

Levinson, E. Jawetz. 2008. Medical Microbiology and Imunology Examination

and Board Review. Edisi 7. Mc Graw Hill Companies. Singapore. Lesmana, Indra. 2010. Uji Efektivitas Antibakteri Ekstrak Daun Kamboja

(Plumiera rubra) pada Konsentrasi yang Berbeda Terhadap Pertumbuhan Aeromonas hydrophila secara In Vitro. Program studi Manajemen Sumberdaya Perairan, Fakultas Pertanian, Universitas Sumatera Utara.

Lodish dkk. 2010. Molecular cell Biology. Wh Freeman Company. Maarisit, Sarimin & A. Babakal. 2014. Hubungan Orang Tua Tentang Demam

Tifoid Dengan Kebiasaan Jajan Pada Anak Di Wilayah Kerja RSUD Mala Kecamatan Melonguane Kabupaten Kepulauan Talaud. Jurnal Keperawatan. hlm. 1-8.

Marhamah, 2009, Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Demam Tifoid Di

Instalasi Rawat Inap RSUD Pambalah Batung Kabupaten Hulu Sungai Utara Kalimantan Selatan tahun 2009, Skripsi , Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Mirza SH. The prevalence and clinical features of multidrug resistant Salmonella

typhi infections in Baluchistan, Pakistan. Ann of Trop Med and Parasitol 2010. hlm. 513.

Mulholland A. 2005. Bacterial infection – A major cause of death among children

in Africa. New EnglJ Med. hlm. 75-77. Musnelina, L. 2009. Pola Pemberian Antibiotika Pengobatan Demam Tifoid

Anak di Rumah Sakit Fatmawati Jakarta Tahun 2001-2002. Makara Kesehatan 8. Volume 1. hlm. 27-31.

Nathin MA, Ringoringo P & Tambunan T. Antibiotic resistance pattern of

paediatric typhoid fever patients at the departement of child health, Cipto Mangun-kusumo, Jakarta in 2005-2009. Dalam: Nelman RHH, penyunting.

50

Typhoid fever, profil, diagnosis and treatment in the 2005’s. The first ISAC International Symposium. Sanur Bali;2005. hlm. 194-205.

Nugroho, A. E. 2012. Farmokologi Obat-obat Penting dalam pembelajaran Ilmu

Farmasi dan Dunia Kesehatan. Pustaka Pelajar. Jogjakarta. hlm. 225. Notoatmojo S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rinea Cipta. Parry, CM., 2009. Typhoid Fever. N Engl J Med.2002.347 (1770-1782). Available

from URL: www.nejm.com , diakses tanggal 2 Oktober 2011. Pramitasari, O. P. 2013. Faktor Risiko Kejadian Penyakit Demam Tifoid Pada

Penderita yang Dirawat Di Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran. Jurnal Kesehatan Masyarakat 2. Volume 1. hlm. 1-10.

Pratama MA. 2014. Tingkat Pengetahuan Masyarakat terhadap Penggunaan

Antibiotik di Kelurahan Suka Maju, Kecamatan Medan Johor, Kotamadya

Medan. Pelczar & Chan.. 2008. Dasar-dasar Mikrobiologi. Jilid 2. Edisi Terjemahan. UI

Press. Jakarta. Rakhman, Arief & RH, Dibyo Pramono. 2009. Faktor –Faktor Risiko Yang

Berpengaruh Terhadap Kejadian Demam Tifoid Pada Orang Dewasa. Desember 2009. Yogyakarta: Program Pendidikan Kedokteran Komunitas (PPKK) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

Rampengan, N.H. Antibiotik Terapi Demam Tifoid Tanpa Komplikasi pada Anak.

Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/RSU Prof.Dr.R.D. Kandou,Manado. Sari Pediatri. 2013. Volume 5. hlm. 271-6.

Riset Kesehatan Dasar. 2007. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

Departemen Kesehatan. Jakarta. Republik Indonesia

Rohman, 2010. Distribusi Penderita Demam Tifoid Mengikut Umur dan Gejala.

Available from:

http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/51/25

[Accessed 7 september 2016] Sambrook & Russel. 2006. Molecular cloning: A laboratory manual, volume 1-3.

Cold Spring Harbor Laboratory Press.

51

Setiabudi, R. 2007. Pengantar Antimikroba. Dalam: Ganiswara, Sulistia G, editor.

Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hlm. 585-595.

Setiawati, Suryatna & G. Sulistia. 2007. Pengantar Farmakologi dalam

Farmakologi dan Terapi. Edisi 5, Gunawan, Sulistia Gan (editor)., Departemen Farmakologik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta.

Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S., 2009, Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 5, Jilid III, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 398 : 1791-1794.

Stringer JL. 2006. Basic Concepts in Pharmacology: a Student’s Survival Guide

3rd Ed. dr. H. Hartanto ed. Jakarta: EGC.

Todar, K, 2011. Fermentation of food by lactic acid bacteria.Todars Online

Textbook of Bacteriology.

Utami, R.A. 2011. Aktivitas Antibakteri Ekstrak Alkaloid Ageratum conyzoides L.

Terhadap Pertumbuhan Bakteri Staphylococcus aureus Secara In Vitro.

Skripsi S1. UPI: tidak diterbitkan.

Wardhani, P, Prihatini & Probohoesodo. 2005. Kemampuan Uji Tabung

Widal Menggunakan Antigen Import dan Antigen Lokal. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory 12(1):31-37.

Winn. 2006. Koneman's Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology.

Lippincott Williams and Wilkins.

WHO. 2003. The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever: WHO

position paper recommendations. Typhoid. Available from:

http://whqlibdoc.who.int/hq/2003 /WHO_V&B_03.07.pdf [Acessed 20

september 2016].

World Health Organization. 2008. Communicable Disease Surveilance and

Response Vaccines and Biological :The Diagnosis, Treatment, and

Prevention of Typhoid Fever Indonesia, Geneva.

52

World Health Organization(WHO). 2005. Drug Resistant Salmonella. Available

from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs139/en/ [Accessed 20

september 2016]

Yanti, Mulya. 2010. Sensitivitas Salmonella thypi Penyebab Demam Tifoid

Terhadap Beberapa Antibiotik.