PN RCCUtero

ARS NorteAdministrao Regional de Sade do Norte, I.P.

manual de procedimentos do rastreio do cancro do colo do terounidades de patologia cervical maro|09Com o patrocnio do

Rua de Santa Catarina, 1288 4000-447 Porto Tel. 22 551 24 00 Fax 22 550 98 15 [email protected] www.arsnorte.min-saude.pt

manual de procedimentos do rastreio do cancro do colo do terounidades de patologia cervical maro|09

manual de procedimentos do rastreio do cancro do colo do tero unidades de patologia cervical

chave de siglas e abreviaturas

portugal, administrao regional de sade do norte, ip, departamento de estudos e planeamento, coordenao regional dos rastreios oncolgicos. manual de procedimentos do rastreio do Cancro do Colo do tero unidades de patologia Cervical. porto: arsn, 2009

aces arsn cH cnpd cor cs dep dgs epe Figo H iFcpc ipatiMup ipo-porto lcap oMs rccu rnu roreno saM si siiMa rastreios sinus sns sonHo upc usF

agrupamentos de centros de sade administrao regional de sade do norte, i.p centro Hospitalar comisso nacional da proteco de dados comisso oncolgica regional centro de sade departamento de estudos e planeamento direco-geral da sade entidade pblica empresarial Federao internacional de ginecologistas e obstetras Hospital Federao internacional de patologia cervical e colposcopia instituto de patologia e imunologia Molecular da universidade do porto instituto portugus de oncologia do porto Francisco gentil, epe laboratrio central de anatomia patolgica organizao Mundial da sade rastreio da cancro do colo do tero registo nacional de utentes registo oncolgico regional do norte sistema de apoio ao Mdico sistema de informao aplicativo informtico do sistema de informao do programa sistema de informao para as unidades de sade servio nacional de sade sistema integrado de informao Hospitalar unidade de patologia cervical unidade de sade Familiar

Coordenao Fernando tavares director do dep da arsn lus castro coordenador do programa regional de rastreios oncolgicos dep da arsn

autor dr. Jos Maria Moutinho instituto portugus de oncologia do porto Francisco gentil (ipoporto)

Contributos lgia viana dep da arsn lus castro dep da arsn

Colaboraogrupo de trabalho do rastreio do cancro do colo do tero (ordem alfabtica de nome) prof. doutor Fernando schmitt - anatomia patolgica - instituto de patologia e imunologia Molecular da universidade do porto dr. Joaquim Barbosa Ferreira - Medicina Familiar - assessoria do conselho directivo da arsn dr. Jos Machado lopes - director clnico do ipo-porto dr. Jos Moutinho - ginecologia - ipo-porto dr. libnia arajo - ginecologia - Hospital de s. Joo dr. Maria da conceio saldanha - anatomia patolgica dr. Maria Jos Bento - sade pblica - registo oncolgico regional do norte ipo-porto prof. doutor rui Henrique - anatomia patolgica - ipo-porto

editor administrao regional de sade do norte, ip rua de santa catarina, 1288 | 4000-447 porto http://www.arsnorte.min-saude.pt | [email protected]

Capa e arranjo grfiCo look concepts - communication group

impresso grafigamelas

tiragem 500 exemplares

adc adn agc

adenocarcinoma cido desoxirribonucleico clulas glandulares atpicas

ii | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical

Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | iii

chave de siglas e abreviaturas

ndice

ain ais asc asc-H asc-us Bx ca ccu cin 1 cin 2 cin 2/3 cin 3 Hla Hpv Hsil lsil neg pain pos rlu sida tx vain viH vin Zt

neoplasia intra-epitelial anal adenocarcinoma in situ endocervical clulas escamosas atpicas clulas escamosas atpicas no podendo ser excluda Hsil clulas escamosas atpicas de significado indeterminado Biopsia carcinoma cancro colo do tero neoplasia intra-epitelial cervical 1 neoplasia intra-epitelial cervical 2 neoplasia intra-epitelial cervical 2/3 neoplasia intra-epitelial cervical 3 Human Leukocyte Antigen vrus do papiloma humano leso pavimentosa intraepitelial de alto grau leso pavimentosa intraepitelial de baixo grau negativo neoplasia intra-epitelial perianal positivo relative luminescence units sndrome de imunodeficincia adquirida tratamento neoplasia intraepitelial vaginal vrus de imunodeficincia Humana neoplasia intraepitelial vulvar Zona de transformao

1. Introduo 2. Entidades que compem o programa e suas funes 3. Conduta diagnstica aps uma citologia anormal 4. Colposcopia 5. Protocolos teraputicos 6. Controlo ps tratamento CIN 7. Factores de risco de persistncia ou recidiva 8. Situaes Especiais

1 2 5 7 12 16 17 19

anexos

A. Classificao citolgica, Bethesda 2001 B. Classificao e terminologia da colposcopia C. Classificao histolgica dos tumores do colo uterino (OMS) D. Classificao tumoral (FIGO e TNM) E. Rede de referenciao hospitalar

ii iii v vii x

mupis stcp tuB

Mobilirio urbano para informao sociedade dos transportes colectivos do porto transportes urbanos de Braga

iv | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical

Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | v

1. introduo

a administrao regional de sade do norte, tendo por misso cumprir e fazer cumprir o plano nacional de sade na sua rea de interveno e desenvolver e fomentar actividades no mbito da sade pblica, de modo a garantir a proteco e promoo da sade das populaes, pretende desenvolver um programa de rastreio do cancro do colo do tero, seguindo uma metodologia de base populacional, organizada, centralizada, com estreitos mecanismos de controlo e garantia de qualidade e a disponibilidade de diagnstico e tratamento complementares.

a necessidade de melhorar a qualidade do servio prestado comunidade, garantindo a utilizao adequada dos recursos existentes, obriga-nos a encontrar formas organizativas que acautelem o xito deste programa. o actual manual de procedimentos constitui um instrumento de trabalho, da responsabilidade dos servios de coordenao regional do programa de rastreio, e contempla os procedimentos especficos e relativos s unidades de patologia cervical no mbito do programa de rastreio.

manual de procedimentos do rastreio do cancro do colo do terounidades de patologia cervical maro|09

Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | 1

2. entidades que compem o programa e suas funesSo funes das Unidades Hospitalares de Patologia Cervical: o programa de rastreio compreende quatro componentes funcionais principais, a componente populacional, a execuo do teste, a componente clnica e a coordenao (tabela i) asseguradas pelas vrias entidades que integram o programa e que se articulam entre si 1. colaborar com a arsn na campanha de divulgao do programa e na definio dos dados a incluir no sistema de informao do programa; garantir o funcionamento contnuo do sistema de informao do rastreio, na parte que lhe aplicvel, registando informao administrativa e clnica, incluindo os resultados dos meios complementares de diagnstico e de teraputica; receber a informao, disponibilizada no aplicativo informtico do rastreio, dos resultados anormais referentes s mulheres provenientes dos agrupamentos de centros de sade (aces) que lhe correspondem (anexo e); efectuar o agendamento da consulta de patologia cervical, a realizar no prazo determinado pelo programa para o tipo de leso detectada, sem ultrapassar o prazo mximo de 30 dias aps a colheita da colpocitologia; informar a mulher, da data de realizao da consulta, no prazo mximo de 7 dias aps a disponibilizao do resultado da colpocitologia no aplicativo informtico; efectuar a avaliao clnica dos casos, assegurando a realizao de colposcopia e sua classificao, de acordo com a terminologia ratificada pelo comit de nomenclatura da Federao internacional de patologia cervical e colposcopia, no congresso de Barcelona de 2002 (anexo B); efectuar bipsia dirigida e restantes meios complementares de diagnstico, de acordo com as recomendaes deste documento; enviar os produtos de bipsia ao laboratrio de anatomia patolgica de apoio consulta e receber os respectivos relatrios; concluir os estudos de diagnstico e estadiamento da doena no prazo mximo de 35 dias aps a primeira consulta na unidade de patologia cervical; efectuar o tratamento adequado neste tipo de consulta, de acordo com o diagnstico, e definir o programa de seguimento teraputico e de vigilncia ou encaminhar de imediato para o servio de cirurgia ginecolgica de referncia da rea; colaborar com os restantes nveis prestadores de cuidados na informao / formao dos profissionais; garantir as condies de qualidade e segurana.

tabela i componentes do programa de rastreio de cancro do colo do tero definio da populao-alvo identificao, validao e captao dos indivduos a rastrear Medidas para alcanar a cobertura e a adeso pretendidas, garantindo o consentimento informado colheita e envio de colpocitologia anlise e classificao dos produtos (laboratrio de anatomia patolgica) controlo de qualidade quer para os produtos do rastreio obtidos quer para a sua anlise rede de servios para confirmao de diagnstico, tratamento e seguimento das pacientes com doena detectada pelo rastreio um sistema ligando as diferentes componentes de: > captao da populao e colheita das colpocitologias, > leitura e interpretao, > confirmao de diagnstico, tratamento e seguimento. Monitorizao, avaliao de desempenho e controlo de qualidade avaliao de impacto: evoluo da incidncia e mortalidade em toda a populao-alvo, na populao rastreada e na populao no rastreadaAdaptado de: Hakama M et al., Cancer screening: Evidence and practice in Europe 2008, Eur J Cancer (2008)

componente populacional

execuo de teste

So funes do Laboratrio de Anatomia Patolgica de apoio consulta de patologia cervical. colaborar com a arsn na campanha de divulgao do programa e na definio dos dados a incluir no sistema de informao do programa; receber, analisar e classificar os produtos de biopsias enviados pela consulta de patologia cervical, usando a classificao aprovada (anexo c). emitir e enviar o relatrio ao servio requisitante no prazo mximo de 10 dias. disponibilizar ao laboratrio central de anatomia patolgica do ipo-porto todos os exames que lhe sejam solicitados por este ou pela direco do rastreio, no mbito dos procedimentos de controlo de qualidade, e disponibilizar todos os exames cujo resultado seja discordante da citologia. garantir as condies de qualidade e segurana no laboratrio.Nota: caso o hospital no disponha de Laboratrio de Anatomia Patolgica prprio ou organizado, os exames histolgicos derivados da actividade do rastreio sero enviados para o Laboratrio Central de Anatomia Patolgica do IPO-Porto.

componente clnica

coordenao

as unidades de patologia cervical constituem a rede de servios para confirmao de diagnstico, tratamento e seguimento para onde so referenciadas as pacientes, com doena detectada pelo rastreio, provenientes dos

agrupamentos de centros de sade (aces) que lhe correspondem, de acordo com a rede de referenciao hospitalar dos aces do programa de rccu (anexo e).

1 Hakama M et al., Cancer screening: Evidence and practice in Europe 2008, Eur J Cancer - 2008

2 | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical


3. conduta diagnstica aps uma citologia anormalSo funes do Servio de referenciao cirrgica ginecolgica colaborar com a arsn na campanha de divulgao do programa e na definio dos dados a incluir no sistema de informao do programa; avaliar a informao dos casos referenciados e programa a interveno recomendada para o tipo de leso diagnosticada e emitir as respectivas convocatrias; efectuar a primeira consulta no prazo mximo de 8 dias aps a referenciao pela unidade de patologia cervical; realizar as avaliaes clnicas, decidir, efectuar os protocolos teraputicos adequados e definir o programa de seguimento teraputico e de vigilncia, ou referenciar para servios especializados, de acordo com rede de referenciao oncolgica; garantir o funcionamento contnuo do sistema de informao do rastreio, na parte que lhe aplicvel, registando dados administrativos e clnicos previstos, incluindo tratamentos efectuados (cirrgicos e/ou outros), diagnsticos (classificao e estadiamento tumoral) e resultados do tratamento; colaborar com os restantes nveis prestadores de cuidados na informao / formao dos profissionais; garantir as condies de qualidade e segurana.

3.1. ATIPIA DE CLULAS ESCAMOSAS, DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)a incidncia de patologia significativa em mulheres portadoras de citologia com asc-us varivel, e dependente dos critrios do observador. na maior parte dos casos trata-se de processos benignos, decorrentes de processos inflamatrios ou atrficos. vrias opes so possveis para efectuar o follow-up de mulheres com interpretao citolgica de asc-us, neste programa a opo a de realizao de pesquisa de Hpv de alto risco, seguida de colposcopia sempre que positivo ou repetio da citologia aps um ano caso seja negativo. nas grvidas e imunodeprimidas uma citologia de asc-us requer sempre avaliao colposcpica.

Concluso:Nas mulheres com ASC-US, a realizao do teste HPV de alto risco a opo do actual programa (boa relao custo/benefcio).Nota: Grvidas e mulheres com imunodepresso colposcopia obrigatria.

3.2. LESO ESCAMOSA DE BAIxO GRAU (LSIL)nestas mulheres est sempre indicado realizar uma colposcopia para despistar uma leso mais avanada, o que acontece em 20-25% dos casos, e para confirmao diagnstica e orientao teraputica. em mulheres com mais de 35 anos, se no for fcil realizar uma colposcopia, a realizao do teste Hpv pode ser til para descriminar os falsos positivos da citologia, atendendo ao elevado valor predictivo negativo do teste.

Concluso:nas mulheres com citologia de lsil, a realizao de uma colposcopia a actuao mais adequada.

3.3. LESO ESCAMOSA DE ALTO GRAU (HSIL) E ASC SEM PODER ExCLUIR HSIL (ASC-H)as mulheres com citologia de Hsil devem ser avaliadas por colposcopia. as mulheres com asc-H tm tambm indicao para colposcopia. calcula-se que podem representar 5 a 10% das doentes com asc e mais de 10% das asc-H correspondem a leses de alto grau.

Concluso:Nas mulheres com HSIL ou asc-H a colposcopia mandatria.



4. colposcopia 3.4. ATIPIA DE CLULAS GLANDULARES (ACG) E ADENOCARCINOMA in situ (AIS).nas mulheres com atipia de clulas glandulares (agc) o risco de uma leso escamosa ou glandular de alto grau superior a 30%. todas elas, assim como as mulheres com citologia de adenocarcinoma in situ endocervical (ais) devem ser enviadas para colposcopia. caso no se encontre leso que a justifique, devese realizar um estudo do canal endocervical, eventualmente do endomtrio e anexos. a presena de um teste de rastreio positivo (por exemplo, uma citologia anormal) deve levar a um diagnstico de confirmao baseado no estudo histolgico, sempre que possvel. a colposcopia constitui a tcnica de eleio para esta finalidade, sendo um mtodo insubstituvel do protocolo de diagnstico e tratamento das leses intraepiteliais e do cancro precocemente invasivo do tracto genital inferior. o diagnstico final deve sempre integrar a informao clnica e colposcpica, juntamente com os resultados laboratoriais (citologia, bipsia, deteco de Hpv, etc.). a colposcopia uma tcnica baseada na explorao amplificada dos epitlios do colo do tero, vagina e vulva, cujo objectivo fundamental o diagnstico das leses invasivas ou precursoras de cancro. como ocorre com a maioria das tcnicas de imagem, o seu rendimento varia em funo do grau de experincia e treino do observador. a identificao de caractersticas subtis no observveis vista desarmada, que so expresso de alteraes patolgicas, permite valorizar o grau de anormalidade tecidular, bem como a morfologia e topografia das leses, e biopsar as reas suspeitas. a bipsia dirigida colposcopicamente permite confirmar o diagnstico antes de efectuar o tratamento definitivo, e considerada o gold standard nesta patologia. a colposcopia considera-se insatisfatria quando no possvel visualizar a unio escamo-cilndrica, e nestes casos importante excluir leses de localizao endocervical. imprescindvel uma avaliao cuidada de todo o tracto genital inferior porque, embora com menor frequncia, as citologias anormais podem corresponder a leses localizadas na vagina ou na vulva.

Concluses:na citologia com aCg ou ais: a colposcopia obrigatria. caso no haja leso que a justifique, deve-se realizar um estudo do canal endocervical, eventualmente do endomtrio e anexos.

CONDUTA DIAGNSTICA APS UMA CITOLOGIA ANORMAL atipia de clulas escaMosas de signiFicado indeterMinado (ASC-US)> Teste HPV (opo do actual programa) positivo: colposcopia negativo: citologia 1 ano grvidas e imunodeprimidas sempre colposcopia. > ColposCopia Alteraes major: Bipsia / eventual estudo endocolo Alteraes minor: Hpv / vigilncia Sem alteraes: repetir citologia a 6 meses Insatisfatria: estudo do endocolo e vagina > ColposCopia anormal: alteraes major ou minor: Biopsia/estudo endocervix* Normal/Insatisfatria: estudo do endocolo > negativo: conizao > positivo: tratamento*agC/ais, eventual estudo endometrial e anexial

Concluso:a colposcopia um exame fundamental no diagnstico precoce das leses do colo do tero.

leso escaMosa de BaiXo grau (LSIL)

4.1. BASES HISTOLGICASpara compreender o significado das imagens colposcpicas imprescindvel conhecer a histologia do tracto genital inferior normal e patolgica, j que constituem o substrato das imagens observadas. a luz que incide sobre o epitlio penetra atravs dele at ao estroma. a colorao da luz reflectida est relacionada com a vascularizao do estroma e a espessura do epitlio, que actua como um filtro passagem da luz. uma colorao branca deve-se existncia de alteraes epiteliais que impedem a passagem da luz at ao estroma. um sinal pouco especfico, que pode ser provocado por diversas situaes clnicas: 1- paraqueratose ou hiperqueratose, 2 acantose, 3 aumento da densidade nuclear ou 4 infiltrao inflamatria do estroma. no entanto, muito til pois permite delimitar com toda a preciso a rea anormal. na histria natural dos tumores epiteliais malignos h 2 fases bem diferenciadas: na primeira fase, ou intraepitelial, as clulas neoplsicas mostram um aumento da sua densidade nuclear. o crescimento lento, linear, j que a taxa de proliferao se equilibra com a taxa de morte celular ou apoptose podendo persistir assim durante meses ou anos e carecem de potencial metasttico. a segunda fase, angiognica, provocada pela maior expresso dos factores de crescimento do endotlio vascular.

leso escaMosa de alto grau (HSIL)ou

atpia de clulas escaMosas, seM eXcluir Hsil (ASC-H)ou

atpia de clulas glandulares (agc). adenocarcinoMa in situ (AIS)

em caso de discordncia entre a citologia e a colposcopia/bipsia, aconselhada a reviso da citologia



caracteriza-se pelo crescimento celular rpido, exponencial, pela capacidade de invaso e produo de metstases. a colposcopia permite diferenciar estas 2 fases. a intraepitelial traduz-se pela observao de leses de cor branca, com imagens de mosaico e/ou pontuado caso as alteraes epiteliais se acompanhem de papilas vascula-

rizadas do estroma. caso haja envolvimento das glndulas, observam-se orifcios glandulares com anis brancos ou gotas brancas. a segunda fase, angiognica, traduz-se pela observao de uma vascularizao irregular ou atpica, que constitui um sinal colposcpico bem conhecido, caracterstico do aparecimento de uma leso mais grave.

4.4. fundamentos da ColposCopiaa histologia o substracto das imagens colposcpicas. para entender o significado das imagens e valorizar as possveis limitaes da tcnica, imprescindvel conhecer os diferentes quadros histolgicos do colo do tero, normais e patolgicos, e os seus mecanismos etiopatognicos. a colposcopia permite diferenciar as duas fases fundamentais da histria natural da neoplasia cervical: - na fase intraepitelial observam-se predominantemente leses acetobrancas, devido s alteraes epiteliais que impedem a passagem da luz at ao estroma. este sinal pouco especfico, mas muito til para delimitar com preciso a rea anormal; - na fase invasiva inicial existem vasos irregulares, por expresso de factores angiognicos, que constituem um sinal de progresso. a colposcopia muito sensvel na deteco das leses precursoras do cancro do colo. no entanto pouco especfica: as imagens colposcpica anormais nem sempre correspondem a leses intra-epiteliais. este facto muito importante na deciso teraputica, pois a sua ignorncia conduz frequentemente a overtreatment e a uma consequente perda de qualidade da unidade de patologia cervical. a colposcopia fornece informao arquitectural do epitlio, e para cada imagem anormal existem graus que vo desde alteraes mnimas at alteraes fortemente significativas.

Concluso:o conhecimento da histologia e histria natural do cancro do colo esto na base da eficcia da colposcopia.

4.2.indiCaes da ColposCopia 1. Citolgicas asc-us com teste Hpv positivo lsil, asc-H; Hsil ou cancro agc, agc-n; ais ou adc (adenocarcinoma) citologias repetidamente inflamatrias (3) seguimento de sil na gravidez seguimento aps tratamento de cin ou cancro colo clinicamente suspeito Hemorragias irregulares ou coitorragias avaliao de leses da vagina, vulva ou nus como parte do estudo em doentes com vin, vain ou pain estudo diagnstico em doentes viH positivas

4.5. CLASSIFICAO E TERMINOLOGIA DA COLPOSCOPIAdevem seguir as recomendaes do comit de nomenclatura da Federao internacional de patologia cervical e colposcopia (iFcpc), adoptadas no congresso de Barcelona em 2002. B. alterao acetobranca mnima que aparece lentamente e desaparece rapidamente c. epitlio iodo-positivo dbil, com frequncia mosqueado d. pontuado fino e mosaico fino e regular

2. Clnicas Mulheres >35 anos e teste Hpv positivo persistente, > 1 ano seguimento de mulheres com lsil cin1

I. Achados colposcpicos normaisa. epitlio escamoso original B. epitlio colunar c. Zona de transformao tipo 1, localizada no ectocrvix, totalmente visvel (pequena ou grande) tipo 2, com componente endocervical, totalmente visvel (pequena ou grande) tipo 3, com componente endocervical, no totalmente visvel (pequena ou grande)

IV. Caractersticas colposcpicas sugestivas de leso de alto grau(alteraes major) a. superfcie geralmente lisa com bordo externo bem definido B. alterao acetobranca densa que aparece rapidamente e desaparece lentamente (branco ostra) c. orifcios glandulares com colorao acetobranca densa d. epitlio iodo-negativo, amarelado num epitlio intensamente branco e. pontuado grosseiro e mosaico extenso e irregular com losangos de diferentes tamanhos F. alterao acetobranca densa no epitlio glandular pode indicar patologia glandular

4.3. OBjECTIVOS DO ESTUDO COLPOSCPICOno rastreio oportunista o objectivo da colposcopia aumentar a sensibilidade da citologia. na avaliao diagnstica de uma citologia anormal o estudo colposcpico tem por finalidade: visualizar colo, vagina, vulva e rea perianal identificar juno escamocolunar e zona de transformao determinar se a explorao satisfatria ou insatisfatria identificar e valorizar as caractersticas lesionais (tamanho, bordos, contornos, localizao e extenso) valorizar adequadamente o canal cervical identificar leses mais significativas e realizar bipsias colposcopicamente dirigidas afastar a invaso diagnosticar neoplasias multicntricas correlacionar os resultados de impresso colposcpica, citolgica e bipsia estabelecer um plano teraputico comunicar o resultado doente

II. Achados colposcpicos anormaisa. epitlio acetobranco B. pontuado c. Mosaico d. iodo-negativo e. vasos atpicos

III. Caractersticas colposcpicas sugestivas de leso de baixo grau(alteraes minor) a. superfcie lisa com bordo externo irregular

V. Caractersticas colposcpicas sugestivas de cancro invasivoa. superfcie irregular, e erosiva ou ulcerada



B. alterao acetobranca densa c. pontuado e mosaico extenso e irregular d.vasos atpicos

1. Localizada no exocolo e totalmente visvel 2. Com extenso endocervical mas totalmente visvel 3. Com componente endocervical no visvel na sua totalidade Neste ltimo caso, ou quando a juno escamocolunar no visvel, a colposcopia considerada insatisfatria.

IV. Conizao1. diagnstico de cin 2/3 2. estudo endocervical diagnstico de sil-cin, ais 3. citologia Hsil, confirmado aps reviso, com colo e vagina colposcopicamente normais 4. citologia Hsil, confirmado aps reviso, e bipsia negativa ou cin1 5. Bipsia com microinvaso 6. citologia de ags, ais, adc, com estudo endocervical negativo nestas duas ltimas indicaes discutvel a utilizao do bisturi a frio em relao ansa dia-

VI. Colposcopia insatisfatriaa. Juno escamocoluna no visvel na sua totalidade B. associao com traumatismo, inflamao ou atrofia, que impedem valorizao da zona de transformao c. no visualizao do colo do tero

trmica (straight wire ou agulha), pois conveniente realizar uma ampla e profunda conizao seguida de raspagem do canal cervical restante. a maioria dos autores aconselha uma conizao a frio, quando no h experincia suficiente. nos casos de bipsia dirigida pelo colposcpio com citologia e histologia discordantes, necessria uma reviso da citologia e da bipsia, sendo para isso imprescindvel uma equipa com boa comunicao entre o clnico, o citopatologista e o anatomo-patologista. as peas de conizao com microinvaso devem sempre ser avaliadas ou revistas por um anatomo-patologista, especialista em patologia do tracto genital inferior.

vii. miscelneaa. condilomas B. Queratose c. eroso d.inflamao e. atrofia F. deciduose g. pliposNota: Embora esta classificao traga poucas novidades em relao classificao prvia (Roma 1990), tem especialmente em conta a topografia da zona de transformao (ZT), diferenciando trs tipos:

a classificao tem em conta uma srie de caractersticas das imagens colposcpicas, que permitem diferenci-las em alteraes minor, major ou sugestivas de invaso que correspondem, em geral, com leses de baixo grau, alto grau ou cancro invasivo. estudos mais recentes, com colposcopia digital, tm mostrado que existe uma associao entre as caractersticas e topografia das leses colposcpicas e o seu grau histolgico. com frequncia as sil de baixo grau so de pequeno tamanho e localizam-se no exocolo, na periferia de uma ectopia / Zt. pelo contrrio, as sil de alto grau so mais extensas, localizando-se no exocolo numa posio central, contactando com o orifcio externo. uma alterao acetobranca densa no epitlio glandular pode ser indicativa de patologia glandular. no cancro invasivo as imagens so sangrantes, muito extensas e complexas e o envolvimento do endocolo quase constante.

Concluses:a biopsia dirigida tem que ser representativa da leso mais grave da doente. o estudo do endocolo indispensvel, sempre que h suspeita de envolvimento do canal cervical. a conizao diagnostica est indicada sempre que a colposcopia no suficiente para chegar ao diagnstico.

4.7. fiabilidade da ColposCopiaa fiabilidade da colposcopia para diferenciar o epitlio em normal / anormal ou entre epitlio normal e lsil / Hsil cancro mostra-se no quadro abaixo, baseado numa meta-anlise de nove publicaes. por aqui vemos que a colposcopia oferece uma elevada sensibilidade para diferenciar o epitlio normal do anormal. no entanto a especificidade melhor para distinguir as leses de lsil das leses de Hsil, em relao diferenciao entre epitlio normal e anormal, o que d validade s caractersticas distintivas entre as alteraes major, prprias das Hsil / cancro, em relao s alteraes minor prprias das lsil.

4.6. INDICAES PARA ESTUDO HISTOLGICOa biopsia dirigida est indicada em todas as colposcopias anormais com alteraes major. tambm se devem biopsar alteraes minor em mulheres com citologias de Hsil, asc-H ou agc e nas mulheres com citologia lsil, para excluir uma leso mais grave, antes de aconselhar seguimento sem tratamento.

ii. estudo endocervical1. colposcopia anormal que penetra no canal 2. citologia anormal com colposcopia insatisfatria 3. citologia com leses glandulares: agc, ais, adc 4. prvio ao tratamento destrutivo

eFiccia da colposcopia / Bipsia diagnstico normal/ anormal normal -lsil/ Hsil - ca mitchell et al 1998 sensibilidade 95% (87-99%) 79% (64-99%) especificidade 45% (23-87%) 67% (30-93%) valor predictivo positivo 82% (53-96%) 57% (20-84%) valor predictivo negativo 79% (52-99%) 85% (68-97%)

I. Bipsia dirigida do exocolo1. colposcopia anormal com alteraes major 2. colposcopia anormal e satisfatria com alteraes minor e citologia lsil

iii. estudo endometrial1. citologia com leses glandulares, em mulheres > 40 anos agc, ais, adc

Concluso:a colposcopia tem uma sensibilidade alta e uma especificidade baixa. permite-nos apenas a presuno diagnostica.Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | 11


5. protocolos teraputicos 5.2. NORMAS EUROPEIAS PARA O TRATAMENTO DA NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIALintegram informao clnica, colposcpica e de laboratrio (citologia, bipsia, Hpv, etc.) adoptadas pela European Cervical Cancer Screening Network, auspiciadas pela Federao Europeia de Colposcopia e baseadas nas Guidelines for Practice-Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. 1. no h nenhuma tcnica cirrgica conservadora que seja claramente mais eficaz que outras para tratar e erradicar a neoplasia cervical intraepitelial (cin). 2. as tcnicas destrutivas s so adequadas quando: se pode visualizar a totalidade da zona de transformao no h evidncia de anormalidade no epitlio glandular no h evidncia de doena invasiva no h discrepncia entre citologia e histologiaevidncia: uma boa prtica j que menos provvel cometer um erro de interpretao nas peas bem apresentadas. Melhora-se assim a orientao da leso dentro da pea de exrese, h menos artefacto trmico no tecido e em consequncia mais fivel a interpretao.

negativo

infeco Hpv

lsil-cin1

cin 2-3

cancro

critrios de observao

critrios de tratamento

5. nas leses ectocervicais, as tcnicas de exrese deveriam remover o tecido a uma profundidade superior a 8mm.evidncia: a valorizao histolgica da profundidade de afectao dos fundos glandulares por cin3 tem mostrado uma mdia de 1 a 2 mm, com um mximo de 5,22mm e um desvio mdio +3 de 3,80mm (que inclui 99,7% dos casos) 6, 7.

rastreio

observao sem tratamento

Exrese com ansa ou conizao

tratar segundo estadio figo

5.1. CRITRIOS PARA ORIENTAR A CONDUTA TERAPUTICA EM LSIL-CIN1observao idade citologia colposcopia alteraes colposcpicas extenso leso localizao da leso endocrvix seguimento persistncia > 2 anos tratamento < 35 anos / 35 anos Bipsia concordante / discordante satisfatria / insatisfatria Minor / Major limitada / extensa perifrica / central livre / afectado possvel / impossvel no / sim

evidncia: reviso cochrane de 28 estudos clnicos controlados e randomizados comparando as sete tcnicas cirrgicas seguintes: conizao com bisturi, conizao com laser, exrese da zona de transformao com ansa, vaporizao com laser, crioterapia, cauterizao fria e electro-cauterizao diatrmica radical 1. um estudo clnico prospectivo e randomizado, que comparava as tcnicas de exrese com as destrutivas, mostrou uma menor percentagem de casos de cin2 posteriores exrese 2 .

6. pode-se seguir o protocolo de tratamento na primeira consulta (ver e tratar) quando a reviso do prprio material identifique cin na maioria das peas removidas. isto significa que se encontra cin em 90% das peas de exrese. s em casos excepcionais se deveria realizar um tratamento na primeira consulta quando a citologia seja de asc-us ou leso de baixo grau.evidncia: prtica comum tratar as mulheres na primeira consulta baseando-se na citologia e nos resultados da colposcopia. esta prtica no apropriada se a proporo de peas livres de cin alta, j que se trataria de um tratamento desnecessrio. as clnicas que oferecem tratamento na primeira consulta tm de rever a proporo de casos com cin. pode-se alcanar o objectivo de 90% seguindo um protocolo selectivo 8 .

3. a crioterapia deveria utilizar-se apenas para leses de baixo grau mediante a tcnica da dupla congelao.evidncia: a percentagem de cura das leses de alto grau (cin2-3) baixa 2, 3. a tcnica de dupla congelao tem menor incidncia de doena residual comparada com a da congelao nica 4, 5 .

4. Quando se utiliza o tratamento mediante tcnicas de exrese, deve-se tentar por todos os mtodos eliminar a leso numa s pea. o exame histolgico regista as dimenses da pea e o estado das margens de resseco e se a doena intraepitelial ou invasiva.

7. as cin que se estendem at s margens de resseco na exrese com ansa tm uma maior incidncia de recidiva mas isto no justifica repetir a exrese sempre e quando: se visualize toda a zona de transformao



no haja evidncia de anormalidade do epitlio glandular no haja evidncia de doena invasiva as mulheres sejam menores de 50 anosevidncia: demonstrou-se que as cin que se estendem at s margens de uma exrese com ansa constituem um factor de risco para a recidiva da cin tanto a curto como a longo prazo 9, 10, 11. este risco devido principalmente presena de cin na margem endocervical 12. apesar de um aumento da incidncia de recidiva, a maioria das mulheres dos estudos citados no mostram evidncia de doena residual e recomenda-se que se submetam a uma colposcopia e uma citologia na primeira consulta de seguimento e, se resultam negativas, a uma citologia anual nos cinco anos seguintes.

10. o cancro escamoso microinvasivo em estdio Figo i a1 pode tratar-se mediante tcnicas de exrese se: as margens de exciso esto livres de cin e doena invasiva. se se remove a leso invasiva mas a cin se estende at margem do corte, deve realizar-se uma nova exrese a fim de confirmar a eliminao da cin e excluir toda a possvel invaso. esta conduta deve seguir-se inclusivamente se est planeada uma histerectomia, para descartar uma doena invasiva oculta, que requer cirurgia radical. um patologista especializado em ginecologia deve examinar a pea histolgica.evidncia: diversos estudos propem tratamento conservador para o cancro no estdio Figo ia1 17, 18. bem conhecida a variao no diagnstico histolgico da doena micro-invasiva e todos os casos deveriam ser examinados por um patologista independente especializado em patologia ginecolgica.

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8. as mulheres maiores de 50 anos com uma exrese incompleta de cin na margem endocervical, mediante lletZ, teriam de repetir a exrese para tentar obter margens negativas.evidncia: numa srie de 3.426 procedimentos lletZ, as mulheres com 50 anos com cin nas margens da exrese constituram um grupo minoritrio de alto risco. props-se que estas mulheres recebam tratamento em vez de seguimento 12 .

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bibliografia1. Martin-Hirsch pl, paraskevaidis e, Kitche-

9. as mulheres com adenocarcinoma in situ ou atipia de clulas glandulares podem ser submetidas a uma exrese local, se desejarem continuar frteis. a exrese incompleta na margem endocervical requer um procedimento de exciso adicional, para obter margens negativas e excluir a possibilidade de doena invasora oculta.evidncia: vrios estudos demonstraram que as mulheres com adenocarcinoma in situ com margens negativas podem receber tratamento conservador13, 14, 15, 16. um estudo indica que at 15% destas mulheres requerem tratamento adicional durante os quatro anos seguintes devido a anomalias citolgicas recorrentes 15 .

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plasia of the uterine ectocervix. a randomized study of the efficacy of the single- and14 | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical

gers Jl, Monk BJ. Fertility sparing treatment for in situ and early invasive adenocar-


6. controlo ps tratamento cin

7. factores de risco de persistncia ou recidiva

primeiro controlo na unidade especializada que realizou tratamento: aos 3 meses se margens positivas, aos 6 meses se margens livres

Citologia, colposcopia, HPV Margens positivas ou colposcopia no valorizvel: estudo endocrvix

tudo negativo

Hpv: (+) citologia: (-) colposcopia: (-)

citologia = lsil colposcopia-Bx = cin1 endocrvix: (-)

citologia Hsil colposcopia-Bx cin2 endocrvix: (+)

diversos factores esto associados a um maior risco de persistncia ou recorrncia lesional, independentemente do grau de cin: tamanho da leso, margens cirrgicas positivas, idade, estado imunolgico e a persistncia de infeco por Hpv ps-tratamento. alguns autores sugerem que a presena de uma carga vrica elevada antes do tratamento pode ser predictiva de persistncia ou recorrncia lesional rlu/pc 500 (song sH et al. gynecol oncol 2006) ou rlu/pc > 1000 (alonso i et al. gynecol oncol 2006). as margens cirrgicas exo e/ou endocervicais e/ou profundas podem estar afectadas em 48% dos tratamentos excisionais (Jakus s et al. obstet gynecol surv 2000). na primeira visita de controlo destes casos deve ser realizada colposcopia com eventual bipsia e estudo endocervical. embora o estado das margens tenha sido considerado predictivo de doena residual, aproximadamente 60% das doentes com margens positivas no apresentam leso durante o seguimento e cerca de 12% das doentes com margens negativas apresentam leso. assim, o estado das margens deve ser considerado como factor de risco da persistncia, mas no justifica por si s uma reconizao ou histerectomia (Houfflin dv et al. gynecol oncol 2003, sarian lo gynecol oncol 2004, reich o obstet gynecol 2002, reich o et al obstet gynecol 2001). a reconizao mandatria em mulheres com mais de 50 anos e com margens positivas, dado que mais de 50% apresentam recorrncia (paraskevaidis e et al. eur J gynaecol oncol 2003, Flannelly g et al. BJoB 2001). actualmente no seguimento das doentes tratadas de cin tem-se incorporado a realizao de testes de adn para o Hpv. estes devem ser realizados 6 meses aps o tratamento, e mostram uma excelente sensibilidade para a deteco de leso residual. embora a repetio das citologias aumente a sua sensibilida-

de, esta no chega a alcanar os valores que oferece a determinao do teste Hpv. no entanto, a baixa especificidade do teste Hpv em relao citologia, impe a necessidade de seguir estas doentes com ambas as tcnicas (Bollen lJ et al. gynecol oncol 1999, nobbenhuis Mae et al. Brit J cancer 2001). a determinao do teste Hpv oferece um valor predictivo negativo de 100% na maioria dos trabalhos. com citologia e teste Hpv negativos 6 meses aps o tratamento, o risco de persistncia lesional praticamente nulo: os casos de recidiva devem-se a uma nova re-infeco. Quando o teste de Hpv negativo e a citologia e colposcopia esto dentro de parmetros normais, pode ser realizado um novo controlo ao fim de 1 ano. a incorporao do teste Hpv permite obviar a realizao desnecessria de citologias, e reencaminhar as mulheres para o rastreio geral. nestas doentes, deve-se insistir na necessidade de abandonar o hbito tabgico: pelo seu conhecido efeito na persistncia da infeco por Hpv e risco de progresso para cancro (acladious nn et al. int J cancer 2002). em concluso aconselha-se o primeiro controlo ps-tratamento de cin na mesma unidade onde foi efectuado o tratamento: - caso as margens da pea de conizao estejam livres, deve ser realizado aos 6 meses; - caso as margens estejam positivas, o controlo deve ser feito aos 3 meses. o controlo inclui citologia e colposcopia com eventuais bipsias. Quando a colposcopia no conclusiva ou as margens de conizao so positivas, deve incluir-se um estudo endocervical. a anlise do adn do Hpv deve realizar-se a partir dos 6 meses aps o tratamento. caso todos os resultados sejam negativos, e aps a realizao de uma citologia anual durante 2 anos, a mulher deve ser reencaminhada ao programa de rastreio geral. as mulheres com teste de Hpv positivo, mas com citologia e colposcopia negativas, repe-

Citologia anual x 2

Citologia e HPV 6 meses

tx excisional ou destrutivo

Re-conizao

valorizveis e negativo

neg. (-)

Qualquer (+)

rastreio

Colposcopia

Histerectomia, indicao excepcional: invaso, 2 ou 3 margens, sem desejo procriar impossibilidade de controlo patologia benigna associada o controlo das doentes tratadas de cin 2/3 uma parte fulcral, mas frequentemente esquecida do programa de preveno do cancro do colo do tero. o seu objectivo o diagnstico precoce de uma possvel persistncia ou recidiva, e consequente orientao teraputica de modo a evitar a progresso para cancro. aps uma conizao de cin 2/3, 5 a 30% das mulheres apresentam doena residual ou re-

corrente (Holowaty p et al. J natl cncer inst 1999, nuovo J. int J gynaecol obstet 2000, centeno c. patologia del tracto genital inferior y colposcopia, en espana 2005). o cancro pode aparecer depois de um intervalo varivel de tempo aps tratamento do cin, qualquer que seja a tcnica utilizada. uma doente tratada de cin tem um risco maior de desenvolver um cancro invasor, em relao a uma mulher que nunca teve cin. aos 8 anos aps tratamento de cin, o risco de cancro 5 vezes maior que o da populao geral (soutter Wp et al. lancet 1997). a histerectomia total no exclui o risco de recidiva na cpula vaginal, inclusive a longo prazo (Hermann a et al. prog obstet ginecol 2002).



8. situaes especiaistem a citologia e o teste de Hpv aps 6 meses: - se ambas so negativas, podem ser devolvidas ao rastreio geral; - se alguma positiva, deve ser realizada colposcopia. na presena de citologia de lsil e/ou bipsias sob colposcopia de cin1, com estudo endocervical negativo, est indicado um tratamento excisional ou destrutivo. no caso da citologia Hsil e/ou colposcopia igual ou maior que cin2, e/ou estudo endocervical positivo, est indicada a realizao de uma re-conizao. a histerectomia tem indicaes muito limitadas: s em casos que afectam 2 ou 3 margens em mulheres sem desejo procriativo, ou por circunstncias locais (atrofia ou estenose) que tornam impossvel um correcto controlo. est tambm indicada em casos de patologia associada. antes de realizar a histerectomia necessrio estudar exaustivamente a vagina para afastar qualquer leso de vain.

8.1. ADOLESCENTESEste grupo etrio no est includo no programa de rastreio de ndole populacional. o aparecimento de uma citologia anormal numa adolescente implica uma conduta distinta da utilizada na populao adulta. necessrio mais do que nunca evitar o sobrediagnstico e sobretratamento, tendo em conta que a regresso das leses de cin1 e 2 praticamente constante nestas idades (Moscicki aB et al. lancet 2004). a conduta conservadora, com observao e tratamento de eventuais infeces associadas, a mais adequada na maioria das ocasies. nestas idades, fundamental a educao para a preveno das doenas de transmisso sexual, a histria natural da infeco por Hpv e as possibilidades de prevenir o cancro, comeando pela preveno primria vacinao. o objectivo que a adolescente adquira uma atitude responsvel, que permita tomar conscincia dos riscos para a sade, incluindo o tabagismo.

a incidncia global de cin nas mulheres viH positivas varia entre 10 e 25% (ellerbrock tv et al. JaMa 2000, de sanjose s et al. vrus research 2002), pelo que obrigatrio o rastreio de cancro do colo do tero. os factores de risco mais importantes so: nveis baixos de cd4 ( 500/mm3 , citologia normal e teste Hpv negativo, tem um risco igual ao das mulheres viH negativas (Harris tg et al. JaMa 2005), e devem seguir o protocolo geral de rastreio. aps o aparecimento de tratamentos anti-viH altamente activos, tem-se notado uma melhoria ou diminuio das leses cervicais precursoras, assim como uma menor taxa de recorrncia. o protocolo de actuao nas doentes viH positivas inclui um exame ginecolgico completo, com citologia e colposcopia, que deve ser repetido aos 6 meses. caso no seja detectada nenhuma alterao podem-se fazer controlos anuais, embora dependentes das condies imunolgicas de cada caso. na presena de uma citologia anormal, imperativo realizar sempre uma colposcopia.

8.2. IMUNOSSUPRESSO VIHas mulheres imunodeprimidas (quer seja por infeco por viH, outra doena ou por estarem submetidas a teraputica imunossupressora) tm um risco mais elevado de desenvolver uma infeco por Hpv, nas suas formas clnicas e subclnicas. nestas doentes as leses so mais extensas e tm uma evoluo mais rpida. estas doentes apresentam muitas vezes condilomas extensos, em vrias zonas do tracto genital inferior. as leses prmalignas, especialmente ao nvel do colo, so mais comuns, mais avanadas e progridem mais rapidamente. os insucessos teraputicos so mais frequentes, existindo um elevado ndice de recorrncia.

8.3. GRAVIDEZna gravidez, a presena de uma citologia anormal requer um estudo semelhante ao praticado na mulher no grvida. a deteco durante a gravidez de um teste Hpv positivo no deve modificar a conduta de controlo evolutivo da gravidez, nem o tipo de parto proposto. existe uma baixa resposta imunolgica em resposta a uma infeco por Hpv durante os 2 primeiros trimestres da gravidez. esta resposta recuperada de forma intensa no princpio do 3 trimestre e acentua-se no ps-parto, levando com elevada frequncia ao desaparecimento da infeco (nobbenhuis Ma et al. Brit J cancer 2002).



a bipsia dirigida sob colposcopia est indicada nos casos em que necessrio excluir a existncia de invaso. pode realizar-se em qualquer momento da gravidez, desde que sejam adoptadas precaues para uma hemostase correcta. a conizao durante a gravidez deve restringir-se ao mximo pela morbilidade associada, especialmente no 2 e 3 trimestre, e s deve realizar-se se houver forte suspeita de invaso. na ausncia de cancro invasor recomenda-se parto vaginal e o tratamento de qualquer tipo de cin deve ser realizado 3 meses aps o parto e aps nova avaliao. as grvidas com histria de condilomas genitais tm um risco de 7/1000 partos de que o filho possa desenvolver uma papilomatose das vias respiratrias. os partos prolongados por mais de 10 horas duplicam este risco. no entanto, os partos por cesariana no o diminuem (silverberg MJ et al. obstet gynecol 2003). desconhece-se a eficcia do tratamento dos condilomas na preveno da transmisso vertical da infeco.

p et al. prog obstet ginecol 2000). o risco de doena pr-maligna ou maligna em citologia com a presena de clulas glandulares atpicas (agc) varia entre 9 e 41%, enquanto que a presena de agc compatvel com neoplasia (agc-n) ascende a 96% (levine l. obstet gynecol survey 2003). o adenocarcinoma do colo afecta com frequncia mulheres jovens que desejam preservar a fertilidade. alguns autores aceitam que a recorrncia ps-tratamento relativamente baixa e o risco de adenocarcinoma invasor no seguimento raro, pelo que aconselham tratamento conservador por conizao se as margens so negativas (shin cH et al. gynecol oncol 2000, McHale Mt. obstet gynecol 2001). no entanto, o valor prognstico das margens de conizao parece ser limitado. em 15 sries publicadas, a presena de adocarcinoma in situ residual na pea de histerectomia: - foi de 22% quando as margens estavam livres; - e de 59% quando as margens estavam positivas (Jou p et al. prog obstet ginecol 2000). a presena de margens cirrgicas negativas no exclui na totalidade a possibilidade de recidiva (soutter Wp et al. Br J obstet gynaecol 2001). por isso as doentes que optam por uma atitude conservadora devem ter um controlo apertado (mediante avaliao em consulta de patologia cervical), e, uma vez concludos os seus desejos procriativos alguns autores aconselham a realizao de histerectomia (soutter Wp et al. Br J obstet gynaecol 2001).

8.4.adenoCarCinomao adenocarcinoma do colo uma entidade pouco frequente, embora com aumento relativo na ltima dcada. apresenta os mesmos factores de risco de cancro escamoso, sendo o Hpv 16 a causa mais comum em ambos. o Hpv 18 mais frequente no adenocarcinoma do que no carcinoma epidermide, especialmente em mulheres jovens. a sensibilidade da citologia para o adenocarcinoma muito baixa, pelo que o emprego do teste Hpv em rastreio melhora francamente a sua deteco (castellsagu X et al. J natl cncer inst 2006, Hildesheim a et al. J natl cancer inst 2006). o adenocarcinoma in situ est associado a leses de cin em 39 a 85% dos casos (Jou

anexos


a classificao citolgica, bethesda 2001(fonte: the bethesda system for reporting cervical cytology, 2nd ed)

b classificao e terminologia da colposcopia

Qualidade da amostra: satisfatria para avaliao (assinalar a presena ou ausncia de clulas endocervicais ou metaplsicas) e qualquer outro indicador de qualidade (ex.: sangue, inflamao, etc.). insatisfatria para avaliao (especificar o motivo). > amostra rejeitada ou no processada (especificar o motivo); > amostra processada e examinada, mas insatisfatria para avaliao das anormalidades epiteliais devido a (especificar o motivo).

devem seguir as recomendaes do comit de nomenclatura da Federao internacional de patologia cervical e colposcopia (iFcpc), adoptadas no congresso de Barcelona em 2002.

I. ACHADOS COLPOSCPICOS NORMAISa. epitlio escamoso original B. epitlio colunar c. Zona de transformao tipo 1, localizada no ectocrvix, totalmente visvel (pequena ou grande) tipo 2, com componente endocervical, totalmente visvel (pequena ou grande) tipo 3, com componente endocervical, no totalmente visvel, (pequena ou grande)

CATEGORIZACO GERAL (opcional): negativa para leso intraepitelial ou malignidade; clulas epiteliais anormais; outras.

II. ACHADOS COLPOSCPICOS ANORMAISa. epitlio acetobranco B. pontuado c. Mosaico d. iodo-negativo e. vasos atpicos

interpretaCo / resultado: negativa para leso intraepitelial ou malignidade microrganismos presentes > Trichomonas vaginalis; > Fungos morfologicamente compatveis com Candida; > Flora sugestiva de vaginose bacteriana; > Bactrias morfologicamente compatveis com Actinomyces; > alteraes celulares compatveis com vrus do herpes simplex. Outros achados no neoplsicos (opcional, lista no exaustiva) > alteraes celulares reactivas associadas a inflamao (inclu reparao tpica), radiao, dispositivo intra-uterino, clulas glandulares aps histerectomia, atrofia.

III. CARACTERSTICAS COLPOSCPICAS SUGESTIVAS DE LESO DE BAIxO GRAU (ALTERAES MINOR)a. superfcie lisa com bordo externo irregular B. alterao acetobranca mnima que aparece lentamente e desaparece rapidamente c. epitlio iodo-positivo dbil, com frequncia mosqueado d. pontuado fino e mosaico fino e regular

CLULAS EPITELIAIS ANORMAIS Clulas escamosas > clulas escamosas atpicas (asC): clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (asC-us); no pode ser excluda Hsil (ASC-H); > leso pavimentosa intraepitelial de baixo grau (lsil) (inclui alteraes por Hpv/displasia leve/cin1); > leso pavimentosa intraepitelial de alto grau (HSIL) (inclui alteraes por displasia moderada e grave, carcinoma in situ, cin2 e cin3); > carcinoma pavimentoso ou espinocelular. Clulas glandulares > clulas glandulares atpicas (agC) (especificar endocervical, endometrial ou sem especificar); > clulas glandulares atpicas, possvel neoplasia (especificar endocervical ou sem especificar); > adenocarcinoma in situ endocervical (ais); > adenocarcinoma. outros > sem evidncia de leso intraepitelial, com presena de clulas endometriais, em mulher com mais de 40 anos.ii | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical

IV. CARACTERSTICAS COLPOSCPICAS SUGESTIVAS DE LESO DE ALTO GRAU (ALTERAES MAjOR)a. superfcie geralmente lisa com bordo externo bem definido B. alterao acetobranca densa que aparece rapidamente e desaparece lentamente (branco ostra) c. orifcios glandulares com colorao acetobranca densa d.epitlio iodo-negativo, amarelado num epitlio intensamente branco e. pontuado grosseiro e mosaico extenso e irregular com losangos de diferentes tamanhos F. alterao acetobranca densa no epitlio glandular pode indicar patologia glandular

V. CARACTERSTICAS COLPOSCPICAS SUGESTIVAS DE CANCRO INVASIVOa. superfcie irregular, e erosiva ou ulcerada B. alterao acetobranca densa c. pontuado e mosaico extenso e irregular d. vasos atpicos

VI. COLPOSCOPIA INSATISFATRIAa. Juno escamocolunar no visvel na sua totalidade B. associao com traumatismo, inflamao ou atrofia, que impedem valorizao da zona de transformao c. no visualizao do colo do tero

Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | iii

b classificao e terminologia da colposcopia(continuao)

c classificao histolgica dos tumores do colo uterino (oms)

vii. misCelneaa. condilomas B. Queratose c. eroso d. inflamao e. atrofia F. deciduose g. pliposNota: Embora esta classificao traga poucas novidades em relao classificao prvia (Roma 1990), tem especialmente em conta a topografia da zona de transformao (ZT), diferenciando trs tipos: 1. Localizada no exocolo e totalmente visvel 2. Com extenso endocervical mas totalmente visvel 3. Com componente endocervical no visvel na sua totalidade Neste ltimo caso, ou quando a juno escamocolunar no visvel, a colposcopia considerada insatisfatria.

tumores epiteliais tumores pavimentosos ou espinoCelulares e leses preCursorasCarcinoma pavimentoso ou espinocelular, sem outras especificaes Queratinizantes no queratinizantes Basalide carcinoma verrucoso carcinoma verrucoso com caractersticas de infeco por Hpv, tambm conhecido como carcinoma epidermide condilomatoso papilar tipo linfoepitelioma carcinoma epidermide-transicional Carcinoma pavimentoso ou espinocelular micro-invasor Neoplasia epidermide intra-epitelial neoplasia intra-epitelial cervical 3 (cin 3) carcinoma in situ epidermide Alteraes benignas das clulas escamosas condiloma acuminado papiloma escamoso plipo fibroepitelial 8052/0 8077/2 8070/2 8070/3 8071/3 8072/3 8083/3 8051/3 8051/3 8052/3 8082/3 8120/3 8076/3

tumores glandulares e leses preCursorasadenocarcinoma adenocarcinoma mucinoso > endocervical > intestinal > carcinoma de clulas em anel de sinete > desvio mnimo > viloglandular carcinoma endometriide adenocarcinoma de clulas claras adenocarcinoma seroso adenocarcinoma mesonfrico Adenocarcinoma com invaso inicial adenocarcinoma in situ displasia glandular Leses glandulares benignas papiloma mlleriano plipo endocervical outros tumores epiteliais Carcinoma adenoescamoso Glassy cell carcinoma Carcinoma adenide cstico 8560/8 8015/8 8015/3 8560/3 8015/3 8200/3 8140/3 8480/3 8482/3 8144/3 8490/3 8480/3 8262/3 8380/3 8310/3 8441/3 9110/3 8140/3 8140/2

iv | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical

Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | v

c classificao histolgica dos tumores do colo uterino (oms) (continuao)TUMORES EPITELIAIS (CONTINIAO) TUMORES GLANDULARES E LESES PRECURSORAS (CONTINUAO)Carcinoma adenide basal Tumores neuroendcrinos carcinide carcinide atpico carcinoma de pequenas clulas carcinoma neuroendcrino de grandes clulas Carcinoma indiferenciado 8240/3 8249/3 8041/3 8013/3 8020/3 8098/3

d classificao tumoral (figo e tnm)

devem seguir as recomendaes da american Joint committee on cancer (tnM) e da Federao internacional de ginecologistas e obstetras (Figo)

A CLASSIFICAO ADOPTADA DESDE 1994 PELA FIGO A SEGUINTE: estadio 0 estadio i > ia > IA1 > ia2 > ib > IB1 > ib2 estadio ii > iia carcinoma in situ ou neoplasia intraepitelial cervical de grau iii (ciniii) carcinoma confinado ao tero carcinoma invasor, cujo diagnstico apenas microscpico invaso do estroma 3mm em profundidade e extenso 7mm invaso do estroma > 3mm e 5mm em profundidade e extenso 7mm leso limitada ao colo clinicamente visvel ou de tamanho superior a ia2 leso clinicamente visvel com 4 cm ou menos em sua maior dimenso leso clinicamente visvel com mais de 4 cm carcinoma para alm do tero, mas no invade a parede plvica ou o 1/3 inferior da vagina paramtrios livres paramtrios invadidos carcinoma estende-se para a parede plvica ou atinge o 1/3 inferior da vagina.

tumores mesenQuimatosos e leses pseudotumoraisleiomiossarcoma Sarcoma estromal endometrial, de baixo grau sarcoma endocervical indiferenciado Sarcoma botriide sarcoma alveolar de partes moles angiossarcoma Tumor maligno das bainhas nervosas perifricas leiomioma Rabdomioma genital Ndulo ps-operatrio de clulas fusiformes 8890/3 8931/3 8805/3 8910/3 9581/3 9120/3 9540/3 8890/0 8905/0

tumores mistos epiteliais e mesenQuimatososCarcinossarcoma (Tumor mlleriano misto maligno) adenossarcoma tumor de Wilms Adenofibroma adenomioma 8980/3 8933/3 8960/3 9013/0 8932/0

> iib estadio iii

Nota: Todos os casos com hidronefrose so includos, excepto quando existem outras causas

> iiia > iiib

invaso do 1/3 inferior da vagina, sem extenso parede plvica extenso parede plvica, e/ou hidronefrose, ou rim no funcionante invaso para alm da pelve ou invaso da mucosa vesical ou rectal invaso para rgos adjacentes invaso para rgos distantes

tumores melanoCtiCosmelanoma maligno Nevus azul 8720/3 8780/0

estadio iv > iva > ivb

outros tumoresTumores das clulas germinativas tumor do seio endodrmico (Yolk sac tumour) cisto dermide teratoma cstico maduro 9071/3 9084/0 9080/0

HEMOTOPOTICO E LINFIDELinfoma maligno (especificar o tipo) Leucemia (especificar o tipo)

a realizao de uma tac e ou rMn pode ajudar no planeamento do tratamento, mas no aceite para propsitos de estadiamento. alm disso, a Figo tem sempre mantido que o estadiamento tem por objectivo nico a comparao de resultados e no a orientao teraputica. assim, o estadiamento Figo utilizado para a estratificao das doentes, sendo os achados obtidos pela tac, rMn, pet, laparotomia e/ou laparoscopia utilizados para sub-estratificar opes teraputicas.reFerncias: aJcc cancer staging Hand BooK 6th ed. cancro ginecolgico, reunio de consenso nacional, coimbra, 16 e 17 de Fevereiro de 2007; organizao: seco portuguesa de ginecologia oncolgica, seco portuguesa de colposcopia e patologia cervico vulvo vaginal, sociedade portuguesa de ginecologia

tumores seCundriosreFerncias: tavassoli Fa, devilee p, editors. pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. lyon: WHo/iarc; 2003 international agency for research on cancer: http://screening.iarc.frvi | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical

Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | vii

A CORRESPONDNCIA DAS CLASSIFICAES TNM/FIGO, SEGUNDO: intErnational agEnCy for rEsEarCh on CanCEr: http://sCrEEning.iarC.fr T TUMOR PRIMRIO 1,2tnM categorias tX t0 tis t1 t1a 0 i ia Figo estadios tumor primrio no pode ser avaliado sem evidncia de tumor primrio carcinoma in situ (carcinoma pr-invasor) carcinoma da cervix confinado ao tero (extenso ao corpo deve ser desprezada) carcinoma invasor, diagnosticado somente pela microscopia. todas as leses visveis macroscopicamente mesmo com invaso superficial so t1b/estadio iB invaso do estroma de at 3 mm em profundidade e 7 mm ou menos de extenso horizontal invaso do estroma maior que 3 mm e at 5 mm em profundidade com uma extenso horizontal de 7mm ou menos

A CORRESPONDNCIA DAS CLASSIFICAES TNM/FIGO, SEGUNDO: intErnational agEnCy for rEsEarCh on CanCEr: http://sCrEEning.iarC.fr(continuao)

N GNGLIOS LINFTICOS REGIONAIS 3nX os gnglios linfticos regionais no podem ser avaliados n0 ausncia de metstase em gnglios linfticos n1 Metstase em gnglios linfticos regionais

M - METSTASE DISTNCIAMX a presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia

t1a1 t1a2

ia1 ia2

agrupamento por estadiosinternational agency for research on Cancer: http://screening.iarc.fr Figo estadio 0 estadio ia estadio ia1 estadio ia2 estadio iB estadio iB1 estadio iB2 estadio iia estadio iiB estadio iiia estadio iiiB estadio iva estadio ivB t tis t1a t1a1 t1a2 t1b t1b1 t1b2 t2a t2b t3a t1, t2, t3a t3b t4 Qualquer t n n0 n0 n0 n0 n0 n0 n0 n0 n0 n0 n1 Qualquer n Qualquer n Qualquer n M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Nota: A profundidade da invaso no deve ser maior do que 5 mm, medida a partir da base do epitlio, superficial ou glandular, do qual se origina. A profundidade da invaso definida como a medida do tumor, desde a juno epitelial-estromal da papila epitelial adjacente mais superficial at o ponto mais profundo da invaso. O envolvimento do espao vascular, venoso ou linftico, no altera a classificao.

t1b t1b1 t1b2 t2 t2a t2b t3 t3a t3b t4

iB iB1 iB2 ii iia iiB iii iiia iiiB iva

leso clinicamente visvel, limitada ao colo, ou leso microscpica maior que t1a2/ia2 leso clinicamente visvel com 4cm ou menos em sua maior dimenso leso clinicamente visvel com mais de 4 cm em sua maior dimenso tumor que invade alm do tero, mas no atinge a parede plvica ou o tero inferior da vagina sem invaso do paramtrio com invaso do paramtrio tumor que se estende parede plvica, compromete o tero inferior da vagina, ou causa hidronefrose ou excluso renal tumor que compromete o tero inferior da vagina, sem extenso parede plvica tumor que se estende parede plvica, ou causa hidronefrose ou excluso renal tumor que invade a mucosa vesical ou rectal, ou que se estende alm da plvis verdadeira

1 AjCC (2002). AjCC Manual de Estadiamento de Cncer. Sexta edio. Springer Verlag: New York. UICC (2002). Classificao TNM de tumores malignos. Sexta ed. john Wiley & Sons: New York. 2 Ajuda para perguntas especficas sobre a classificao TNM est disponvel no endereo http://www.uicc.org. 3 Os gnglios linfticos regionais so os paracervicais, parametriais, hipogstricos (ilial interno, obturador), ilacos comum e

Nota: A presena de edema bolhoso no suficiente para classificar o tumor como T4.

M1

ivB

Metstase distncia

externo, pr-sacrais e sacrais laterais

viii | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical

Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical | ix

e rede de referenciao hospitalar REDE DE REFERENCIAO HOSPITALAR DOS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SADE (ACES) NO PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO DO COLO DO TEROsrs aces concelhos centros sade actuais Hospital de referncia para rastreio do ccu Hospital complementar para rastreio do ccu

REDE DE REFERENCIAO HOSPITALAR DOS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SADE (ACES) NO PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO DO COLO DO TERO (continuao)srs aces concelhos centros sade actuais Hospital de referncia para rastreio do ccu cH do Mdio ave, epe Hospital complementar para rastreio do ccu

porto porto porto porto porto porto Braga viseu viseu porto Baixo tmega st tirso/trofa

st tirso st tirso trofa amarante Baio Marco de canavezes celorico Basto cinfes resende Felgueiras vale sousa norte lousada paos de Ferreira paredes vale sousa sul penafiel castelo de paiva gondomar gondomar valongo Maia uls Matosinhos povoa /vila conde gondomar cs valongo + ermesinde Maia Maia Matosinhos pvoa de varzim vila do conde porto porto porto ocidental porto porto porto porto oriental porto porto gaia gaia gaia gaia gaia espinho Feira/arouca sta Maria Feira arouca s.Joo da Madeira aveiro norte oliveira de azemeis vale de cambra viana do castelo viana do castelo viana do castelo caminha v. nova cerveira alto Minho Melgao Mono valena arcos de valdevez ponte da Barca paredes de coura ponte de lima

cs st tirso cs negrelos cs trofa cs amarante cs Baio cs Marco de canavezes cs celorico Basto cs cinfes cs resende cs Felgueiras cs lousada cs paos de Ferreira cs paredes + rebordosa cs penafiel + termas de s.vicente cs castelo paiva cs gondomar + Foz do sousa cs rio tinto + s. pedro da cova cs valongo + ermesinde cs Maia + guas santas cs castelo da Maia cs lea+Mat. +sHora+s. Mamede cs pvoa de varzim cs vila do conde + Modivas cs aldoar cs Foz do douro + carvalhosa cs s. Joo cs Bonfim + Batalha - unid. Batalha cs Bonfim + Batalha - unid. Bonfim cs campanh cs paranhos/ vale Formoso cs Baro do corvo cs oliveira do douro + soares dos reis cs arcozelo + Boa nova cs carvalhos cs espinho cs sta Maria Feira cs arouca cs s. Joo Madeira cs oliveira azemeis cs vale cambra cs Barroselas cs darque cs viana do castelo cs caminha cs v. nova cerveira cs Melgao cs Mono cs valena cs arcos de valdevez cs ponte da Barca cs paredes de coura cs ponte de lima cH alto Minho ipo-Fg cH entre douro e vouga, epe cH porto (H st antnio e MJd) cH entre douro e vouga, epe cHvngaia\espinho cH porto (H st antnio e MJd) cH porto (H st antnio e MJd) cH porto (H. st antnio e MJd) cH porto (H st antnio e MJd) H s. Joo H s. Joo cH porto (H st antnio e MJd) cH porto (H st antnio e MJd) H s. Joo H s. Joo H s. Joo H pedro HispanoMat cH povoa/vila conde H s. Joo H s. Joo H s. Joo H s. Joo H s. Joo cH tmega e sousa, epe H s. Joo cH tmega e sousa, epe H s. Joo cH tmega e sousa, epe H s. Joo ipo-Fg

Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana Bragana guarda vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real vila real viseu viseu viseu viseu viseu viseu viseu viseu vila real Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Braga Barc/esposende Famalico gers/cabreira Braga guim/vizela terras Basto douro sul Maro e douro norte alto tmega e Barroso nordeste

Bragana Miranda do douro Mogadouro vimioso vinhais alfandega da F carrazeda de ansies Freixo de espada cinta Macedo de cavaleiros Mirandela torre de Moncorvo vila Flor vila nova de Foz coa Boticas chaves chaves Montalegre valpaos ribeira de pena vila pouca de aguiar alij Mura sabrosa st Marta de penaguio vila real vila real Meso Frio peso da rgua armamar lamego Moimenta da Beira penedono so Joo da pesqueira sernancelhe tabuao tarouca Mondim de Basto Fafe cabeceiras Basto guimares guimares vizela Braga amares pvoa lanhoso terras de Bouro vieira do Minho vila verde Barcelos esposende Famalico

cs Bragana cs Miranda do douro cs Mogadouro cs vimioso cs vinhais cs alfandega da F cs carrazeda de ansies cs Freixo de espada cinta cs Macedo de cavaleiros cs Mirandela cs torre de Moncorvo cs vila Flor cs v.n. Foz coa cs Boticas cs chaves 1 cs chaves 2 cs Montalegre cs valpaos cs ribeira de pena cs vila pouca de aguiar cs alij cs Mura cs sabrosa cs st Marta de penaguio cs vila real 1 cs vila real 2 cs Meso Frio cs peso da rgua cs armamar cs lamego cs Moimenta da Beira cs penedono cs so Joo da pesqueira cs sernancelhe cs tabuao cs tarouca cs Mondim de Basto cs Fafe cs cabeceiras Basto cs guimares cs taipas cs vizela cs Braga cs amares cs pvoa lanhoso cs terras de Bouro cs vieira do Minho cs vila verde cs Barcelos cs esposende cs Famalico H Barcelos cH do Mdio ave, epe ipo-Fg ipo-Fg H s. Marcos-Braga ipo-Fg H s. Marcos-Braga ipo-Fg cH do alto ave, epe ipo-Fg cH do alto ave, epe ipo-Fg cH trs-os Montes e alto douro ipo-Fg cH trs-os Montes e alto douro ipo-Fg cH trs-os Montes e alto douro ipo-Fg cH nordeste transmontano ipo-Fg

porto porto porto porto aveiro porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto porto aveiro aveiro aveiro aveiro aveiro aveiro viana viana viana viana viana viana viana viana viana viana viana viana

gaia / espinho

cHvngaia\espinho

x | Manual de procediMentos do rastreio do cancro do colo do tero - unidades de patologia cervical

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