Plateforme Mobilité Montpellier
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Association Passerelles Insertion – 26 rue enclos fermaud – 34000 Montpellier Tel : 04 67 92 42 00 - Fax : 04 67 92 75 44
www.passerelles-chantiers.fr
FICHE PRESCRIPTEUR
Plateforme Mobilité Montpellier
Marie-Pierre METZGER
[email protected] pour le territoire Montpellier intra-muros
Le prescripteur : Date : ..................................
Nom organisme prescripteur : ........................................................................................................... Adresse : ..………………………………………… Ville : ............................................................
Tel : ......................................................... Mail : ........................................................
Nom du référent unique RSA: ...................................................................
Pour les RU, la personne est–elle accompagnée par un organisme conventionné ?
oui non Si oui, lequel : ………………………………………………………………………………
Le bénéficiaire :
Nom : ………..……………………….….. Allocataire RSA oui non
Prénom : …………………………….….. BRSA Jeunes oui non
Adresse : ……………………………….. CER en cours oui non
……………………………………………. Jeune < 26 ans oui non
…………………………………………… Public agence oui non
Ville : …………………………….….…… Demandeur d’emploi oui non
Autre :……………………………………
Tel :………………………………..….…..
Mail :……………………………………...
Motif de l’orientation : Diagnostic souhaité oui non
Conseils sur l’utilisation des transports en commun et / ou alternatifs Permis B : conseils sur le choix et l’inscription en Auto-école – recherche financements Action de préparation au code de la route (Cœur d’Hérault uniquement) Auto-école sociale (accompagnement renforcé) Relais Mobilité (lire et compléter la page 2 avec le bénéficiaire) Microcrédit Autre : ………………………………………………………………………………………………………
A…………………………………………….. Le …………………………………
Signature et cachet du prescripteur Signature du bénéficiaire
Association Passerelles Insertion – 26 rue enclos fermaud – 34000 Montpellier Tel : 04 67 92 42 00 - Fax : 04 67 92 75 44
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RELAIS MOBILITE (Renseignements complémentaires uniquement en cas d’orientation sur le relais)
Situation du bénéficiaire : Mission d'intérim Date du contrat : ……………………
Salarié en CDD Date du contrat : ……………………
Salarié en CDI Date du contrat : ……………………
Formation Date du contrat : ……………………
Autres A préciser : …………………......................................………
Emploi et lieu de travail :..……………………………………………………….………….
Horaires de travail : de …………………….……….. à ……..…………….……………...
Recherche d'emploi ou entretien d'embauche : zones de recherche
………………………………………………………………………………………………………
Nombre de km prévus : ……………. sur une période de : ………...………………………
Durée prévue du contrat de mise à disposition du .....…… au …...……
(De un mois pour une reprise d’activité et de 3 mois maximum pour une reprise de formation)
La location du véhicule est financée par la personne : oui non
Une aide financière est prévue pour la location : oui non
Dans la mesure où la personne bénéficie d’une aide financière, précisez le montant de l’aide et la démarche qui a été faite. Tarifs pour les bénéficiaires éligible à l’AFIE Allocataires du RSA
20 € par mois pour un scooter 49,9 cc 50 € par mois pour une voiture
(pour 500 kms/semaine, ou au-delà en fonction des km domicile-travail), 0,15 € pour chaque km supplémentaire)
Informations complémentaires :