VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009 55

ABSTRACTThe most efficient interventional way in ADHD is the

multimodal one – medical, psychological and educational.The behavioral therapy supposes an individualized

interventional plan by modifying the physical and socialenvironment that influences the behavior, modifying thedysfunctional cognitive patterns and negative emotionalstates.

This individualized plan needs cooperation betweenthe specialized therapist, child or adolescent, parents andeducators.

The interventional principles mean separating theproblem from the person, rephrasing the disorder througha scientific explanation and renaming in order to changethe label of behavior.

The used strategies refer to identifying the behaviorsneeded to be changed, identifying antecedents, establish-ing consequences – positive and negative reinforcement,punishment.

For a child or adolescent with ADHD the objectivesfor behavioral intervention are the development of organ-izing and planning abilities, minimizing perturbing factors,cognitive restructuring, anger management, developmentof social and emotional abilities.

The strategies for inattention symptoms target thechanging and redefining the task through fragmenting thecomplex one, using the calendar, offering the reward,grouping the work tasks, using a tutor, controlling thestimuli

Key words: child and adolescent with ADHD; inter-ventional behavioral strategies; developing abilities; frag-menting tasks; controlling stimuli.

REZUMATModalitatea cu eficacitate crescutã de intervenþie în

ADHD este abordarea multidisciplinarã – medicalã, psiho-logicã ºi educaþionalã.

Terapia comportamentalã se realizeazã printr-un pro-gram individualizat de intervenþie, având ca scop modifi-

carea mediului fizic ºi social care influenþeazã comporta-mentul, modificarea paternurilor cognitive disfuncþionalesau stãrilor emoþionale negative.

Construirea unui program individualizat necesitãcolaborarea terapeutului specialist în terapie comporta-mentalã, a copilului sau adolescentului, pãrinþilor ºi educa-torilor acestuia.

Principiile de intervenþie presupun separarea proble-mei de persoanã, reformularea printr-o explicaþie ºtiinþi-ficã ºi redenumirea pentru a schimba « eticheta » compor-tamentului.

Strategiile folosite se referã la identificarea comporta-mentelor care se doresc a fi modificate, identificareaantecedentelor, stabilirea consecinþelor – întãriri pozitiveºi negative, pedepse.

Pentru un copil sau adolescent cu ADHD obiectiveleintervenþiei comportamentale sunt de a dezvolta abilitãþide organizare ºi planificare, abilitãþi de minimalizare a fac-torilor perturbatori, restructurarea cognitivã, managemen-tul furiei, dezvoltarea abilitãþilor sociale ºi emoþionale.

Strategiile pentru simptomele de neatenþie au ca þintãschimbarea sarcinii ºi redefinirea ei, prin fragmentareaunei sarcini complexe, folosirea unui calendar, oferirearecompenselor, gruparea sarcinilor de lucru, structurareasarcinilor complexe, folosirea unui meditator ºi controlulstimuluilor.

Cuvinte cheie: copil ºi adolescent cu ADHD; strate-gii comportamentale de intervenþie; dezvoltarea de abili-tãþi; fragmentarea sarcinilor; controlul stimulilor.

ADHD (Attention Deficit-Hyperactivity Disorder)este o tulburare neurobiologicã care se caracterizeazãprintr-un nivel necorespunzãtor vârstei de dezvoltare deneatenþie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate ºiimpulsivitate, simptome care pot sã aparã în orice combi-naþie la ºcoalã, acasã ºi în alte situaþii sociale (AmericanPsychiatric Association, 2003).

Plan de intervenþie comportamentalã la copilul ºi adolescentul cu ADHD

RAMONA OCTAVIANA GHEORGHE1, IULIANA DOBRESCU2

1 1Medic rezident Psihiatria Copilului ºi Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul “Prof. Dr. Al. Obregia”, Bucureºti 2 Prof. Dr. UMF “Carol Davila” Bucureºti, Medic Primar Neuropsihiatrie Pediatricã, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul “Prof.Dr. Al. Obregia”, Bucureºti

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

RAMONA OCTAVIANA GHEORGHE, IULIANA DOBRESCU

56

Criteriile de diagnostic stabilite de Asociaþia Ame-ricanã de Psihiatrie ºi menþionate în Manualul DSM IVsunt:

A. Fie (1) sau (2):(1) ªase (sau mai multe) dintre urmãtoarele simptome

de NEATENÞIE au persistat CEL PUÞIN 6 LUNI într-ungrad care este DEZADAPTATIV ªI DISCREPANT înraport cu nivelul de dezvoltare:

Neatenþia: (a) Incapabil adesea de a da atenþia cuvenitã detaliilor

ori face erori prin neglijenþã în efectuarea temelorºcolare, la serviciu sau în alte activitãþi.

(b) Adesea are dificultãþi în susþinerea atenþiei asuprasarcinilor sau activitãþilor de joc.

(c) Adesea pare a nu asculta când i se vorbeºte direct.(d) Adesea nu se conformeazã instrucþiunilor ºi este

incapabil sã-ºi termine temele pentru acasã,sarcinile casnice ori obligaþiile la locul de muncã(nedatorate comportamentului opoziþionist sauincapacitãþii de a înþelege instrucþiunile).

(e) Adesea are dificultãþi în organizarea sarcinilor ºiactivitãþilor.

(f) Adesea evitã, are aversiune, nu este dispus sã seangajeze în sarcini care necesitã un efort mentalsusþinut (cum ar fi efectuarea temelor în clasã sauacasã).

(g) Adesea pierde lucruri necesare pentru diversesarcini sau activitãþi (de exempli jucãrii, temepentru acasã, creioane, cãrþi, instrumente).

(h) Adesea este uºor de distras de stimuli irelevanþi.(i) Adesea este uituc referitor la activitãþile cotidiene.(2) ºase (sau mai multe) dintre urmãtoarele simptome

de HIPERACTIVITATE-IMPULSIVITATE au persistatcel puþin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ ºi încontradicþie cu nivelul de dezvoltare:

Hiperactivitatea: (a) Adesea se joacã cu mâinile sau cu picioarele sau

se foieºte pe loc.(b) Adesea îºi lasã locul în clasã sau în alte situaþii în

care este de dorit sã rãmânã aºezat.(c) Adesea aleargã în jur sau se caþãrã excesiv de

mult, în situaþii în care acest lucru este inadecvat(la adolescenþi sau la adulþi poate fi limitat la sen-timentul subiectiv de neliniºte).

(d) Adesea are dificultãþi în a se juca sau în a se anga-ja în activitãþi distractive în liniºte.

(e) Adesea este „în continuã miºcare” sau acþioneazãca ºi cum „ar fi împins de un motor”.

(f) Adesea vorbeºte excesiv de mult.Impulsivitatea:

(g) Adesea „trânteºte” rãspunsuri înainte ca între-bãrile sã fi fost complet formulate.

(h) Adesea are dificultãþi în a-ºi aºtepta rândul.(i) Adesea întrerupe sau deranjeazã pe alþii (de exem-

plu intervine în conversaþiile sau jocurile altora).B. Unele simptome de inatenþie sau de hiperactivi-

tate-impulsivitate care au cauzat tulburarea erau prezenteÎNAINTE DE VÂRSTA DE 7 ANI.

C. O anumitã deteriorare din cauza simptomelor esteprezentã ÎN DOUÃ SAU MAI MULTE SITUAÞII (deexemplu la ºcoalã sau la serviciu ºi acasã).

D. Trebuie sã fie clarã proba DETERIORÃRII SEM-NIFICATIVE CLINIC în funcþionarea socialã, ºcolarã sauprofesionalã.

E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tul-burãri de dezvoltare pervazive, al schizofreniei ori al alteitulburãri psihotice ºi nu sunt explicate mai bine de o altãtulburare mentalã (de exemplu de o tulburare afectivã,anxioasã, disociativã sau de personalitate). (APA, 2003)

O prezentare clinicã succintã a principalelor mani-festãri ale tulburãrii este redatã în tabelul 1.

Studiile de psihiatrie ºi psihologie clinicã a copiluluiºi adolescentului indicã drept modalitate cu eficacitatemaximã de intervenþie în ADHD abordarea multidiscipli-narã- medicalã, psihologicã ºi educaþionalã. Obiectiveleintervenþiei la copilul ºi adolescentul cu ADHD presupundezvoltarea abilitaþilor de organizare ºi planificare, dez-voltarea abilitaþilor de a acþiona la stimuli distractori,restructurare cognitiva, managementul furiei, dezvoltareade abilitaþi sociale ºi emoþionale. Intervenþia poate aveamai multe puncte de pornire:

Simptome centrale Acasã ªcoalã Social SineHiperactivitate Interfereazã cu activitatea Aleargã prin clasã,

de la masã, la culcare deranjeazã ceilalþi copii Întrerupe jocurile Se simt respinºiImpulsivitate Comportamente distructive Întrerup orele Ceilalþi copii nu îi Intrã în necazuri

invitã îa petreceri sau frecventla alte evenimente

Inatenþie Pãrinþii relateazã inatenþie, Rãmân în urmã Triºeazã la jocuri Se cred neinteligenþia face temele e un coºmar cu lecþiile

Tabelul 1. dozele recomandate în managementul ADHD

PLAN DE INTERVENÞIE COMPORTAMENTALÃ LA COPILUL ªI ADOLESCENTUL CU ADHD

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009 57

Intervenþia psihosocialã cuprinde terapia comporta-mentalã, programele educaþionale, formarea ºi implicareapãrinþilor în planul therapeutic, dar ºi abordarea tulbu-rãrilor asociate ADHD, care modificã substanþial calitateavieþii copiilor cu ADHD.

Interverþia precoce din perioada preºcolarã poate mi-nimaliza impactul negative al tulburãrii asupra dezvoltãriicognitive, sociale, emoþionale ºi ºcolare a copilului.

Terapia comportamentalã se realizeazã printr-un pro-gram individualizat, prin colaborarea medicului specialistde psihiatria copilului ºi adolescentului, psihologului, te-rapeutului comportamental, pediatrului ºi educatorilor –învãþãtori, profesori.

Intervenþiile comportamentale specifice se referã laun set de metode de modificare a mediului social ºi fizicacþionând la nivelul comportamentului.

Alte terapii psihologice – terapia cognitiv-comporta-mentalã, terapia prin joc – au drept scop modificarea unuipattern cognitiv disfuncþional sau a unor stãri emoþionalenegative.

Implementarea intervenþiilor comportamentale serealizeazã de cãtre pãrinþi ºi profesori abilitaþi prin sesiunide formare ºi învãþare. Rolul pãrinþilor ºi profesorilor esteimportant în intervenþie deoarece marea parte a strategiilorsunt aplicare acasã sau în mediul ºcolar (Dopfner, 2004).

Eficacitatea tehnicilor comportamentale a fost abor-datã în diferite studii, cele mai folositoare fiind demon-strate cele care folosesc modelul cognitive al tulburãrii(Barkley, 2002).

Pentru ca o intervenþie sã fie eficientã este nevoie sãfie monitorizate atent ºi riguros progresele – adicã abilitãþi,comportamente adaptative la ºcoala ºi acasã, performanþe,funcþionarea socialã - monitorizare într-o forma graficã,þinându-se cont de vârsta copilului ºi de momentul eva-luãrii (Wolraich, 2005).

Tulburarea de atenþie cu hiperactivitate afecteazãfuncþionarea cognitivã a copilului sau adolescentului. Estenevoie ca intervenþia sã porneascã de la cunoaºtereamecanismelor explicative ale tulburãrii.

Deficitele cognitive din ADHD sunt datorate unordeficienþe ale funcþiilor executive, în special la nivelul

memoriei de lucru (reprezentãri mintale ale evenimentelorcare sunt activate temporar pentru a putea ghida comporta-mentul curent) (Barkley, 2002)

În neatenþie apare inabilitatea de a-ºi menþine atenþiaîntr-o sarcinã, de a-ºi aminti ºi urma regulile ºi de a rezistaîn tot acest timp distractorilor (Barkey, 2002).

În hiperactivitate ºi comportamente impulsive apardificultãþi ale inhibiþiei voluntare sau executive a rãspun-sului prepotent. Problemele de inhibiþie apar în jurulvârstei de 3-4 ani, înaintea celor legate de inatenþie, careapar la 5- 7 ani (Barkley, 2002).

Barkley (1997) este cel care propune un model cogni-tiv în ADHD:

- Problemele de inhibiþie voluntarã afecteazã memo-ria de lucru, reglarea afectivã ºi motivaþionalã, lim-bajul intern ºi reconstituirea (procese cognitiveexecutive)

- Procesele executive influenþeazã controlul motor alcomportamentului, capacitatea de a elabora rãspun-suri complexe orientate spre scop

- Apar probleme astfel în inhibarea rãspunsului pre-potent, rãspunsul predominant când un comporta-ment este întãrit, stoparea unui comportamentinadecvat, controlul interferenþei între stimuli rele-vanþi ºi irelevanþi

- Comportamentul este influenþat de contextul imediatMemoria de lucru reprezintã cunoºtinþele din

memoria de lungã duratã activate la un moment dat. La uncopil cu ADHD vor fi accesibile în memoria de lucruinformaþii irelevante, astfel fiind afectatã performanþa,comportamentul sãu fiind mereu sub influenþa factorilorexterni. Copilul cu ADHD are dificultãþi în a învãþa uncomportament prin observarea altei persoane, prin dificul-tatea de a reþine secvenþe comportamentale observate, difi-cultãþi de percepþie a timpului sau de relaþionare socialã.

Reglarea afectivã ºi motivaþionalã presupune unechilibru între componenta motivaþionlã ºi cea de arousal(Barkley 1997). Procesele care intervin în acest reglaj suntreacþiile comportamentale, reglarea motivaþiei, percepereaperspectivei celuilat într-o situaþie socialã, reglarea arous-al-ului, reglarea emoþiilor negative. Copilul cu ADHD are

Punct de pornire Modalitãþi de intervenþiefamilie - Mãsuri psihologice ºi pedagogice

- Diminuarea experienþelor negative în relaþia pãrinte-copil - Influenþarea problemelor comportamentale prin consecinþele pozitive/negative ale acestora

grãdiniþã/ºcoalã - Mãsuri psihologice ºi pedagogice: combaterea problemelor comportamentale prin coopera-rea cu educatoarea/învãþatoarea; înlãturarea cauzelor care duc la performanþe ºcolare scãzute

copil - Tratament psihologic ºi cerinþe pedagogice: training de menþinere a atenþiei, antrenarea abili-tãþilor sociale, terapie individualã, terapie pentru a exersa intensitatea implicãrii în joc ºidurata acestuia

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

RAMONA OCTAVIANA GHEORGHE, IULIANA DOBRESCU

58

o reactivitate emoþionalã mai ridicatã faþã de eveniment,are dificultãþi de a anticipa reacþii emoþionale, dificultãþi dea acþiona þinând cont de impactul comportamentului sãuasupra altor persoane, probleme de autoreglare emoþio-nalã ºi dependenþã faþã de surse de motivaþie externã.

Limbajul intern ºi autocontrolul sunt îm relaþie deinterdependenþã – controlul inhibiþiei contribuie la inter-nalizarea limbajului care la rândul lui duce la creºtereaautocontrolului.

Controlul comportamentului prin limbaj a fost denu-mit control prin reguli, regulile fiind structuri verbale careexprimã relaþia dintre un comportament ºi o consecinþã.

Copiii cu ADHD au dificultãþi în a interioriza regulileºi de a-ºi ghida comportamentul spre un scop, au dificultãþiîn a rezolva probleme sau sarcini care se amânã, adultulintervenind prin reamintirea în permanenþã a regulilor(Rapport, 2001, Barkley 1997).

Reconstituirea este reflectatã de abilitãþile de comu-nicare eficientã a informaþiilor, argumentare, confruntareverbalã. Copiii cu ADHD au dificultãþi de fluenþã verbalã,comunicare corectã, sinteza informaþiilor (Barkely 1997).Au astfel nevoie de support fizic ºi nu verbal din parteaadulþilor.

Controlul motor are funcþia de a minimaliza com-portamentul irelevant, de a orienta spre scop, astfel încâtconsecinþele unui comportament sã fie pãstrate în memo-ria de lucru pentru a influenþa comportamente ulterioare(Barkley 1997).

Intervenþia în ADHD începe cu analiza funcþionalã.Nu facem nimic la întâmplare, comportamentele au unanumit scop ºi sunt determinate de antecedente ºi men-þinute de consecinþe. Terapeuþii comportamentali au numitacest model modelul ABC. Analiza funcþionalã presupuneaflarea scopului comportamentului pornind de la analizaantecedentelor ºi a consecinþelor. Astfel se poate trece latehnici comportamentale de modificare a comportamentu-lui nedorit.

Principiile de intervenþie presupun:1. Redefinirea problemei copilului/adolescentului 2. Identificarea comportamentelor de modificat 3. Acþiunea asupra comportamentelor Redefinirea problemei (Carr 1999) presupune: 1. Separarea problemei de persoana – asocierea

copilului cu problema pe care o are, neþinând contde alte abilitaþi ºi resurse ale acestuia (“Petru areprobleme de susþinere a atenþiei “ºi nu “Petru esteimpulsiv, obraznic ºi neastâmparat”)

2. Reformularea – se oferã o explicaþie ºtiinþificãcoerentã asupra cauzelor ºi mecanismelor proble-mei sale (creºte aderenþa prin separarea tulburãriide o trãsãturã de personalitate)

3. Redenumirea – schimbarea etichetei compor-tamentului cu o explicaþie realã (Petru nu ºi-a fãcutghiozdanul pentru cã are o problemã denumitãdeficit de atenþie cu hiperactivitate).

Identificarea Comportamentului (Miclea 2004) pecare ne dorim sã-l modificãm se relizeazã prin:

1. observarea frecvenþei, intensitãþii, duratei acestuia 2. þinând cont ca nu se poate acþiona asupra compor-

tamentelor complexe – hiperactivitate, impulsivi-tate

3. descoperirea antecedentelor ºi consecinþelor com-portamentelor

Strategiile þin cont de faptul ca un copil cu ADHD arenevoie de obiºnuinþe þi structurare, ceea ce înseamnã uncontrol mai bun al stimulilor.

Observarea Pãrinþii identificã situaþiile, contextele care cresc sau

scad intensitatea, frecvenþa, durata comportamentului þintã.Antecedentele înseamnã:Situaþia/stimulii care preced comportamentulþintã Ce se întâmplã imediat înainte de comportamen-tul respectiv (în plan mintal, fizic)Aºteptãrile subiectului – convingeri, scopuri,interese (Ex. Petru este neliniºtit mai multã vremecând este obosit, plictisit, îi este somn sau foame.)(Miclea 2004)

Consecinþele1. Relaþia dintre un comportament ºi efectele sale se

numesc contingenþe 2. Nu orice consecinþã este o contingenþã, ci doar ace-

lea cu rol de întãrire sau penalizare 3. Întãriri pozitive, negative, pedepse (Miclea, 2004;

Dobrescu, 2005)Modalitãþile de intervenþie eficientã pot fi clasificate

astfel:1. Întãrirea pozitivã ºi negativã 2. Time-out-ul 3. Sancþiunea 4. Economia cu jetoane (token economy) (Miclea,

2004; Dobrescu, 2005)Întãrirea pozitivã se referã la menþinerea/intensifi-

carea unui comportament prin producerea/prezentarea uneistimulãri (ex. Petru a citit un text. I se oferã un timp de jocpe calculator).

Întãrirea negativã se referã la menþinerea/intensifi-carea unui comportament prin încetarea/reducerea uneistimulãri.

Time-out sau excluderea înseamnã scoaterea copilu-lui care a efectuat un comportament indezirabil dintr-o si-

PLAN DE INTERVENÞIE COMPORTAMENTALÃ LA COPILUL ªI ADOLESCENTUL CU ADHD

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009 59

tuaþie cu rol de recompensã pentru el. (ex. Petru va sta 3minute într-un loc special în clasa pentru cã ºi-a lovit cole-gul, pentru a observa consecinþele comportamentului sãu).

Sancþiunea se referã la retragerea unor beneficii decare ar fi privilegiat pentru un comportament dezirabil.(ex.Petru a negociat cu pãrinþii cã îºi va face temele ºi apoiva merge în oraº cu prietenii. Nu ºi-a realizat sarcinile pro-puse ºi astfel pierde beneficiul negociat.)

Economia cu jetoane – copilul primeºte o recompen-sã sau un privilegiu daca realizeazã un comportament saupierde o recompensã. (ex.Petru ºi-a fãcut exerciþiile dematematicã în timpul negociat ºi a primit o steluþã. Cândîºi loveºte colegul va pierde o steluþã. La sfârºitul sãp-tãmânii steluþele vor fi transformate într-o recompensãmaterialã– joc, film, jucãrie).

La copilul cu ADHD intervenþia comportamentalã areca obiectiv specific:

1. Dezvoltarea abilitãþilor de organizare ºi planifi-care

2. Dezvoltarea abilitãþilor de a acþiona la stimuli dis-tractori

3. Restructurare cognitivã 4. Managementul furiei 5. Dezvoltarea de abilitãþi sociale ºi emoþionale

(Wolraich 2005)Copiii, dar mai ales adolescenþii cu ADHD au difi-

cultãþi academice legate de tulburare. ªcoala devine maisolicitantã, cresc aºteptãrile adulþilor, iar atunci când pre-dominã simptomele de inatenþie, mai dificil de identificat,este nevoie de o abordare specialã. Cele mai eficientemedote de support pentru adolescent sunt strategiile cogni-tive (Wolraich 2005).

Aceste strategii presupun:1. Utilizarea unui calendar2. Realizarea sarcinilor dificile înaintea celor uºoare3. Fragmentarea sarcinilor complexe4. Utilizarea în loc de termene de predare a unor

obiective intermediare5. Controlul stimulilor prin minimalizarea distracto-

rilor6. Adaptarea sarcinilor ºi momentului de învãþare la

stilul optim de învãþare ºi stilul de viaþã7. Solicitarea sprijinului unui tutore în realizarea

unor sarciniStrategiile pentru simptomele de inatenþie au ca scop

schimbarea parametrilor unei sarcini, redefinirea ei prin:1. Fragmentarea sarcinilor complexe în sarcini mai mici

ºi mai uºor de realizat. Dupã fiecare sarcinã realizatã copilulva fi recompensat, va avea un calendar pentru structurareasarcinilor, pe care îl construieºte împreunã cu pãrintele. Potedeasemenea avea o grilã de automonitorizare.

2. Gruparea sarcinilor de lucru este o metodã de a

organiza coportamente. Se folosesc: alegerea ºi realizareasarcinii mai plãcute imediat dupã una neplãcutã, utilizareapunctelor sau simbolurilor pentru transformarea unui com-portament cu probabilitate crescutã, (ex. 10 puncte pot fitransformate în timp la calculator sau joc în funcþie denegocierea cu pãrinþii).

3. Structurarea sarcinilor complexe - sarcina com-plexã este împãrþitã în subsarcini ºi etape de rezolvare.Este nevoie de repere temporare vizibile – de ex. un afiº înfaþa biroului cu sarcinile ºi etapele rezolvate ºi cele careurmeaza sa fie rezolvate.

4. Suportul unui tutore - tutorele poate fi un alt elev,dintr-o clasa mai mare, un profesor voluntar. Rolul lui estede a reaminti etapele pregatirii ºi de a ajuta la structurareaplanului de învaþat.

5. Controlul stimulilor – metoda este necesarã pentrua reduce, minimaliza distractorii, de a preveni întreruperilefrecvente. Implicã ºi construirea unui mediu de învãþare cucât mai puþini distractori fizici – muzicã, alte persoane,obiecte preferate. Dar, în acelaºi timp, este important dereþinut cã un mediu substimulant este la fel de perturbatorca unul prea stimulant.

6. Restructurare cognitiva – are ca scop învãþareacopilului ºi adolescentului a unui mod de gândire adapta-tiv. Modul în care copilul îºi explicã tulburarea ºi compor-tamentul cresc aderenþa la terapie, atât medicamentoasãcât ºi comportamentalã. Se pot oferi broºuri informative cuexplicaþii ale comportamentelor ºi tulburãrii ºi modalitãþieficiente de acþiune. Modul de gândire distorsionat pe carecopilul sau adolescentul cu ADHD ºi-l formeazã în inter-acþiunea cu pãrinþii sau alþi copii poate fi o barierã înfuncþionarea optimã. (Dobrescu, 2005)

Strategii comportamentale la ºcoalã

Barkley (1997) menþioneazã dificultãþile copiilor ºiadolescenþilor cu ADHD la ºcoalã atât datoritã proble-melor de susþinere a atenþiei în sarcini, cât ºi datoritã difi-cultãþilor de inhibiþie a rãspunsurilor comportamentale ladistractori din mediu.

Intervenþia comportamentalã la ºcoalã vizeazã:1 Optimizarea performanþelor 2 Reducerea impactului negativ al comportamen-

telor problematice- hiperactivitate, impulsivitate 3 Scãderea comportamentelor problematice Se realizeazã în funcþie de particularitãþile clasei ºi

implicã adaptarea mediului clasei, instrumentelor de lucru,curriculei, modalitãþilor de predare. (Miranda 2002,Dulcan 1997)

1. Mediu stabil, predictibil, structurat prin:- comunicarea eficientã a cerinþelor, aºteptãrilor le-

gate de cerinþe, comunicarea eficientã a instrucþiu-nilor

60

RAMONA OCTAVIANA GHEORGHE, IULIANA DOBRESCU

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

- alcãtuirea orarului zilnic afiºat la vedere cu activi-tãþi, sarcini, instrumente de lucru

- regulile clasei – atât reguli cât ºi penalizãri în cazulnerespectãrii lor

- Proximitate spatialã cu copilul cu ADHD – contactvizual, apropiere de copil, atingerea umãrului

- Formularea cerinþelor simplu, la obiect - Nu se dau mai multe instrucþiuni în acelaºi timp - Instrucþiuni secvenþiate: “Deschide cartea la pagina

4 !”; aºteptãm sã rezolve cerinþa; lauda – “Bravo!”,apoi urmãtoarea cerinþã

- Oferirea de modele când se dau instrucþiuni: estemai eficient dacã ºi educatorul executã sarcina întimp ce o cere

2. Tranziþia în sarcinã - Copiii cu ADHD au dificultaþi în a trece de la o

sarcina la alta sau de la pauza din nou la activitate - Trecerile rapide sunt recompensate Recompensele sunt alese dintre ceea ce este impor-

tant pentru copil ºi se acordã la timp dupã efectuarea com-portamentului dorit.

3. Aranjarea clasei pentru a elimina distractorii (Hall2000) prin:

- Eliminarea sau reducerea zgomotelor (numãr mic deelevi, izolare fonicã)

- Copilului cu ADHD i se pot oferi primele douãbãnci din faþã (se poate muta din una în alta cândsimte sã se miºte)

- Banca cu margini ridicate – nu se prezintã într-oformã negativã sau de pedeapsã

- Copilului i se poate permite sa-ºi punã o plãcuþã cunumele ºi sã aducãunele obiecte personale,

4. Poziþia în clasã a copilului cu ADHD:- va sta în prima bancã - va sta singur în bancã sau cu un coleg care sã-l

supravegheze - va fi înconjurat de colegi cu comportamente model

ºi care nu-i distrag atenþia 5. Adaptarea sarcinilor în clasã pentru copilul cu

ADHD se face prin:- Lungimea sarcinii - sarcini scurte, cu pauze între

activitãþi - Alternarea tipului de activitate - Teme pentru acasã scurte (nu se dau ca temã

sarcinile neefectuate în clasã)Oferirea de feedback – de la educator sau un coleg

- Copilul cu ADHD este învãþat sã solicite ajutoruleducatorului (ex cartonaº “am nevoie de ajutor”)

6. Modificarea curriculei ºi modalitãþilor de predare –pentru a creºte performanþele copiilor cu ADHD adapta-bilitatea curriculei este necesarã. Este important sã nu pier-

dem din atenþie stimularea elevilor ºi latura aplicativã acunoºtinþelor.

Concluzii

- Intervenþia comportamentalã se adreseaza copilu-lui/adolescentului, pãrinþilor ºi educatorilor

- Programul de intervenþie este individualizat ºi serealizeazã de cãtre specialistul în terapie cognitiv-comportamentalã împreunã cu pãrinþii ºi educatorii

- Aplicarea planului de intervenþie este constantã, cumonitorizare permanentã a progreselor pentru areadapta programul când este nevoie.

REFERINÞE

1. American Psychiatric Association (2003) -Manualul de diagnostic ºi statisticã a tulburãrilor mintale,ed a patra revizuitã, DSM IV TR 2000. Ed. AsociaþiaPsihiatrilor Liberi din România.

2. Barkley, R.A. (1997) – Behavioral Inhibition,Sustained Attention and Executive Functioning: Constructinga Unyfing Theory of ADHD. Psychol Bull, 121:65-94.

3. Barkley, R. (2002) – Issues In The Diagnosis ofAttention Deficit-Hyperactivity Disorder In Children,Brain Development, 25:77-83.

4. Carr, A. (1999) – Handbook Of Clinical ChildPsychology, Routledge, London.

5. Dobrescu, I. (2005) - Copilul neascultãtor, agitatºi neatent, Ed Medicala, Bucureºti

6. Dopfner, M., Schurmann, S., Lehmkulh, G., (2004)– Copilul hiperactiv ºi încãpãþânat, Ed. ASCR, Bucureºti.

7. Hall, A. S., Gushee, A.(2000) – Diagnosis andTreatmentWith Attention Deficit Hyperactivity Youth:Mental Health Consultation With School Counselors, JMental health Counseling, 22:295-305.

8. Miclea, M. (2004) – Modificãri cognitive-compor-tamentale, note de curs.

9. Miranda, A., Presentacion, M.J., Soriano, M.(2002) – Effectiveness of a School- BasedMulticomponent Program For The Treatment of ChildrenWith ADHD, J Learn Disabilities, 35:546-62.

10. Rapport, M.D., Chng, K., Shore, G., Isaacs, P.(2001) – A Conceptual Model Of Child Psychopathology:Implications For Understanding Attention DeficitHyperactivity Disorder and Treatment Efficacy, J ChildClin Psychology, 30:48-58.

11. Wolraich, M.L., Wibbelsman, C.J., Brown, T.E.,Evans, S.W., Gotlieb, E.M., Knight, J.R., Ross, E.C.,Shubiner, H.H., Wender, E.H., Wilens, T. (2005) -Attention Deficit Hyperactivity Disorder AmongAdolescents: A Review Of The Diagnosis, Treatment andClinical Implication, Pediatrics 115:1734-46.