piourinoma

TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION ADICIONAL ESPECIALIDAD: MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA FECHA: 28/11/2014 20:38

ANLISIS: Carlos con diagnostico de Trauma Renal al momento se recaban examenes de laboratorio BHC Leucocitos 18600, N 71.7 , Hb 10.3, Hcto 29.7, plaquetas 276000, Ca 8.7,roteinas sericas 5.9 albumina 3, globulina 2.9, creatinina 0.60, urea 10, TGO 24, TGP 37, Na 136.4. K 4, Cl 106Grupo sanguineo ARh+ Examen de orina patologico con hematies abundantes ecografia renal hematoma renal

PLAN DE EVOLUCIN: Medidas generalescsvBHENPO Solucion salina 0.9% pasra iv a flujo basal Omeprazol iv cada diaIC a CIP valoracion por cirugia pediatrica Novedades

Firmado por: FLOR NARCIZA CHAMBA QUEZADA, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 30, Folio 20, Nmero de radicado 59, Nro 59


ANLISIS: Se trata de Carlos de 11 aos de edad quien cursa 4 horas de ingreso, es transferido de otra institucion (IESS de Manta) con previa solicitud de cupo, con cc de 3 dias de evolucion caracterizado por hematuria + dolor abdominal + vomitos posterior a caida de caballo, en dicha institucion realizan TAC y Eco abdominal con reporte de hematoma en parte anterior y posterior de rion derecho, realizan HTO 38%, control posterior 30%, motivo por el cual es derivado a nuestra casa de salud.Durante su ingreso ha permanecido en condiciones clinicas estables dentro de su patologia, dentro de los examenes BHC leucocitosis, HB 10.3 Hto 29.7 plaquetas normales, diferencial neutro. PCR alterado, electrolitos, perfil renal y hepatico conservados, orina con hematies abundantes. TAC de abdomen con evidencia de hematoma perirenal derecho. Impresiona liquido pleural escaso en ambas bases.Por evolucion clinica favorable se vigilara datos de sangrado y PA para considerar tranfusion de GRC por encontrarse pcte estable hemodinamicamente. Se inicia cobertura antibiotica previa autorizacion por Infectologia.

PLAN DE EVOLUCIN: - Cuidados de enfermeria- Mantener eutermia- Monitorizacion continua- Control de PA cada hora- NPO hasta segunda orden- Via flujo basal- ATB ceftriaxona- Hto control al amanecer- Valoracion por cirugia- Informacion a familiares (YA)- Comunicar novedades

Firmado por: GISELLE VANESSA CASTILLO RIERA, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3223, Nmero de radicado 9396, Nro 15045

TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA ESPECIALIDAD: MEDICO TRATANT CIRUGIA GENERAL FECHA: 28/11/2014 22:16

ANLISIS: paciente con trauma renal causado por caida de un cabllo hace 3 dias recibiendo golpe directo en region lumbar derecha produciendo mucho dolor con miccion de color roja, Al momento estable hemodinamicamente. TAC muestra hematoma perirenal derecho hamaturia microscopica.

PLAN DE EVOLUCIN: Manejo conservadorReposo absoluto No manipular abdomenControl de hematocrito en 6 hsIC a urologiaNPO por 48 hs

Firmado por: JULIAN ALFONSO LUNA MONTALVAN, MEDICO TRATANT CIRUGIA GENERAL, Registro Mdico: Libro 6, Folio 839, Nmero de radicado 2457, Nro 6645

TIPO DE EVOLUCIN: NOTA DE TRASLADO ESPECIALIDAD: MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA FECHA: 28/11/2014 22:45

ANLISIS: Carlos con diagnostico de Trauma Renal al momento sin descompensacion hemodinamica con suficiencia cardiorespiratoria , valorado por servicio de cirugia pediatrica Dr Luna quien indica manejo conservador , biometria leucocitosis con diferencial conservado , Examen de orina hematies abundantes , TAC hematoma renal derecho, por hematocrito de 29 se solicito 1 unidad de GRC el que se encuentra en banco de sangre , no se ha transfundido ya que paciente no presenta datos de deterioro hemodinamico , pasara a observacion a continuar tratamiento ya establecido

PLAN DE EVOLUCIN: - Medidas Generales - Cuidados de enfermeria- Mantener eutermia- Monitorizacion continua- Control de PA cada hora- NPO hasta segunda orden- Via flujo basal- ATB ceftriaxona

- Hto control al amanecer- Valoracion por cirugia- Informacion a familiares (YA)-Pase a observacion - Comunicar novedades

Firmado por: FLOR NARCIZA CHAMBA QUEZADA, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 30, Folio 20, Nmero de radicado 59, Nro 59

TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION ADICIONAL ESPECIALIDAD: MEDICO FECHA: 28/11/2014 23:02

ANLISIS: Se recibe a Carlos del area de procedimiento, con Dx de trauma renal, al momento en condiciones clinicas de cuidado, luce deshidratado, con mucosas semi humedas, con suficiencia cardiorespiratoria, sin deterioro neurologico, abdomen distendido, tenso, con dolor a la palpacion, con perimetro de 78 cm, luce deshidratado por lo que se decide pasar carga de solucion salina a 20 ml /kg.durante su estancia en procedimiento fue manejado con cargas de solucion salina 0.9% a 20 ml /kg, cubierto con esquema antibiotico ceftriaxona, se recaban examenes de laboratorio BHC Leucocitos 18600, N 71.7 , Hb 10.3, Hcto 29.7, plaquetas 276000, Ca 8.7, proteinas sericas 5.9 albumina 3, globulina 2.9, creatinina 0.60, urea 10, TGO 24, TGP 37, Na 136.4. K 4, Cl 106, Grupo sanguineo ARh+, ecografia con informe de hematoma renal derecho, tac de abdomen con hematoma renal derecho, por niveles de HB Y HCT se decide pedir unidad de GRC, que se encuentra disponible en banco de sangre, fue valorado por el servicio de cirugia que indica manejo clinico conservador, se mantendra en vigilancia, esta pendiente valoracion por CIP.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.- medidas generales cuidados de enfermeria control de signos vitales control de perimetro abdominal

2.- respiratorio observacion

3.- digestivoNPO omeprazol 1 mg/ kg / d

4.- hemodinamico bolo solucion salina 20 ml /kgIC a CIP solucion salina 0.9% fbdextrosa + electrolitos fb

5.- plan seguimiento por el area de cirugiaIC CIPpendiente valoracion por el serivicio urologiaGRC disponible en banco de sangre.

Firmado por: KAREN YULIANA SOLIS AVILES, MEDICO, Registro Mdico: Libro 1, Folio 4235, Nmero de radicado 12388, Nro 17163

TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA ESPECIALIDAD: MED TRATANT INTERMEDIO PEDIATR FECHA: 28/11/2014 23:45

ANLISIS: Carlos con antecedente de trauma renal de 3 das previo ingreso a esta institucin posterior a cada de caballo siendo manejado inicialmente en otra institucin donde determinan trauma renal con descenso de hto es derivado, al momento con distensin y dolor abdominal, valorado por ciruga que refiere manejo conservador y comunicar a urologa. Realizan TAC de abdomen que muestra hematoma perirenal derecho con FQS que reporta hematuria. BHC Hb 10.3 Hto 29.7%. Presiones arteriales dentro de su percentil, con tendencia al alta. Se decide pase a nuestro servicio

PLAN DE EVOLUCIN: CSVControl del permetro abdominal Manipulacin mnima. Va a doble flujo.Hto controlValoarcin por urologaGRC en banco de sangre. Resto iguales indicaciones. Pase Cip al llamado.

Firmado por: CHRISS LISSET CEVALLOS GARCIA, MED TRATANT INTERMEDIO PEDIATR, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3251, Nmero de radicado 9481, Nro 15063

TIPO DE EVOLUCIN: NOTA DE TRASLADO ESPECIALIDAD: MEDICO FECHA: 29/11/2014 00:07

ANLISIS RESULTADOS:

OBSERVACIONES: BHC Leucocitos 18600, N 71.7 , Hb 10.3, Hcto 29.7, plaquetas 276000, Ca 8.7, proteinas sericas 5.9 albumina 3, globulina 2.9, creatinina 0.60, urea 10, TGO 24, TGP 37, Na 136.4. K 4, Cl 106, Grupo sanguineo ARh+, ecografia con informe de hematoma renal derecho, tac de abdomen con hematoma renal derecho

ANLISIS: Carlos que cursa con 6 horas de hospitalizacion con DX de trauma renal derecho, que ingresa trasnferio del IESS de manta previa solicitud de cupo, con cuadro clinico de 3 dias de evolucion posterior a caida de caballo en movimiento, presentado dolor a nivel de hipocondrio, flanco y fosa ileaca, acompaada de dificultad para deambular, aplicando hielo local, pero posteriormente presenta vomito en moderada candidad, acudiendo a clinica particular donde colocan analgesico, sin mejoria, presento hematuria, por lo que decide acudir a hospital flavio alfaro, con posterior derivacion al hospital Iess de manta, donde permanecio hospitalizado por dos dias, realizan tac de abdomen, donde observaron trauma renal, por controles de hematocritos que descienden de 38% a 30 % deciden trasferir a esta casa de salud, siendo manejado en el area de la emergencia, con solucion salina 0.9% completando cargas de hasta 40 ml /kg, se instaura esquema antibiotico con ceftriaxona, fue valorado por el servicio de cirugia que indica tratamiento conservado, por condiciones clinicas delicadas y por ameritar manejo en area de mayor complejidad, fue valorado por CIP que indica pase al llamado.al momento paciente tranquilo, afebril, con suficiencia cardiorespiratoria, sat 98% sin soporte de oxigeno, abdomen distendido, tenso, doloroso a la palpacion, rshs ++, perimetro 78 cm.

PLAN DE EVOLUCIN: PASE A SALA CIP 1.- medidas generales cuidados de enfermeria control de signos vitales control de perimetro abdominal

2.- respiratorio observacion

3.- digestivoNPO omeprazol 1 mg/ kg / d paracetamol

4.- hemodinamico bolo solucion salina 20 ml /kgIC a CIP solucion salina 0.9% fbdextrosa + electrolitos fb

5.- plan seguimiento por el area de cirugiApendiente valoracion por el serivicio urologiaGRC disponible en banco de sangre.

Firmado por: KAREN YULIANA SOLIS AVILES, MEDICO, Registro Mdico: Libro 1, Folio 4235, Nmero de radicado 12388, Nro 17163

TIPO DE EVOLUCIN: INGRESO POR SERVICIO ESPECIALIDAD: MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA FECHA: 29/11/2014 00:34

ANLISIS: Se recibe paciente del rea de observacin con diagnostico de Trauma Renal, con cuadro clnico de 3 dias de evolucin caracterizado por hematuria, dolor abdominal , vmitos, posterior a cada de caballo, recibe trauma en hemicuerpo derecho sin prdida del nivel de conciencia impactndose en montculo de tierra lo que le produce dolor de moderada intensidad a nivel de hipocondrio ,flanco y fosa iliaca derecha acompaado de dificultad para la deambulacin por lo que coloca hielo , se suma vmitos en moderada cantidad en numero de 5 , por lo que acude a clnica particular en donde colocan ampolla para el dolor y envan a domicilio con analgsicos por va oral, cuadro persiste por lo que acude al Hospital de Flavio Alfaro donde le realizan examen de orina, evidencian hematuria por lo que derivan al hospital del IESS De Manta donde permanece durante 2 dias en dicha institucin realizan TAC y Eco abdominal con reporte de hematoma en parte anterior y posterior de rin derecho, realizan HTO 38%, control posterior 30%, motivo por el cual es derivado a nuestra casa de salud.Es recibido en el rea de emergencia donde se mantiene en condiciones clnicas de vigilancia, recibe cargas de cristaloides hasta 40 ml por kg, es valorado por medico tratante de ciruga que indica mantener en reposo absoluto y control de HTO en 6 horas. Control de laboratorio Hb 10.3, Hto 29.7, plaquetas 276000, electrolitos normales, reactantes de fase aguda elevados, por lo que consideraron en emergencia realzar cobertura antibiotica con cefalosporina. Al momento paciente estable dentro de su patologia se mantendra en NPO con doble flujo, CONTROL DE HTO y sondaje vesical permanente, en espera de valoracion por urologia.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-Medidas Generales -CSV- Cuidados de enfermera- Mantener eutermia- Monitorizacin contina2.- RespiratorioObservacin3.-DigestivoNPOOMEPRAZOL IV QD4.-HemodinamicoSOLUCION SALINA 0.9% FLUJO BASALDW 5% FLUJO BASAL 5.-INFECCIOSOCEFTRIAXONA IV QD6.-SOPORTEPARACETAMOL PRNCALCIO 200 MG KG DIAMAGNESIO 100 MG KG DIA7.-CONTROL DE BIOMETRIA8.-SEGUIMIENTO POR UROLOGIA

Firmado por: LUCY JAZMIN ESCOBAR PALMA, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3004, Nmero de radicado 8744, Nro 1992


ANLISIS: Paciente con diagnostico de Trauma Renal, cursa su primer dia de hospitalizacion pero es 4to dia del trauma, al momento en condiciones clinicas de vigilancia por sus antecedentes, manejado con doble flujo basal, en npo, medico residente indica que el abdomen esta muy doloroso le impresiona en tabla, por lo que se mide perimetro abdominal el cual no se ha incrementado pero si esta doloroso con el cual se solicita Ecografia de abdomen, ademas en csps derecho se ausculta hipoventilado pero sin incremento del trabajo respiratorio, se solicita Rx de torax portatil, ultimo Hto esta en 27.5% Hb 9.5 g/dl, se solicitan nuevo control de Bhc para considerar su transfusion ya que el hto anterior estaba en 29.7% y Hb 10.3 g/dl, se cominuca a servicio de cirugia del caso para su valoracion

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-Medidas Generales -CSV- Cuidados de enfermera- Mantener eutermia- Monitorizacin contina2.- RespiratorioObservacin3.-DigestivoNPOOMEPRAZOL 40 MG IV QD4.-HemodinamicoSOLUCION SALINA 0.9% 86 CC/H FLUJO BASALDW 5% + electrolitos 86 CC/H FLUJO BASAL 5.-INFECCIOSOCEFTRIAXONA 2 GRAMOS IV QD6.-SOPORTEPARACETAMOL 460 MG IV C/6HCALCIO 2000 MG IV C/6HMAGNESIO 1500 MG IV C/8H7.-CONTROL: BHC, GASO, FQSRX DE TORAX PORTATILECOGRAFIA ABDOMINOPELVICO DE CONTROL8.-SEGUIMIENTO POR UROLOGIA

Firmado por: TANIA ANGELA PERALTA AGUIRRE, MEDICO, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3464, Nmero de radicado 10083, Nro 15522

TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION MEDICO TRATANTE ESPECIALIDAD: MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA FECHA: 30/11/2014 03:29

ANLISIS: Carlos en condiciones clinicas de cuidado, cursa segundo di de hospitalizacion con DX: Trauma cerrado de abdomen con Trauma Renal+ Contusion pulmonar posterior al caer de un caballo (25/11/14), al momento dormido pero reactivo a estimulos, mucosas semihumedas, sin datos de diificultad respiratoria, automatismo cardiorespiratorio, CsPs ventilados, abdomen algo globulosos pero depresible soloros en hipocondrio y fosa iliaca derecha, rshs si, PA: 75cm, no se evidencia hematuria macroscopica, se mantiene en NPO, manejado con doble flujo basal, en el ultimo control de HTO no ha descendido en 30.5 ( anterior en 27.5), adema por GSM acidosi metabolica se paso una carga de SS 20cc/kg, se solicta GSm control y BHC para valorar htoTAC DE ABDOMEN: contusion pulmonar+ derrame pleural bilateral+ roptura del parenquima renal derecho y contusion del polo inferior, hematoma intracapsular, perirenal y espacio hepatorrenal.ECOGARFIA DE ABDOMEN: Contusion del parenquima renal, al doppler sin alteracion de vasos renales, Hematoma intracapsular peirenal y espacion hepatorrenal, hematoma en musculo de psas, liquido libre en cavidad pelvica 45ccbalance Total de 21h: BT: -437 GU: 4.2cc/kg/h

PLAN DE EVOLUCIN: - Monitorizacion de signos vitales y hemodinamico- Mantener doble flujo- Control de BHC-+ GSM. Ex de orina control. resto de indicacione iguales

Firmado por: ARIANA DESIRE RIVERA VELASCO, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3466, Nmero de radicado 10088, Nro 15502


ANLISIS: Se recaban examnes de laboratorio evidenciando GSM venosa mejorada en equilibrio acido base (ph: 7.38 pCo2: 36.1 PO2: 43.8 HCO3. 21.4 SatO2: 79.4), EX FQS orina: aun ematies 5.-10xc, y BHC descenso del HTO de 30 a 28 por lo que decide tranfundir GRC 10cc/kg.

PLAN DE EVOLUCIN: Tranfundir GRC 440cc IV en 2 horasControl Hto en 12hSeguimiento por Cirugia

Firmado por: ARIANA DESIRE RIVERA VELASCO, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3466, Nmero de radicado 10088, Nro 15502


ANLISIS: Carlos cursando su 2D de hospitalizacin con DX: Trauma cerrado de abdomen con Trauma Renal+ Contusion pulmonar posterior al caer de un caballo (25/11/14), al momento se encuentra tranquilo, afebril, sin datos de dificultad respiratoria, saturando 100% sin soporte de oxigeno. Durante la guardia se evidencia descenso de Hematocrito por lo que realizan transfusio de GRC, razon por la que se realizaran controles de los mismos. Se mantiene en NPO, a doble flujo basal, completando su esquema de antibioticoterapia.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-Medidas Generales -CSV- Cuidados de enfermera- Mantener eutermia- Monitorizacin contina2.- RespiratorioObservacin3.-DigestivoNPOOMEPRAZOL 40 MG IV QD4.-HemodinamicoSOLUCION SALINA 0.9% 86 CC/H FLUJO BASALDW 5% + electrolitos 86 CC/H FLUJO BASAL 5.-INFECCIOSOCEFTRIAXONA 2 GRAMOS IV QD6.-SOPORTEPARACETAMOL 460 MG IV C/6HCALCIO 2000 MG IV C/6HMAGNESIO 1500 MG IV C/8H7.-CONTROL: BHC, FQS8.-SEGUIMIENTO POR UROLOGIA

Firmado por: MARIA ANTONIETA VALDIVIESO ROMERO, MEDICO, Registro Mdico: Libro 1, Folio 4059, Nmero de radicado 11866, Nro 1296

TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION MEDICO TRATANTE ESPECIALIDAD: MED TRATANT INTERMEDIO PEDIATR FECHA: 01/12/2014 09:29

ANLISIS: Carlos cursando su 3er. dia de esstancia hospitaliaria con DX: Trauma cerrado de abdomen con Trauma Renal+ Contusion pulmonar posterior al caer de un caballo (25/11/14), Al momento se encuentra tranquilo, afebril, sin datos de dificultad respiratoria, saturando 98% sin soporte de oxigeno. Se iniciara tolerncia oral con dieta liquida. Pendiente valoracin por el servicio de ciruga, durante la visita se encuentra hemodinmciamente estable, se indica vigilar su evolcuin

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-Medidas Generales -CSV- Cuidados de enfermera- Mantener eutermia- Monitorizacin contina-Vigilar estrictamente balance y uresis-Vigilar su evolucin hemodinmica2.- RespiratorioObservacin3.-Digestivo- Dieta liquida OMEPRAZOL 40 MG IV QD4.-HemodinamicoMantener doble flujo5.-INFECCIOSOCEFTRIAXONA 2 GRAMOS IV QD (DIA 3)6.-SOPORTEPARACETAMOL 460 MG IV PRNCALCIO 2000 MG IV C/6HMAGNESIO 1500 MG IV C/8H7.-CONTROL: - Rx de torax8.- IC UROLOGIA

Firmado por: GEOVANA MATILDE NICOLALDE SANCHEZ, MED TRATANT INTERMEDIO PEDIATR, Registro Mdico: Libro 1, Folio 2759, Nmero de radicado 6551, Nro 13770

TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA ESPECIALIDAD: UROLOGIA FECHA: 01/12/2014 11:49

ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR SE MANTIENE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

PLAN DE EVOLUCIN: MANTENER EN REPOSO ABSOLUTO , NO PALPAR EL ABDOMEN ECOGRAFIA DE CONTROL EN 3 DIAS COMUNICAR NOVEDADES

Firmado por: JORGE AURELIO OCAA GARCIA, UROLOGIA, Registro Mdico: Libro 11, Folio 555, Nmero de radicado 1542, Nro 7103

TIPO DE EVOLUCIN: NOTA DE TRASLADO ESPECIALIDAD: MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA FECHA: 01/12/2014 15:39

ANLISIS: Carlos de 11 aos de edad cursa 3 dia de hospitalizacion con Dx Trauma de abdomen cerrado con trauma renal + contusion pulmonar, al momento sin datos de descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, con buena aceptacion de la via oral, con examenes de control Hto 33.6 Hb 11.6 Ego hemates ++. Valorado por servicio de urologia quien recomienda continuar con tratamiento conservador pautado.Por condiciones clinicas estables y evolucion clinica favorable pasara a sala para continuar indicaciones.Como plan se solicitara de control biometria en la noche y ecografia abdominal de control en 3 dias, continuara en seguimiento por servicio de urologia.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- dieta liquida Omeprazol 40 mg iv qd4.-hemodinamicoMantener doble flujo5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv qd (dia 3)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prnCalcio 2000 mg iv c/6hMagnesio 1500 mg iv c/8hPLAN:- Ecografia abdominal control 3 dias- Biometria control 9pm- Seguimiento por servicio de Urologia- Pase a sala B2

Firmado por: ARIANA MERCEDES JARAMILLO LEON, MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 32, Nmero de radicado 94, Nro 94

TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION ADICIONAL ESPECIALIDAD: MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA FECHA: 01/12/2014 19:04

ANLISIS: Carlos de 11 aos 2 meses de edad cursa 3er dia de hospitalizacion con Dx Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusion pulmonar, al momento sin datos de descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, con buena aceptacion de la via oral, con examenes de control Hto 33.6 Hb 11.4 Ego hemates ++. Valorado por servicio de urologia quien recomienda continuar con tratamiento conservador pautado, no palpar abdomen. Como plan se solicita biometria de control en la noche (21:00) y ecografia abdominal de control en 3 dias, continuara en seguimiento por servicio de urologia.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- dieta liquida Omeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoMantener doble flujo5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 3)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prnCalcio 2000 mg iv c/6hMagnesio 1500 mg iv c/8hPLAN:- Ecografia abdominal control en 3 dias- Biometria de control a las 9pm- Seguimiento por servicio de Urologia

Firmado por: MERCEDES CAROLINA VERGARA MUOZ, MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 27, Nmero de radicado 160, Nro 160


ANLISIS: Hospitalizacion 4 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusion pulmonar, al momento sin datos de descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, se realizar ecografa de control en 3 dias, continuar en seguimiento por servicio de urologia., se indica reposo absoluto y dieta blanda.

PLAN DE EVOLUCIN: D1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- dieta blanda Omeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoMantener doble flujo5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 4)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prnCalcio 2000 mg iv c/6hMagnesio 1500 mg iv c/8hPLAN:- Ecografia abdominal control en 3 dias- Seguimiento por servicio de Urologia

Firmado por: ISABEL MARIA SALCEDO VELARDE, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 6, Folio 408, Nmero de radicado 2808, Nro 9826


ANLISIS: Hospitalizacion 5 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusion pulmonar, al momento sin datos de descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, se realizar ecografa de control hoy, continuar en seguimiento por servicio de urologia., se indica reposo absoluto y dieta blanda.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- dieta blanda Omeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoMantener doble flujo5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 5)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prnCalcio 2000 mg iv c/6hMagnesio 1500 mg iv c/8hPLAN:- Ecografia abdominal control hoy- Seguimiento por servicio de Urologia



ANLISIS RESULTADOS:

OBSERVACIONES: ecografia abdomen: fractura renal derecha y hematoma intraabdominal

ANLISIS: Hospitalizacion 6 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusion pulmonar, al momento sin datos de descompensacion hemodinamica, cardiorespiratorio suficiente, refiere dolor abdominal esporadico permanece en reposos absoluto, Ecografia reporta fractura renal derecha y hematoma intraabdominal por lo que se solicitara UROTAC y valoracion por urologia .

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- dieta blanda Omeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basal 5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 6)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prn

PLAN:- UROTAC simple y contrstada - Seguimiento por servicio de Urologia


TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA ESPECIALIDAD: PSICOPEDAGOGIA FECHA: 04/12/2014 17:01

ANLISIS: Se le dio una hoja a Carlos en la que realiz fracciones homogneas y heterogneas. Requiri apoyo para resolver ciertas operaciones.

PLAN DE EVOLUCIN: Reforzar conocimientos en Matemticas 6.

Firmado por: DELIA MARIA SANCHEZ MARCOS, PSICOPEDAGOGIA, Registro Mdico: Libro na, Folio na, Nmero de radicado 1, Nro 0913774063

TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION ADICIONAL ESPECIALIDAD: CIRUGIA PEDIATRA FECHA: 05/12/2014 10:22

ANLISIS: AL EXAMEN FISICO ABDOMEN LIGERAMENTE DISTENDIDO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL DE HIPOCONDRIO DERECHO. SE SOLICITA BHC DE CONTROL.

PLAN DE EVOLUCIN: INDICACIONES DE SALABHC DE CONTROL

Firmado por: ALLISON MABEL VALLEJO COBOS, CIRUGIA PEDIATRA, Registro Mdico: Libro 2, Folio 8, Nmero de radicado 24, Nro 24


ANLISIS: Hospitalizacin 7 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar, al momento sin datos de descompensacin hemodinmica, cardiorespiratorio suficiente, refiere dolor abdominal espordico permanece en reposos absoluto,Hoy se solicitara exmenes de control funcion renal, perfil infeccioso , pendiente valoracin por urologa.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- dieta blanda Omeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basal 5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 7)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prn7.- LaboratorioBHC, PCR, Urea , Creatinina, EGO,



TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION ADICIONAL ESPECIALIDAD: UROLOGIA FECHA: 05/12/2014 12:47

ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR

PLAN DE EVOLUCIN: OBSERVACION REPOSO ABSOLUTO.UROTAC CON CARGA HIDRICA. COMUNICAR NOVEDADES

Firmado por: CARLOS ENRIQUE ORTEGA GOMEZ, UROLOGIA, Registro Mdico: Libro 4, Folio 41, Nmero de radicado 3535, Nro 1508


ANLISIS: Paciente con dolor abdominal especialmente a nivel de hemiabdomen derecho, disminuye con uso de paracetamol endovenoso. Es valorado por urologa y solicitan urotac con carga hidrica, razn por la que se genera orden

PLAN DE EVOLUCIN: Urotac con carga hdricaNPO hasta segunda orden

Firmado por: MARIA ISABEL SANCHEZ DAVILA, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 6, Folio 1655, Nmero de radicado 4781, Nro 7123


ANLISIS: Pcte de 11 aos 2 meses de edad con dx de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonarAl momento estable, no datos de descompensacin hemodinamica no alteraciones de la presin arterial, continuara tratamient indicado bajara a urotac, examenes funcin renal conservada, biometria hematica con leucocitosis neutrofilia y trombocitosis cobertura antibitica con ceftriaxona

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- dieta blanda Omeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basal 5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 8)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prn7.- LaboratorioBHC, PCR, Urea , recabarPLAN:- UROTAC simple y contrstada - Seguimiento por servicio de Urologia

Firmado por: JOFFRE ENRIQUE ZAVALA CARDENAS, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 25, Folio 23, Nmero de radicado 67, Nro 914


ANLISIS: Pcte de 11 aos 2 meses de edad con dx de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonarPcte estable con buena evolucin no datos de fiebre, no descompensacin hemodinamica no presenta otras alteraciones ayer le realizan UROTAC, continuara tratamiento indicado en seguimiento por urologa

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- dieta blanda Omeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basal 5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 9)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prn7.- PLAN:- UROTAC simple y contrstada recabar - Seguimiento por servicio de Urologia



ANLISIS: Hospitalizacin 10 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar, al momento sin datos de descompensacin hemodinmica, cardiorespiratorio suficiente, refiere dolor abdominal espordico, Ecografia de viernes 505/12/2014 indica imagen hipoecogenica compatible con contenido hematico de 282 cc por lo que se solicita UROTAC con carga hidrica la misma que se se encuentra pendiente su informe, y revaloracin por Servicio de Urologa. Pendientes de su evolucin.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- dieta blanda Omeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basal 5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 10)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prn7.- LaboratorioUROTAc pendioente informe




ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR.SE PROGRMA PARA LUMBOTOMIA EXPLORATORIA. SE EXPLICA A FAMILIAR SOBRE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Y POSIBLES COMPLICACIONES.

PLAN DE EVOLUCIN: EXAMENES PREQUIRURGICOSIC A ANESTESIOLOGIAPARTE QUIRURCIO: LUMBOTOMIA EXPLORATORIA 09 DICIEMBRE 2014CONSENTIMEINTO INFORMADO

Firmado por: MANUEL RUMALDO CABRERA JOHNSON, UROLOGIA, Registro Mdico: Libro 6, Folio 504, Nmero de radicado 1418, Nro 7141


ANLISIS: Proghramavion para intervencion quirurgica requiere valoracion preanestesica

PLAN DE EVOLUCIN: 1.- IC Anestesiologia

Firmado por: JUAN MANUEL GONZALEZ CARDENAS, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 35, Folio 109, Nmero de radicado 234, Nro 234


ANLISIS: *Actividad RecreativaSe le dieron 2 hojas para encontrar diferencias. Luego se le dio un editorial, del que se realiz una lectura y al finalizar se le hicieron preguntas de lectura comprensiva.

PLAN DE EVOLUCIN: Reforzar conocimientos.



ANLISIS: Hospitalizacin 11 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar, al momento sin datos de descompensacin hemodinmica, cardiorespiratorio suficiente, refiere dolor abdominal espordico. Programado por el servicio de Urologia para una lumbotomia exploratoria el dia de hoy.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- NPOOmeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basal 5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 11)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prn7.- GRC dos unidades de 250cc8.- Pasar a quirofano al llamado



ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN CON CONTUNSION PULMONAR Y TRAUMA RENAL.

PLAN DE EVOLUCIN: PASE AL QUIROFANO AL LLAMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO


TIPO DE EVOLUCIN: DESCRIPCIN OPERATORIA ESPECIALIDAD: UROLOGIA FECHA: 09/12/2014 13:37

ANLISIS RESULTADOS:

OBSERVACIONES:

ANLISIS: DESCRIPCION QUIRURGICA: BAJO ANESTESIA GENERALPACIENTE EN POSICION DE LITOTOMIAASEPSIA Y ANTISEPSIA DE AREA ABDOMINO GENITALCOLOCACION DE CAMPOS OPERATORIOSSE INTRODUCE CITOSCOPIO CAMIZA 12SE EXPLORA Y SE IDENTIFICA MEATO URETERAL DERECHOSE INTRODUCE GUIA DE CATETER DOBLE J 4FR SE PROCEDE A COLOCACION DE CATETER DOBLE J SE EVACUA VEGIJA Y SE RETIRA CISTOSCOPIO SE CAMBIA POSICION PCTE PARA LUMBOTOMIA DERECHA SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA Y COLOCACION DE CAMPOS QUIRURGICOSDIERESIS DE LUMBOTOMIA DERECHA , SE PROFUNDIZA POR PLANOS SE ABORDA RETROPERITONEO Y SE PROCEDE A DRENAR PIOURINOMA (250CC) SE HACE HEMOSTASIA CON SURGICEL SE COLOCA DREN DE BLACKE SE FIJA DREN CON SEDA 2-0 SE COMPRUEBA HEMOSTASIA SE CIERRA POR PLANOS ANATOMICOS CORRESPONDIENTE HASTA LLEGAR A PIEL

HALLAZGOS: PIOURINOMA 250CC

PLAN DE EVOLUCIN: PLAN A SEGUIR: PASE A RECUPERACION NPO POR 4 HORAS LUEGO INICIAR TOLERANCIA ORAL CON LIQUIDOS CLAROS PASE A SALAINDICACIONES DE SALA



ANLISIS: Carlos con antecedentes de trauma renal se realiza lumbotomia derecha reportando el siguiente HALLAZGOS: PIOURINOMA 250CC, Al momento refiere dolor en area quirurgica , glasgow 15/15 , se pasara carga de SS 0.9% 20 cc / kg/ 1h , se mantendra con indicaciones de urologia . Pasara a sala cuando amerite.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- NPOOmeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoSS 0.9% pasar a 20 cc / kg/ en 1 hora. 5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 11)6.-soporteParacetamol 460 mg IV PRN.7.- Indicaciones de Urologia. 8.- Pasara a sala cuando amerite

Firmado por: ANGGI LILIBETH DELGADO PANTA, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 3585, Nmero de radicado 10445, Nro 2483


ANLISIS: Recibo a Carlos proveniente del rea de recuperacin, con antecedentes de trauma renal + contusin pulmonar, se encuentra cursando 4 horas de postquirrgico por lumbotomia derecha reportando el siguiente HALLAZGO: PIOURINOMA 250CC. Al momento refiere dolor en rea quirurgica , glasgow 15/15 , cardiorespiratorio suficiente, eutermico, se mantendra con indicaciones de urologia y seguimiento por su servicio.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-Medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- NPOOmeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoDw 5% + electrolitos (fb)5.-infecciosoCeftriaxona 2 gramos iv QD (dia 11)6.-soporteParacetamol 460 mg IV c/6h7.- Indicaciones de Urologia. 8.- Novedades

Firmado por: MERCEDES CAROLINA VERGARA MUOZ, MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 27, Nmero de radicado 160, Nro 160


ANLISIS RESULTADOS:

OBSERVACIONES: Laboratorio: GB Segm linf. Plaquetas Hcto/Hb PCR9 diciembre 10.000 75% 11% 590.000 33,3/ 10,86 diciembre 13.970 70% 16% 587.000 35,9 /11.6 31,4

6 diciembre: Urea 10 Creatinina 0,7

ANLISIS: Paciente cursa 11 dias de Politrauma, con hematoma renal, ha presentado evolucin trpida, con dolor abdominal persistente, datos de reaccin peritoneal, el da de hoy se realiza Exploracin Quirrgica encontrndose PIOURINOMA de 250 cc que se drena y colocacin de Dren de Blacke al momento con dbito sanguinolento de 50 cc + Colocacin de Catter Doble J. Infeccioso: ha recibido 11 das de Ceftriaxone por lo cual se solicita rotar y ampliar cobertura antimicrobiana, Servicio de Infectologa autoriza Piperazilina/tazobactam. Laboratorio: BHC con predominio Neutrfilo y Trombocitosis, con tendencia a descenso de Hcto.

PLAN DE EVOLUCIN: 1) CSV- Mantener eutermia- BALANCE- Cabeza elevada- VIGILANCIA ESTRICTA REPOSO ABSOLUTO - NO MANIPULAR ABDOMEN CUIDADO ESTRICTO DE DREN, reservorio sin presin (drenaje por gravedad) 2) NPO hasta nueva valoracin3) Solucin Salina.- 460 ml/una hora Dw 5% 100 ml + Cl Na 1,2 ml + Cl K 1 ml pasar 86 ml/hora4) Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 0) DC Ceftriaxone5) Metamizol.- 460 mg IV STAT y PRN 6) Laboratorio: Controles (maana)7) Rx: Rx de abdomen Control de catter Doble J (pendiente realizar) 8) Reportar novedades.

20h00.- Solucin salina 460 ml/una hora

Firmado por: MARGOTH TERESA ORELLANA VASCONEZ, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 6, Folio 827, Nmero de radicado 2382, Nro 8199


ANLISIS: Hospitalizacin 12 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar, con 20 horas posquirurgico con Hallazgo de Piourinoma de 250cc al momento sin datos de descompensacin hemodinmica, cardiorespiratorio suficiente, refiere dolor en region peneal.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- Dieta semiliquidaOmeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basalSolucion salina 0,9% a flujo basal 5.-infeccioso Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 1) Amikacina QD (1)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prn7.- Seguimineto por urologia8.- I/C Psicologia



ANLISIS: PCTE CON CON DX DE TRAUMA RENAL /URINOMA

PLAN DE EVOLUCIN: RX SIMPLE DE ABDOMENMANTENER ESQUEMA DE TTO.



ANLISIS: Carlos presenta dolor abdominal, refiere sentirse flatulento, ha presentado picos hipertensivos, al momento 135/95 (por encima de percentil 99). Se indica Analgesia con Tramadol (3,2 mg/kg/da) en infusin continua.

PLAN DE EVOLUCIN: 1) Solucin Salina.......... 100 ml Tramadol..................... 150 mg Metoclopramida 10 mg Pasar 4 ml/hora (3,2 mg/kg/da)2) Control de presin arterial cada 2 horas3) Balance estricto.4) Simeticona.- una tableta cada 8 horas



ANLISIS: Carlos persiste con hipertensin arterial (al momento 140/103 mm Hg), niega cefalea.Refiere dolor abdominal, persiste abdomen tenso y doloroso a la palpacin. Gasto urinario 1,8 ml/kg/hora.

PLAN DE EVOLUCIN: 1) Controles: BHC- Calcio- Electrolitos- Urea- Creatinina- Acido rico- Proteinas totales y parciales- TGO-TGP- Gasometra2) Rx Abdomen - Rx Trax3) Ecografa de abdomen



ANLISIS: Presin arterial: 135/95 140/103 136/98

PLAN DE EVOLUCIN: Hidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) Control de presin arterial cada 2 horas.



ANLISIS: Paciente en condicin clinica de vigilancia, se realiza controles de presin arterial encontrandose 140/100 , 140/90 con gasto urinario 2.4 ml/kg/h, al momento ha disminuido intensidad de dolor a nivel abdominal, se mantiene cin infusin de tramadol, y se indica dosis de hidralazina con posteriores controles de presin arterial cada 2 horas.

PLAN DE EVOLUCIN: Hidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) Control de presin arterial cada 2 horas.Control de temperatura

Firmado por: ALEJANDRA VANESSA ARIAS CASTILLO, MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 45, Folio 68, Nmero de radicado 200, Nro 200


ANLISIS: Hospitalizacin 13 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Dx Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar, con 48 horas posquirurgico con Hallazgo de Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, se reportan picos hipertensivos por encima de percentil 90 desde la tarde de ayer por lo que se adminstra Hidralazina. POr condiciones clinicas paciente require cuidados en area de mayor complejidad se solicita valoracion por Unidad de cuidados intermedios, Insistir en seguimiento por Urologa.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- Dieta semiliquidaOmeprazol 40 mg iv QD4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basalSolucion salina 0,9% a flujo basal 5.-infeccioso Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 2) Amikacina QD (2)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prnHidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) PRN7.- Seguimineto por urologia8.- I/C Cuidados intermedios



ANLISIS: Paciente al momento realiza miccion rebosa sonda vesical, en funda de sonda vesical con 60ml de orina, disminuye el dolor abdominal.TA 132/68mmhg

PLAN DE EVOLUCIN: 1.- Dieta blanda2.- Seguimiento por urologia

Firmado por: JUAN MANUEL GONZALEZ CARDENAS, MEDICO TRATANTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 35, Folio 109, Nmero de radicado 234, Nro 234


ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR , SE MANTIENE CONDICIONES CLINICAS DE CUIDADO POR PRESENTAR DATOS DE HIPERTENSION ARTERIAL. AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE.

PLAN DE EVOLUCIN: MANTENER ESQUEMA DE TTO CONTROL DE DIURESIS DREN DE BLAKE MANEJAR CON PRESON NEGATIVACOMUNICAR NOVEDADES


TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA ESPECIALIDAD: MED TRATANT INTERMEDIO PEDIATR FECHA: 11/12/2014 14:19

ANLISIS: Paciente con Dg de trauma cerradode abdomen + trauma renal + piorurinoma almomento tranquilo hemodinmicamente estble con presin arterial por debajo de percentil 95 , corroborada con tensiimetro manual en 120/70 En condiciones estables al momento no amerita pasar a nuestro servicio pero estaremos pendientes de su evolucin y lo revaloraremos con controles de presiones arteriales con brazal adecuado de persistir hipertenso inciar manejo con nifedipina VO

PLAN DE EVOLUCIN: Vigilar signos vitalesControl de presin arterial con brazal adecuado Vigilar estrictamente balance y uresisControl de ecografa doopler renalDe persistir hipertenso inciar manejo con nifedipinaValoracin por nefrologaComunicarnos novedades, estaremos pedientes de su evolcuin

Firmado por: GEOVANA MATILDE NICOLALDE SANCHEZ, MED TRATANT INTERMEDIO PEDIATR, Registro Mdico: Libro 1, Folio 2759, Nmero de radicado 6551, Nro 13770


ANLISIS: Hospitalizacin 14 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, las presiones durante las ultimas 24 horas dentro del percentil, valorado por el servicio de Urologa Dr. Ocaa quien indica retiro de sonda vesical reposos relativo, continuar manejo clinico.TA: 122/68mmhg

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- Dieta blanda4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basalSolucion salina 0,9% a flujo basal 5.-infeccioso Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 3) Amikacina QD (3)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prnHidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) PRN7.- Seguimineto por urologia8.- I/C Psicologia



ANLISIS: PCTE CON DX DE TRAUMA RENAL + CONTUSION PULMONAR ,HOY APERMANECIDO NORMOTENSO, CON EVOLCUION CLINICA FAVORABLE.

PLAN DE EVOLUCIN: MANTENER ESQUEMA DE TTO CONTROL DE DIURESIS DREN DE BLAKE MANEJAR CON PRESON NEGATIVACOMUNICAR NOVEDADES


TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA ESPECIALIDAD: PSICOLOGIA CLINICA FECHA: 12/12/2014 16:29

ANLISIS: Paciente relata estar tranquilo y sentirse mucho mejor. Durante la entrevista el paciente relata el accidente en caballo, l relata: "fui a pasear en el caballo y creo que se afloj la montura y por eso me ca", segn el relato del paciente. Todo su relato lo hace sin dificultad, fluidamente, sin muestra de ansiedad. De la estructura familiar el paciente relata convivir con su madre en la misma hacienda donde ella trabaja, lugar que le gusta mucho. Del padre indica que "vive en una casa a parte debido al trabajo" pero que llega a verlo una o dos veces por semana. La madre se presenta ansiosa, presenta llanto e indica: "haberse sentido muy preocupada porque mi hijo, es hijo nico... l es todo para m".Se seguir valorando la relacin entre madre e hijo.

PLAN DE EVOLUCIN: Realizar entrevistas de seguimiento a paciente. Se continuarn con las entrevistas a madre de paciente.

Firmado por: KAREN ISABEL PERALTA ARGUDO, PSICOLOGIA CLINICA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 124, Nmero de radicado 368, Nro 368


ANLISIS: Carlos ha permanecido hoy estable, pero an con dolor Prescripcin de Analgesia

PLAN DE EVOLUCIN: 1) Solucin Salina.......... 100 ml Tramadol..................... 150 mg Metoclopramida 10 mg Pasar 4 ml/hora (3,2 mg/kg/da)



ANLISIS: Carlos de 11 aos 2 meses de edad, cursa 14 dias de hospitalizacion, con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, las presiones durante las ultimas 24 horas dentro del percentil, valorado por el servicio de Urologa Dr. Ocaa quien indica retiro de sonda vesical repososo relativo, continuar manejo clinico.TA: 122/68mmhg




ANLISIS: Carlos de 11 aos 2 meses de edad, cursa 14 dias de hospitalizacion, con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de 250ccEstable con disminucin del dolor, valores de presin arterial normales para su percentil, continuara indicaciones y tratamiento, a travs de drenaje hay salida de gran cantidad de lquido se enviara citologico y citoqumico




ANLISIS: Se solicita medicacin faltante para paciente

PLAN DE EVOLUCIN: Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 4)

Firmado por: ALEJANDRA VANESSA ARIAS CASTILLO, MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA, Registro Mdico: Libro 45, Folio 68, Nmero de radicado 200, Nro 200


ANLISIS: Hospitalizacin 17 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, las presion arterial dentro del percentil, valorado por el servicio de Urologa Dr. Ocaa quien indica mantener indicaciones clinicas, con evolucion clinico-quirrgico favorable se indica Prealta.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- Dieta general4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basal5.-infeccioso Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 6) Amikacina QD (6)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prnHidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) PRN7.- Seguimineto por urologia8.- Prealta



ANLISIS: Hospitalizacin 18 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, las presion arterial dentro del percentil, se reporta citologia y citoqumico de secrecion donde indica presencia de Leucocitos 120 Neutrofilos 80% Linfocirtos 20% por lo que se pauta tratamiento con antibitotico por 14 dias.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo absoluto- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- Dieta general4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a flujo basal5.-infeccioso Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 7/14) Amikacina QD (7)6.-soporteParacetamol 460 mg iv prnHidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) PRN7.- Seguimineto por urologia



ANLISIS: *Matemtica 6Divisiones con decimales.Se explic el tema y luego se desarrollaron los ejercicios correspondientes.




ANLISIS: *Matemtica 6Pginas 40, 41 y 42reas del trapecio Metro CuadradoLa moda, la mediana y la mediaSe procedi a explicar cada una de los temas.Se realizaron las actividades del libro.Reforzar conocimientos.

*Ciencias Naturales 6 Pginas 80 y 81Los ciclos de la naturaleza y sus cambios.Cadena alimenticia en los pastizales.Se procedi a realizar la lectura correspondiente sobre los temas, con el respectivo anlisis.Se realiz una evaluacin verbal a travs de preguntas relacionadas al tema. Deber: realizar un resumen de lo ms importante sobre los temas expuestos.



TIPO DE EVOLUCIN: EVOLUCION MEDICO TRATANTE ESPECIALIDAD: UROLOGIA FECHA: 17/12/2014 08:17

ANLISIS: EVOLUCION FAVORABLE, PERSISTE DRENAJE PERO EN MENOR CANTIDAD

PLAN DE EVOLUCIN: DIETA HIPERPROTEICAREPOSO RELATIVO



ANLISIS: Hospitalizacin 19 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, Valorado por el servicio de Urologia Dr. Ocaa que indica reposo relativo, disminuir lquidos intravenosos. Continuar esquema antibitico.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo relativo- no palpar abdomen2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- Dieta hiperproteica4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a 10ml hora5.-infeccioso Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 8/14) 6.-soporteVitamina C IVParacetamol 460 mg iv prnHidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) PRN7.- Seguimineto por urologia



ANLISIS: PCTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE

PLAN DE EVOLUCIN: INDICACIONES DE SALA REPOSO RELATIVO COMUNICAR NOVEDADES

Firmado por: CARLOS ENRIQUE ORTEGA GOMEZ, UROLOGIA, Registro Mdico: Libro 4, Folio 41, Nmero de radicado 3535, Nro 1508

TIPO DE EVOLUCIN: INTERCONSULTA ESPECIALIDAD: PSICOLOGIA CLINICA FECHA: 17/12/2014 15:40

ANLISIS: Al momento del abordaje el paciente se muestra tranquilo, dispuesta al trabajo propuesto, animado, se lo encuentra realizando actividades ldicas. l refiere "estar muy tranquilo y sentirse mucho mejor". Paciente refiere tener la compaa de su madre y que el padre "ha tenido que regresar a su casa por el trabajo".Posteriormente describe ya no sentirse aburrido, "ya me he acostumbrado y puedo distraerme con cualquier cosa". Se realizar abordaje con la madre del menor.

PLAN DE EVOLUCIN: Realizar entrevistas de seguimiento con paciente. Sesiones de seguimiento con madre de paciente.

Firmado por: KAREN ISABEL PERALTA ARGUDO, PSICOLOGIA CLINICA, Registro Mdico: Libro 1, Folio 124, Nmero de radicado 368, Nro 368


ANLISIS: *Actividad recreativaResolver laberintos.




ANLISIS: Hospitalizacin 20 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, Valorado por el servicio de Urologia quien indica colocacion de sonda vesical y cuantificar uresis por sonda y por dren tubular conectado a perilla.




ANLISIS: PCTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE

PLAN DE EVOLUCIN: INDICACIONES DE SALADIETA HIPERPROTEICA CONTROL DEL DRENAJE (DREN DE BLAKE)



ANLISIS: Hospitalizacin 21 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, Valorado por el servicio de Urologia Dr. Ocaa quien indica continuar manejo clinico.




ANLISIS: Jueves 18 Diciembre, 2014*Matemticas 4Refuerzo de las sumas complejas.




ANLISIS: *Matemticas 6Divisiones.Resolucin de Problemas sobre el sistema de medidas mtrico y sus subdivisiones.Pgina 43.Plano cartesiano, actividad de cierre del libro con respecto a este tema.Pgina 46.

*Ciencias Naturales 6Pgina 83.La cadena alimenticia.Lectura comprensiva y comparacin con conocimientos previos.




ANLISIS: Carlos cursa 22 dias d ehospitalizacion con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar. Al momento estable, deambulando desde el dia de ayer por la noche posterior a eso se observa hematuria con presencia de coagulos, presenta globo vesical, se realiza aspirado de sonda con lo que elimina 400 cc de orina, en seguimiento por urologa, mantendr indicaciones

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo relativo2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- Dieta hiperproteica4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a 10ml hora5.-infeccioso Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 11/14) 6.-soporteVitamina C IVParacetamol 460 mg iv prnHidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) PRN7.- Seguimineto por urologia



ANLISIS: Carlos de 11 aos 2 meses cursa 23 dias de hospitalizacion con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar.Pcte estable con buena evolucin con drenaje funcionante ya no ha eliminado coagulos por sonda vesical, completando esquema de antibiticos, continua con tratamiento presiones arteriales en parametros normales, heridas en proceso de cicatrizacin, drenajes funcionantes

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo relativo2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- Dieta hiperproteica4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a 10ml hora5.-infeccioso Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 12/14) 6.-soporteVitamina C IVParacetamol 460 mg iv prnHidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) PRN7.- Seguimineto por urologia



ANLISIS: EVOLUCION CLINICA FAVORABLE

PLAN DE EVOLUCIN: PREALTA POSIBILIDAD DE ALTA EL DIA DE MAANA INDICACIONES DE SALADIETA HIPERPROTEINA COMUNICAR NOVEDADES



ANLISIS: Hospitalizacin 24 dias. Carlos de 11 aos 2 meses de edad con Diagnostico de Trauma cerrado de abdomen + trauma renal + contusin pulmonar + Piourinoma de 250cc al momento cardiorespiratorio suficiente, en suficiencia cardiorespiratoria, Valorado por el servicio de Urologia Dr. Ocaa quien indica evolucion clinico quirurgica favorable considerar externacion el da de maana.

PLAN DE EVOLUCIN: 1.-medidas generales - csv- cuidados de enfermera- mantener eutermia- reposo relativo- Balance diario por separado 2.- respiratorioObservacin3.-digestivo- Dieta hiperproteica4.-hemodinamicoDextrosa 5% + electrtolitos a 10ml hora5.-infeccioso Piperazilina/TAzobactam.- 3.3 gramos IV cada 6 horas (da 13/14) 6.-soporteVitamina C IVParacetamol 460 mg iv prnHidralazina.- 5 mg IV stat (0,1 mg/kg/dosis) PRN7.- Seguimineto por urologia.- Prealta


Descripcin del InformeECOGENICIDAD HEPATICA HOMOGENEA.NO SE OBSERVA DILATACION DE LAS VIAS BILIARES, VESICULA BILIAR DE FORMA Y TAMAO NORMALES.PANCREAS TANTO LA CABEZA, EL CUERPO Y COLA DE PANCREAS SE OBSERVAN NORMALES.BAZO DE ECOGENICIDAD Y TAMAO NORMALES, RION DERECHO AUMENTADO DE TAMAO EDEMATOSO, CON ALTERACION DE SU ECOGENICIDAD MIDE 95MMX50MM, PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE LINEAL EN BURSA DE MORRISON, Y HACIA LA CAPSULA PERIRRENAL, SE OBSERVA LIQUIDO LIBRE DE APROXIMADAMENTE UNOS 20CC.RION IZQUIERDO MIDE 89MMX40MMNO HAY DILATACION DE LOS SISTEMAS PIELOCALCIIALES, CON CORTICALES CONSERVADA.ASAS INTESTINALES DISTENDIDAS Y ENGROSADAS.CORRELACIONAR CON DATOS CLINICOS.

ID: HEMATOMA RENAL DERECHO

SE OBSERVA IMAGEN HIPOECOGENICA EN TERCIO PROXIMAL DE RION DERECHO DE APROX. 1.7 X 4.5 CM EN RELACION A HEMATOMAIAMGEN ANECOICA CON SEPTOS , UN VOLUMEN APROX. 282 CC PROYECTADO POR DEBAJO DEL RION, CONTIGUO AL PSOAS, EN RELACION A HEMATOMA.RION IZQUIERDO DE ASPECTO NORMAL

SE REALIZ TC DE ABDOMEN Y PELVIS, ADQUISICIN VOLUMTRICA DESDE LAS CPULAS DIAFRAGMTICAS HASTA LA SNFISIS DEL PUBIS, SIMPLE Y POSTERIOR A LA ADMINISTRACION DE MEDIO DE CONTRASTE ENDOVENOSO, OBSERVANDO:

BASES PULMONARES SIN LESIONES EVIDENTES. NO DERRAME PLEURAL. HGADO DE TAMAO NORMAL SIN ALTERACIONES DE LA DENSIDAD NI DILATACIN DE LAS VAS BILIARES.VESICULA BILIAR DE PARED FINA SIN CONTENIDO DENSO. PANCREAS DE ASPECTO Y TAMAO NORMAL EN TODOS SUS SEGMENTOS.BAZO DE TAMAO Y DENSIDAD NORMAL. NO HAY MASAS EN SUPRARRENALES. RION DERECHO AUMENTADO DE TAMAO, EN FASE SIMPLE CON AREAS DE MAYOR DENSIDAD A NIVEL DEL PARENQUIMA DEL POLO INFERIOR, POR CONTUSIN, Y COLECCIONES HIPODENSAS INTRAPARENQUIMATOSAS Y EN EL ESPACIO PERIRRENAL Y ADYACENTE AL MUSCULO PSOAS IPSILATERAL, LAS CUALES REALZAN EN FASE EXCRETORA, LO QUE INDICA RUPTURA DE LA PELVIS RENAL, URINOMA?, SIN EVIDENCIARSE URETER DISTAL, DICHA COLECCIN MIDE 13 X 8 CMS. RION IZQUIERDO DE TAMAO NORMAL, CONCENTRA Y EXCRETA ADECUADAMENTE EL MEDIO DE CONTRASTE. AORTA DE DIMETRO NORMAL.NO HAY LIQUIDO NI AIRE LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL. VEJIGA DE PAREDES REGULARES, CONTENIDO HOMOGENEO. NO HAY NIVELES HIDROAREOS EN INTESTINO DELGADO.GAS EN AMPOLLA RECTAL.

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