THROMBOSES VEINEUSES

PIEGES & ASTUCES

A. Drier 1 - S. Gerber 1,2 – M. Rodallec 2,3 –

A. Bertrand 1 – D. Galanaud 1 – D. Dormont 1

1. Service de Neuroradiologie du Pr Dormont - GH Pitié-Salpêtrière – Hôp C. Foix – Paris

2. Service de radiologie du Dr Zins - Hôpital Saint-Joseph – Paris

3. Centre Cardiologique du Nord – Saint-Denis

• Incidence annuelle faible : population générale : entre 2 – 7cas / Million

• Femme jeune +++ : 20 - 50 ans

• Facteurs de risque : > 100 causes répertoriées

Souvent rien de connu au début…

EPIDEMIOLOGIE

GENERAUX

Coagulopathies

Grossesse, péripartum

Maladie syst : Behçet, lupus…

Cancers

Traitements médicamenteux :

contraception orale

LOCAUX

Infections : mastoïdite, méningite

Néoplasie : invasion, compression

Mécaniques : TC, chirurgie, PL

CONNAÎTRE QUELQUES

PIEGES DIAGNOSTIQUES

• Des circonstances cliniques

atypiques

• Des pièges en imagerie :

- signes révélateurs

atypiques

- TVC profonde et corticale

- infarctus veineux atypiques

- artéfacts

- évolution du thrombus

OBJECTIFS

CONNAÎTRE QUELQUES

ASTUCES

• Savoir explorer une

suspicion de TVC

- Angio-CT

-T2*

Susceptibilité magnétique

- Angio-RM dynamique

Femme jeune. Crise puis chute avec TC

HSA

Angio-CT artériel normal

Homme jeune. Circonstances peu claires avec céphalées intenses

d’apparition brutale, crise et chute avec TC

HSA et hématomes intra-parenchymateux

Angio-CT artériel normal

Homme jeune. Circonstances peu claires avec céphalées intenses

d’apparition brutale, crise et chute avec TC

• Tableaux cliniques très polymorphes

– Céphalées : mode d’installation très variable

– HTIC : 20 à 40% des cas

– Déficit focal d’apparition ± brutale

– Crises convulsives

– Tableau d’encéphalopathie sévère : troubles de la conscience

+ signes cliniques fluctuants dans 70% des cas ++++

• Parfois asymptomatique

Savoir évoquer une TVC devant l’imagerie

CLINIQUE

Infarctus veineux associé

• Dosage sanguin des D-dimères : sans intérêt

Imagerie indispensable pour le diagnostic +++

• Imagerie en urgence en cas de : - Signes focaux

- Signes d’HTIC

- Troubles de la conscience

• Traitement en urgence : - anticoagulants, même en cas de lésions hémorragiques

- Pronostic bon

- Diminution significative des complications et des séquelles

SUSPICION CLINIQUE DE TVC

Protocole CT / IRM

TDM

Angio-scanner veineux

CVT and multi-detector CT angiography : tips and tricks. M Rodallec et al. Radiographics 2006;26:S5-S18

Résolution spatiale +++

Absence d’artéfact de flux

Fenêtre osseuse : empreinte des sinus

Veines corticales +++

+ Mauvaise étude du parenchyme

Diagnostics différentiels

-

Réalisation facile et rapide

Acquisition 45 sec après injection

Du vertex à C1

Reconstructions MIP et mode Intégral

Protocole CT / IRM

IRM

Sagittales T1

Coronales T2

Axiales FLAIR, diffusion, T2 *

± SWI

ARM veineuse

± 3D T1 après inj de gado

1° intention si disponible

Visualisation du thrombus

Infarctus veineux

Bilan étiologique de la TVC

En l’absence de TVC, recherche de

diagnostics différentiels

Réalisation facile et rapide

Acquisition 45 sec après injection

Du vertex à C1

Reconstructions MIP et mode Intégral

TDM

Angio-scanner veineux

Sémiologie : le thrombus

TDM

– Faux négatifs +++

– Faux positifs

Densité des artères intracrâniennes ?

HyperD HypoD

1° examen réalisé

Examen de débrouillage

Bilan de tableaux cliniques très variés

!

Sémiologie : le thrombus

IRM

IsoS IsoS HyperS

T1

HypoS HyperS HyperS

T2

AIGU SUBAIGU CHRONIQUE

J3 – S3

Sémiologie : le thrombus

IRM

IsoS IsoS HyperS

T1

HypoS HyperS HyperS

T2

- Flux lents en hyperS FLAIR

- Granulation de Pacchioni

AIGU SUBAIGU CHRONIQUE

Sémiologie : le thrombus

IRM

IsoS IsoS HyperS

T1

HypoS HyperS HyperS

T2

T2* / SWI

- Hypo S

- Perte de l’aspect en rail

+++

AIGU SUBAIGU CHRONIQUE

Femme de 22 ans. Crise comitiale fébrile CT avant PL

IV- Angio-scanner

IRM J1

T2* SWAN

Intérêt du SWAN

–Reformatage 3D

–Meilleure visibilité en minP

–Franc hypo signal veine thrombosée

–Disparition aspect en rail

SWAN minP

• 6 % des TVC

• Cause de rares FN

Angio-RM veineuse non injectée

- T2* et SWI ++++

- Angio-RM dynamique avec injection : TRICKS/TWIST/4D-TRAK/TREAT

ou

- acquisition rapide du volume 3D en mode elliptique après injection de contraste

Piège : thrombose veineuse corticale

!

2D TOF

Limites des séquences d’angio-RM 2D TOF !

- Thrombose veineuse corticale

ANGIO TDM

- Artéfacts de flux

Hypoplasie d’un sinus latéral +++

Lésions oedémateuses

- ½ Hémorragiques

- Cortico-sous-corticales

- systématisation artérielle

- Lobaire

Bilatérale

Sus et sous-tentorielle

Sémiologie : l’infarctus veineux

Femme de 72 ans. Aphasie d’apparition brutale

ADC 68%

• ⅓ TVC

• Atteinte bilatérale des thalamii ± striatum

• Pièges :

Infarctus veineux

- asymétrique

- aspect pseudo-tumoral

Piège : thrombose veineuse profonde

Femme de 35 ans.

Céphalées depuis 2 mois.

!

Homme de 23 ans. Céphalées d’apparition progressive, depuis 2 semaines

Probables thromboses profondes : artefact en hyposignal SWAN, absence de

rehaussement, hypersignal FLAIR sous cortical en regard

Microhémorragies d’amont

Engorgement

veineux : veines

transmédullaires

trop bien visibles

d’aspect en « tire

bouchon » en

SWAN et

rehaussées

• Rehaussement du thrombus à la phase chronique

• FN des angio-RM avec injection et des angio-CT

• Recanalisation du thrombus < 4 mois

Gadolinium-Enhanced MR of chronic dural sinus thrombosis. D. Dormont et al. AJNR 16:1347-1352 june 1995

Piège : évolution du thrombus

!

• Scanner cérébral sans injection de débrouillage insuffisant

Difficulté :

. ne passer à côté d’un sinus spontanément hyperdense

. surtout en cas de signe clinique très atypique

• IRM en 1ere intention

- T2* / SWI

- Angio-RM veineuse avec contraste

CONCLUSION

!

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