PIE PLANO

PIE PLANO Alteración estructural del pie caracterizada por una pérdida de altura del arco plantar longitudinal.generando un aumento de la huella plantar caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino, varo, aducto y cavoasociada habitualmente a un valgo de talón (talo valgo o calcáneo valgo). • Asintomático 90% casos.

¿QUE ES EL PIE PLANO?

• DEPRESION DEL ARCO LONGITUDINAL MEDIAL

• VALGO DEL RETROPIE

• Se va conformando a partir de los 4 años, • motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso

corporal y la resistencia músculo-ligamentosa del pie• FARABEUFF explica que el calcáneo sería el responsable al experimentar

una desviación de sus ejes por acción de los eversores, un descenso de su parte anterior y un movimiento de abducción que provoca el deslizamiento del astrágalo hacia delante, abajo y medial.• Además el astrágalo arrastra toda la fila ósea que constituye el arco

longitudinal interno y provoca el descenso y desaparición de dicho arco.

ETIOPATOGENIA• TEORÍA MECÁNICA:• El niño antes de nacer adopta una posición que se amolda a la forma "ovoide" del útero materno y las piernas estánflexionadas adaptándose a esta forma, es por ello que al nacer y durante varios meses las piernas se aprecian curvas y dan la apariencia de "estar chuecas", mientras que los pies generalmente adoptan una posición "hacia adentro", tambien compresiones anormales por bridas amnióticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc.

TEORÍA GENÉTICA• producido por un trastorno cromosómico primitivo. Apoyan a

esta teoría circunstancias como: • Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. • Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una

familia nace un niño con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35).• En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad

es de 1:1000 y se interpreta como consecuencia de la mutación de causa desconocida

TEORÍA NEUROMUSCULAR

• es la más aceptada,

• y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sóleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción.

• Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie

• Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna.

• Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida.

• Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende.

• Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal ; el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana

A). Alteraciones óseas

• 1. Congénitas: cuya manifestación más significativa es el pie plano rígido congénito o pie valgo convexo congénito -

• Por deformidad del escafoides, que se presenta con un hueso accesorio o con el

• aspecto de haberse partido.

• - Por un astrágalo verticalizado congénito que empuja al escafoides y lo luxa hacia arriba. Es una deformidad apreciable desde el nacimiento que requiere atención inmediata. El pie está muy deformado, la planta adquiere el aspecto de mecedora

• . Los síntomas empiezan a la edad de caminar, por cuanto el niño sufre dificultades para soportar el peso y usar zapatos.

• - Coalición tarsal: (enfermedad congénita.) Unión anormal de dos o más huesos del pie.

• Cuando se presenta dolor, por lo general empieza en la pre-adolescencia o en la

• adolescencia.

• Por una desviación del eje del calcáneo, (alteración más significativa), que tiene consecuencias en otras partes del pie. La posición equino-valga tiene como consecuencia una alteración en la posición del astrágalo que luxa la articulación subastragalina (forman astrágalo y escafoides). • 2. Debidas a un traumatismo: como la fractura de calcáneo que

invierte el ángulo plantar y produce el hundimiento del arco. También la luxación del escafoides produce un acortamiento del arco interno • 3. Derivado de enfermedades: que produzcan destrucción de

tejido óseo como la necrosis avascular, infecciones, etc. • 4. Por exceso de corrección quirúrgica del pie cavo

ALTERACIONES DE LA MARCHA• Al iniciar la marcha, el niño suele hacerlo separando las piernas

para aumentar la base de sustentación y en ligera rotación externa de caderas.

• El peso del cuerpo cae por dentro del pie, produciéndole una pronación del pie, con caída del arco longitudinal.

• Con el tiempo, los pies se acercan y el aplanamiento del arco va desapareciendo espontáneamente.

• En ocasiones suele existir una torsión tibial medial o interna, que hace que los pies se dispongan paralelamente o ligeramente mirando hacia dentro (el maléolo interno está ligeramente más posterior que lo normal); esta rotación tibial interna o medial suele corregirse con la edad espontáneamente.

Alteraciones articulares:

• Durante el apoyo, el astrágalo se desplaza siempre adelante, abajo y adentro (al contrario que en un pie normal), favorecido por la laxitud del ligamento interóseo, • Provoca el valgo o pronación del retropié,

que es compensado por la supinación del antepié. • La laxitud de los tendones y ligamentos de

la parte interna del pie, desestabilizan el arco interno, encontrándonos una parte interna del pie más larga que la parte externa, y por tanto, aplanada.

Acciones musculares:

• Ejercicios:• Corrección de la marcha: pies alineados y tronco erguido.• Reeducación de la prensión: desarrollo de flexores, lumbricales e interóseos.• Caminar de puntillas: potenciar tríceps sural, peroneo lateral largo y flexor

del 1er dedo.• Caminar sobre los talones: potenciar tibial anterior.• Subir y bajar rampa de talones: potenciar tibial anterior.• Marcha sobre borde externo del pie: potenciar tibial posterior.• Moldear objeto duro con la planta del pie.• Flexión y extensión de los dedos con apoyo del talón a una pequeña altura.• Flexión, extensión y abducción libre de los dedos

ALTERACIONES EN LAS PARTES BLANDAS • retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos

internos (equinismo); • hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares

(cavo); el ligamento calcáneo-cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie en aducción (aducto); • la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta

están retraídos y son inextensibles. • Además, hay disminución del tonus muscular, graves

Trastornos tróficos de piel y celular, etc.

• Existen dos tipos de pie plano:

• a) Pie plano flexible: Este tipo de pie plano se hace evidente cuando el niño esta parado y desaparece cuando el niño se pone puntas, este tipo de pie no causa ningún dolor y no requiere tratamiento, sin embargo se sugiere el uso de un arco de soporte en el zapato para que haya menor fatiga, generalmente su origen es congénito y está determinado genéticamente. • b) Pie plano rígido (duro): En esta variedad el pie del niño es

completamente plano, rígido y poco móvil por lo que se debe realizar estudios de rayos X para determinar el tipo de • tratamiento que puede ir desde aditamentos para el pie hasta

cirugía

CLASIFICACION

PIE PLANO VALGO FLEXIBLE

PIE PLANO VALGO RIGIDO

AQUILES CORTO

PIE PLANO VALGO FLEXIBLE NO FISIOLOGICO (SINTOMATICO)

• Educación• Los realces no alteran su

evolución natural• ¿Utilidad sintomática?

OVERUSESHIN SPLINT (INFLAMACION DE TEJIDOS BLANDOS

VIDA UTIL DE LOS ZAPATOS

PIE PLANO FLEXIBLE CON TENDON DE AQUILES CORTO

• LA PRESION SE CONCENTRA SOBRE LA CABEZA DEL ASTRAGALO (NO USAR ORTESIS)

• EJERCICIOS DE ELONGACION DE AQUILES

• CIRUGIA SI NO RESPONDE A TRATAMIENTO MEDICO (ALARGAMIENTO DE T. DE AQUILES)

PIE PLANO RIGIDO

• SOLO LAS SINTOMATICAS DEBEN SER TRATADAS YA QUE APROX. EL 75% NO CAUSAN DOLOR COMO TAMPOCO INESTABILIDAD

• RX DE LOS PIES CON CARGA Y OBLICUAS DEL SENO DEL TARSO , SI ES NECESARIO TAC

• YESOS SEGUIDOS DE ORTESIS Y SI NO RESPONDE CIRUGIA

Dentro de esta clasificación también se acepta la distinción por grados, en el siguiente gráfico se ejemplifica de manera práctica los diferentes grados del pie plano.

CLASIFICACIÓN PODOSCÓPICA SEGÚN VILADOT

• Pie plano de primer grado. Aparece una ampliación del apoyo externo de la bóveda plantar.

•Pie plano de segundo grado. Hay un contacto del borde interno del pie: es como si hubiera cedido el arco interno, pero sin que haya caído la bóveda plantar.

•Pie plano de tercer grado. Desaparece completamente la bóveda plantar.

•Pie plano de cuarto grado. Corresponde al pie en balancín, es mayor el apoyo de la bóveda que el apoyo anterior y posterior del pie.

Primera gran conclusión general

• Hasta los cuatro años todo es normal y nada se debe hacer, salvo un zapato adecuado. • Se puede considerar que este tipo de pie es fisiológico,

es decir, normal hasta los 4 años de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares en esta época de la vida, y a la persistencia de una almohadilla de grasa en la bóveda plantar del pie, que nos da la apariencia de un falso pie plano. • Es asintomático y mejora espontáneamente

Clínicamente. En el pie plano flexible• 1) El arco se hace evidente, al pararse de puntas, tener el pie en el

aire o al dorsiflexionar el primer artejo del pie.• 2) La movilidad subastragalina debe ser completa e indolora.• 3) Deben existir al menos 15-20 grados de dorsiflexión del tobillo.• 4) El arco se abate o se «aplana» al apoyar el peso corporal

• Si alguno de estos parámetros está alterado, probablemente nos encontramos ante un pie plano patológico, que requiere manejo específico

EXAMEN FISICO

La exploración se realiza en posición del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decúbito.

• 1. Niño sentado en el borde de la camilla, con los pies colgando: Se observa la recuperación espontánea del arco interno y se evalúa la movilidad de las articulaciones Subastragalina y de Chopart.

• 2. Niño en bipedestación: Se realiza dorsiflexión pasiva del dedo gordo y aparece un aumento del arco plantar interno en los casos reductibles.

• 3. Niño en puntillas de espalda al médico, se ve por lo general como Desaparece el valgo de talón y aumenta la bóveda plantar. Si esto no sucede, se debe sospechar otra etiología del pie plano.

• 4. Examen del niño calzado: Hacer caminar al niño calzado, pues en ocasiones la alteración de la marcha se debe al calzado inadecuado.

• 5. Examen del niño descalzo: En general los niños con pies planos caminan en rotación externa.

• 6. En la marcha valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o

• rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y la carga total. Se han descrito 2 signos característicos:

• Signo de demasiados dedos • Descrito por Kenneth A. Johnson: colocando al paciente de espaldas, en bipedestación y con

las piernas juntas, observaremos cómo la pronación del pie afectado hace que se vean más dedos por el lado externo que en el pie sano contralateral.

• - Signo de Rodríguez Fonseca • En los pies normales, cuando el paciente se coloca de puntillas, el talón se coloca en varo.

Esta corrección del valgo, que pasa a varo, es debida tanto a la acción del tendón de Aquiles como al efecto de bloqueo por parte del fascículo posterior de la inserción del tibial posterior. Si existe una lesión del tibial posterior

• el talón permanece en valgo. Hay que tener presente que para este movimiento es necesaria

• una buena movilidad de la articulación subastragalina. Es por ello que esta falta de

• corrección puede observarse en pies con sinostosis óseas, artrosis u otras lesiones que

• limitan la función de la articulación.

• Radiológicamente: • Si el paciente tiene clínicamente un pie plano flexible, no

se requiere de valoración radiológica, sólo en caso de dolor o duda diagnóstica, se deben obtener radiografías AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies con apoyo

1) En una radiografía lateral (con apoyo) el eje del astrágalo es plantar en relación al eje del primer metatarsiano (Ángulo de Meary y costa- bertani con ápex plantar). A esto se le ha llamado «astrágalo verticalizado» y deberá ser distinguido del verdadero astrágalo vertical congénito (de ser necesario con una radiografía lateralen flexión plantar máxima).

2) El valgo del retropié puede estar dado por valgo del tobillo. En caso de duda tomar radiografías AP del tobillo con apoyo (común en mielodisplasia)

3. costa- bertani y moreau

PODOGRAMA• Es un registro de las huellas plantares. • obtención de las mismas apoyando el pie con la carga

completa sobre una placa de goma, impregnada de tinta,• Este está en contacto directo con un papel, donde se

imprimirá la huella,• Se considera que la huella es normal, cuando la anchura

mínima de la bóveda se halla entre un tercio y la mitad de la anchura máxima del antepie.

Podograma

TRATAMIENTO• Llegados a este punto, nos encontramos en condiciones de hablar

del TRATAMIENTO, dejando muy claro que el que "sufre" el tratamiento (sobre todo si es innecesario), es el niño, y que por tanto, debemos dejar a un lado la preocupación o las presiones de los padres para "que se haga algo". • Así, hasta los 4-5 años, no se precisa tratamiento alguno para estos

Pies Planos Laxos, ya que como hemos dicho, son fisiológicos. Se pueden y se deben dar recomendaciones, en el sentido de:

• Controlar el Sobrepeso de los niños.

• Aconsejar la realización de Ejercicios sencillos (Puntillas, Talones, recoger cosas con los dedos de los pies).

• Caminar por terrenos naturales como arena o césped.

• Normas para uso de un Calzado Adecuado (NO ORTOPÉDICO), que tenga un contrafuerte "Fuerte", que mantenga el talón bien sujeto, y una Suela Flexible que no comprima excesivamente el antepié.

• El calzado fisiológico, debe dejar libres las articulaciones del tobillo y de los dedos , y debe mantener el talón vertical, evitando la desviación en valgo

• Una vez catalogado el grado de laxitud y siempre a través de la visión del podoscopio con su huella plantar, debe quedar muy en claro que solo se trataran, aquellos del grado 3 que puede ser sintomático, considerando que puede mejorar espontáneamente, • pero quedara a criterio del ortopedista el uso o no de

plantillas.

CARACTERISTICAS DEL ZAPATO IDEAL

• AMPLIO• FLEXIBLE• TALON BAJO• LIVIANO • VENTILADO• BUENA ADHERENCIA

• En los niños pequeños (menores de 3 años) algunos autores indican las taloneras de Helfet para tratar de corregir el valgo o eversión del retropié.

• en los niños mayores y adolescentes se indica el uso de soportes plantares (plantillas) que tratan de modelar los arcos, sobre todo el longitudinal interno y el transverso metatarsiano, agregando cuñas correctivas que pueden ser supinadoras posteriores y/o pronadoras anteriores.

DETERMINAR SI ES NECESARIA SU DERIVACION

• NO INDICADO: • EVALUACION DE UN PIE

PLANO FLEXIBLE ASINTOMATICO QUE CONSULTA POR PREOCUPACION DE LOS PADRES POR LA FORMA DEL PIE

INDICADO: EN PACIENTES CON PIE PLANO FLEXIBLE CON O SIN ACORTAMIENTO DE AQUILES, SINTOMATICOS QUE LIMITAN LAS ACTIVIDADES DIARIAS

OTROS SIGNOS PRESENTES QUE NOS HAGAN SOSPECHAR DE PIE PLANO RIGIDO

• De las intervenciones propuestas se encuentran las de partes blandas donde se incluyen las transferencias tendinosas y óseas con osteotomías (especialmente del calcáneo evitando la artrodesis hasta pasada la adolescencia).• En cambio la mayoría de los autores aconsejan el tratamiento

quirúrgico del pie contracturado. Ya sea la resección de las barras óseas, malformaciones congénitas por falta de coalescencia y que son las causas más frecuentes de pies contracturados. • Otros prefieren esperar hasta la proximidad de la maduración

esquelética para hacer la artrodesis triple (subastragalina y mediotarsiana).

MÉTODOS QUIRÚRGICOS

• Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones:

• Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente.

• Pie bot recidivado.

• Pie bot del adolescente y adulto.

• En caso de deformación residual, el tratamiento ortopédico, por ejemplo elongación del tendón de Aquiles, para descender el calcáneo.

los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por:

• Grado de perfección de la reducción de las deformidades.

• Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad.

• Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trófico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptación en los momentos de la marcha, carrera, etc

Son concluyentes las siguientes premisas:

• El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible.

• La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nacido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción.

• La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular, de los ligamentos y de la piel. Si estos obstáculos son removidos, la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad.

• Pasado este plazo, la lesión es irreductible.

• Pasados los 4 años, la reducción es imposible, por la existencia de deformaciones del esqueleto

• Así, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién nacido. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta el fin del crecimiento (18 a 20 años).

Las bases del tratamiento están en: • Conseguir una reducción perfecta, confirmada radiográficamente. • Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas por tanto

tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación normal en forma definitiva.

COMPLICACIONES• los más comunes son dolor en el pie, la rodilla y la cadera.

• El dolor de caderaLas personas con pie plano o pronación tienden a doblar sus pies hacia dentro cuando caminan. Esto hace que la pierna para girar hacia el interior. Con la rotación interna, se hace hincapié en las caderas que se traduce en dolor en la cadera.

• Dolor de rodillaEs otra vez por la misma razón de rodar en sus pies, que las personas con pies planos pueden experimentar dolor en la rodilla. Volviendo hacia el interior rodillas, de modo que se enfrentan entre sí, provoca una alineación antinatural de las rodillas. Esto puede causar dolor de rodilla en los pacientes con pie plano.

• ArtritisEl exceso de aplanamiento del pie hace que las articulaciones se muevan más allá de su rango normal. Esto daña los huesos de las articulaciones y esto se conoce como la artritis.

• Fascitis plantarCada vez que una persona con pasos de los pies planos sobre el suelo, con los pies alargados. Esto provoca una tracción excesiva sobre la fascia plantar, que se conoce como el tendón del arco del pie. Alargamiento repetida puede llevar a la inflamación de la estructura. Esta condición se conoce como fascitis plantar.

• Tendinitis•

El posicionamiento natural de los pies hace que el exceso de tensión en los tendones de las piernas y los pies. Esto puede conducir a tendinitis.

• Otras preocupaciones de los pies planos son los siguientes: • Dolores en las espinillas, lo que se refiere al dolor en la parte delantera de la

pierna.• Las fracturas en las extremidades inferiores• Los callos y callosidades• Los juanetes.

Bibliografía

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3ª edición. • www.pepsline.com/Temas/ped/pieplano.html• www.saludinfantil.com/pieplano.htm• www.pediatrialdia.cl/pie_plano_se.htm• www.pediatrialdia.cl/enfermedades/ortopedi.html