Pie diabetico

Actualización en Pie Diabético

HAT DE PENONOMÈ-2015

PRESENTADO POR:

DIOMEDES CERRUD, MÉDICO INTERNISTA RICARDO OBREGÒN, MÉDICO INTERNO

Revisión Bibliográfica: Pie

Diabético

Guias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

Introducción

• Es un problema común y serio en diabéticos

• Comienzan con una lesión, una úlcera neuropática

• Se define la infección como mayor o igual a 2 hallazgos clásicos de inflamación + material purulento

• Se clasifican entonces en leve, moderada o severa con hallazgos sistémicos y metabólicos


• La clasificación define que pacientes deben ser hospitalizados y cuales requieren intervención quirúrgica

• Son polimicrobianas: CG+ (Staph.) junto con BG- en crónicos o manejados con ATB, y anaerobios en lesiones isquémicas o necróticas

• Las heridas sin evidencia de infección ósea o de tejidos blandos no requieren ATB

• En heridas infectadas se debe tomar muestras para cultivos


• La ATB empírica debe ser guiada a CG+, pero siempre se debe considerar un mayor espectro

• Estudios imagenológicos son útiles• Es frecuente la osteomielitis y casi siempre

requiere manejo qx• desde desbridamiento hasta amputacion

• Estos pacientes requieren mucho seguimiento

• El manejo es multidisciplinarioGuias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

Guias IDSA para: Pie Diabético

Infectado


• Es un problema asociado a secuelas serias• Originalmente en países desarrollados, ahora se

ve en países en vías de desarrollo• por aumento de peso y longevidad en

diabéticos • Son consecuencia de una herida o trauma en

presencia de neuropatía periférica sensorial y motora

• Hay daño al tejido y una respuesta inflamatoria• Provocan estrés fisico y emocional en el

paciente, discapacidad y alto costo financieroGuias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

• Muchos requerirán hospitalización y manejo qx

• El PD y sus complicaciones son la principal causa de hospitalización en diabéticos

• La CDC indica que las hospitalizaciones han ido en aumento desde 1980 hasta 2003 a mas 111 000, sobrepasando a la enfermedad arterial periférica


• Las amputaciones anuales en diabéticos han disminuido a la mitad en la década pasada en USA, siendo de 4.6 por 1000 diabéticos

• Los datos muestran que las amputaciones son mas frecuentes en diabéticos tipo 2

• La mortalidad en amputados es alta, con pobre calidad de vida y mortalidad a los 5 años


• 2010 Observational Study of the Infected Diabetic Foot (Europa) demostró que en 291 pacientes:

• Casi todos los pacientes tenian neuropatia periférica

• Mas de la mitad tenian enfermedad arterial periférica

• Casi la mitad tenian datos de osteomielitis• 1 año previo a la hospitalización, 40% tenia

historia de ulcera infectada en el pie (mal cuidado)• 45% en hallux• 34% en la planta del pie• eran de moderadas a severas• 2010 Observational Study of the Infected Diabetic Foot

• se cultivaron 86% de los pacientes• se inicio ATB empirica en todos• se encontro combinacion de 62

microorganismos• se cambio el 56% de los esquemas

debido a los cultivos• la duración media de la hospitalización

fue de 3 semanas

• 2010 Observational Study of the Infected Diabetic Foot

• 35% fueron amputados• 48% tuvieron una hospitalización

desfavorable. Luego de 1 año 19% regresaron para una amputacion y 21% tenian infx persistentes.

• Menos del 30% de los pacientes enrolados tuvieron sus heridas curadas


• Los pacientes con enfermedad arterial periférica y neuropatia tenian infx mas severas y mas comorbilidades• al año 23% de las ulceras no habían sanado• un predictor de la “no sanacion” clave fue la enfermedad arterial

periférica• la infección también fue tambien en 1 de 4 predictor para amputacion

menor en estos pacientes• los mas altos costos por paciente fueron para hospitalización, ATB, y

cirugía• El costo fue 4 veces mayor en pacientes con enfermedad arterial

periférica e infectados• Conclusion: el tx y manejo del PD infectado no va acorde a las guías, las

barreras del sistema de salud y creencias personales resultan en desuso de la terapia recomendada

• Grupo de estudio Eurodiale

Datos en HAT 2014• Total de pacientes hospitalizados en la sala

de medicina en el año 2014: 368 fueron diabéticos.

• 83 pacientes cursaron con pie diabetico (23%)

• 40% fueron hombres, 60% fueron mujeres

Historial de Medicación de los pacientes de Unidosis del Departamento de farmacia - HAT 2014

Datos en HAT 2014 - Rango de edad y sexo de pacientes con pie

diabéticoHombres Mujeres

30 - 39 2 340 - 49 7 250 - 59 16 660 - 69 8 1370 - 79 5 880 - 89 2 6

90 - 0 5Total 40 43

Total = 83 pacientes

Historial de Medicación de los pacientes de Unidosis del Departamento de farmacia - HAT 2014

• Como podemos mejorar?• En Dinamarca y Alemania se han demostrado estudio

favorables asociados a guías del manejo de la herida y control metabólico

• En Reino Unido se redujo un 40% de las amputaciones mejorando los servicios en cuidado de pies. Hicieron la observación que cuando perdían el apoyo financiero para el equipo multidisciplinario las amputaciones se disparaban

• El National Institute for Clinical Excellence recomienda que cada hospital debe tener su propia unidad de pie diabético, se debe determinar en menos de 24 horas la necesidad de un especialista en el cuidado de la herida, desbridamiento, intervención quirúrgica o vascular. Lo llamaron el “foot care team”

• Recomiendan tambien la educación al paciente. Guias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

• EL OBJETIVO DE LA REVISIÓN DEL IDSA SE DEFINIÓ EN 10 PREGUNTAS QUE FORMAN PARTE DE LAS GUÍAS:

• (I) Cuando sospecho que hay infección y como la clasifico• (II) Como abordo al diabetico con una infx del pie• (III) Cuando y con quien debo solicitar una consulta• (IV) Cuales pacientes debo hospitalizar y que criterios debo alcanzar si les doy

egreso• (V) Cuando debo obtener un cultivo• (VI) Como elegir ATB y cuando modificarla• (VII) Cuando debo solicitar estudio de imágenes y cual• (VIII) Como diagnostico y trato la osteomielitis del pie• (IX) Cuando debo considerar manejo qx y cual procedimiento es el adecuado• (X) Cuales son los cuidados y técnicas para proteger las heridas


• GUIAS PRACTICAS DE MANEJO

• Recomendaciones para el manejo de infección del pie diabético


• (I) CUANDO SOSPECHO QUE HAY INFECCIÓN Y COMO LA CLASIFICO

• Hay que evaluar los signos clásicos de inflamación (rubor, calor, edema, dolor)

• secreción purulenta o no purulenta• la ulcera tiene >30 dias?• herida traumatica?• evaluar si existe enfermedad arterial periférica • amputación previa?• pacientes nefrópatas• caminando sin zapatos


Como clasificar la infección

Guia IDSA Hallazgos clínicos Grado de severidad

2 de los siguientes:- edema local- eritema- dolor local- calor local- descarga purulenta

Leve

Infección local con eritema >2 cm, involucra tejido mas alla de la piel, NO hay respuesta inflamatoria sistemática

Moderada

Lo anterior mas 2 o mas de las siguientes:- T >38º o <36ª- FC >90- FR >20 o PaCO2 <32 mmHg- GB >12000 o <4000 (bandemia >10%)

Severa


• (II) COMO ABORDO AL DIABETICO CON UNA INFECCIÓN DEL PIE

• Se debe encarar el problema en 3 níveles: el paciente como un todo, el miembro afectado, la herida infectada

• Se debe diagnosticar la infección basado en por lo menos 2 signos clásicos de inflamación o presencia de secreción purulenta

• Isquemia? insuficiencia venosa?• Se debe desbridar heridas con tejido necrótico o

callosGuias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

• Las infecciones comienzan con úlceras de la piel

• Múltiples factores: hay disminución de la función de los polimorfonucleares, disfunción de la inmunidad humoral y celular

• Hay disminución de la respuesta inflamatoria sistemica y local en neurópatia periférica y arterial.

• Hay que evaluar la situación social del paciente y su habilidad de cooperar con el manejo


• Sintomas sistémicos incluyen:• fiebre, escalofríos, delirio, diaforesis,

anorexia• taquicardia, hipotension• metabólicos: acidosis, hiperglucemia,

electrolitos• Laboratorios: leucocitosis, marcadores

inflamatorios elevados (VES, PCR, procalcitonina)

• Los síntomas sistémicos se asocian a mayor tejido lesionado y patógenos mas virulentos


• La fiebre, leucocitosis y VES pueden estar ausente en la mitad de los pacientes

• Los marcadores inflamatorios sirven para determinar cuando la infección ha resuelto, lo que permite terminar la ATB

• Se debe examinar el miembro buscando diseminación de la infección, deformidades como artropatia de Charcot

• En enfermedad arterial periferica se afecta las arterias femoral, poplitea y tibiales, con las ramas que dan hacia el pie. La ausencia de pulsos medios sugiere enfermedad arterial. Se sugiere USG doppler.

• Se puede aborda la neuropatia y se evalúa la perdida de sensibilidad protectora usando un monofilamento de nylon (Semmes - Weinstein 5.07). Esta bien validado.


• Hay que observar la herida, la infección debe ser dx clinicamente mas que microbiologicamente

• ver la profundidad y el tejido envuelto• desbridar material necrótico, drenar

abscesos, retirar cuerpos extraños, evidenciar si hay hueso o articulación involucrado

• palpar el arco plantar para la presencia de dolor o edema, puede indicar un absceso profundo


• (III) CUANDO Y CON QUIEN DEBO SOLICITAR UNA CONSULTA

• Debe haber un abordaje bien coordinado • Manejo multidisciplinario


• (IV) CUALES PACIENTES DEBO HOSPITALIZAR Y QUE CRITERIOS DEBO ALCANZAR SI LES DOY EGRESO

• Se recomienda que en infecciones severas, falta de apoyo familiar, cualquiera que no pueda acatar el tx ya sea por razones sicológicas o sociales debe ser hospitalizado

• Pacientes que no cumplan estos criterios, pero que tienen una evolución tórpida a pesar del manejo también deben ser admitidos

• Antes de ser dado de alta, los pacientes deben estar estables, recibido manejo qx si era indicado, buen control glucemico, ser capaz de manejarse en su centro de salud local, y tener un plan bien definido de ATB al cual estará adherido


• El primer determinante de hospitalización es la severidad clínica de la infección

• en infecciones moderadas, sin isquemia critica y cuando no hay indicación qx urgente (osteomielitis, infecciones crónicas) pueden ser manejados ambulatoriamente

• En las infecciones profundas por lo general no hay fiebre ni leucocitosis.

• Empeoramiento del control glucemico es un signo de una infección seria

• Casos sociales necesitan hospitalización


• (V) CUANDO DEBO OBTENER UN CULTIVO

• En herida clínicamente no infectadas, NO lo recomiendan

• En heridas infectadas, se recomienda tomar cultivo antes de comenzar ATB empírica, si es posible.

• se recomiendan muestras de tejidos profundos, luego que la herida ha sido desbridada.

• se debe evitar tomar muestras de heridas no desbridadas, ya que proveen resultados menos acertados


• El aislamiento de organismos resistentes a ATB, particularmente MRSA, BG- BLEE y Pseudomonas resistentes son un problema en aumento en pie diabético

• En estos casos el abordaje empírico no es prudente • Se debe tomar muestra de heridas bien desbridadas para evitar

flora de la piel o colonizadores que dan falsos positivos.• Se debe tomar con torundas estériles y apropiadas (en un área

de 1cm como fue descrito por Levine)• También se puede aspirar secreción con una jeringa estéril• Se recomienda solicitar frotis por Gram ya que los cultivos

duran de 2 - 3 días• La presencia de PMN sugiere infección presente


• (VI) COMO ELEGIR ATB Y CUANDO MODIFICARLA

• Las heridas clínicamente no infectadas NO deben ser tratadas con ATB• Se debe utilizar ATB en todas las heridas infectadas así como el cuidado

propio de la herida (curaciones)• Se debe seleccionar ATB empírica basado en la severidad de la herida y

la sospecha del agente etiologico:• Leve a moderada nuestro target es CG+• Severa vamos directo a ATB de amplio espectro, en espera de los

cultivos• la terapia empirica para Pseudomonas es innecesaria, excepto en

pacientes con riesgo real de infección por la misma• Considerar cubrir para MRSA cuando hay antecedente de la misma,

cuando hay colonización de la misma, o en infección severaGuias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

• La terapia definitiva debe estar basada en cultivos tomados apropiadamente, y a la buena respuesta clínica del paciente basado en terapia empírica

• Se debe usar terapia parenteral para todas las infecciones severas, y hacer cambio a oral cuando el paciente esta compensado y contamos con cultivos

• La ATB se debe usar hasta la resolución de la infección, pero no durante la curación completa de la herida

• En infecciones leves la ATB debe durar 1 - 2 semanas

• En infecciones moderadas a severas de 2 - 3 semanas Guias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

Severidad de la Infección

Probable patogeno ATB Comentarios

Leve (via oral) Staph aureusStrepto spp Dicloxacilina QID, poco

espectro, barato

Clindamicina activo contra MRSA

Cefalexina QID, barato

Levofloxacina 1 vez al dia, pobre al Staph

Amoxicilina - Clavulanato

gran espectro hasta anaerobios

MRSA Doxicliclina Activa contra MRSA, strepto?

Trim. con sulfa bueno contra MRSA y G-



Moderada a Severa Strepto spp,

Enterobacterias,Anaerobios

Levofloxacina 1 vez al dia

Cefoxitin cubre anaerobios

Ceftriaxona 1 vez al dia

Ampicilina - sulbactam

adecuada, no sospecha de Pseudomona

Moxifloxacina 1 vez al dia, oral, amplio espectro

Ertapenem1 vez al dia, amplio espectro, no cubre

Pseudomona

Tigeciclinaactivo contra MRSA, espectro demasiado amplio, molestias GI



Moderada a Severa Strepto spp,

Enterobacterias,Anaerobios

Levo/Cipro + clindamicina

evidencia escasa contra Staph

Imipenem - cilastatin

espectro muy amplio (no contra MRSA), efectivo

contra BLEE

MRSA Linezolid caro, alto riesgo de toxicidad

Daptomicina 1 vez al dia, monitorizar CPK

Vancomicina tiene resistencia en incremento



Moderada a Severa

Pseudomonasa auruginosa

Piperacilina - tazobactam

TID/QID. Amplio espectro.

MRSA, Enterobacterias,

anaerobios

Vancomicina + ceftazidima/cefepime/tazocin/aztreonam/carbapene

m

espectro muy amplio, tx

empirico en infección severa

• (VII) CUANDO DEBO SOLICITAR ESTUDIO DE IMÁGENES Y CUAL

• En todos los casos nuevos se solicita Rx buscando anomalías óseas (deformidad, destrucción), enfisema, cuerpos extraños

• Resonancia magnética en abscesos o incertidumbre ante sospecha de osteomielitis


• (VIII) COMO DIAGNOSTICO Y TRATO LA OSTEOMIELITIS DEL PIE

• Se debe sospechar en infecciones crónicas• tomar Rx del pie• Se usa resonancia, pero no siempre es necesaria• Medicina nuclear• Biopsia• Cuando se desbrida ampliamente sin dejar tejido

infectado, sugieren ATB en corta duración (2 - 5 días). Cuando persiste el hueso necrótico usar ATB prolongado (> 4 semanas)


• Vemos osteomielitis en 20% de infecciones leves y 50 - 60% de infecciones severas

• Neuro-osteoartropatia no infecciosa (pie de Charcot) es difícil de distinguir de osteomielitis, pueden coexistir

• La definición es que debemos aislar la bacteria en una muestra de hueso + células inflamatorias y osteonecrosis

• El agente mas común es Staph aureus, seguido por Staph epidermis. De los G- esta E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus. Raro anaerobios.


• Cambios radiográficos:• erosion cortical• reacción periostea• luscencias mixtas• esclerosis

• La resección de hueso es esencial para curar la osteomielitis crónica, aunque estudios recientes desafían esta creencia con la cura con ATB solamente


Erosion cortical

Reacción periostea

Luscencias mixtas

Esclerosis

• Hay 4 situaciones en las cuales se considera manejo no quirúrgico en la osteomielitis:• no hay target quirurgico (la cura radical de la

infeccion causara una perdida de la función inaceptable)

• el paciente tiene isquemia del miembro pero no desea la amputación

• la infección esta confinada a la planta del pie con mínima perdida de tejido blando

• cuando hay mutuo acuerdo medico - paciente en un alto riesgo


• (IX) CUANDO DEBO CONSIDERAR MANEJO QX Y CUAL PROCEDIMIENTO ES EL ADECUADO

• Se debe considerar consultar al cirujano en infecciones moderada a severa

• Manejo qx urgente cuando hay gas en tejidos profundos, abscesos, fasciitis necrotizante, es menos urgente cuando hay tejido no viable

• El sitio mas común es la planta. Una herida acompañada de eritema y fluctuaciones sugieren que la infección a sobrepasado la fascia y sus compartimientos


Signos de que una posible infección amenace inminentemente el miembro

Evidencia de respuesta inflamatoria sistemicaProgresión rapida de la infeccionNecrosis o gangrena extensaCrepitos o gas en imágenes Equimosis / petequias extensasBulas (hemorragicas)Heridas nuevasDolor desproporcional a los hallazgos clínicos Perdida reciente de función neurologicaIsquemia criticaPerdida excesiva de tejido blandoDestrucción ósea extensaNo hay mejora con ATB

• (X) Cuales son los cuidados y técnicas para proteger las heridas

• Deben recibir manejo apropiado de la herida:• Desbridamiento: remover debris, escaras, callos• No aplicar presión a la herida, remover calzado, no apoyar el pie• Escoger el calzado adecuado• Wound dressings (apositos)

• gasas con salina: heridas secas o necroticas • hidrogel: heridas necroticas, facilitan autolisis• Films: oclusivos y suboclusivos, para humedecer heridas secas• Alginatos: para heridas exudativas que están secando• hidrocoloides: para absorber exudado y facilitar autolisis


• Uso de antibióticos tópicos• hay poca evidencia en cuanto a

beneficios• caros y causan efectos adversos locales• promueven la resistencia bacteriana• No se recomienda su uso• Los apositos a base de plata no tienen

beneficio en heridas clinicamente infectadas


• Desbridamiento• remover el tejido necrotico, no viable, cuerpos

extraños• remover hiperqueratosis• remueve bacterias colonizares• favorece la granulación y re epitelizacion• facilita la recolecta de cultivos• permite examinar si hay compromiso óseo• el objetivo es remover la reservorio de potenciales

patógenos


Conclusiones• Es una enfermedad de altos costos• El manejo es multidisciplinario• Es importante tomar el cultivo de una herida bien

desbridada antes de colocar antibiótico• No colocar ATB si clinicamente no hay datos de infección• No hay evidencia de que los antibióticos tópicos den

beneficios• Mantener un buen control metabolico• La recomendación es trabajar en base a una guía

Referencias Guias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado

2012


• 2000 - 2010 Grupo de estudio Eurodiale

Pie diabetico

Health & Medicine

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