El   pie diabético , según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus.

Es importante remarcar que no debe confundirse "pie diabético" con el pie de una persona diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patología de base.

ETIOLOGÍA O CAUSAS

Bajo la denominación de Pie Diabético se engloba una serie de alteraciones neurológicas, vasculares, infecciosas y, en algunas ocasiones, óseas que a pesar de obedecer a mecanismos patogénicos variados, se originan sobre una condición básica común: el pie del diabético.

Las infecciones del pie son la principal causa de hospitalización del paciente diabético y conducen con frecuencia a la amputación mayor o menor.

El pie diabético se presenta del 15 al 20% de todos los diabéticos y constituye un problema de salud pública por su alta frecuencia y por sus enormes costos sanitarios y sociales generados por el elevado número de ingresos hospitalarios, las prolongadas internaciones, la demanda de atención médica, y la incapacidad laboral de los pacientes, entre otros.

El pie diabético se produce por la acción aislada o conjunta de la vasculopatía, la neuropatía periférica, las alteraciones ortopédicas y la infección. Generalmente, por infecciones severas, por úlceras y grietas que se infectan; éstas pueden ser, desde infecciones superficiales en la piel o tejido graso del dorso del pie o de los dedos, hasta infecciones más serias en hueso o problemas circulatorios, como gangrena.

Las úlceras del pie diabético son llagas o heridas abiertas que en general se producen en la planta del pie en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con diabetes. Un seis por ciento de los diabéticos que presentan una úlcera en el pie, deben ser hospitalizados debido a una infección u otra complicación relacionada con la úlcera.

Estas úlceras pueden llegar a ser tan serias que en ocasiones, puede ser necesaria la amputación del miembro. En general teniendo en cuenta diversas medidas preventivas, se puede evitar la aparición de estas llagas o úlceras.

Las úlceras se forman debido a una combinación de factores, como la falta de sensibilidad en el pie, la mala circulación, deformaciones en el pie, irritación (a causa de fricción o presión) y traumatismos, así como también el tiempo que lleva padeciendo diabetes. Los pacientes que hace muchos años tienen diabetes pueden sufrir una neuropatía, la disminución o pérdida total de la sensibilidad en los pies como consecuencia de un daño nervioso provocado por la hiperglucemia (altas concentraciones de glucosa sanguínea) a lo largo de los años. El daño nervioso a menudo se produce sin dolor y de esa manera el problema puede pasar desapercibido. El podólogo puede examinar sus pies en busca de neuropatía con una herramienta simple e indolora conocida como monofilamento.

Existen diferentes tipos de  gravedad para las infecciones o ulceras que se pueden formar en el pie diabético.

La “infección superficial” está limitada a la piel y el tejido celular subcutáneo, mientras que la “infección profunda” implica invasión de la fascia, del músculo, de la articulación o del hueso. Con bases clínicas, una clasificación que ha mostrado su utilidad y resulta bastante simple es la que distingue:

 1. Infecciones leves, que no representan un riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 cm de extensión y úlceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en un régimen ambulatorio.

 2. Infecciones moderadas o graves, que representan una amenaza para la extremidad: celulitis más extensa y úlceras profundas. Habitualmente precisan ingreso hospitalario. La coexistencia de osteomielitis es frecuente.

 3. Infecciones que amenazan la vida del paciente, celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante. Se suelen asociar a toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica. Casi siempre es necesaria la cirugía urgente.

Además una enfermedad vascular puede complicar una úlcera en el pie, al disminuir la capacidad de cicatrización del organismo y aumentar el riesgo de infección. La hiperglucemia puede disminuir la capacidad del organismo para defenderse de una posible infección e incluso retrasar la cicatrización.

Pero para tomar medidas preventivas es necesario saber cuáles son las causas de la presencia de úlceras en el pie diabético, por lo que se debe realizar un chequeo con un especialista para poder determinarlas.

Esta alteración vascular, no se presenta en los brazos, ni en las manos, sólo en las extremidades inferiores, es decir, la zona más alejada del corazón debido a la dificultad que este tiene para bombear de manera adecuada la sangre.

Es muy importante, que las personas que padecen diabetes mellitus, mantengan un control estricto de su enfermedad, ya que de esta manera su puede disminuir considerablemente el riesgo de sufrir este tipo de complicaciones.

Síntomas pie diabético

Las personas que sufren diabetes comúnmente desarrollan problemas del pie,  y puede agravarse rápidamente, debido a la disminución en la capacidad del cuerpo para combatir infecciones.

El pie diabético es una infección, ulceración y/o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las enfermedades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus

Es importante remarcar que no debe confundirse “pie diabético” con el pie de una persona diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patología de base.

Una persona con diabetes puede no ser capaz de sentir sus pies correctamente. La secreción de sudor normal y la producción de aceite que lubrica la piel del pie se ve afectada. Estos factores juntos pueden conducir a una presión anormal en la piel, los huesos y las articulaciones del pie al caminar y puede llevar a la ruptura de la piel del pie con lo que pueden desarrollarse llagas en la planta del pie.

El daño a los vasos sanguíneos y el deterioro del sistema inmunológico debido a la diabetes hacen que sea difícil de curar estas heridas con lo que se llega a desarrollar infecciones. Estas infecciones pueden convertirse en gangrena. Debido a la mala circulación, los antibióticos no pueden llegar al sitio de la infección fácilmente. A menudo, el único tratamiento para esto es la amputación del pie o la pierna. Si la infección se propaga al torrente sanguíneo, este proceso puede ser potencialmente mortal.

Las personas con diabetes deben ser plenamente conscientes de cómo prevenir problemas en los pies antes de que ocurran, para detectar pronto los problemas, y buscar el tratamiento adecuado cuando se producen problemas. Aunque el tratamiento de problemas del pie diabético ha mejorado, la prevención – incluyendo un buen control del nivel de azúcar en la sangre – sigue siendo la mejor manera de prevenir las complicaciones diabéticas.

Las personas con diabetes deben aprender a examinar sus propios pies y cómo reconocer los signos y síntomas tempranos de problemas del pie diabético. También deben aprender a reconocer cuándo llamar al médico, y cuando un problema se ha vuelto lo suficientemente grave como para buscar tratamiento de emergencia.

Los principales síntomas del pie diabético son:

Calambres que se agravan por la noche, parestesias y dolor que en ocasiones es muy intenso y se acompaña de hiperestesias, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sábanas.

La pérdida de la sensibilidad vibratoria es uno de los síntomas más precoces. Hay una disminución o abolición de la sensibilidad propioceptiva.

La hipoestesia (disminución de la sensibilidad) permite que se produzcan lesiones que son advertidas tardíamente por los pacientes.

Además se producen variaciones de la estática del pie, con modificación de los puntos de apoyo igual que en los no diabéticos, por atrofia muscular o defecto del crecimiento (pie plano, dedos en garra, alteraciones del alineamiento de la pierna, pie cavo, diferencias de longitud de los miembros, hallux valgus, etc.). Además, en las personas diabéticas se altera el apoyo por la neuropatía motora, la osteoartropatía y las amputaciones. Tanto la neuropatía sensitiva como la autonómica contribuyen a disminuir el trofismo (conjunto de funciones orgánicas relacionadas con la nutrición de los tejidos) de la piel, favoreciendo el desarrollo de úlceras tróficas y éstas suelen ser la puerta de entrada de diversos gérmenes.

La neuropatía motora causa atrofia e hipotrofia muscular, fundamentalmente de los interóseos y lumbricales. Esto produce una modificación de los puntos de apoyo del pie generando hiperqueratosis, luxaciones articulares y deformaciones del pie, imposibilidad del paciente para separar los dedos entre sí (signo del abanico patológico), disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos, especialmente los aquilianos. El mal perforante plantar, es una complicación frecuente que consiste en una ulceración crónica, tórpida, de bordes netos, a veces profunda, indolora, que asienta habitualmente en los puntos de apoyo (cara plantar del primero al quinto metatarsiano o talón cavo). Es producida por la opresión reiterada por la marcha en zonas hipoestésicas y de mal trofismo y conduce a la infección del tejido subcutáneo.

En general, el pie de los diabéticos no es examinado adecuadamente en búsqueda de alteraciones ortopédicas y podológicas, las cuales si son prevenidas o tratadas precozmente producen menos complicaciones.

El paciente diabético presenta una notoria predisposición a las infecciones dada por:

La pérdida de la barrera protectora de la piel

Por alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada.

Por la falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropatía y la disminución del flujo causada por la vasculopatía.

Es muy común la micosis de uñas y tegumentos, lo cual favorece la infección bacteriana

Diagnostico Pie Diabético

Todos los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 pueden presentar pie diabético. Debido a esto se tiene que hacer una revisión periódica con el médico para prevenir las ulceras causas por el pie diabético.

Propósito del diagnóstico del pie diabético

1. Incrementar el conocimiento del paciente con diabetes para así poder prevenir las complicaciones que puede causar el pie diabético.

2. Que el paciente sea consciente que tiene que revisarse periódicamente sus pies.

3. Prevenir que el paciente a largo plazo sufra de ulceras o de amputaciones.

Recomendaciones para pacientes con diabetes tipo 1 y 2

1. Revisión anual de los pies, sin importar si se cuenta con síntomas o no.

2. Educar al paciente diabético para que sepa cómo prevenir el pie diabético.

3. Educar al paciente diabético con los diferentes tipos de zapatos/calzado especiales para prevenir ulceras o otras complicaciones.

Diabéticos con estos síntomas pueden ser considerador de alto riesgo de pie diabético:

1. Examen de monofilamento no consistente

2. Deformidad del pie

3. Ulceras o amputaciones en otras partes del cuerpo.

4. Falta de pulso del sistema vascular del pie.

Examen de monofilamento 

En este examen se utiliza un monofilamento de 10 gramos para medir la sensación del paciente con pie diabético en las 4 zonas que corren mayor riesgo de sufrir ulcera, tal como lo muestra la siguiente imagen:

 Durante este examen se le pide al paciente que cierre los ojos y se presiona perpendicularmente por un segundo empezando por el dedo “gordo del pie” y luego se sigue en las otras 3 áreas que pueden ver en la imagen superior. El monofilamento se debe presionar hasta que se doble. Este examen se debe hacer en ambos pies.

Si el paciente no tiene sensación en estas áreas, es muy probable que se genere una ulcera y por consiguiente padezca de pie diabético.

 Deformaciones

Si el paciente tiene diabetes tipo 1 o 2 y tiene las siguientes deformaciones en el pie, tiene un alto riesgo de sufrir de ulceras que posteriormente se convertira en pie diabetico:

Deformaciones en los dedos del pie:

              Juanetes                          Pie de charcot

Revisión del sistema vascular del pie.

Al paciente con diabetes tipo 1 o 2  se le hace una revisión del sistema vascular del pie que consta de 2 areas:

Revisión del pulso en el área dorsal del pie

Revisión del pulso en el área tibial del pie

Si por alguna razón el pulso en estas áreas no esta presente, el paciente tiene alto riesgo de sufrir de ulceras severas y de amputaciones.

CUIDADOS EN CASA PARA PACIENTES CON PIE DIABÉTICO

Para evitar la aparición de úlceras, lesiones, infecciones y necrosis en lo pies es muy importante que el paciente diabético mantenga un buen control de la glucemia y evite los factores que pueden aumentar el riesgo de lesiones vasculares y nerviosas mediante:

Control de la glucemia, manteniendo correctamente el tratamiento con insulina y/o hipoglucemiantes orales;

Dieta alimenticia que facilite la estabilidad de los niveles de glucemia en sangre, evite la obesidad y garantice un adecuado aporte de proteínas, vitaminas y minerales al organismo;

Ejercicio físico que facilita el mantenimiento del peso adecuado, el metabolismo de la glucosa y la correcta circulación sanguínea en los pies;

Llevar un buen control de la tensión arterial y de los niveles de lípidos en sangre;

No fumar ni consumir alcohol u otras drogas.

Además es esencial cuidar diariamente los pies, revisándolos para vigilar si aparecen heridas, rozaduras, ampollas o grietas. Para la revisión diaria se aconseja realizarla con buena iluminación natural e inspeccionando bien todas las zonas de la planta y de los espacios interdigitales con la ayuda de un espejo. Se debe de acudir al médico en caso de que aparezcan lesiones, cambios de color, dolor o hinchazón en los pies.

La correcta higiene de los pies y la elección adecuada del calzado es la estrategia básica para evitar la aparición de rozaduras, heridas, quemaduras y lesiones:

Lavarse los pies diariamente con agua templada (ni muy caliente –que no supere los 37 grados- ni muy fría). Se aconseja comprobar la temperatura del agua con un termómetro de baño o con el codo, ya que es frecuente que en los pies se pueda haber perdido la sensibilidad y no se perciba la temperatura real del agua;

Secar bien los pies con una toalla suave y sin frotar, con especial cuidado en los espacios interdigitales. Si la piel está muy seca se puede aplicar una crema hidratante pero con la precaución de no aplicarla en los espacios interdigitales.

Mantener los pies secos utilizando talco no medicinal antes de calzarse cada mañana y cada vez que se cambie de calcetines o calzado.

Las uñas de los pies deben de cortarse con tijeras de punta roma, y en línea  recta para evitar que se encarnen, sin apurar el corte ni erosionar los dedos. Es aconsejable utilizar una lima para mantener la longitud de las uñas y pulir los bordes.

No se deben de cortar ni quitar las durezas y callos de los dedos, ni utilizar callicidas, de ser necesario debe de consultarse un podólogo.

No se deben de utilizar pomadas, alcohol o desinfectantes para las heridas de los pies, ya que pueden irritar la piel o cambiar la coloración de la piel y de la herida, dificultando su seguimiento médico. Las heridas deben lavarse con agua y jabón, siguiendo las recomendaciones del médico.

Los pies no deben de colocarse cerca del fuego, estufas o fuentes de calor. Se debe de evitar el uso de ligas, gomas o calcetines con elásticos en el borde

ya que dificultan la circulación sanguínea. Evitar andar descalzo.

Utilizar crema de protección solar también en los pies si se está expuesto al sol.

¿Cómo elegir el calzado?

Conjuntamente con las normas de higiene, deben de mantenerse unos buenos hábitos de selección y uso del calzado:

El calzado debe de utilizarse siempre con calcetines. No utilizar sandalias, chanclas o zapatos que dejan los pies al descubierto. Se debe de evitar el uso de zapatos con tacón y que terminan en punta. El calzado debe de ser cómodo, que no ajuste ni provoque rozaduras o

lesiones en los pies. Los zapatos se aconseja sean de piel, sin costuras internas, flexibles, ligeros,

transpirables y con el suelo que no resbale. Se aconseja comprar el calzado al final del día, cuando los pies están más

hinchados, así el zapato que en ese momento es cómodo, se garantiza que lo será a lo largo de todo el día.

Los zapatos nuevos deben de utilizarse durante periodos cortos los primeros días.

La compra de zapatos ortopédicos debe de realizarse bajo criterio y prescripción médica.

Los zapatos deben de mantenerse adecuadamente, reparándolos y asegurando el buen estado de las suelas.

Se debe de revisar el interior del calzado antes de ponérselo, para evitar que haya algún elemento (piedra, gravilla, alguna pieza del zapato…) que pueda lesionar el pie.

Es aconsejable tener más de un par de zapatos para cambiarlos cada día y alternarlos, así se garantiza una buena ventilación de los zapatos y se evita la presión siempre en las mismas zonas del pie.

Los calcetines y medias deben de ser de tejidos naturales (lino, algodón, lana) y sin costuras. No se deben de utilizar medias o calcetines sintéticos, con elásticos o gomas. No deben de quedar ni prietos ni flojos en la pierna y el pie.

Se deben de cambiar diariamente los calcetines o medias, y si los pies sudan mucho o se ha hecho mucho ejercicio más de una vez al día.

Cuidados o Tratamiento específico

Las úlceras neuropáticas se manejan con reposo, curaciones diarias con agua estéril y jabón neutro. En pocos casos se requerirá de resección de la cabeza del metatarsiano. Muchas úlceras sanan sólo con tratamiento local.  Se ha demostrado que con un protocolo clínico adecuado de manejo de heridas, se logran cicatrizaciones en más de 70% de las úlceras que ameritaban amputación. Se deberá eliminar el tabaco y el control de la glicemia será estricto. Las escaras podrán dejarse intactas si no hay infección y actuarán como apósito biológico. Sí existe infección se desbridarán las escaras cuidadosa y frecuentemente dependiendo de los casos. Cuando se presentan signos de infección de preferencia en pies diabéticos con predominio isquémico, se revisará cuidadosamente el pie para descartar sepsis o abscesos y en tal caso se harán desbridaciones agresivas.  Requisito indispensable es la toma de radiografías anteroposteriores y laterales para descartar osteomielitis o gangrena gaseosa. El manejo antibiótico será amplio, debido a la  condición polimicrobiana del pie diabético. Si la infección es superficial y pequeña, sin datos de ostemielitis ni gas en tejidos blandos, bastará con un manejo antibiótico menos extenso y por consulta externa. Muy pocos pacientes diabéticos serán candidatos a revascularización arterial,  a causa de presentar más frecuentemente gangre na e infección, y contar con lechos vasculares de entrada y salida muy pobres. El infarto agudo del miocardio perioperatorio es frecuente. Los principios quirúrgicos de las amputaciones en

diabéticos no difieren de las de los no diabéticos. Las variantes funcionales más comunes son las transfalángicas, transmetatarsianas, infracondileas y supracondileas. Los muñones pueden manejarse abiertos o cerrados dependiendo de la infección local. Se deberá tener un criterio preciso para definir el sitio de la amputación.