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CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICASAUNDERS

Surg Clin N Am 87 (2007) 1149-1177

El pie diabticoCharles A. Andersen, MD, FACSa,*, y Thomas S. Roukis, DPM, FACFASbVascular/Endovascular Surgery Service, Department of Surgery, Madigan Army Medical Center, 9040-A Fitzsimmons Avenue, MCHJ-SV, Tacoma, WA 98431, USA b Limb Preservation Service, Vascular/Endovascular Surgery Service, Department of Surgery, Madigan Army Medical Center, 9040-A Fitzsimmons Avenue, MCHJ-SV, Tacoma, WA 98431, USAa

La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando en proporciones epidmicas. La prevalencia mundial supera actualmente los 200 millones de casos, y se espera que aumente hasta ms de 300 millones durante los prximos 20 aos. Se estima que el 7% de la poblacin norteamericana sufre diabetes. Tambin existe una epidemia de obesidad en Estados Unidos, asociada con el aumento de la incidencia de diabetes de tipo II. Al aumentar la longevidad de la poblacin, tambin est subiendo la incidencia de complicaciones relacionadas con la diabetes. Esas complicaciones incluyen problemas especficos del pie diabtico, as como los originados por la enfermedad arterial perifrica (EAP). Los pacientes con diabetes experimentan un riesgo del 12 al 25% de desarrollo de una lcera del pie a lo largo de la vida, y stos son los factores de riesgo ms habituales para la amputacin subsiguiente. Cada ao se realizan ms de un milln de amputaciones por problemas de los pies relacionados con la diabetes, y la diabetes es la causa ms frecuente de amputaciones en Estados Unidos [1-3]. Los pies de los pacientes diabticos pueden estar afectados por neuropata, arteriopata perifrica, deformidad, infecciones, ulceraciones y gangrena, y los problemas del pie diabtico representan una causa importante de morbilidad y mortalidad. El conocimiento de la fisiopatologa, el diagnstico y el tratamiento de los problemas del pie diabtico son importantes para el cirujano general, y muchas veces se descuidan en los programas de formacin quirrgica. Las infecciones del pie diabtico representan una urgencia mdica: el retraso en su diagnstico y tratamiento aumenta la morbilidad y la mortalidad, y contribuye a una tasa ms alta de amputacin [4,5].

*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: charles.andersen@us.army.mil (C.A. Andersen).

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Etiologa de los problemas del pie diabticoLa alteracin subyacente ms importante que conduce a problemas del pie diabtico es la neuropata. La neuropata diabtica afecta a los nervios sensoriales, motores y autonmicos. La neuropata sensorial conduce a prdida de sensibilidad protectora [4]. A causa de esa prdida de sensibilidad, no se reconoce el traumatismo del calzado, que puede conducir a ulceracin. La ulceracin es, con frecuencia, la puerta de entrada de las bacterias, que producen celulitis y/o formacin de abscesos. La neuropata motora puede provocar atrofia muscular, deformidad del pie y alteracin de la biomecnica. Esas alteraciones originan zonas de alta presin al ponerse en pie o al caminar, y traumatismo repetido que quizs pase desapercibido a causa del dficit sensorial. La neuropata autonmica causa prdida de sudoracin y sequedad de la piel, con formacin de grietas y fisuras que sirven de puertas de entrada para las bacterias. La neuropata autonmica tambin provoca una alteracin de la regulacin neurognica del flujo sanguneo cutneo, que puede contribuir a la ulceracin y a la respuesta alterada frente a la infeccin [6-8]. La diabetes tambin se asocia con un riesgo alterado de EAP. La EAP no constituye en general la etiologa primaria de los problemas del pie diabtico; sin embargo, puede ser un factor importante para la respuesta alterada a las infecciones del pie, y puede dificultar la cicatrizacin de las ulceraciones. Una vez que existen infeccin y/o ulceracin, aumenta la demanda de suministro sanguneo al pie. En presencia de EAP puede ser imposible cubrir la demanda, lo que contribuye a la necrosis tisular y a la infeccin progresiva. La presencia de EAP en un paciente diabtico con lcera o infeccin del pie aumenta el riesgo de amputacin. Por tanto, tiene importancia fundamental identificar y tratar la EAP coexistente [6,9].

Infecciones del pie diabticoCualquier brecha del tegumento cutneo del pie en una persona con diabetes puede conducir a infeccin grave de las partes blandas y/o del hueso [4,6,7,10-13]. Si la atencin mdica se retrasa como resultado de la neuropata sensorial intensa o la falta de respuesta del paciente a la infeccin con sntomas constitucionales, puede ser necesario un tratamiento ms intensivo, incluyendo la amputacin del miembro [13]. Puesto que la mayora de los cirujanos generales entran en contacto con las infecciones del pie diabtico en el servicio de urgencias, es fundamental decidir si el paciente puede ser tratado en rgimen ambulatorio y enviado para atencin domiciliaria, o requiere ingreso e intervencin quirrgica. Por desgracia, la decisin no siempre est clara. La evaluacin inicial comienza con la historia clnica y la exploracin fsica detalladas. La historia de cualquier tipo de traumatismo del pie, como los antes mencionados, debe plantear la sospecha de infeccin sea o de las partes blandas adyacentes [14-16]. Los niveles de glucosa en sangre elevados persistentemente o muy variables; los sntomas generales, como nuseas, vmitos, taquicardia, fiebre con escalofros, letargia y dolor; y los signos fsicos como celulitis, linfangitis, ulceracin o exudado purulento, son datos valiosos. Los pacientes diabticos pueden sufrir una infeccin del pie signifi-

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cativa sin apenas dolor ni respuesta inflamatoria sistmica. Por tanto, el diagnstico de las infecciones del pie requiere un alto ndice de sospecha en el paciente con diabetes. El dolor del pie neuroptico suele guardar relacin con una infeccin subyacente [8]. Despus de una preparacin quirrgica concienzuda en el servicio de urgencias para eliminar la necrosis y permitir la evaluacin apropiada del tegumento (fig. 1), se deben contar todas las heridas abiertas, documentar su localizacin y palparlas y sondarlas para determinar la profundidad y la extensin de los tejidos afectados [17,18]. Despus, se procede al ingreso para el desbridamiento quirrgico o al seguimiento ambulatorio, con instrucciones especficas y vigilancia estrecha por el mdico de atencin primaria, que puede enviar al paciente a un especialista en el tratamiento del pie diabtico.

A

B

Fig. 1. Fotografa de lcera del pie diabtico con celulitis plantar adyacente hasta la cabeza del primer metatarsiano en el momento de la primera evaluacin por el equipo quirrgico, despus de ser visto por el personal de urgencias. Ntese la higiene deficiente y la marca en el tobillo para indicar la supuesta extensin proximal de la celulitis. El aspecto inicial indica infeccin con amenaza del miembro (A). La fotografa tomada despus de la limpieza quirrgica revela una higiene muy mejorada y la extensin real de la celulitis, que est limitada a la porcin medial del antepi. Por tanto, el aspecto es ms sugestivo de infeccin sin amenaza del miembro (comprese con 1A) (B).

Para el tratamiento del paciente con pie diabtico es necesario y vital un equipo multidisciplinario, con participacin del cirujano general, el cirujano vascular, el cardilogo, el endocrinlogo, el especialista en enfermedades infecciosas, el mdico de atencin primaria y un cirujano especializado en problemas del pie y el tobillo o un cirujano ortopdico. El dietista, el psiclogo, el trabajador social y el protsico y/o

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ortopeda desempean tambin un papel importante en el tratamiento y la recuperacin de estos pacientes [19,20].

Evaluacin de laboratorioEl estudio de laboratorio comienza con un recuento hematolgico completo y frmula leucocitaria. La deteccin de una posible anemia es importante, ya que se debe resolver antes de cualquier intervencin quirrgica sobre el pie, para la que habitualmente no se utiliza un torniquete por las razones expuestas ms adelante, y la prdida de sangre puede ser sustancial. La cifra alta de leucocitos con desviacin izquierda sugiere una infeccin grave; sin embargo, la ausencia de leucocitosis no excluye una infeccin importante [7]. Se debe determinar la glucosa al azar y la hemoglobina glucosilada (Hg A-1C) para descartar la hipoglucemia y la hiperglucemia intensas, as como para calibrar el control glucmico global del paciente a lo largo de los 120 das previos [7]. Se debe evaluar el estado nutricional agudo del paciente con determinacin del nivel de prealbmina, y el estado nutricional general con medicin de la cifra de albmina. Las pruebas de funcin heptica y renal son necesarias para vigilar el estado metablico del paciente, as como para ajustar el tratamiento antibitico elegido. El aumento de los marcadores de inflamacin, como la velocidad de sedimentacin globular (VSG) superior a 70 mm/h, es muy sugestivo de osteomielitis [8,21]. La vigilancia de la progresin de la VSG durante el curso de la hospitalizacin proporciona un medio de bajo coste para el seguimiento de la efectividad del tratamiento antibitico. La protena C reactiva es otro marcador de inflamacin, ms sensible que la VSG, pero ms caro. Tambin se deben medir los electrlitos y los parmetros de coagulacin. Pueden ser necesarios hemocultivos, anlisis de orina, radiografas de ambos pies y otras pruebas de imagen, como la RM o la gammagrafa sea, en funcin de la gravedad de la infeccin y del curso de la intervencin planeada. La mayora de los pacientes con diabetes que acuden al servicio de urgencias por infeccin grave del pie presentan mal control crnico de la glucemia, anemia crnica y nutricin deficiente, y visitan rara vez al mdico [8]. Por tanto, es fundamental que el personal de urgencias solicite los estudios de laboratorio citados en todo pac