Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues ... · testy kliniczne. Badanie...

THE JOURNAL OF ORTHOPAEDICS TRAUMA SURGERY

AND RELATED RESEARCH

Physiotherapeutic procedure after injuriesof soft tissues of tarsal-crural joint

ANDRZEJ CZAMARA

Wyższa Szkoła Fizjoterapii z siedzibą we Wrocławiu

Address for correspondence/Adres do korespondencji:Andrzej CzamaraWyższa Szkoła Fizjoterapiiul. Tadeusza Kościuszki 4, 50-038 Wrocław, Polandtel./fax (0-71) 342-50-02; e-mail: [email protected]

© J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES 4 (12) 2008Review article/Artykuł poglądowy

Postępowanie fizjoterapeutyczne po obrażeniachtkanek miękkich stawu skokowo-goleniowego

Statistic/Statystyka

Word count/Liczba słów 4670/3859

Tables/Tabele 0

Figures/Ryciny 25

References/Piśmiennictwo 27

Summary

Physiotherapeutic procedures in soft tissues injuries of tarsal joint are presented in this paper. Meaning

of the early procedure “RICE” and the extended procedure “PRICEMM” in acute injuries of tarsal

joint is underlined.

Rules of physiotherapy in directed conservative or operative treatment procedures are presented.

Procedure was adapted to the kind and degree of soft tissues injuries. After termination of standard

immobilization of the limb or during immobilization in orthesis, it is necessary to start physiothe-

rapy, isometric exercises, techniques of lymphatic drainage, education of walking with crutches at

partial or total load of the limb in dependence on the kind and degree of injury of soft tissues of

joint and coexistent injuries. In the second stage, after basic period of healing of soft tissues and

after removal of immobilization, exercises directed on return to function of joint and then the whole

limb are recommended. Exercises of proprioception play particular role. Massage and mobilization

of soft tissues around joint are carried out. Kinaesthesia of the joint, then the limb and the whole

body is restored. Restoration of walking is an important element of rehabilitation. In the third stage

it is necessary to rebuild the strength of muscles especially muscles of shank in static conditions,

then isokinetic, with use of concentric-eccentric training. It is necessary to make many equivalent

exercises, exercises in one, then two and then three plane of movement. For persons, who want

to return to physical activity, the forth stage of physiotherapy is realized, in which additionally it

is necessary to restore specific physical efficiency for a sport discipline practiced by a patient.

Endurance, overall and directed efficiency are restored as well as strength training is continued.

Restoration of agility, flexibility, rapidity and adaptation of level of those traits to age is important.

Key words: Physiotherapy in injuries of tarsal-crural joint, rehabilitation, tarsal-crural joint

Streszczenie

W pracy przedstawiono postępowanie fizjoterapeutyczne w obrażeniach tkanek miękkich stawu

skokowego. Podkreślono znaczenie wczesnego postępowania w ostrych obrażeniach stawu skoko-

wego „RICE” i rozszerzonego postępowania „PRICEMM”.

Podano zasady prowadzenia fizjoterapii w ukierunkowanym postępowaniu leczniczym zachowaw-

czym lub operacyjnym. Postępowanie dostosowano do rodzaju i stopnia uszkodzenia tkanek mięk-

kich. Po zakończeniu standardowego unieruchomienia kończyny lub w czasie unieruchomienia w

ortezie, rozpoczyna się fizykoterapię, ćwiczenia izometryczne, techniki drenażu limfatycznego, naukę

chodu z kulami w częściowym lub całkowitym odciążeniu kończyny zależnie od rodzaju i stopnia

Received: 27.07.2008Accepted: 01.09.2008Published: 01.10.2008

89Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues of tarsal-crural joint

4 (12) 2008

WSTĘPPrzyczyną uszkodzeń tkanek miękkich stawu skokowo-goleniowego są urazy pośrednie lub bezpośrednie. Naj-częstszym obrażeniem stawu skokowego jest skręcenie.Statystycznie wyżej podane uszkodzenie stanowi od 12do 25% wszystkich obrażeń narządu ruchu powstałychpodczas uprawiania różnych form aktywności fizycznej[1,2,3]. Do skręcenia stawu dochodzi najczęściej podczaszeskoku, zeskoku z poślizgiem kończyny dolnej w zgię-ciu podeszwowym i inwersji stopy (w ustawieniu koń-sko-szpotawym). W wyniku takiego mechanizmu docho-dzi do naciągnięcia, naderwania lub całkowitego zerwa-nia struktur tkanek miękkich w tym najczęściej torebkistawowej, więzadeł. W różnym stopniu dochodzi douszkodzeń więzadeł skokowo-strzałkowych przedniegoi tylnego, piętowo- strzałkowego, mięśni strzałkowych[4,5]. Rzadziej odnotowuje się uraz w zgięciu grzbieto-wym i ewersji stopy, któremu może towarzyszyć uszko-dzenie torebki stawowej, więzadła trójgraniastego [1].Obrażeniom tkanek miękkich mogą towarzyszyć uszko-dzenia więzozrostu, chrząstki stawowej i złamania kost-ki bocznej, trójkostkowe, czy też złamania stawowe lubinne.

Gaździk (1998 ) przedstawił czterostopniową klasy-fikację obrażeń stawu skokowo-goleniowego [6]. W li-teraturze przedmiotu podano różne klasyfikacje obrażeństawu skokowo-goleniowego, które najczęściej dzielonesą na trzy stopnie. Istnieją podziały i klasyfikacje ana-tomiczne, kliniczne, funkcjonalne. Szeroki przegląd lite-ratury na temat tych klasyfikacji przedstawił w ostatnichlatach Widuchowski i wsp [7].

Po wystąpieniu urazu obowiązuje badanie ortopedycz-ne podmotowe i przedmiotowe. Specjalista wykonujebadanie poszczególnych struktur stawu i okolicy stawu,testy kliniczne.

Badanie ortopedyczne jest w miarę potrzeb uzupeł-nione badaniem radiologicznym, ultrasonografią lub in-nymi badaniami [8,9,10,11]. Celem badania lekarza spe-cjalisty jest przedstawienie rozpoznania, a następniezaplanowanie postępowania leczniczego, w tym także

uszkodzenia tkanek miękkich stawu i współistniejących obrażeń. W drugim etapie, po podstawo-

wym okresie gojenia się tkanek miękkich i po zdjęciu unieruchomienia, zaleca się ćwiczenia

ukierunkowane dla powrotu funkcji stawu, następnie całej kończyny. Szczególną rolę odgrywają

ćwiczenia propriocepcji. Wykonuje się masaż i mobilizację tkanek miękkich okolicy stawu. Przy-

wracana jest kinestezja stawu, następnie kończyny i całego ciała. Ważnym elementem rehabilitacji

jest przywrócenie chodu. W trzecim etapie dąży się do odbudowania siły mięśni w tym szczególnie

mięśni podudzia w warunkach statyki, następnie izokinetyki, stosując trening koncentryczno –

ekscentryczny. Należy stosować dużą liczbę ćwiczeń równoważnych, ćwiczeń w jednej, kolejno

dwóch a następnie trzech płaszczyznach ruchu. Dla osób, które chcą powrócić do aktywności fi-

zycznej realizuje się czwarty etap fizjoterapii, w którym dodatkowo dąży się do przywrócenia spraw-

ności fizycznej specyficznej dla uprawianej przez pacjenta dyscypliny sportowej. Przywraca się wy-

trzymałość, wydolność ogólną i ukierunkowaną oraz kontynuuje się trening siłowy. Ważne jest

przywrócenie zwinności, gibkości, szybkości i dostosowanie poziomu tych cech do wieku.

Słowa kluczowe: fizjoterapia w obrażeniach stawu skokowo-goleniowego, rehabilitacja, staw

skokowo-goleniowy

INTRODUCTIONCauses of injuries of soft tissues of tarsal-crural joint areindirect and direct traumas. The most often injury of tarsaljoint is twisting. Statistically above mentioned injuryrepresents from 12 to 25% of all injuries of motor organwhich appears during practice of different forms ofphysical activity [1,2,3]. Twisting of joint appears themost often after jumping down, jumping down with slip-ping of lower limb in plantar flexion and in inversion offoot (in the equinovarus position). Results of that mech-anism are stretching, tearing or total rupturing of struc-tures of soft tissues and the most often joint capsule,ligaments. In different degree it leads to injuries of frontand back tarsal-peroneal ligaments, calcneal-peroneal,peroneal muscles [4,5]. More rarely injury in dorsal flex-ion and eversion of foot are noted, which can be accom-panied with injury of joint capsule, trocar ligament [1].Injuries of soft tissues can be accompanied with injuriesof syndesmosis, joint cartilage and breakage of lateralankle, triangular, or joint breakage and other.

Gaździk (1998 ) shown four-stage classification ofinjuries of tarsal-crural joint [6]. In literature, differentclassifications of injuries of tarsal-crural joint are present-ed, which are the most often divided on three stages.There are anatomical, clinical, functional divisions andclassifications. Widuchowski et al. [7] have recentlyshowed a wide review of literature.

Subjective and objective orthopaedic examination isnecessary after occurring of an injury. Specialist makesexamination of particular structures of a joint and vicin-ity of the joint, clinical tests. If necessary orthopaedicexamination is supplemented with radiological examina-tion, ultrasonography or other examinations [ 8,9,10,11].The aim of specialist’s examination is presentation oftreatment procedure, therein also physiotherapeutic pro-cedure. Conservative and operative treatment of injuriesof tarsal-crural joint is accepted. Conservative treatmentis usually applied in injuries of I and II degree. In suchcases immobilization of limb, pharmacotherapy andphysiotherapeutic procedure are applied. There are many

90 A. CZAMARA



postępowania fizjoterapeutycznego. Przyjęte jest lecze-nie zachowawcze i operacyjne obrażeń stawu skokowo-goleniowego. Leczenie zachowawcze najczęściej stosu-je dla obrażeń I i II stopnia. W takich przypadkach sto-suje się unieruchomienie kończyny, farmakoterapięi postępowanie fizjoterapeutyczne. Obrażenia II i na po-graniczu III stopnia stanowią dużo rozbieżności, co dowyboru leczenia. W skręceniach trzeciego stopniaz pełnymi objawami klinicznymi wykonuje się leczenieoperacyjne. W przypadku, kiedy pojawia się przewlekłaniestabilność stawu po nieskutecznym leczeniu zacho-wawczym w tym wielomiesięcznej rehabilitacji, to podej-muje się leczenie operacyjne na otwarto lub metodąartroskopii.

Przekrojowe ujęcie epidemiologii, patomechaniki,badania klinicznego obrażeń stawów skokowych orazmetod leczenia przedstawiono w ostatnich latach w lite-raturze [7, 8, 9, 12, 13]. Znaczącą rolę w kompleksowympostępowaniu leczniczym zachowawczym i operacyjnymodgrywa postępowanie fizjoterapeutyczne [14, 15, 16, 17,18, 19].

W pracy przedstawiono założenia do planowaniapostępowania fizjoterapeutycznego w skręceniach stawuskokowo – goleniowego i odniesiono się do doświadczeńinnych autorów.

Postępowanie w ostrych obrażeniach stawu skokowo-goleniowegoW ostrych obrażeniach narządu ruchu obowiązuje postę-powanie ,,RICE” (z angielskiego Rest, Ice, Compression,Elevation). Z tym postępowaniem spotykamy się najczę-ściej w profesjonalnym sporcie, gdzie po wystąpieniuobrażenia i wstępnej ocenie klinicznej lekarza zakazanejest wykonywanie ruchu, chłodzi się okolicę stawui zakłada miękki ucisk- kompresję i odciąża kończynę –rycina 1a. W takich warunkach wykorzystuje się odpo-wiedni sprzęt jak Cry-Cuuf, ortezy, elastyczne lub sztyw-ne taśmy ( kinesiotaping, taping ) i inne akcesoria –rycina 1b. Podane wyżej czynności wykonuje się w cią-gu kilku minut od wystąpienia obrażenia.

W kolejnych latach postępowanie,, RICE ” rozsze-rzono i przyjęto skrót ,,PRICEMM”.

Dodatkowo uwzględniono zagadnienia profilaktyki,wspomagania leczeniem farmakologicznym i fizjoterapią,

Fig. 1a,b. The procedure RICEand equipment 1bRyc. 1a,b. Postępowanie RICE iwyposażenie 1b

a b

variances in injuries of II and these on borderlines of IIIdegree, as for choice of the treatment. In twisting of thirddegree with all clinical symptoms, the operative treatmentis lead. In case, when chronic instability of a joint ap-pears after ineffective conservative treatment with mul-timestrial rehabilitation, it is necessary to conduct theoperative treatment by open operation or by using themethod of arthroscopy.

Sectional depiction of epidemiology, pathomechanics,clinical examination of injuries of tarsal joint as well asthe methods of treatment have been shown in recentliterature [7, 8, 9, 12, 13]. Physiotherapeutic procedureplays significant role in complex conservative and oper-ational treatment procedure [14,15,16,17,18,19].

Assumptions for planning physiotherapeutic proce-dure in twisting of tarsal-crural joint and reference toexperiences of other authors are presented in this paper.

Procedure in acute injuries of tarsal-crural jointThe procedure “RICE” (from English Rest, Ice, Compres-sion, Elevation) is in force in case of acute injuries ofmotor organ. That procedure is the most frequently foundin professional sport, when after occurring an injury anddoctor’s preliminary clinical estimation, making anymove is prohibited, vicinity of joint is cooled, soft op-pression - compression is put and limb is unloaded -figure 1a. In such condition adequate equipment is usedas Cry-Cuuf, orthesis, elastic or stiff tapes (kinesiotap-ing, taping) and other accessories – figure 1b. Abovementioned activities should be done during few minutesfrom the injury.

During next years the procedure “RICE” was devel-oped and abbreviation “PRICEMM” was accepted.

Additionally matters of prevention, supporting withpharmacologic treatment and physiotherapy was takenunder consideration, therein motor matters. Scheme of“PRICEMM” is shown below: Protection - prevention,Rest – to have a rest, Ice – to cool down, Compression– to compress, Elevation – to unload the limb, Medica-tion – pharmacotherapy, Mobilization – to support, tomobilize for example by physiotherapy.


4 (12) 2008

w tym znaczenie ma ruch. Poniżej schemat postępowa-nia PRICEMM: Protection – profilaktyka, Rest – odpo-cząć, Ice – chłodzić, Comression – ucisnąc, Elevetion –elewacja, odciążyć kończynę, Medication – farmakote-rapia, Mobilisation - wspomagać, mobilizować np. fizjo-terapia.

W profilaktyce podkreśla się rolę prawidłowego przy-gotowania fizycznego, rozgrzewkę, ćwiczenia proprio-cepcji i rozciąganie grup mięśniowych przed właściwymplanowanym wysiłkiem fizycznym. Ważny jest prawidło-wy dobór obuwia do danej dyscypliny sportowej lubwarunków pracy zawodowej. W dyscyplinach sporto-wych gdzie występuje dużo skoków zaleca się profilak-tyczne stosowanie taśm do stabilizacji (taping lub kine-siotaping ), czy też ortezy, stabilizatory.

Po wystąpieniu obrażenia stawu, lekarz może w za-leżności od sytuacji klinicznej stosować procedurą,,RICE” i dodatkowo w miarę potrzeb farmakoterapię,zaopatrzenie ortopedyczne oraz fizykoterapię.

Są obrażenia, którym nie można zapobiec, ale stoso-wanie profilaktyki w wielu sytuacjach zapobiega lubznacząco zmniejsza skutki urazów. Jednak w naszychstandardowych warunkach usług medycznych, pacjentz obrażeniem narządu ruchu otrzymuje badanie lekarskie,rozpoznanie i leczenie w znacznie dłuższym czasie odwystąpienia urazu. W rycinie 2a,b,c,d, przedstawionoprzykłady obrażeń tkanek miękkich stawu skokowo-goleniowego.

Fig. 2a,b,c,d. Examples of inju-ries of tarsal-crural jointRyc. 2a,b,c,d. Przykłady obra-żeń stawu skokowo-goleniowe-go

a b

c d

In prevention, the role of correct physical preparation,warming up, propriception exercises and extension ofmuscles groups before proper, planned physical exerciseis underlined. Correct choice of shoes to relevant sportdiscipline or conditions of professional work is impor-tant. In sport disciplines in which there are a lot of jumps,tapes for stabilizations are recommended (taping or ki-nesiotaping ), as well as orthesis, stabilisers.

After injury of joint, doctor can, depend on clinicalsituation, use procedure “RICE” and additionally phar-macotherapy, orthopaedic equipment and physiotherapyif necessary.

There are injuries, which cannot be avoided, but useof prevention in many situations lets us to avoid orconsiderably reduce effects of injuries. However, in ourstandard conditions of medical services, patient withinjury of motor organ gets examination, recognition andtreatment in considerable longer period of time from theoccurrence of the injury. Examples of injuries of softtissues of tarsal-crural joint are shown on figure 2a,b,c,d,.

92 A. CZAMARA



POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNEZALEŻY OD1. wyniku badania i ostatecznej decyzji lekarza specja-

listy,2. stopnia uszkodzenia tkanek miękkich i współistnieją-

cych obrażeń innych struktur,3. wyboru leczenia (zachowawcze lub operacyjne),4. rodzaju i czasu unieruchomienia (gips, orteza, łuska,

taping, kinesiotaping),5. czasu od powstania urazu,6. oczekiwań i indywidualnych cech pacjenta,7. doświadczenia, współpracy i możliwości technicznych

zespołu medycznego.

ETAPY FIZJOTERAPII1. etap unieruchomienia

a) w stanie ostrymb) w podstawowym okresie naprawczym tkanek

2. etap przywracania funkcji stawu3. etap przywracania aktywności rekreacyjnej ( treningu

rehabilitacyjnego )4. etap fizjoterapii sportowej.

Należy zaznaczyć, że przy obrażeniach częściowychi izolowanych I stopnia powrót do aktywności rekreacyj-nej a następnie sportowej może wahać się orientacyjnieod 3 do 5 tygodni. W obrażeniach II stopnia potrzebanawet kilkunastu tygodni. Natomiast w obrażeniach IIIstopnia, pełny powrót do treningu możliwy jest pomię-dzy 5 a 7 miesięcy od wystąpienia obrażenia. W przy-padku, kiedy uszkodzeniom III stopnia towarzyszy uszko-dzenie więzozrostu lub złamanie, to w porozumieniuz lekarzem specjalistą czas ten należy istotnie wydłużyć.W przypadku wystąpienia obrażeń tkanek miękkich zezłamaniem dostawowym i uszkodzeniem chrząstki, na-leży w niektórych przypadkach po zakończonej rehabi-litacji rozważyć zmianę uprawianej dyscypliny sportowejprzez pacjenta lub jej ograniczenie,a nawet jej wyklucze-nie.

ETAP IJeżeli zastosowano tradycyjne unieruchomienie stawuw gipsie ze zgięciem podeszwowym stopy, to należy na-uczyć pacjenta poruszania się z kulami po płaskiej po-wierzchni i po schodach z pełnym lub częściowym od-ciążeniem stawu. Najczęściej po kilku dniach od unieru-chomienia kończyny, pacjenta uczy się wykonywaniaćwiczeń izometrycznych mięśni działających na uszko-dzony staw skokowy ( jeżeli pacjent nie zgłasza bólu )oraz ćwiczeń dla pozostałych partii mięśniowych obukończyn dolnych. W drugim tygodniu można stosowaćstymulację polem magnetycznym. Jednak coraz częściejstosowane jest unieruchomienie stawu w bucie ERCASTz podniesieniem pięty, innym stabilizatorze z regulacjąustawienia stopy lub w łusce. W skręceniach pierwsze-go stopnia i pomiędzy pierwszym a drugim stopniemstosowane są często stabilizatory ze stabilizacją boczną

PHYSIOTHERAPEUTIC PROCEDURE DEPENDS ON1. result of examination and final decision of specialist,2. degree of injury of soft tissues and coexist injuries of

other structures,3. choice of the treatment (conservative or operative),4. the kind and time of immobilization (plaster of Paris,

orthesis, plaster splint, taping, kinesiotaping),5. time from occurring of injury,6. expectation and individual characteristics of a patient,7. experience, cooperation and technical possibilities of

medical team.

STAGES OF PHYSIOTHERAPHY1. stage of immobilization

a) in acute conditionb) in basic tissue’s repair period

2. stage of restoration of joint’s function3. stage of restoration of recreational activity (rehabili-

tative training)4. stage of sportive physiotherapy.

It should be marked, that return to recreational activityan then to sportive one can vary from about 3 to 5 weeksin case of partial or isolated injuries of I degree. In in-juries of II degree it can take even several weeks. Whilein injuries of III degree, complete return to training ispossible between 5 and 7 months from the injury occur-rence. In case, when injury of III degree is accompaniedwith injury of syndesmosis or breakage, this time shouldbe considerable lengthen in agreement with specialist. Incase of appearance of injuries of soft tissues with intra-articular breakage and cartilage injury, after finishedrehabilitation in some cases it is necessary to take underconsideration change of sport discipline practiced by apatient, its limitation or even exclusion.

STAGE IIf traditional immobilization of joint by plaster of Pariswith plantar flexion of foot was implemented, it is nec-essary to educate the patient to move with crutches onflat area and on stairs with total or partial load of joint.The most often, after few days from immobilization ofthe limb, a patient is educated of making isometric ex-ercises of muscles that affect on injured tarsal joint (ifpatient doesn’t feel the pain) as well as exercises of therest parts of muscles of both limbs. In second week it ispossible to use stimulation with magnetic field. Howev-er, more and more often immobilization of joint in shoeERCAST with elevation of heel, other stabilizer withregulation of position of foot or in plaster splint are inuse. In twisting of first degree and between first andsecond degree stabilizers with lateral stabilization of jointtype ERCAST or other are very often in use. On figure3a, b, c, d, stages of putting on an orthesis (shoe) –ERCAST are shown.


4 (12) 2008

stawu typu ERCAST lub inne. Na rycinie 3a, b, c, d,przedstawiono etapy zakładania ortezy ( but ) - ERCAST.

Sposób unieruchomienia podany na rycinie 3, po-zwala za zgodą lekarza specjalisty rozpocząć wczesnąfizykoterapię i wykonywać następujące zabiegi:1. W pierwszych kilku dniach – chłodzenie (Cryo Cuff),

okłady z lodu – średni czas 15 min).Powtarzać co 3-4 godziny w pierwszych kilku dniach.Po kilku następnych dniach nadmuch oparami azotulub innym gazem (rycina 4). Średni czas nadmuchu od2-3 minut.

2. Ćwiczenia izometryczne w unieruchomieniu stawurozpoczynać po kilku dniach od urazu, jeżeli nie wy-stępuje ból. Wykonujemy po dwie serie ćwiczeń (6 -8 powtórzeń w serii) dla poszczególnych grup mięśnio-wych na przemian dla urazowych i nieurazowych koń-czyn.Czas pojedynczego napięcia izometrycznego 4 sekun-dy. Przerwa między skurczami izometrycznymi wynosi6 - 7 sekund. Pomiędzy seriami stosuje się 2-3 minu-ty przerwy lub pacjent wykonuje ćwiczenia relaksa-cyjno- oddechowe. Początkowo napięcie izometrycz-ne mięśni podudzia nie powinno przekraczać 25%z wartości maksymalnego napięcia izometrycznegouzyskanego w kończynach nieoperowanych. Stopnio-wo, co tydzień zwiększamy wielkość napięcia izome-trycznego indywidualnie o 5 do 10 %. W kolejnychtygodniach czas pojedynczego napięcia izometryczne-go dochodzi do 5-6 sekund i tyle samo czas przerwy.Przerywamy kinezyterapię, kiedy pojawiają się pierw-sze objawy zmęczenia lub próg bólu. Po przeprowa-dzeniu instruktażu, pacjent powinien chłodzić okolicęstawu i wykonywać w domu ćwiczenia izometryczne

Fig. 3a,b,c,d. Immobilization ofjoint in ERCAST shoeRyc. 3a,b,c,d. Unieruchamianiestawu w bucie ERCAST

a b

c d

The way of immobilization shown on figure 3, letswith the agreement of specialist to start early physiother-apy and make following procedures:1. During first few days - cooling (Cryo Cuff ), ice

compression – medium time 15 minutes).Repeat every 3-4 hours during first few days. Afternext few days cool with vapours of nitrogen or othergas (figure 4). Medium time of cooling from 2 to 3minutes.

2. Isometric exercises in immobilization of joint shouldbe started after few days from occurring the injury, ifthere is no pain. We make two series of exercises (6- 8 repetitions in each series) for particular group ofmuscles alternately on injured and non-injured limb.Time of single isometric tension is 4 seconds. Breakbetween isometric contraction is 6-7 seconds. Thereare 2-3 minutes of break or patient makes relaxation-respiratory exercises between series. Initially isome-tric tension on muscles of shank should not exceed25% value of maximal isometric tension obtained innon-operated limbs. Gradually, the value of isomerictension should be increased individually of about 5 to10% every week. During next weeks time of singleisometric tension should came to 5-6 seconds and thesame time of break. We stop kinesitheraphy when firstsymptoms of tiredness or pain threshold appear. Afterbriefing, patient should cool down vicinity of joint andmake isometric exercises during a day at home, every4 hours 2 series for every group of muscles. Duringnext weeks number of isometric tensions in series foreach group of muscles can get individually from 10to 12 repetition. Notice: Given rule have to be obey-ed in order to make active exercises, active with partial

94 A. CZAMARA



w ciągu dnia, co 4 godziny po 2 serie dla każdej gru-py mięśniowej. W kolejnych tygodniach liczba napięćizometrycznych w serii dla danej grupy mięśniowejmoże dojść indywidualnie od 10 do 12 powtórzeń.Uwaga: Podanej zasady należy przestrzegać dla wy-konywania w przyszłości ćwiczeń czynnych, czynnychze stopniowym oporem dla mięśni kończyn, w którychwystąpiły obrażenia stawu skokowo- goleniowego.Dokładną metodykę, w tym pozycje do ćwiczeń pa-cjenta, zasady obciążeń, czas ćwiczeń i przerw, w tymtakże dla grup mięśniowych poza obszarem obrażeń,należy prowadzić zgodnie z zasadami podanymiw odrębnej publikacji [18].

3. Stymulacja okolicy stawu polem magnetycznym (ry-cina 5). Natężenie wyjściowe 10-15 Gs, częstotliwośćimpulsu 10-15 Hz. Kształt impulsu sinusoidalny, czas20- 25 min. Przerwa w impulsie 1,5- 2 s. Następniezwiększać dawki zgodnie z standardową metodyką.

4. Stymulacjię laserową rozpoczynamy od 7 doby odobrażenia ( rycina 6). Dawki początkowe 2 J/ cm2.Moc 200 mW. Czas dawkowania jest automatycznieprzeliczany w zależności od natężenia (J), powierzchnizabiegu ( cm) i mocy (mW). Długość fali 830 nm.Metoda stymulacji powierzchniowa i punktowa. Za-bieg wykonujemy z najmniejszej odległości. Stopnio-wo należy zwiększać dawkę zgodnie ze standardowąmetodyką.

5. Fonoforeza labilna z wykorzystaniem niesterydowychleków przeciwzapalnych, heparyny (rycina 7 a,b).Dawki początkowe od 0,3 W/cm 2 .Wypełnienie po-czątkowo 25 %, częstotliwość 70 Hz. Głowica 4 lub5 cm. Czas fonoforezy od 6 do 10 minut. Kolejne daw-ki zwiększamy zgodnie z standardowymi zaleceniami.Uwaga!! W tym okresie fonoforeza nie jest wykony-wana, jeżeli zastosowane było leczenie operacyjneobrażeń struktur stawu skokowego, ze względu na brakciągłości skóry ran poperacyjnych - rycina 8 a,b.

6. Wykonujemy elementy drenażu limfatycznego stopy,okolicy stawu skokowego, podudzia i dołu podkola-nowego w wolnym tempie i z bardzo umiarkowanymnatężeniem ucisku.

Fig. 4. Lowering the temperature around thejointRyc. 4. Obniżanie temperatury okolicy stawu

Fig. 5. Stimulation with magnetic fieldRyc. 5. Stymulacja polem magnetycznym

Fig. 6. Laser stimulationRyc. 6. Stymulacja laserowa

resistance for muscles of limbs, in which there areinjuries of tarsal-crural joint in the future. Accuratemethodology, therein positions for patient’s exercises,rules of loads, time of exercises and brakes and alsofor groups of muscles beside area of injury, should bedone according to rules given in separate publication[18].

3. Stimulation the vicinity of a joint with magnetic field(figure 5). Outgoing intensity 10-15 Gs, frequency ofimpulse 10-15 Hz. Shape of impulse is sinusoidal, time20- 25 minutes. Break in impulse 1.5- 2 s. Next, youshould increase doses according to standard methodo-logy.

4. Laser stimulation is started in 7th day from injury(figure 6). Initial doses 2 J/ cm 2. Power 200 mW. Timeof dosage is automatically miscalculated according tointensity (J), area of procedure (m) and power (mW).Wavelength 830 nm. Superficial and spot method ofstimulation. The procedure we make from the smal-lest distance. It is necessary to increase dose gradu-ally according to standard methodology.

5. Labile phonophoresis with use of non steroid anti-in-flammatory drugs, heparin (figure 7 a,b ). Initial do-ses from 0.3 W/cm 2 . Filling initially 25%, frequency70 Hz. Head 4 or 5 cm. Time of phonophoresis from6 to 10 minutes. Next doses should be increased ac-cording to standard recommendation.Notice!! – During this period phonophoresis is not inuse, if operational treatment of injuries of structuresof tarsal joint was made, because of the lack of con-tinuity of skin of operational wounds - figure 8 a,b.

6. Elements of lymphatic drainage of foot, the vicinityof tarsal joint and shank and popliteal fossa should bemade very slowly and with much moderated intensityof tension. In case of the operational treatment it isnecessary to pass round operational wounds and payparticular attention on protection of area of operation.


4 (12) 2008

Fig. 7a,b. PhonophoresisRyc. 7a,b. Fonoforeza

a

b

Fig. 8a,b. Examples of postope-rative woundsRyc. 8a,b. Przykłady ran poope-racyjnych

a b

W przypadku leczenia operacyjnego należy omijaćrany operacyjne i zwrócić szczególną uwagę na ochro-nę miejsca operacji.

7. Nauka chodu z kulami z odciążeniem kończynyi unieruchomieniu stawu w ortezie – rycina 9 a lub czę-ściowym odciążeniu i unieruchomieniu stawu - ryci-na 9 b, c. Dobór rodzaju unieruchomienia, a takżedecyzja o tym czy w pierwszym etapie będzie przezpewien czas całkowite lub częściowe odciążenie koń-czyny jest w kompetencji lekarza specjalisty. Na tędecyzję ma wpływ rodzaj uszkodzonych struktur sta-wu, stopień obrażenia i współtowarzyszące obrażenia.

Fig. 9a,b,c. Education of movement in immobilization of joint with crutches with load of limbRyc. 9a,b,c. Nauka chodu w unieruchomieniu stawu z kulami z odciążeniem kończyny

a b c

7. Education of movement with crutches with load of limband immobilization of joint in orthesis – figure 9 a orwith partial load and immobilization of joint - figure9 b, c. Selection of the kind of immobilization, as wellas decision about that if in first stage for some timethere will be total or partial load of the limb is up tospecialist. The kind of injured structures of joint, thedegree of injury and coexisting injuries exert an influ-ence on this decision.

96 A. CZAMARA



ETAP IIPo zdjęciu unieruchomienia i po uzyskaniu podstawowe-go wygojenia się tkanek miękkich, celem drugiego eta-pu jest przywrócenie funkcji stawu, mięśni a następniepodstawowej propriocepcji, chodu i codziennej lokomo-cji pacjenta.

8. Wykonuje się ruchy bierne dla stopniowego przywró-cenia zakresu ruchu zginania i prostowania stopywzględem podudzia w płaszczyźnie strzałkowej. Po-czątkowo ruchy bierne wykonywane są w ograniczo-nym zakresie ruchu. Stopniowo z upływem czasu dążysię do przywrócenia maksymalnego zakresu ruchu(rycina 10 a, b).

9. Elektrostymulacja mięśnia trójgłowego łydki (rycina11 a) i mięśni grupy przedniej i bocznej podudzia ( ry-cina 11 b ) w oparciu o indywidualnie przeprowadzo-ną dla każdego pacjenta elektrodiagnostykę.

10. Następnie, kiedy wynik badania klinicznego pozwa-la, to stopniowo wykonuje się ruchy bierne na prze-mian pronacji i supinacji stopy, a potem ruchy okręż-ne.

11. Ćwiczenia propriocepcji, początkowo statycznie naplatformach w oparciu o wyniki indywidualnychpomiarów sił reakcji podłoża w staniu obunóż. Na po-czątku rozpoczynamy indywidualnie dla każdego pa-cjenta częściowe obciążenie kończyny urazowej.Czas rozpoczęcia tych ćwiczeń od wystąpienia ura-zu, wartość tych obciążeń zależy od stopnia obraże-nia stawu, rodzaju uszkodzonych tkanek i ich rozle-głości. Decyzję o rozpoczęciu tych ćwiczeń podejmu-

Fig. 10a,b. Passive movementsin limited range – peronealplanarRyc. 10a,b. Ruchy bierne ogra-niczonym zakresie - płaszczyznastrzałkowa.

a b

Fig. 11a,b. Electrostimulationof muscles of shankRyc. 11a,b. Elektrostymulacjamięśni podudzia

a b

STAGE IIAfter taking of the immobilization and after basic heal-ing of soft tissues, the aim of second stage is restorationfunction of joint, muscles and then basic proprioception,walking and everyday patient’s transportation.

8. For gradually restoration range of movement of fle-xion and extension of foot to shank and in peronealplane passive movement are made. Initially passivemovements are made in limited range of movement.Gradually with passage of time it’s aspire to restoremaximal range of movement (figure 10 a, b).

9. Electrostimulation of triceps muscle of calf (figure 11a) and front and lateral group of muscles of shank (fi-gure 11 b ) basis of individual tracked for every pa-tient electrodiagnosis.

10. Next, when the result of clinical examination allows,gradually passive movement alternately of pronationand supination of foot, and then circular movementsare made.

11. Exercises of proprioceptrion, initially static ones onplatforms basis on results of measurements of indi-vidual force of reaction of base in standing on bothlegs. At the beginning, we start individually for eachpatient, partial load of injured limb. Time of begin-ning of that exercises from injury, value of loadsdepend on grade of injury of joint, kind of injuredtissues and their extensivity. Decision about begin-ning of that exercises should take a doctor in agre-ement with physiotherapeutist. Next, other exercisesof proprioception in lying, sitting, standing on both


4 (12) 2008

je lekarz w porozumieniu z fizjoterapeutą. Następniewprowadzamy inne ćwiczenia propriocepcji w leże-niu, w siadzie, staniu obunóż z częściowym odcią-żeniem kończyny. Stopniowo zwiększamy obciąże-nia i różnicujemy skalę trudności.

12. Ćwiczenia czynno – wspomagane, następnie ćwicze-nia czynne mięśni podudzia. Początkowo wykonywa-ne są tylko w płaszczyźnie strzałkowej - rycina 12a, b.

13. Ćwiczenia zmniejszające przykurcz mięśni zginaczypodeszwowych stopy i mięśni kulszowo – golenio-wych (ostrożnie!!!) - rycina 13. W przerwie pomię-dzy ćwiczeniami wykonujemy mobilizację stawuskokowego dolnego.

14. Ćwiczenia czynne i czynne ze stopniowym oporemdla pozostałych grup mięśniowych dla kończyn dol-nych poza obszarem urazowego stawu (rycina 14).Ćwiczenia czynne ze stopniowo zwiększanym opo-rem dla grup mięśni kończyn górnych i tułowia.Podczas tych ćwiczeń nie można podpierać ciała nauszkodzonym stawie.

15. Masaż tkanek miękkich z elementami drenażu lim-fatycznego.

16. Nauka chodu bez kul. Uczymy pacjenta, następniedoskonalimy przywracanie poszczególnych faz i skła-dowych chodu po płaskim podłożu. W przypadku

Fig. 12a,b. Active exercises ofmuscles of vicinity of tarsaljointsRyc. 12a,b. Ćwiczenia czynnemięśni okolicy stawów skoko-wych

a b

Fig. 13. Exercises that reduce contracture of flexor planar musclesof footRyc. 13. Ćwiczenia zmniejszające przykurcz mięśni zginaczy pode-szwowych stopy

Fig. 14. Active exercises with gradually resistance for groups ofmuscle beyond the area of occurred injures of jointRyc. 14. Ćwiczenia czynne ze stopniowym oporem dla grup mięśnio-wych poza miejscem wystąpienia obrażeń stawu

legs with partial load of limb are introduced. Loadsare increased and scale of difficulties is distinguishedgradually.

12. Active – aided exercises, then active exercises ofmuscles of shank. Initially they are made only in per-onel plane - figure 12 a, b.

13. Exercises that reduce contracture of flexor plantarmuscles of foot and ischiadic –crural muscles (care-fully !!!) – figure 13. In break between exercises mo-bilization of lower tarsal joint is made.

14. Active exercises and active with gradually resistancefor other groups of muscle of lower limbs beyond thevicinity of injured joint (figure 14). Active exerciseswith gradually increased resistance for groups ofupper limbs and trunk. During that exercises it’sprohibited to buttress body on injured joint.

15. Massage of soft tissues with elements of lymphaticdrainage.

16. Education of walking without crutches. We teach thepatient, then we perfect bringing back particularphases and elements of walking on flat base. In caseof composed injures in first stage of bringing backof walking without crutches additional light stabili-zer type ERCAST or other is in use (figure 15 a).There is a possibility to use thermoplastic insole inshoes chosen by specialist, if it’s necessary. Correc-

98 A. CZAMARA



złożonych obrażeń stosuje się w pierwszym etapieprzywracania chodu bez kul dodatkowy lekki stabi-lizator typu ERCAST lub inny ( rycina 15 a).W miarę potrzeb stosuje się do obuwia wkładki ter-moplastyczne dobrane przez lekarza specjalistę. Do-konuje się korekty modelowania wkładek w oparciuo odcisk na podoskopie – rycina 15 b.

17. Ćwiczenia na ergometriach rowerowych - rycina 16.Początkowo pacjent wykonuje ruch bez obciążeń.Następnie zwiększamy stopniowo obciążenia. Propo-nowana stała częstotliwość obrotów pomiędzy 50a 60 obrotów na sekundę.

18. Kiedy pacjent może wykonać stanie jednonóż naplatformie kończyną urazową, co oznacza jego war-tość masy ciała, to wprowadzamy ćwiczenia propio-cepcji na platformach ze stopniowym zwiększaniemobciążeń dla składowej pionowej. Początkowo obcią-żenia wynoszą 1,1-1,2 masy ciała dla składowejpionowej. Po 3 - 4 dniach obciążenie stopniowozwiększamy o 0,2 masy ciała. Dla progresji obciążeńi wzmocnienia siły mięśni kończyn dolnych, wyko-rzystuje się kształtowanie reakcji odruchowych i ko-ordynacji ruchu z wykorzystaniem mechanizmusprzężenia zwrotnego za pomocą specjalnych stano-wisk z przystosowanym oprogramowaniem i wizuali-zacją zadań dla pacjenta (rycina 17a,b).

Fig. 15a,b. Education of wal-king without crutches withadditional stabilization in or-thesis - figure 15a, examinationon podoscope - figure 15bRyc. 15a,b. Nauka chodu bezkul z dodatkową stabilizacją wortezie - rycina 15a, badanie napodoskopie - rycina 15b

a b

Fig. 16. Exercises on ergometerRyc. 16. Ćwiczenia na ergome-trze

tion of modelling that insoles basis on print of po-doscope is made – figure 15 b.

17. Exercises on cycle ergometers - figure 16. Initiallypatient makes a move without any load. Then wegradually increase load. Proposed constant of frequ-ency of rotations between 50 and 60 rotations persecond.

18. When patient can stand on one leg on platform withinjured limb, it means value of his body weight, webegin exercises of proprioception on platforms withgradually increased loads for vertical element. Initial-ly loads are 1.1-1.2 of body mass for vertical element.After 3 – 4 days we gradually increase load of about0.2 of body mass. For progression of loads and re-inforcement strength of muscles of lower limbs,forming of reflex reaction and coordination of movewith use of mechanism of feedback with the aid ofspecial post with adapted software and visualizationtask for patient are in use (figure 17a,b).


4 (12) 2008

19. Doskonalimy chód, jego poszczególne fazy. Dodat-kowo pacjent wykonuje szereg ćwiczeń równoważ-nych. Następnie uczymy chodu na materacach, natrampolinach, kolejno na bieżni ruchomej - rycina 18.Po okresie początkowego przywrócenia równowagii koordynacji ruchu pacjentowi podczas wolnegomarszu na bieżni ruchomej, stopniowo zwiększamyprędkość chodu a następnie wartość kąta nachyleniabieżni. Kolejno podczas chodu na bieżni ruchomej,pacjentowi zmieniamy naprzemiennie prędkość i kątnachylenia.

20. Ćwiczenia propriocepcji na platformach z chwiejnympodłożem, platformach wibracyjnych z niestabilnympodłożem oraz na batutach- rycina - 19. Ćwiczeniawykonujemy obunóż. W miarę pokonania skali trud-ności przez pacjenta, ćwiczenia te wykonujemy naprzemian obunóż i jednonóż z otwartymi oczami. Pookresie adaptacji, tego rodzaju program pacjent reali-zuje z zamkniętymi oczami przy asekuracji fizjote-rapeuty.

21. Pod koniec drugiego etapu rozpoczynamy ćwiczeniaczynne ze stopniowym oporem mięśni prostującychgrzbietowo i zginających podeszwowo stopę. Począt-kowo ćwiczenia wykonujemy w ograniczonym zakre-sie ruchu. Pozycja pacjenta do ćwiczeń – leżenietyłem. Pacjent wykonuje dwie serie ćwiczeń dlakażdej grupy mięśniowej. W każdej serii wykonujesię 6-8 powtórzeń. Po upływie dwóch tygodni liczbaćwiczeń w jednej serii wynosi 10 powtórzeń. Począt-kowo opór stawiany przez fizjoterapeutę nie powinienbyć większy jak 20-30 % z wartości maksymalnej.Po tygodniu stosowania ćwiczeń, co 3-4 dni zwięk-szamy opór o 5 do 10 %. Przerywamy ćwiczenia,

Fig. 17a,b. Examples of exerci-ses on platformsRyc. 17a,b. Przykłady ćwiczeńna platformach

a b

19. We make walking more perfect, particular stages ofwalking. Additionally the patient makes a lot ofequivalent exercises. Next, we teach the patient towalk on mattresses, springboards, then on a treadmill- figure 18. After a period of initially bringing backof balance and coordination of move, during slowmarch on a treadmill we increase speed of walkingand value on angle of depression of the treadmillgradually. Next during walking on the treadmill, wealternately change speed and angle of depression.

20. Exercises of proprioception on platforms with unsta-ble base, vibration platforms with unstable base andon batons - figure - 19. Patient makes that exerciseswith both legs. As defeat scale of difficulty by pa-tient, he makes that exercises alternately with bothlegs and with one leg having eyes opened. Afteradaptation period, that kind of program patient reali-ses having eyes closed with insurance of physiotera-peutist.

21. At the end of second stage we begin active exerciseswith gradually resistance of muscles that extends footdorsally and flex it plantarly. Initially that exercisesare made only in limited range of move. Position ofthe patient during exercises – recumbent position. Thepatient makes two series of repetitions for each gro-up of muscle. In each series he makes 6-8 repetitions.After two weeks number of exercises in one seriesis 10 repetitions. Initially resistance made by physio-therapeutist should not be bigger than 20-30% ofmaximal value. After one week of making that exer-cises, every 3-4 days we increase the resistance ofabout 5 to 10%. We stop exercises if any subjectivesymptoms of tiredness or pain appear.

100 A. CZAMARA



Fig. 18. Walking on a treadmillRyc. 18. Chód na bieżni ruchomej

Fig. 19. Exercises of proprioception on batonRyc. 19. Ćwiczenia propriocepcji na batucie

jeżeli pojawiają się pierwsze subiektywne objawyzmęczenia lub bólu.

22. Po osiągnięciu obciążeń dla składowej pionowejpomiędzy 1,6 do 2 razy wartość masy ciała na plat-formach oraz po wykonaniu szeregu ćwiczeń przy-gotowawczych na przyrządach, uczymy pacjenta po-ruszania się po schodach. Początkowo pacjent wyko-nuje wejście i zejście po schodach z niskimi stopnia-mi i z asekuracją barierki, szczególnie przy zejściu– rycina 20 a, b. Następnie stopniowo uczymy pacjen-ta poruszać się po schodach o wyższych stopniach -rycina 20 c.

23. Zalecany masaż podwodny lub basen.

Fig. 20a,b,c. Walking on stairsRyc. 20a,b,c. Chód po schodach

a b c

22. After achieving loads for vertical element between 1.6to 2 times of body mass on platforms and aftermaking all preparatory exercises on instruments weteach the patient walking on stairs. Initially patientgoes up and down the stairs with low steps and withinsurance of barrier, especially during going down -figure 20 a, b. Then gradually we teach the patientto walk the stairs with higher steps - figure 20 c.

23. Underwater massage or exercises in swimming poolare recommended.


4 (12) 2008

ETAP III24. Po okresie podstawowego gojenia się tkanki łącznej

(torebka stawowa, więzadła, mięśnie strzałkowe lub/ i inne) potwierdzonego w badaniu klinicznym(wskazane jest potwierdzenie w usg ) i po przywró-ceniu zakresów ruchu w stawach skokowych, rozpo-czynamy ćwiczenia czynne z stopniowym oporemmięśni pronujących i supinujacych stopę - rycina 21a, b.Obowiązuje podobna metodyka stopniowania obcią-żeń jak w punkcie 21.Uwaga !!! Ćwiczenia podane w punkcie 24 wyko-nujemy z opóżnieniem w czasie w odniesieniu doćwiczeń w płaszczyźnie strzałkowej. Ten rodzaj ćwi-czeń w kolejnych etapach powinien być szczególnietraktowany przez fizjoterapeutę. Najczęściej uszko-dzeniu ulegają tkanki miękkie okolicy kostki bocz-nej stawu. Przy uszkodzeniach II stopnia dochodzinajczęściej do uszkodzeń, a w przypadku III stopniado całkowitego zerwania torebki, więzadeł strzałko-wych. Stopniowe przywracanie kinestezji, czucia głę-bokiego i siły mięśni po stronie bocznej stawu maważną rolę dla przywracania stabilności stawu.Ważne jest podnoszenie stopniowo obciążeń, zmianpozycji wyjściowych do ćwiczeń na takie, którezwiększają wpływu grawitacji i skali trudności.W ostaniem (czwartym) etapie fizjoterapii, ważne jestdoskonalenie wykonywanych ćwiczeń w warunkachkoncentryczno – ekscentrycznych skurczów.

25. Ćwiczenia czynne ze stopniowo wyższym oporem dlaposzczególnych grup mięśniowych kończyn dolnychna przyrządach w w zamkniętych łańcuchach kine-matycznych (koncentryczno – ekscentryczne) - ryci-

Fig. 21a,b. Active exercise withgradually increased resistance ofmuscles that pronate and supi-nate the footRyc. 21a,b. Ćwiczenia czynne zestopniowym zwiększaniem opo-ru mięśni pronujących i supinu-jących stopy

a b

STAGE III24. After period of basic healing of connective tissue

(joint capsule, ligaments, tarsal muscles or/and other)affirmed in clinical examination (affirmation withUSG is advisable) and after restoration the range ofmovement in tarsal joints, we begin active exerciseswith gradually resistance of muscles that pronate andsupinate the foot – figure 21 a, b.Similar methodology of loads as in point 21 is inforce.Notice !!! – Exercises given in point 24 should bemade later than exercises in peroneal base. This kindof exercises should be treated especially by physiother-apeutist during next stages. Soft tissues in vicinity oflateral ankle of joint are injured the most often. Atinjuries of II degree the most often complication isinjury, while of III degree total breakdown of capsule,tarsal ligaments. Gradual bringing back of kinesthesia,deep sensibility and strength of muscles at lateral sideof joint plays very important role in bringing back thestability of joint. Gradually increased loads, changingof positions of exercises on that, which increase influ-ence of gravitation and scale of difficulty is important.In the last (forth) stage of physiotherapy, improvementof making exercises in concentric – eccentric condi-tions of contraction is important.

25. Active exercises with gradually higher resistance forparticular groups of muscles of lower limbs on instru-ments in close kinematics chains (concentric – eccen-tric) - figure 22a and in open kinematics chains aswell as active exercises with resistance for othergroups of muscles of upper limbs (figure 22 b ) andmuscles of trunk.

102 A. CZAMARA



na 22a i otwartych łańcuchach kinematycznych orazćwiczenia czynne z oporem dla pozostałych grupmięśniowych kończyn górnych (rycina 22 b) i mię-śni tułowia.

26. Ćwiczenia propriocepcji o stopniowo wyższej skalitrudności z wykorzystaniem niestabilnego podłoża.Ćwiczymy częściowe przysiady. Następnie po kolej-nych 2 tygodniach wykonujemy pod większym ką-tem częściowe przysiady. Kolejno pacjent wykonujewspięcia na palcach stopy na zmianę kończynamiurazowymi i nieurazowymi w półprzysiadach. Pod-czas tych ćwiczeń pacjent ma utrzymać równowagę.Następnie wykonujemy taką samą metodykę ćwiczeńbez kontroli wzroku. Podobne ćwiczenia wykonuje-my stopniowo na twardym podłożu, wykorzystująckrawędzie schodów, platform. Obowiązkowo aseku-racja. Uczymy pacjenta utrzymania prawidłowej osikończyny obciążanej i stabilizacji stawów skoko-wych, kolanowych, biodrowych i miednicy.

27. Pomiar momentów sił (Nm) i trening siły w warun-kach statyki mięśni podudzia zginających podeszwo-wo i prostujących grzbietowo stopę indywidualnie dlakażdego pacjenta. Wykorzystujemy do tego celuspecjalne stanowiska pomiarowo- rehabilitacyjne. Po-miar przeprowadza się według standardowej proce-dury w warunkach statyki. Kąt pomiaru 45, 30,15, 0stopni zgięcia podeszwowego stopy, a dla mięśniprostujących grzbietowo stopy odpowiednio 0, 15stopni przeprostu. Przerwa pomiędzy pomiaramiposzczególnych zakresów kątowych 2 -3 minuty.Jeżeli w badanym zakresie kąta, jest różnica powy-żej 15 % pomiędzy momentem siły (Nm) danej gru-py mięśniowej kończyny urazowej do zdrowej, todobieramy indywidualnie trening dla każdego pacjen-ta. Przykład: dla mięśnia trójgłowego łydki dobiera-my początkowo 35- 40 % wartości uzyskanej zmaksymalnego momentu siły. Czas pojedynczegoskurczu izometrycznego wynosi 5 sekund. Czas prze-rwy wynosi 5 sekund. Przerywamy ćwiczenie, kiedypacjent nie może utrzymać zadania na określonympoziomie wartości momentu sił ( Nm) lub nie możeutrzymać zadanego czasu skurczu izometrycznego lubzgłasza zmęczenie, próg bólu. Kiedy pod wpływem

Fig. 22. Active exercises withresistance of muscles of lowerand upper limbsRyc. 22. Ćwiczenia czynne zoporem mięśni k.k. dolnych ikk. górnych

a b

26. Exercises of propriocption with gradually increasedscale of difficulty with use of instable base. We makepartial squats. Then, after next 2 weeks we makepartial squats at bigger angle. Then patient stands ontoes alternately on injured and non injured limb inpartial squats. During that exercises patient shouldstay in balance. Then we make the same methodo-logy of exercises without control of sight. Similarexercises we make gradually on taught base with theuse of edges of steps, platforms. Insurance is obliga-tory. We teach the patient to have correct axis ofloaded limb and stabilization of tarsal, knee, hip andpelvis joints.

27. Measurement of strength moments (Nm) and trainingof strength in conditions of static of shank musclesthat flex foot plantarly and extends it dorsally, indi-vidually for each patient. Special measurement –rehabilitant posts are in use for this aim. The mea-surement is made according to standard procedure inconditions of static. Angles of measurement are 45,30.15, 0 degree of plantar flexion of foot, and formuscles that extends foot dorsally respectively 0, 15degrees of hyperextension. Break between measure-ments of particular angle ranges 2 -3 minutes. If thereis difference over 15% between the moment ofstrength (Nm) of given group of muscles of injuredto non injured limb in examined range of angle, wehave to choice individually training for each patient.Example: for triceps muscle of calf we initially cho-ose 35- 40% of value obtained from maximal momentof strength. Time of single isometric contraction is5 seconds. Time of break is 5 seconds. We stopmaking exercise when patient cannot maintain taskon defined level of value of strength moment (Nm)or cannot maintain defined time of isometric contrac-tion or tells about tiredness, pain threshold. When, onthe strength of training during next days patient leng-thens time of exercises at given threshold of value ofstrength moment ( Nm), we increase load to 50%,then to 60%, then to 70% and more to equalize dif-ferences between limbs.


4 (12) 2008

treningu w kolejnych dniach pacjent wydłuża czasćwiczeń przy danym progu wartości momentu sił(Nm), to podnosimy obciążenie do 50 % , kolejno 60,następnie 70 % i więcej aż do wyrównania różnicpomiędzy kończynami.Jeżeli placówka prowadząca fizjoterapię posiadaspecjalistyczny sprzęt, to podobną metodykę pomia-rów różnic momentów sił mięśni pronujących i su-pinujących stopy miedzy kończynami dolnymi wy-konujemy. W przypadku ujawnienia asymetrii wwartościach momentów sił, to podejmujemy indy-widualny trening jak podano powyżej, uwzględnia-jąc inne przedziały kątowe, które są typowe dlasupinacji i pronacji stopy. Jest to niezmiernie waż-ny element postępowania, którego wyniki mogąpoprawić stabilizację czynną stawu skokowo- gole-niowego.

28. Przywracanie biegu. Pacjent wykonuje trucht, następ-nie wolny bieg, kolejno uczymy biegu ze stopniowązmianą prędkości a potem ze zmianą kąta nachyle-nia na bieżni ruchomej (rycina 23). Kolejno zwięk-szamy dystans a potem stopniowo prędkość na zmia-nę z wartością kąta nachylenia bieżni.

29. Ćwiczenia przygotowujące do uprawiania sportu re-kreacyjnego. Początkowo ćwiczenia wykonujemyw umiarkowanym tempie. Przykłady - bieg z piłką,kozłowanie piłki, bieg w umiarkowanym tempie zezmianą kierunku ruchu. Wykonywanie rzutów piłkąlekarską podczas biegu, przysiadów z częściowymobciążeniem. Wbiegania i zbiegania po schodachw wolnym tempie. Wspięcia na palcach stóp w sta-niu na brzegu stopnia schodów lub na drabince doćwiczeń następnie kontrolowane opuszczanie pięt po-niżej brzegu stopnia schodów. Ćwiczenia symulują-

Fig. 23. Bringing back runningRyc. 23. Przywracanie biegu

If post that lead the physiotherapy has specialist equ-ipment, similar methodology of measurements of dif-ferences of pronation and supination of strength mo-ments of foot between lower limbs can be done. Incase of exposure of asymmetry in values of strengthmoments, we begin to lead individual training withthe agreement of upper given information, taking intoaccount other angle ranges, which are typically forsupination and pronacion of foot. It’s immenselyimportant element of procedure, which results canimprove active stabilization of tarsal – crural joint.

28. Bringing back running. Patient makes jogging, thenslow run, next we teach running with gradually chan-ge of speed and then with change of angle of depres-sion on a treadmill (figure 23). Gradually we incre-ase distance and then speed alternately with value ofangle of depression of a treadmill.

29. Exercises that prepare to practise recreational sport.Initially, we make exercises in moderated tempo.Examples – running with ball, dribbling, running inmoderate tempo with change of direction of move.Throwing with medical ball during running, squatswith partial load. Running up and down the stairs inslow tempo. Standing on toes during standing on edgeof step of stairs or on ladder for exercises and thencontrolled lowering heels below edge of step of sta-irs. Exercises that simulate catching the ball with thechange of direction of move - figure 24 a, b as wellas standing on toes - figure 24c.

104 A. CZAMARA



cy przyjęcie piłki ze zmianą kierunku ruchu- rycina24 a, b oraz wspięcia na palcach - rycina 24c.

ETAP IV30. Ćwiczenia doskonalące poruszanie się pacjenta

w uprawianej dyscypliny sportowej. Przykłady –zmiany kierunku ruchu symulujące odbiór zagrywkiw siatkówce, wykonywanie stopniowo padów dopiłki, bieg z piłką, kozłowanie piłki do koszykówki.Wykonywanie dryblingu z piłką nożną, szybki bieguze zmianą kierunku ruchu. Wykonywanie uderzeństopą w piłkę.W kolejnych tygodniach bieg z nagłymzatrzymaniem i zmianą kierunku ruchu.

31. Pomiary i ćwiczenia mięśni podudzia w warunkachizokinetycznych - rycina 25.

Fig. 24. Exercises that simula-te volleyball trainingRyc. 24. Ćwiczenia symulującetrening siatkarski

a b c

Fig. 25. Post for isokineticexercises 25a,b. Isokinetic tra-ining 25c,dRyc. 25. Stanowisko do ćwiczeńizokinetycznych 25a, b. Treningizokinetyczny 25c, d

a b

c d

STAGE IV30. Exercises that make move of patient more perfect in

practiced sport discipline. Examples – changes ofdirection of move that simulate getting serve involleyball, making gradually pads for ball, runningwith ball, dribbling with basketball. Making dribblingwith football, fast run with the change of directionof move. Kicking a ball. During next weeks run withsudden stop and change of direction of move.

31. Measurements and exercises of shank in isokineticconditions – figure 25.


4 (12) 2008

W tym celu wykorzystujemy specjalistyczne stano-wisko pomiarowo rehabilitacyjne. Pomiary przepro-wadzamy dla mięśni prostujących grzbietowo stopęi zginających podeszwowo stopę kończyn operowa-nych i nieoperowanych. Pomiar przeprowadzamyzgodnie ze standardowo przyjętą metodyką pomiarusiły. Pomiar polega na pięciokrotnym wykonaniu nazmianę zginania i prostowania stopy względem pod-udzia z zadaną prędkością kątową. Dla stawu skoko-wo- goleniowego dobra wydaje się początkowo pręd-kość kątowa 120 stopni na sekundę. Jeżeli po wyko-naniu pomiarów nie stwierdzimy różnic w uzyska-nych wartościach momentów sił badanych grupmięśniowych i proporcji zginaczy do prostowników,to po 2-3 minutach przerwy wykonujemy pomiarz niższą prędkością kątową np. 90 stopni na sekundęstopni na sekundę. Jeżeli po wykonaniu pomiarustwierdzamy różnicę powyżej 15 % badanych cech,to z najwyższej wartości momentów sił uzyskanychw kończynie operowanej podczas sześciu powtórzeńdo treningu bierzemy 40% z tej szczytowej wartości.Pacjent wykonuje trening z zadaną wartością momen-tu sił ( Nm) i stałej prędkości kątowej do momentu,kiedy nie utrzyma zadanej prędkości lub poziomuwartości momentu sił, albo zgłasza zmęczenie. Jeże-li w kolejnych treningach pacjent wykonuje corazwięcej powtórzeń i wydłuża czas ćwiczenia, to zwięk-szamy parametry treningu do 50, 60 kolejno 70 pro-cent maksymalnej wartości momentu sił (Nm). Kie-dy ostatecznie wartości momentów sił badanychmięśni obu kończyn przy zadanej prędkości kątowejulegają zbliżeniu, to w kolejnych treningach, proce-durę wykonujemy z prędkością kątową 60 stopni nasekundę. Jeżeli placówka prowadząca fizjoterapięposiada specjalistyczny sprzęt, to podobną metody-kę pomiarów wartości momentów sił mięśni pronu-jących i supinujących stopy wykonujemy w warun-kach dynamiki dla urazowych i nieurazowych koń-czyn. W przypadku ujawnienia asymetrii w warto-ściach momentów sił podejmujemy indywidualnytrening, uwzględniając inne przedziały kątowe, któ-re są typowe dla supinacji i pronacji stopy. Jest toważny element postępowania, którego wyniki mogąpoprawić istotnie stabilizację czynną stawu skokowo-goleniowego.

32. Ćwiczenia skoczności obunóż, jednonóż w warun-kach dynamicznych skurczów koncentryczno- eks-centrycznych na batucie i doskonalimy bieg na bież-ni ze zmianą prędkości przesuwu taśmy. Następniestopniowo przywracamy bieg z coraz to większąprędkością na różnym podłożu, skoki, zeskoki natwardym podłożu, a także bieg ze zmianami kierun-ku ruchu i kąta nachylenia podłoża. Trening lekko-atletyczny. Trening siły poszczególnych partii mię-śniowych. Kształtujemy zwinność, gibkość. Dosko-nalimy elementy techniki sportowej użytkowej po-trzebnej do uprawiania sportu.

In this aim we use specialist measure – rehabilitationpost. Measurements are made for muscles thatextends dorsally and flex plantarly foot of operatedand non operated limb. Measurement should be madeaccording to standard accepted methodology of me-asurement of strength. Measurement rely on makingalternately flexion and extension of foot to shank withgiven angle speed five times. For tarsal – crural jointgood seems to be initially angle speed 120 degreesper second. If after making measurements we cannotnotice differences in obtained values of moments ofstrength in examined groups of muscles and proprio-tion of flexors to extensors, after 2-3 minutes of breakwe make measurement with lower angle speed forexample 90 degrees per second. If after makingmeasurements we notice the difference above 15% ofexamined traits, from the higher value of momentsof strength obtained in operated limb during sixrepetitions for training we take 40% of that crestvalue. Patient makes training with given value ofmoment of strength (Nm) and constant angle speedtill the moment, when he cannot keep given speed orlevel of value of moment of strength, or tells abouttiredness. If during next trainings patient makes moreand more repetitions and lengthens time of exercise,we increase parameters of training to 50, 60 and then70 percent of maximal value of moment of strength(Nm). When finally values of moments of strengthexamined muscles of both limbs at given angle spe-ed undergo approach, in next trainings we make thatprocedure with angle speed of 60 degrees per second.If post that lead the physiotherapy has specialistequipment, similar methodology of measurements ofvalues of moments of strength of muscles that pro-nate and supinate of foot should be done in condi-tion of dynamics for injured and non injured limbs.In case of appearing any asymmetry in values ofmoments of strength it’s necessary to begin indivi-dual training taking into account other angle ranges,which are typical for supination and pronation of foot.This is an important element of procedure, whichresults can considerable improve active stabilizationof tarsal – crural joint.

32. Exercises in jumping on both legs, on one leg incondition of dynamic concentric - eccentric contrac-tions on baton and we make running more perfect ona treadmill with change of speed of shifting the tape.Next we gradually bringing back running with moreand more speed on different base, jumps on taughtbase, as well as run with changes of direction of moveand angle of depression of base. Athletic training.Training of strength of particular parts of muscles. Weform agility and flexibility. We perfect elements ofuseful sport technique necessary for practising sport.

106 A. CZAMARA



33. Badanie lekarskie. Ocena kliniczna.Pomiary:a) Ruchomości i obwodów dla stawów skokowych,obwodów mięśni trójgłowych łydki,b) czasu i pokonanego dystansu chodu na bieżni,c) czasu i prędkości truchtu.Test: Wspięcia na palcach (3-5) powtórzeń dla każ-dej kończyny z zatrzymaniem w fazie wspięcia.Dodatkowo dla osób uprawiających sport – pomia-ry:d) wartości sił reakcji podłoża ( N) i ich symetrii pod-czas skoków obunóż i jednonóż na platformach,c) momentów sił ( Nm) badanych mięsni podudziaw warunkach statyki i izokinetyki,d) czasu biegu z maksymalną prędkością i zmianamikierunku ruchu,f) poziomu propriocepcji.

PODSUMOWANIEFizjoterapia w obrażeniach tkanek miękkich stawu sko-kowo-goleniowego jest procesem etapowym. Technikii metody fizjoterapeutyczne oraz obciążenia, należy do-stosować w czasie do przebiegu gojenia się i przebudo-wy tkanki łącznej ( specyficznej dla torebki stawowej,więzadeł i innych struktur) okolicy stawu skokowego[20].

Coraz częściej w trakcie leczenia obrażeń stawuskokowego stosuje się wczesne postępowanie fizjotera-peutyczne, które jest możliwe dzięki stosowaniu stabili-zatorów, ortez, łusek. W obrażeniach I stopnia stosuje siętakże sztywne lub elastyczne taśmy ( taping lub kinesio-taping). Proponowane postępowanie wymaga zgody le-karza specjalisty. Zalecane jest wczesne stosowanie za-biegów fizykoterapii, których celem jest zmniejszyć ból,obrzęk, poprawić krążenie obwodowe. Przedstawionepostępowanie znane jest od wielu lat, to jednak wymagaciągłego dopracowania i badań [21]. Ważna jest profilak-tyka przeciwzakrzepowa.

Po fazie katabolicznej przeprowadza się zabiegi sty-mulujące proces gojenia tkanki łącznej. Wykonuje sięćwiczenia izometryczne operowanej kończyny w unieru-chomieniu.

Po zdjęciu unieruchomienia przywracamy funkcjęstawu i całej kończyny. Stopniowo przywracamy rucho-mość stawu, stabilizację i czucie stawu w przestrzeni(kinestezję) oraz powrót czucia głębokiego w statycenastępnie w ruchu. Kolejno przywraca się chód. Ćwicze-nia propriocepcji muszą towarzyszyć pacjentowi podczascałego postępowania. Należy je dobierać starannie i stop-niowo zwiększać skalę trudności. Ważny jest równieżudział w tych ćwiczeniach skurczów ekscentrycznychi na różnych poziomach stymulacji nerwowo- mięśnio-wej [22, 23, 24, 25, 26].

Następnie przywracamy siłę mięśni zginających po-deszwowo i grzbietowo stopę. Dla prawidłowego przy-wracania funkcji stawu i jego stabilności potrzebne jestprzywrócenie siły i proporcji sił mięśni inwertorów

33. Medical examination. Clinical estimation.Measurements:a) Movement and measurements of tarsal joints,measurements of triceps muscle of calf,b) time and covered distance in walking on a tread-mill,c) time and speed of jogging.Test: Standing on toes (3-5) repetitions foe each limbwith stop in phase of standing on toes.Additionally for persons who practise sport – measu-rements:d) values of strength of reactions of base (N) andtheir symmetry during jumping on both legs and withone leg on platforms,c) moments of strengths (Nm) examined muscles ofshank in condition of static and isokinetic,d) time of running with maximal speed with chan-ges of directions of move,f)level of proprioception.

SUMMARYPhysiotherapy in injures of soft tissues of tarsal-cruraljoint is a stagely process. Physiotherapeutic techniquesand methods as well as loads should be adjusted in timeto course of healing and rebuilding of connective tissue(specific for joint capsule, ligaments and other structures)in vicinity of tarsal joint [20].

More and more often during treatment of injures oftarsal joint early physiotherapeutic procedure, which ispossible grace to use of stabilizers, orthesises and plas-ter splints is in use. In injures of I degree stiff or elastictapes are also in use (taping or kinesiotaping). Proposedprocedure requires agreement of specialist. Early usedprocedures of physiotherapy, which aim is to reduce pain,tumour, to improve peripheral circulation, are recom-mended. Shown procedure is known from many years,however it requires improvement all the time and stud-ies [21]. Antithrombotic prevention is important.

After catabolic phase simulative procedures that helpin healing of connective tissue are conducted. Isometricexercises of operated limb in immobilization are made.

After taking of immobilization we bring back func-tion of joint and whole limb. Gradually we bring backmovement of joint, stabilization and sensitivity of jointin space (kinesthesia) and deep sensibility in static con-ditions and then during movements. Next walking isbringing back. Proprioception exercises have to be doneduring whole patient’s procedure. They should be precise-ly chosen and gradually increased scale of difficulty.Other important thing is participation of eccentric con-tractions and contractions on different level of neuromus-cular stimulation in that exercises [22, 23, 24, 25, 26].

Then we bring back strength of plantar and dorsalflexor muscles of foot. For properly bringing back func-tion of joint and its stability bringing back of strength andproportion of inventor and evertor muscles of foot andconcentric-eccentric contraction is necessary [27].


4 (12) 2008

i ewertorów stopy w tym ich skurcze koncentryczno -ekscentryczne [27].

Ostatecznie dąży się do uzyskania optymalnej spraw-ności nie tylko stawu, ale całej kończyny i ciała. Wpro-wadza się ćwiczenia charakterystyczne dla danej dyscy-pliny sportowej. Dąży się do przywracania propriocep-cji, ruchów polimerycznych oraz złożonych sekwencjii stereotypów ruchowych potrzebnych dla przywróceniasprawności i motoryczności pacjenta. W obrażeniachI stopnia pełny powrót do sportu wymaga od 4-6 tygo-dni fizjoterapii.

Po obrażeniach III lub IV stopnia (zależnie od kla-syfikacji) powrót pacjenta do aktywności fizycznejo charakterze rekreacyjnym lub sportowym wymaga 5-7 miesięcy specjalistycznej fizjoterapii.

Podane powyżej czasy i etapy fizjoterapii są wypad-kową własnych doświadczeń i danych z literatury.W przypadkach, kiedy występują dodatkowe obrażenialub powikłania, należy modyfikować postępowanie fizjo-terapeutyczne. Najczęściej w takich przypadkach wydłużasię czas, dostosowuje się zakres środków i metod fizjo-terapii na danym etapie postępowania do sytuacji klinicz-nej pacjenta w porozumieniu lekarzem prowadzącym.

References/Piśmiennictwo:

1. Kannus P., Renstrom P.; Traetment for acute tears of the lateral

ligaments of the ankle: operation, cast, or early controlled

mobilization. J Bone Joint Surg (A)1991;73 (2): 305- 312.

2. Bergfeld J.: Epidemiology of ankle instabilities. ISAKOS- FIMS

World Consensus Conference on Ankle Instability 2005; 8-10.

3. Pijnenburg CM, Bogaard KK, Krips R, Marti RK, Bossuyt PMM,

Van Dijk CN.; Operative and functional treatment of repture of the

lateral ligament of the ankle.: JBJS Br 2003; 85 B (5):525-530.

4. Peterson L., Renstrom P.; Sports injuries., Martin Dunitz

Ltd.2001.

5. Semenowicz J., Widuchowski J., Faltus R.: Ostre i przewlekłe

uszkodzenia stawu skokowego u sportowców. Medycyna Sporto-

wa 1998; XIV, 80: 21-25.

6. Gaździk T.S.: Ortopedia i traumatologia dla studentów medycy-

ny. PZWL Warszawa 1998.

7. Widuchowski J., Franiel J., Widuchowski W.: Ostre obrażenia sta-

wu skokowo-goleniowego u sportowców. Chirurgia Kolana,

Artroskopia, Traumatologia Sportowa 2005, Vol.2, Nr 2, 51-61.

8. Mioduszewski A., Wróbel M., Szyszka M., Adamczyk P.; Lecze-

nie niestabilności stawu skokowego. The Journal Of Orthopaedics

Trauma Surgery And Related Research 2007, 1 ( 5 ), 27-49.

9. Hubbard TJ, Hertel J. Mechanical contributions to chronic la-

teral ankle instability. Sports Med 2006, ISSN: 0112-1642, 2006;

Vol. 36 (3), pp. 263-77.

10. Dzianach M.P.; Sonography of the lateral ankle ligaments ( exa-

mination technique, anatomy, pathological sings). The Journal

Of Orthopaedics Trauma Surgery And Related Research 2007,

1 ( 5 ), 64-74.

11. Lynch SA.; Assessment of the Injured Ankle in the athlete: J Athl

Train 2002; 37 ( 4 ), 406-416.

12. Taylor DC, Tenuta JJ, Uhorchak JM, Arciero RA. Aggressive

surgical treatment and early return to sports in athletes with

grade III syndesmosis sprains. The American Journal Of Sports

Medicine [Am J Sports Med], ISSN: 1552-3365, 2007 Nov; Vol.

35 (11), 1833-8.

13. Piontek T.,Ciemniewska –Gorzela K., Szulc A.: Ankle joint arthro-

scopy: indications and real expectations. The Journal Of Orthopa-

edics Trauma Surgery And Related Research 2007,1, (5), 50 - 63.

14. Mattacola CG., Dwyer MK.:Rehabilitation of the Ankle After

Acute Sprain or Chronic Instability. J Athletic Training 2002; 37

(4) ; 413- 429.

15. Pajączkowski JA. Rehabilitation of distal tibiofibular syndesmo-

sis sprains: a case report. J Can Chiropr Assoc 2007; 51 ( 1 )

42-49.

16. By Zöch C, Fialka-Moser V, Quittan M. Rehabilitation of liga-

mentous ankle injuries: a review of recent studies. British Jour-

nal Of Sports Medicine [Br J Sports Med], ISSN: 0306- 3674,

2003 Aug; Vol. 37 (4), pp. 291-5; PMID.

17. Thorogood L, Emergency Nurse. Proprioception exercises follo-

wing ankle sprain. The Journal Of The RCN Accident And

Emergency Nursing Association, ISSN: 1354-5752, 2003 Dec -

2004 Jan; Vol. 11 (8), 33-6; PMID.

18. Czamara A.: Physiotherapeutic treatments after surgery of total

Achilles tendon rupture; The Journal Of Orthopaedics Trauma

Surgery And Related Research 2007, 1, ( 5), 75 - 93.

19. Jurecka A., Dzierżanowski M., Hagner W.: Wyniki terapii prze-

ciwobrzękowej po urazach stawu skokowego z zastosowaniem

manualnego drenażu limfatycznego. Balneologia Polska 2007;4.

20. Karlsson J., Lundin O., Lind K., Styf J.: Early mobilization ver-

sus immobilization after ankle ligament stabilization. Scand J

Med Sci Sports 1999 : 9 : 299 – 303.

21. Bleakly Ch M. et all.: The PRICE study (Protection Rest Ice

Compression Elevation): design of a randomised controlled trial

comparing standard versus cryokinetic ice applications in the

management of acute ankle sprain, BMC Musculoskeletal Disor-

ders 2007, http://www.biomedcentral.com/1471-2474/8/125.

Finally, it is necessary to obtain optimal efficiency notonly of joint but also of the whole limb and the body.Characteristic exercises for given discipline of sport areintroduced. There is an aspiration to bring back propri-oception, polymeric movements and complicated se-quences and stereotypes of move which are necessary forbringing back of efficiency and motor activity of patient.In injures of I degree total return to sport requires from4-6 weeks of physiotherapy.

After injures of III or IV degree (depend on classi-fication) return of patient to physical activity of recreativeor sportive character requires 5 -7 months of specialistphysiotherapy.

Above given times and stages of physiotherapy areaverage of own experiences and dates from literature. Incases, when there are additional injures and complica-tions, physiotherapeutic procedure should be modified.The most often time is lengthened, range of types andmethods of physiotherapy on given stage of procedure areadjusted to clinical situation of patient in agreement withdoctor in that cases.

108 A. CZAMARA



22. Bernier JN, Perrin DH, Effect of coordination training on pro-

prioception of the functionally unstable ankle. The Journal Of Or-

thopaedic And Sports Physical Therapy [J Orthop Sports Phys

Ther], ISSN: 0190-6011, 1998 Apr; Vol. 27 (4), pp. 264-75.

23. Coughlan G, Caulfield B .A 4-week neuromuscular training pro-

gram and gait patterns at the ankle joint. (eng; includes abstract),

Journal Of Athletic Training [J Athl Train], ISSN: 1062-6050,

2007 Jan-Mar; Vol. 42 (1), pp. 51-9; PMID.

24. Nilsson G, Ageberg E, Ekdahl C, Eneroth M. Balance in single-

limb stance after surgically treated ankle fractures: a 14-month

follow-up. (eng; includes abstract) BMC Musculoskeletal Disor-

ders [BMC Musculoskelet Disord], ISSN: 1471-2474, 2006; Vol.

7, pp. 35; PMID FULLTEXT – www.biomedcentral.com.

25. Akbari M., Karimi H., Farahini H., Faghihzadeh S.: Balance pro-

blems after unilateral lateral ankle sprains. Journal of Rehabilita-

tion Research & Development 2006 Vol.43, number7, 819-824.

26. Kidgell DJ, Horvath DM, Jackson BM, Seymour PJ. Effect of six

weeks of dura disc and ini trampoline balance training on po-

stural sway in athletes with function. ankle instability. Journal

Of Strength And Conditioning Research / National Strength &

Conditioning Association [J Strength Cond Res ], ISSN: 1064-

8011, 2007 May; Vol. 21 (2), pp. 466-9.

27. Goharpey Sh., Sadeghi M, Maroufi N., and Shaterzadeh Mj.:

Comparison of Invertor and Evertor Muscle Strength in Patients

with Chronic Functional Ankle Instability; J. Med. Sci, 15 th may

2007; 7 (4): 674-677.

Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues ... · testy kliniczne. Badanie...

Documents

Transcript of Physiotherapeutic procedure after injuries of soft tissues ... · testy kliniczne. Badanie...