phu phoi cap update

PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIMChaån ñoaùn vaø Ñieàu trò

BV NGUYEÃN TRI PHÖÔNGKHOA NOÄI TIM MAÏCH

1

Noäi dung

1. Ñaïi cöông2. Nguyeân nhaân3. Laâm saøng4. Chaån ñoaùn phaân bieät5. Caän laâm saøng6. Ñieàu trò noäi khoa7. Bieán chöùng8. Döï haäu9. Nhöõng sai laàm10. Keát luaän

2

1. Ñaïi cöông

• Phuø phoåi caáp do tim:Do taêng aùp löïc thuûy tónh mao maïch phoåi – aùp löïc nhó traùi aùp löïc TM & mao maïch phoåi

phuø phoåi– 3 giai ñoaïn sinh lyù hoïc:

• Gñ 1: AL nhó T daõn vaø môû caùc maïch maùu phoåi nhoû. Trao ñoåi khí bình thöôøng hoaëc caûi thieän nheï

• Gñ 2: dòch thoaùt maïch vaøo khoaûng keõ, vöôït quaù khaû naêng daãn löu baïch maïch, öù ñoïng ôû khoaûng keõ quanh tieåu PQ, tieåu ÑM vaø tieåu TM. Giaûm oxi nheï

• GÑ 3: dòch thoaùt maïch traøn ngaäp pheá nang. RL trao ñoåi khí roõ

3

2. Nguyeân nhaân

• Ñôït buøng phaùt suy thaát traùi maïn• Taéc ngheõn ñöôøng ra nhó T: heïp van 2 laù• Roái loaïn chöùc naêng taâm tröông thaát T: hôû 2

laù, hôû van ÑM chuû caáp tính, taêng HA naëng • Roái loaïn nhòp tim: RN nhanh, nhanh thaát• Quaù taûi dòch: suy thaän• Nhoài maùu cô tim caáp (≥ 25% thaát traùi)

4

3. Laâm saøng (1)

• Beänh söû:– Khôûi phaùt ñoät ngoät, bieåu hieän cuûa thieáu oxi vaø

taêng tröông löïc giao caûm– Khoù thôû, thôû nhanh noâng vaø toaùt ñaãm moà hoâi– Neáu xaûy ra töø töø: khoù thôû gaéng söùc, ngoài thôû

vaø khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm– Ho, daáu hieäu sôùm cuûa suy tim naëng leân– Khaïc ñaøm b t hoàng, gaëp ôû beänh naëngọ– Ñau ngöïc: H/C vaønh caáp, boùc taùch ÑM chuû

5

3. Laâm saøng (2)

• Khaùm thöïc theå:– Thôû nhanh vaø nhòp tim nhanh: T/C noåi baät– Khoâng naèm ñöôïc, kích ñoäng– Tím trung öông, toaùt moà hoâi– HA thöôøng cao (cöôøng GC), HA thaáp cho thaáy suy tim

naëng vaø coù theå laø choaùng tim– Khaùm tim maïch: T3, TM coå n i, aâm thoåiổ– Nghe phoåi: ran aåm, rít, ngaùy – Da taùi, noåi boâng: daáu hieäu xaáu, töû vong cao – Gan to, phuø– Roái loaïn yù thöùc: naëng ( O2, CO2)

6

4. Chaån ñoaùn phaân bieät (1)

• Phuø phoåi caáp vaø hen pheá quaûn• Phuø phoåi caáp do tim (PP huyeát ñoäng) vaø phuø

phoåi khoâng do tim (PP do toån thöông mao maïch-pheá nang)

7


• Phuø phoåi caáp– Khoù thôû phaûi ngoài– Moà hoâi +++– Tím +++– Cô HH phuï: ít– Loàng ngöïc: ñuïc

– Phoåi: ran aåm +++– X-quang: phuø moâ keõ,

PN

• Hen pheá quaûn– Khoù thôû, ho khaïc

ñaøm

– Moà hoâi: ít hoaëc khoâng

– Tím: ít hoaëc khoâng– Cô HH phuï: +++ thôû ra– Loàng ngöïc: phoàng,

vang– Phoåi: ran rít +++– X-quang: phoåi saùng

8


Phuø phoåiPhuø phoåi Do tim Khoâng do tim

Beänh söû: bieán coá caápBeänh söû: bieán coá caáp Coù Khoâng

Tình traïng CLTTình traïng CLT Thaáp (chi laïnh)

Cao (chi aám)

T3T3 Coù Khoâng

TM coå phoàngTM coå phoàng coù Khoâng

Ran phoåiRan phoåi Aåm Khoâ

Beänh ngoaøi tim (nhieãm Beänh ngoaøi tim (nhieãm truøng)truøng)

Khoâng Coù

ECGECG Baát thöôøng

Bình thöôøng

X-quangX-quang Môø roán phoåi

Môø ngoaïi vi

9

5. Caän laâm saøng (1)

• Huyeát ñoà: – ñaùnh giaù thieáu maùu– nhieãm truøng

• Ñieän giaûi ñoà: – suy tim: haï K, haï Mg – suy thaän: taêng K

• Urea, Creatinine: – ñaùnh giaù suy thaän– löôïng giaù ñaùp öùng vôùi lôïi tieåu

10


• X-quang ngöïc:– Giuùp phaân bieät vôùi khoù thôû do beänh phoåi– Kinh ñieån: Boùng tim to (suy tim coù saün), phuø pheá

nang, traøn dòch maøng phoåi, thaâm nhieãm hình caùnh böôùm, phoåi môø, hình aûnh Kerley B lines

– Coù theå xuaát hieän muoän (sau 12 giôø)

11

Hình 1. X-quang cho thaáy hình aûnh phuø phoåi caáp ôû bn NMCT caáp thaønh tröôùc. Bieåu hieän taùi phaân phoái maùu, môø roán phoåi, vaø thaâm nhieãm

pheá nang.

12

Hình 2. X-quang cho thaáy hình aûnh phuø phoåi caáp ôû beänh nhaân beänh tim thieáu maùu cuïc boä. Bieåu hieän laø caùc ñöôøng Kerley B (1 mm daày

vaø 1 cm daøi) ôû thuøy döôùi vaø caùc ñöôøng Kerley A ôû thuøy treân

13

Hình 3. X-quang cho thaáy tim lôùn, traøn dòch maøng phoåi 2 beân, vaø thaâm nhieåm (môø) pheá nang ôû beänh nhaân bò phuø phoåi

caáp

14

Hình 4. X-quang cho thaáy phuø moâ keõ, tim lôùn, vaø traøn dòch maøng phoåi traùi bieåu hieän vaøo giai ñoaïn sôùm cuûa phuø phoåi

caáp

15


• Sieâu aâm phoåi– Tìm hình aûnh ñöôøng B (noùi leân öù dòch moâ

keû)– Coù khaû naêng phaùt hieän tình traïng phuø

phoåi tröôùc khi coù bieåu hieän laâm saøng– Coù theå duøng ñeå theo doõi dieån tieán beänh– Ñoä nhaïy cao hôn x quang ngöïc

16


• Khí maùu ÑM:– Ño ñoä baûo hoaø oxi maùu ÑM chính xaùc hôn pulse

oximetry– Hieän dieän cuûa CO2 (daáu hieäu sôùm cuûa suy hoâ

haáp)– O2 vaø CO2 ôû GÑ 1,2

– O2 ôû GÑ 3

– O2, CO2 vaø toan hoâ haáp trong tröôøng hôïp naëng hôn

– Quyeát ñònh cho thoâng khí cô hoïc laø quyeát ñònh laâm saøng, hieám khi döïa vaøo khí maùu

21


• Pulse oximetry:– Chính xaùc trong ñaùnh giaù hypoxia vaø ñoä naëng

phuø phoåi– Höõu ích trong theo doõi ñaùp öùng vôùi O2 vaø trò lieäu

khaùc

• ECG:– Lôùn nhó vaø thaát traùi: suy thaát traùi maõn tính– Roái loaïn nhòp nhanh hoaëc chaäm– Thieáu maùu cô tim caáp– Höõu ích ñeå nghi ngôø hôû van caáp hoaëc suy thaát

traùi caáp laø nguyeân nhaân22

Caän laâm saøng (6)

• BNP:– Giaù trò chaån ñoaùn cao, phaân bieät suy tim vôùi khoù

thôû do beänh phoåi– Chi phí-hieäu quaû: chi phí ñieàu trò vaø thôøi gian

naèm vieän

23


• Thoâng tim phaûi:– Ño aùp löïc mao maïch phoåi bít giuùp phaân bieät PPC

do tim vôùi PPC khoâng do tim.– ALMMPB > 18mmHg ôû beänh nhaân khoâng coù taêng

aùp mao maïch phoåi maõn: PPC do tim– Soác tim: HATT < 80mmHg + chæ soá CLT < 1,8L/ph/m2 +

ALMMPB > 18mmHg

24

6. Ñieàu trò noäi khoa (1)

Nguyeân taéc ñieàu trò: 4 nguyeân taéc1. Laøm giaûm maùu TM veà (giaûm tieàn taûi): aùp löïc

thuûy tónh mao maïch phoåi thoaùt dòch vaøo ph iổ2. Laøm giaûm khaùng löïc ñaïi tuaàn hoaøn (giaûm haäu

taûi); taêng cung löôïng tim caûi thieän töôùi maùu thaän löu löôïng tieåu ôû bn quaù taûi dòch

3. Taêng co boùp tim ñeå duy trì HA ôû beänh nhaân HA thaáp

4. Thoâng khí hoã trôï ôû beänh nhaân giaûm oxi naëng vaø suy hoâ haáp

25


1. Chaêm soùc noäi khoa – Thôû O2 giöõ SPOc > 90%

– Maët naï oxi thoâng khí AL döông khoâng xaâm laán 2 möùc (BiPAP) hoaëc AL döông lieân tuïc (CPAP) thoâng khí qua NKQ

– Thoâng khí AL döông khoâng xaâm laán (BiPAP) hieän nay coù vai troø cao trong ñieàu trò PPC

– Döïa vaøo: tình traïng giaûm oxi, toan maùu vaø traïng thaùi yù thöùc

– Giaûm oxi keùo daøi, toan maùu, RL yù thöùc thoâng khí qua NKQ

26


2. Laøm giaûm tieàn taûi (1)a) Nitroglycerine:• Hieäu quaû, an toaøn vaø taùc duïng nhanh hôn

furosemide vaø morphine• Duøng döôùi löôõi coù taùc duïng trong 5 ph• Duøng TM coù taùc duïng nhanh vaø ñieàu chænh

ñöôïc, coù theå duøng nhö 1 thuoác duy nhaát• NDL 0.4mg/5ph• TTM 10-20mcg/ph vaø taêng lieàu nhanh moãi 5ph

ñeán >100mcg/ph hoaëc TM 3mg/5ph• Khoâng duøng neáu HA thaáp, heïp van ÑMC, TAÑMP

27


2. Laøm giaûm tieàn taûi (2)a) Furosemide:• Laøm tieàn taûi qua 2 cô cheá: lôïi tieåu (chaäm,

sau 20-90 ph) vaø daõn TM tröïc tieáp (nghi vaán, coù theå coù taùc duïng xaáu treân HÑH luùc ñaàu)

• Neân cho thuoác laøm giaûm tieàn taûi vaø haäu taûi tröôùc khi cho furosemide

• TM 1mg/Kg/15-20ph

28


2. Laøm giaûm tieàn taûi (3)c) Morphine sulphate:• Hieän nay ñaõ giaûm vai troø do thieáu chöùng cöù

naâng ñôõ • Coù theå gaây giaûm CLT, taêng nhaäp ICU vaø ñaët

NKQ• Taùc duïng phuï coù theå nhieàu hôn taùc duïng

huyeát ñoäng coù lôïi• Taùc duïng huyeát ñoäng coù lôïi coù leõ do choáng

lo aâu.• Thuoác thay theá: benzodiazepine lieàu thaáp cho

bn quaù lo aâu kích ñoäng• Lieàu 3-5mg, laäp laïi sau 15-20ph neáu caàn thieát29


2. Laøm giaûm tieàn taûi (4)d) Neseritide: recombinant human BNP• ALMMPB, ALÑMP, AL nhó P, KLNB• CI, SVI• Vieäc öùng duïng vaø ñoä an toaøn chöa bieát roõ

30


3. Laøm giaûm haäu taûi a) Öùc cheá men chuyeån:• Hieäu quaû toát• Laøm nhaäp ICU, ñaët NKQ, thôøi gian naèm

vieän• haäu taûi, caûi thieän SV vaø CO, nheï tieàn taûi• Captopril 25mg NDL caûi thieän T/C khaùch quan

vaø chuû quan trong voøng 10ph• Phoái hôïp vôùi nitrat mang laïiù hieäu quaû cao

a) Nitroprusside:• tieàn taûi vaø haäu taûi• Khoâng duøng cho NMCT

31


4. Thuoác taêng co vaø vaän maïch (1)– Duøng khi caùc thuoác laøm giaûm tieàn taûi

vaø haäu taûi khoâng thaønh coâng hoaëc khi huyeát aùp thaáp

– Thöôøng duøng laø caùc catecholamine

32


4. Thuoác taêng co vaø vaän maïch (2)a) Dobutamine:• co maïnh, nhòp nheï, daõn maïch NB nheï (

haäu taûi), CLT ñaùng keå• Phoái hôïp vôùi NTG toát trong NMCT coù PPC vaø

HA hôi thaáp• Thaän troïng khi duøng tröôùc tieân neáu

HATT<80mmHg• Lieàu: TTM baét daàu 2-5mcg/Kg/ph ñieàu chænh

lieàu moãi 10-15 ph cho ñeán 20mcg/Kg/ph, hay ñeán khi ñaït hieäu quaû mong muoán

33


4. Thuoác taêng co vaø vaän maïch (3)b) Dopamine:• Khoâng neân duøng• Laøm taêng tyû leä töû vong so vôùi nor adrenaline

trong soác tim

34


4. Thuoác taêng co vaø vaän maïch (4)c) Norepinephrine:• haäu taûi, thieáu maùu cô tim, CLT• Duøng khi HATT< 80mmHg, sau khi HA caûi thieän,

theâm dobutamine ñeå duy trì CLT

35


5. Hoäi chaånhoäi chaån vôùi chuyeân khoa saâu tuøy thuoäc vaøo nguyeân nhaân – CK Tim maïch: H/c vaønh caáp, loaïn nhòp tim caáp,

hôû van tim caáp– CK Thaän: quaù taûi do suy thaän– CK Hoài söùc: neáu soác, suy hoâ haáp

36


6. Theo doõiSau khi bn oån ñònh böôùc ñaàu• Nhaäp vaøo khoa coù monitroring, theo doõi xuaát

nhaäp vaø cho caân baèng dòch aâm tính neáu coù quaù taûi

• Ñaùnh giaù laïi beänh nhaân sau khi ñaõ coù ñuû döõ lieäu

• Tieáp tuïc ñieàu trò theo nguyeân nhaân vaø chuyeån daàn sang thuoác uoáng

37

7. Bieán chöùng

– Bieán chöùng chính laø suy hoâ haáp– Chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò kòp thôøi

thöôøng ngaên ñöôïc bieán chöùng naøy– Luoân phaûi chuaån bò ñeå hoã trôï hoâ haáp

khi baét ñaàu coù daáu hieäu cuûa suy thôû (lòm ñi, toaùt moà hoâi nhieàu, kích ñoäng taêng)

38

8. Döï haäu

– Töû vong trong beänh vieän 15-20%– Phuø phoåi do NMCT caáp töû vong ≥ 40% vaø

#80% neáu coù soác

39

9. Nhöõng sai laàm

– Khoâng nhaän bieát nhanh vaø khoâng phaân bieät ñöôïc vôùi nhöõng beänh phoåi khaùc → Khoâng ñieàu trò kòp thôøi

– Khoâng tích cöïc ñieàu chænh lieàu caùc thuoác

– Khoâng coù ñöôïc ECG sôùm vaø khoâng chaån ñoaùn nhanh vaø ñieàu trò kòp thôøi NMCT caáp

– Khoâng kòp thôøi ñieàu trò maïnh tình traïng thieáu oxi vôùi hoâ haáp hoã trôï

40

10. Keát luaän

– Phuø phoåi caáp laø moät caáp cöùu noäi khoa– Laø bieán chöùng cuûa nhieàu beänh lyù coù

theå gaëp ôû nhieàu chuyeân khoa – Moïi thaày thuoác ñeàu phaûi coù khaû naêng

xöû trí– Haàu heát tröôøng hôïp caûi thieän nhanh neáu

ñöôïc chaån ñoaùn ñuùng, ñieàu trò thích hôïp vaø kòp thôøi

– Töû vong thöôøng do nhöõng sai laàm cuûa thaày thuoác

41

Caûm ôn söï laéng nghe cuûa caùc

ñoàng nghieäp42

phu phoi cap update

Health & Medicine

Transcript of phu phoi cap update