ASA PFO ED EMBOLISMO CEREBRALE

Presenza di una potenziale fonte embolica cardiaca, in assenza di una malattia vascolare cerebrale, in un paziente con ictus non lacunare.

Cerebral Embolism Task Force - 1989

Diagnosi di Evento Cerebrale Cardioembolico

Classification of Stroke by Mechanism with Estimates of the Frequency of Various Categories of

Abnormalities

Approximately 30% of ischemic strokes are cryptogenic

• Cause probabili:Cause probabili: – Trombosi atriale sinistra (TEE)Trombosi atriale sinistra (TEE)– Trombosi ventricolare sinistra (TTE)Trombosi ventricolare sinistra (TTE)– Vegetazioni >10 mm (TEE)Vegetazioni >10 mm (TEE)– Mixoma (TTE / TEE)Mixoma (TTE / TEE)

Stroke cardioembolico

Stroke cardioembolico

• Cause possibili (qualsiasi età):Cause possibili (qualsiasi età): – Ingrandimento atriale sinistro (TTE)Ingrandimento atriale sinistro (TTE)– Fistole arterovenose polmonari (TEE)Fistole arterovenose polmonari (TEE)– Protesi mitraliche o aortiche (TEE/TTE)Protesi mitraliche o aortiche (TEE/TTE)– Valvulopatie mitraliche (stenosi) (TEE)Valvulopatie mitraliche (stenosi) (TEE)– Vegetazioni < 10 mm (TEE/TTE)Vegetazioni < 10 mm (TEE/TTE)– Fibroelastoma (TTE/TEE)Fibroelastoma (TTE/TEE)– Strands valvolari (TEE)Strands valvolari (TEE)– Prolasso mitralico (TTE)Prolasso mitralico (TTE)– Cardiomiopatia dilatativa (TTE)Cardiomiopatia dilatativa (TTE)

Stroke cardioembolico

• Cause possibili (anziani):Cause possibili (anziani):– Aneurisma ventricolare sinistro (> 50 yr) Aneurisma ventricolare sinistro (> 50 yr)

(TTE)(TTE)– Calcificazione anulus mitralico (>55 yr) (TTE)Calcificazione anulus mitralico (>55 yr) (TTE)– Ateroma aortico (>60 yr) (TEE)Ateroma aortico (>60 yr) (TEE)

Stroke cardioembolico

• Cause possibili (giovanili): Cause possibili (giovanili): – Forame ovale pervio (<55 yr) (TEE)Forame ovale pervio (<55 yr) (TEE)– Aneurisma setto interatriale (<55 yr) Aneurisma setto interatriale (<55 yr)

(TEE/TTE)(TEE/TTE)– Difetti setto interatriale (<40 yr) (TEE / TTE)Difetti setto interatriale (<40 yr) (TEE / TTE)

Rischio ICTUS GIOVANILE

(<50 aa)

Stroke Giovanile: realtà Stroke Giovanile: realtà italianaitaliana

6/100000 all’anno (o,oo6%)

• Il Forame Ovale Pervio è una soluzione di continuo del setto interatriale che consente un libero shunt pre-tricuspidalico, la cui entità e direzione dipendono da caratteristiche anatomiche locali e dall’istantaneo rapporto pressorio e di “compliance” tra circolo sistemico e polmonare

Forame Ovale Pervio (FOP)

• Valvola unidirezionale che permette il Valvola unidirezionale che permette il passaggio di sangue dallpassaggio di sangue dall’’atrio destro atrio destro allall’’atrio sinistro.atrio sinistro.

• Causato dalla non fusione, nel postparto, Causato dalla non fusione, nel postparto, del septum secundum al septum primum.del septum secundum al septum primum.

PFO

• Il Forame Ovale Pervio è rilevabile fino al 30-40% della popolazione adulta, sebbene sia fonte di sintomi solo in una minima percentuale di casi

• Manifestazioni cliniche:

- TIA/Ictus Cerebrale

- Emicrania

- Sindrome ortodeoxia-platipnea

FORAME OVALE PERVIO

• Fino al 20% dei pazienti con emicrania ricorrente idiopatica è rilevabile un FOP

• Rapporto patogenetico:

- shunt dx-sx di amine vaso-attive non neutralizzate dal letto vascolo-polmonare

- tromboembolia piastrinica con rilascio di fattori vaso-attivi

- ???

Prevalenza FOP

• Autoptica Autoptica 26%• Ictus ischemico criptogenetico Ictus ischemico criptogenetico 31%31%• Ictus ischemico età < 55 yrIctus ischemico età < 55 yr

– criptogenetico criptogenetico 46%46%

– Altra causa Altra causa 11%11%

• Ictus ischemico età >55 yrIctus ischemico età >55 yr– criptogeneticocriptogenetico 21%21%

– Altra causaAltra causa 15%15%

FOP ed Ictus (Meccanismo)

• Embolia paradossa:Embolia paradossa:– Trombo in atrio dxTrombo in atrio dx– Permeabilità del setto interatrialePermeabilità del setto interatriale– Embolizzazione sistemicaEmbolizzazione sistemica

Trombo indovato in PFO

FOP ed Ictus (Indizi)

• Maggiore prevalenza di FOPMaggiore prevalenza di FOP

• Maggiore incidenza di TVPMaggiore incidenza di TVP

Quantification of PFO

A, No shunt (<3 microbubbles).

B, Small shunt (3-9 microbubbles).

C, Moderate shunt (small “smoke” corresponding to 10-30 microbubbles).

D, Large shunt (>30 microbubbles).

FOP ad alto rischio

• Dimensioni maggioriDimensioni maggiori

• Maggiori shunts Dx>SinMaggiori shunts Dx>Sin

• Valvola di EustachioValvola di Eustachio

Valvola di Eustachio

ASA• L’aneurisma del setto

interatriale (ASA) è una deformità localizzata “sacciforme”, generalmente a livello della fossa ovale, che sporge nell’atrio destro o sinistro o in entrambi.

•Porzione ridondante ed altamente mobile del Porzione ridondante ed altamente mobile del setto interatriale.setto interatriale.

ETE ed ASA

•Deve avere Deve avere una base di una base di almeno 15mm almeno 15mm ed una ed una escursione di escursione di almeno 11mm.almeno 11mm.

Classification of Atrial Septal Aneurysm

Prevalenza dell’ ASA

• La prevalenza di ASA riportata negli studi

TTE varia tra 0.08% e 1.2%.

• Gli studi con TEE riferiscono una prevalenza

tra il 2% e il 10%.

• Nella popolazione pediatrica la prevalenza

riportata con TTE è 0,9% - 1,7% nei bambini,

4.9% nei neonati.

ASA ed ICTUS

• Ruolo primario:Ruolo primario:– Riscontro più frequente (TEE 15% vs 4%)

• Ruolo secondario:Ruolo secondario:– Spesso associato a:

• Difetti del setto interatriale

• Forame ovale pervio

POSSIBILI MECCANISMI TROMBOEMBOLICI

• TROMBOSI VENOSA PERIFERICA CON

EMBOLIZZAZIONE ATTRAVERSO IL FO

• FORMAZIONE DI TROMBI IN SITU A

LIVELLO DEL PFO E/O DELL’ASA

• PARTICOLARE PROPENSIONE AD

ARITMIE ATRIALI,IN PARTICOLARE FA

CON TROMBOSI ATRIALE SX ED EMBOL.

Livello di Evidenza

• Il livello di evidenza nell' affermare una relazione di causa tra le fonti cardioemboliche minori ed evento ischemico cerebrale è relativamente basso.

• La maggior parte dei dati finora pubblicati derivano da trials non randomizzati, spesso su pazienti non consecutivi, confrontati con dati storici o con popolazioni di controllo

• Non esistono studi prospettici sufficientemente ampi per dimostrare in modo definitivo il rapporto di causa - effetto

• In taluni casi non è chiaro nemmeno il meccanismo patogenetico.

• Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma – Patent Foramen Ovale and the Risk of

Ischemic Stroke in a Multiethnic Population J Am Coll Cardiol 49: 797-802.

Febbraio 2007

SCELTE TERAPEUTICHE

• ANTIAGGREGANTI

• ANTICOAGULANTI

• CHIUSURA CHIRURGICA

• CHIUSURA CON STRUMENTI AD HOC

PERCUTANEI

Associazione PFO ASAPazienti con associazione

PFO e ASA colpiti da ictus cerebrale costituiscono un sottogruppo ad elevato rischio di recidive in cui debbono essere considerate strategie preventive alternative all’aspirina.

Mas Jean-Louis N Engl J Med 2001;345:1740-1746

Recidive di stroke in pazienti con PFO

Autore Pazienti Terapia Stroke TIA

Mas1995 132 ASA o ACO 1,2% 4,4%(con ASI)

3,4%

Bogousslavsky 1996

140 ASA o ACO 1,9%

Hung 2000

63 Transcath device 3,2% (stroke + TIA)

Windecker 2000

80 Transcath device 0% 2,5%

Dearani 1999

91 Surgical closure 0% 4,4%

Rischio di ricorrenza annuale di StrokeRischio di ricorrenza annuale di Strokein presenza di PFO (in trattamento medico)in presenza di PFO (in trattamento medico)

Lausanne Study (Neurology 1996) 140 pt 1,9% 1,9% Mas (N Engl J Med 2001) 267pt (solo PFO) 0,6% 0,7%

(PFO+ASA) 3,8% 1,3%

Homma (Circulation 2002) 203 pt 6.5% 10,2% Berne Group (J Neurosurg Psych 2002) 159 pt (pz. con 1 evento) 1,8% 3,7% (pz. con + eventi) 3,6% 6,3%

Homma (PICSS, JACC 2003) 44 pt 8% (PFO+ ASA)

n. n. pazientipazienti

StrokeStroke TIATIA

RischioRischio di Ricorrenza annuale di Stroke di Ricorrenza annuale di Stroke

dopo Occlusione Percutaneadopo Occlusione Percutanea n. pazienti stroken. pazienti strokeTIATIA

Studi precedentiStudi precedenti 92 92 0%0% 2.0%2.0%

Wahl (J Interv Cardiol 2001)Wahl (J Interv Cardiol 2001) 132132 0%0% 2.0%2.0%

Carminati (Ital Heart J 2001)Carminati (Ital Heart J 2001) 35 35 0%0% 0%0%

Beiztke (J interv Cardiol 2001) Beiztke (J interv Cardiol 2001) 162 162 0%0%1,6%1,6%

Bruch (Circulation 2002) Bruch (Circulation 2002) 66 66 0%0% 0%0%

Braun (JACC 2002)Braun (JACC 2002) 276276 0%0% 1.7%1.7%

Martin (Circulation 2002)Martin (Circulation 2002) 110 110 0.5% 0.5% 0.9%0.9%

Onorato (J Interv Cardiol 2003)Onorato (J Interv Cardiol 2003) 256 256 0% 0% n.r. n.r.

• In pazienti giovani (<55 anni) con TIA/Ictus Cerebrale criptogenetico e FOP il rischio di ricorrenza della sintomatologia cerebrale è del 3.4-11% per anno

• Il trattamento farmacologico (ASA, warfarin) non protegge completamente dalle recidive

“In patients aged <55 years, PFO and ASA are associated with ischemic stroke, and some causality can be inferred if no other causes are identified” “closure is reasonable in

patients who have had an ischemic event that is cryptogenic (particularly in young patients)”

Indicazioni alla chiusura del PFOIndicazioni alla chiusura del PFO

• Associazione con ASA o rete di Chiari• Entità dello Shunt (>20 microbolle)• Dimensioni del Difetto (>4 mm)• >1 evento al momento della diagnosi

Prevenzione secondaria Prevenzione secondaria

delldell’’ictus giovanile ictus giovanile

criptogeneticocriptogenetico

soprattutto se sono presenti gli indicatori di Alto Rischio

SI!SI!

NONO

ALLO STATO ATTUALE

Prevenzione primaria Prevenzione primaria

delldell’’ictus giovanile ictus giovanile

criptogeneticocriptogenetico

CONCLUSIONI

MetodicaMetodica• Profilassi antibiotica – Eparinizzazione• Assistenza anestesiologica – sedazione profonda• Cannulazione percutanea vena fem. Dx• Posizionamento TEE (se possibile Eco I.C.)• Posizionamento guida angiografica in AS e quindi in VP• Avanzamento in AS di catetere tipo Mullins (8-12 F)• Rilascio del doppio disco Amplatzer (prima in AS poi in AD)• Controllo del corretto posizionamento e rilascio del device• Ricerca di eventuale shunt residuo

Starflex Amplatzer

Helex

Chiusura del PFOChiusura del PFOProblematiche presenti Possibili soluzioni

Protocollo Protocollo multidisciplinaremultidisciplinare

Centri di RiferimentoCentri di Riferimento collaborazione interdisciplinarecollaborazione interdisciplinare

Non evidence Non evidence basedbased

Non Non priva priva

di rischidi rischi

CostosaCostosaNuove Codifiche, Nuove Codifiche,

delibere regionalidelibere regionali

Cardiologo-Neurologo

Carichi di lavoro ottimali

Curva di apprendimento protetta

Amministratori locali

Regione

- Perforazione AS con guida- Embolizzazione del device (0-2%) - Embolizzazione aria (ST)- Aritmie (f.a.)

Conclusioni • Il trattamento percutaneo del Forame Ovale Pervio

costituisce una opzione terapeutica efficace e sicura, ponendosi come valida alternativa alle terapie attualmente disponibili (farmacologica/chirurgica)

• E’ necessario, però, un follow-up di maggiore durata per validare la sicurezza di questa metodica e la sua efficacia a lungo termine nel prevenire le complicanze croniche dello shunt dx-sx

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

Linee guida terapeutiche per la prevenzione delle recidive

Eventi cerebrovascolari cardioembolici:– Si raccomanda l’anticoagulazione

orale a lungo termine (target INR of 2.5; range, 2.0 to 3.0) per la prevenzione delle recidive in pazienti con fibrillazione orale colpiti da un recente incidente cerebrovascolare stroke o TIA (grade 1A).

– L’anticoagulazione orale è utile anche nella prevenzione di recidive di stroke in pazienti con fonti cardioemboliche maggiori (ad alto rischio).

– Non esistono sufficienti dati da trials clinici che confortino raccomandazioni specifiche per le fonti cardioemboliche minori ( a basso rischio). In generale si raccomanda una terapia antiaggregante orale (grade2C).

Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy CHEST 2001; 119:300S–320S

Patologie Cardiache Potenzialmente Embolizzanti

Fibrillazione atriale

Stenosi mitralica

Protesi valvolare

Infarto miocardico recente

Cardiomiopatia dilatativa

Endocardite infettiva

Myxoma in atrio sn

Pervietà del forame ovale

aneurisma del SIA

Placche ateromasiche dell'arco aortico

Stenosi aortica calcifica

Calcificazioni dell'anulus mitralico

Effetto contrasto spontaneo

MAGGIORI MINORI

patologie cardiache potenzialmente embolizzanti

Fibrillazione atriale

stenosi mitralica

protesi valvolari

infarto miocardico recente

cardiomiopatia dilatativa

endocardite infettiva

mixoma in atrio sn

pervietà del forame ovale

aneurisma del SIA

placche ateromasiche dell'arco aortico

stenosi aortica calcifica

calcificazioni dell'anulus mitralico

effetto di contrasto spontaneo

MAGGIORI MINORI

Indications for Echocardiography in Patients With Neurological Events or Other Vascular Occlusive

Events 1. Patients of any age with abrupt

occlusion of a major peripheral or visceral artery.

I

2. Younger patients (typically <45 years) with cerebrovascular events.

I

3. Older patients (typically >45 years) with neurological events without evidence of cerebrovascular disease or other obvious cause.

I

4. Patients for whom a clinical therapeutic decision (anticoagulation, etc) will depend on the results of echocardiography.

I

5. Patients with suspicion of embolic disease and with cerebrovascular disease of questionable significance.

IIa

6. Patients with a neurological event and intrinsic cerebrovascular disease of a nature sufficient to cause the clinical event.

IIb

7. Patients for whom the results of echocardiography will not impact a decision to institute anticoagulant therapy or otherwise alter the approach to diagnosis or treatment

III

L‘Ecocardiografia nella Diagnosi di Fonti Cardioemboliche

– stenosi mitralica

– trombo ventricolare sin

– vegetazioni

– prolasso mitralico

– myxoma atriale in atrio sn

– stenosi aortica calcifica

– aneurisma del SIA

– pervietà del forame ovale

– placche ateromasiche

dell'arco aortico

– effetto di contrasto

spontaneo

– vegetazioni

Diagnosi con ETT Diagnosi con ETE

Patologie cardiache potenzialmente embolizzanti

Fibrillazione atriale

stenosi mitralica

protesi valvolari

infarto miocardico recente

cardiomiopatia dilatativa

endocardite infettiva

mixoma in atrio sn

pervietà del forame ovale

aneurisma del SIA

placche ateromasiche dell'arco aortico

stenosi aortica calcifica

calcificazioni dell'anulus mitralico

effetto di contrasto spontaneo

MAGGIORI MINORI

patologie cardiache potenzialmente embolizzanti

Fibrillazione atriale

stenosi mitralica

protesi valvolari

infarto miocardico recente

cardiomiopatia dilatativa

endocardite infettiva

mixoma in atrio sn

pervietà del forame ovale

aneurisma del setto interatriale

placche ateromasiche dell'arco aortico

stenosi aortica calcifica

calcificazioni dell'anulus mitralico

effetto di contrasto spontaneo

MAGGIORI MINORI

ASA E PERFORAZIONI

• TIPO A (ASA + PFO)

• TIPO B (ASA + 1 DIA)

• TIPO C (ASA + 2 PERFORZIONI)

• TIPO D (ASA + MULTIPLE PERFORAZIONI)

Confronto Amplatzer device vs Chirurgia• Efficacia: 97.5 vs 100% (p< 0.006)• Complicanze maggiori: 1.6% vs 5.4% (p= 0.03)• Complicanze minori: 6.1% vs 18.8% (p= 0.001)• Reintervento: 1.1% vs 0% (p= 0.078)• Degenza: 1.0+0.3 gg vs 3.4+1.2 gg (p< 0.001)• Costo globale: =/> chirurgia• Mortalità: 0% vs 0%(Du et al., J Am Coll Cardiol 2002; Huges et al., Heart 2002)

Chiusura di DIA OS:

Amplatzer Septal Occluder device

• Efficacia: 95.7-100%

• Complicanze: 0-5%

• Mortalità: 0%

• Shunt residuo a lungo termine: 0-3.6%

Starflex Amplatzer

Helex

Tecnica di chiusura percutanea• Approccio venoso anterogrado

• “Sizing” del DIA con catetere a pallone (“stretch diameter” TEE-guidato)

• Scelta del “device” in funzione della morfologia e delle dimensioni del difetto

Trattamento Percutaneo• Gli obiettivi del trattamento percutaneo sono:

- eliminare lo shunt dx-sx

- irrigidire e rettilineizzare il setto interatriale• Tipi di protesi (non autocentranti):

- Amplatzer PFO device

- PFO Star

- Cardioseal device

- Helex device

Conclusioni (2)• Il trattamento percutaneo costituisce una opzione

terapeutica efficace, versatile e sicura in molte varianti anatomiche di Difetto Interatriale OS

• La conoscenza anatomico-ecocardiografica (TEE 2D/3D) del singolo paziente costituisce un requisito fondamentale per la scelta del tipo di device

FOP ed Ictus (Cautela)

• Embolia paradossa:Embolia paradossa:– Pressioni atriali dx > delle sinistrePressioni atriali dx > delle sinistre

• cronicamente o transitoriamente

• Trombo in atrio dx (sistema venoso)Trombo in atrio dx (sistema venoso)– DimensioniDimensioni

• Microbolle (5-15micron)

• Trombo Killer (1mm)

• Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population

• Marco R. Di Tullio, MD*,1,*, Ralph L. Sacco, MD , , Robert R. Sciacca, EngScD*, Zhezhen Jin, PhD and Shunichi Homma, MD, FACC*,2

  Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population J Am Coll Cardiol 49: 797-802.

• Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma – Patent Foramen Ovale and the Risk of

Ischemic Stroke in a Multiethnic Population J Am Coll Cardiol 49: 797-802.

Febbraio 2007

CONCLUSIONI

TRATTAMENTO AGGRESSIVO

• PAZ. GIOVANI CON STROKE

CRIPTOGENETICO E ASA + PFO

• PAZ. CON CONTROINDICAZIONE ALLA

TERAPIA MEDICA

• PAZ. CON RICORRENZA DI EVENTI

EMBOLICI IN TERAPIA MEDICA