PERSONAL ACCIDENT INSURANCE POLICY

NOTICE: For all intents and purposes where there is a oonflict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provisions of any part of the Contract, it is hereby agreed that the English version of the Contract shall prevail,

WHEREAS the insured described in the Schedule following the profession or occupation stated in the Schedule being desirous of insuring in the manner hereinafter mentioned with Berjaya Sompo Insurance Berhad (hereinafter called .,.he Company") has

made a proposal and declaration which proposal and declaration is agreed shall be the basis of the contract for the insurance hereby intended to be made and incorporated herein and has paid to the Company the First Premium stated in the Schedule as a consideration for the Insurance for the period stated herein.

NOW THIS POLICY OF INSURANCE WITNESSES that if during the Period of Insurance the Life Insured shall suffer Death of Loss or Disablement which is solely and directly occasioned by accidental bodily injury, the Company will subject to the terms provisos exclusions and conditions of and endorsed on this Policy (which terms provisos exclusions and conditions shall so far as the nature of them repectively will permit be deemed conditions precedent to the right to recover under this Policy) pay to life Insured or in the event of death to the life lnsured's legal personal representatives the sum or sums of money specified in the Table of Benefits

DUTY OF DISCLOSURE

Where the Life Insured has applied for this Insurance wholly for purposes unrelated to life lnsured's trade. business or profession, Life Insured had a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in the Proposal Form (or when life Insured applied for this insurance). life Insured should have answered the questions fully and accurately. Failure to have taken reasonable care in answering the questions may result in avoidance of life lnsured's contract of insurance, refusal or reduction of claim(s), change of terms or termination of contract of insurance in accordance with the remedies in Schedule 9 of the Financial Services Act 2013. Life Insured was also required to disclose any other matter that the life Insured knew to be relevant to

The Company's decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied.

Life Insured also has a duty to tell The Company immediately if at any time after Life lnsured's contract of insurance has been entered into, varied or renewed with The Company any of the information given in the Proposal Form (or when Life Insured applied for this

insurance) is inaccurate or has changed.

TABLE OF BENEFITS

Death or loss or Disablement solely and directly occasioned by accidental bodily injury which injury shall solely and independentlyof any other cause result in:

Benefit A

Benefit B

DEATH occurring within twelve calendar months of bodily injury as aforesaid.

PERMANENT DISABLEMENT occurring within twelve calendar months of bodily injury as aforesaid. The percentages are as stated under Benefit B Coverage.

Benefit C. 1 TEMPORARY TOTAL DISABLEMENT temporarily from engaging in or giving attention to the Life lnsured's profession or occupation. Compensation for such disablement at the rate of.

Benefit C. 2 TEMPORARY PARTIAL DISABLEMENT temporarily from engaging in or giving attention to the life lnsured's profession or occupation. Compensation for such disablement at the rate of or

necessitate.

Benefit D

(PA/P\N 0918

MEDICAL AND SURGICAL TREATMENT for such injury subject to a limit in respect of any one accident.

As specified

in the Schedule

POLISI INSURANS KEMALANGAN DIRI

PEMBERITAHUAN: Bagi tujuan dan maksud sekiranya terdapat konflik atau kekaburan berkenaan makna di dalam Bahasa Malaysia tentang

mana-mana bahagian kontrak adalah, dipersetujui bahawa kontrak versi Bahasa fnggeris digunakan.

BAHAWASNYA Orang yang Diinsuranskan yang dihuraikan di dalam jadual dokumen ini berikutan dengan profesion atau perkerjaan yang dinyatakan di dalamJadual berhasrat untuk diinsuranskan dalam cara yang disebutkan kemudian dari ini dengan Berjaya Sompo Insurance Berhad (dinamakan sebagai "Syarikat" kemudian dari ini) telah membuat cadangan dan akuan yang mana cadangan dan

akuan tersebut telah dipersetujui, ak:an menjadi asas kepada kontrak lnsurans tersebut dengan ini bertujuan untuk dibuat atau dimasukkan dalam perjanjian ini dan telah membayar kepada Syarikat Premium Pertama yang dinyatakan didalam jadual sebagai balasan kepada lnsurans tersebut untuk tempoh yang telah dinyatakan dalam perjanjian ini.

MAKA POUSI INSURANS INI MEMPERSAKSIKAN bahawa jika pada masa Tempoh lnsurans tersebut, Orang yang Diinsuranskan mengalami Kematian atau Kerugian a tau Ketidakupayaan yang secara tunggalnya dan secara langsungnya diakibatkan oleh kecederaan anggota akibat daripada kemalangan, Syarikat akan tertakluk kepada terma, proviso. pengecualian dan syarat padanya dan yang diendorskan pada Polisi ini(yang mana terma, proviso, pengecualian dan syarat hendaklah sejauh mana keadaan asal masing-masing dibenarkan untuk dianggap sebagai syarat terdahulu kepada hak untuk mendapatkan .semula dibawah pofisi ini) membayar jumlah atau jumlah jumlah wang dinyatakan dalam Jadual Manfaat kepada Orang yang Oiinsuranskan atau kepada wakil peribadi Orang yang Oiinsuranskan di sisi undang-undang sekiranya berlaku kematian.

KEWAJIPAN PENDEDAHAN

Apabila Orang yang Oiinsuranskan telah memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan dengan perdagangan,

perniagaan atau profesion Orang yang Oiinsuranskan, Orang yang Oiinsuranskan mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuktidak.salah nyata dalam menjawab soalan yangterdapat dalam borang cadangan (atau semasa permohonanan

insurans ini). Orang yang Oiinsuranskan perlu menjawab soalan dengan penuh dan tepat. Kegagalan dalam mengambil langkah munasabah dalam menjawab soalan-soalan boleh mengakibatkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan gantirugi, Perubahan terma atau penamatan kontrak insurans Orang yang Oiinsuranskan selaras dengan remedi di Jadual 9 Akta Perkh

i

dmatan Kewangan 2013. Orang yang Oiinsuranskan juga dikehendaki mendedahkan perkara-perkara lain yang Orang yang Oiinsuranskan tahu akan mempengaruhi keputusan Syarikat dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan.

Orang yang Oiinsuranskan juga mernpunyai kewajipan untuk memberitahu Syarikat dengan serta-merta jika pada bila-bila ma.sa selepas kontrak insurans Orang yang Oiinsuranskan ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan Syarikat,. apa-apa maklumat yang diberikan di dalam Borang Cadangan ( atau semasa permohonan insurans ini) tidak tepat atau telah berubah.

JADUAL MANFAAT

Kernatian a tau Kerugian atau Ketidakupayaan yang secara tunggalnya dan secara langsungnya diakibatkan oleh kecederaan anggota akibat daripada kemalangan yang mana kecederaan hendaklah secara tunggalnya dan bebas daripada apa-apa sebab lain yang menyebabkan:

ManfaatA

Manfaat B

Manfaat C.1

KfMATIAN yang berlaku dalam masa dua belas bu Ian kalendar disebabkan oleh kecederaan anggota seperti yang disebutkan sebelumnya

KfTIDAKUPAYAAN KfKAl yang berlaku dalam masa dua belas bulan kalendar disebabkan oleh kecederaan anggota seperti yang di.sebutkan sebelumnya. Peratusannya adalah seperti yang dinyatakan di bawah Perlindungan Manfaat B.

KfTIDAKUPAYAAN MENYELURUH SEMENTARA secara sementara daripada terlibat atau memberi perhatian kepada profesion atau pekerjaan Orang yang Diinsuranskan. Pampasan untuk Ketidakupayaan sedemikian adalah pada kadar.

9

Seperti dinyatakan

di dalam Jadual

BENCANA ALAM Polisi ini dilanjutkan untuk melindungi kematian atau ketidakupayaan yang disebabkan oleh gempa bumi, angin ribut, banjir, letupan gunung berapi, petir. ribut taufan, angin puting beliung, badai,. ombak air pasang surut.

SUKAN AMATUR Polisi ini dilanjutkan untuk melindungi kematian atau ketidakupayaan timbul daripada s-emas:a Orang Dinsuranskan mengambil bahagian dalam sukan dalaman atau luaran sebagai amatur melainkan sebagai mereka yang dinyatakan di dalam pengecualian polisi.

RAMPASAN Polisi ini dilanjutkan untuk melindungi kematian atau ketidakupayaan yang timbul daripada rampasan kenderaan samada sebagai penumpang bertiket di dalam kenderaan di atas darat atau di dalam pesawat udara yang mana laluan udara telah diwujudkan dan jenis pesawat udara yang biasa digunakan dan berlesen sepe:nuhnya dan yang dimiliki dan/atau dioperasik:an oleh suatu syarik:at penerbangan yang diiktirafkan dengan syarat bahawa lanjutan ini tidak digunapakai sekiranya peristiwa berpunca daripada pengecual

i

an di dalam polisi ini.

KEMABUKAN Polisi ini dilanjutkan untuk melindungi kematian atau kecederaan anggota yang timbul daripada kemabuk:an oleh arak melainkan pemandu mabuk seperti yang d

i

syaratkan di bawah undang-undang dan/atau ubat-ubatan yang mesti dipreskripsikan oleh pengamal perubatan yang bertauliah dan berdaftar.

LEMAS DI DALAM AIR, PENYEDUTAN GAS, LEMAS AKIBAT ASAP ATAU WASAP BERACUN, Polisi ini dilanjutkan untuk melindungi kematian atau ketidakupayaan yang timbul daripada akibat kemalangan lemas di dalam air, penyedutan gas,. lemas akibat asap atau wasap beracun.

17