Pericarditis

Enfermedades del pericardio

Curr Opin Cardiol. 2012 May;27(3):308-17.

Defectos congéntitos del

pericardio.

Pericarditis aguda.

Pericarditis crónica.

Pericarditis recurrente.

Anatomía

Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Pericarditis. Lancet 2004; 363:717.

Pericarditis aguda

Definición: Inflamación del saco pericárdico.

•El término miopericarditis o perimiocarditis, se utiliza para los casos de pericarditis aguda que también demuestran la inflamación del miocardio.

Curr Opin Cardiol. 2012 May;27(3):308-17.

Epidemiologia

Kytö V, Sipilä J, Rautava P. Clinical profile and influences on outcomes in patients hospitalized for acute pericarditis. Circulation 2014; 130:1601.

Se carece de estudios epidemiologicos y la incidencia y prevalencia exacta se desconoce.

Presente en alrededor de 0,1 a 0,2% de los pacientes hospitalizados y el 5% de los pacientes ingresados en el urgencias por dolor torácico no isquémico.

Incidencia de 3.3 - 27,7 casos por cada 100.000 habitantes por año.

Antes era la manifestación cardiovascular más frecuente del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

EtiologíaInfecciones

•Viral (Coxsackie A9, EBV, CMV, Varicela, Rubeola, HIV, Parvo B19) 30–50%a•Bacteriana (Peumococo, meningococo, Hemophilus, Treponema pallidum, Chlamydia, Tuberculosis) 5–10%a•Fungica (Candida, Histoplasma) Raro.•Parasitaria (Entameba, Toxoplasma) Raro.

Enfermedades autoinmunes

•LES 30%b •Artritis reumatoide 30%b•Espondilitis 1%b•Esclerosis sistémica >50%b•Dermatomiositis, panarteritis nodosa, síndrome de Reiter. Raro.

Enfermedades de órganos

circundantes.

•IAM 5–20%b •Miocarditis 30%b •Aneurisma aórtico, neumonía, enfermedades esofágicas, insuficiencia cardiaca. Raro.

Enfermedades metabólicas

•Insufiencia renal. Frecuente•Mixedema 30%b •Enfermedad de Addison, CAD. Raro.

Trauma

• Lesión directa ( lesión torácica penetrante, perforación esofágica) Raro.

• Lesión indirecta. Raro.

Neoplasica 35%a

• Tumor primario. Raro.

• Causa secundaria: Pulmonar 40%c. Mama 22%c. Gástrico y colon 3%c. Leucemia y linfoma 15%c. Melanoma 3%c, Sarcoma 4%c.

• Pregnancy Rare • Farmacos: Procainamide, isoniazid, or hydralazine as part of drug-induced lupus.

Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. European Heart Journal (2004) 25, 587–610

Cuadro clínicoSintomatología: •Dependiendo de la etiología subyacente.•Etiologías virales regularmente

precedidas de síntomas respiratorios o gastrointestinales.

Principales manifestaciones:

Dolor torácico

Frote pericárdico

Pericarditis. Lancet. 2004;363(9410):717.

Síntomas

• Distinguir de iquemia del miocardio, embolia pulmonar, disección aórtica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, y el dolor musculoesquelético.

Lancet. 2004;363(9410):717.

Dolor en el pecho (>

95% de los casos).

Puede ser mínimo o

ausente en pericarditis urémica o trastorno

reumatológico.

Inicio repentino,

pleurítico, con exacerbación

por inspiración o toser.

Disminución de la intensidad cuando

el paciente se sienta y se inclina

hacia adelante. Irradiado hacia el

trapecio.

Signos

•Frote pericárdico: ▫Es altamente específico para la pericarditis

aguda. ▫Generado por la fricción entre las dos

capas inflamadas del pericardio.▫Calidad áspera superficial que se escucha

mejor con el diafragma del estetoscopio sobre borde esternal izquierdo.

Am J Cardiol. 1975;35(3):357.

Frote pericárdico

•El roce clásico consta de tres fases:

•Sístole auricular•Sístole ventricular•Fase de llenado

rápido de la diástole ventricular.

Pericardial rub. Prospective, Multiple observer investigation of pericardial friction in 100 patients. Am J Cardiol. 1975;35(3):357.

Electrocardiograma

•Los cambios significan inflamación del epicardio

•El EKG en la pericarditis aguda puede evolucionar a través de hasta cuatro etapas (presentes en el 60%).

Lancet. 2004;363(9410):717.

Etapa 1

• Primeras horas o días, elevación del ST (generalmente cóncava hacia arriba) con la depresión recíproca del ST en las derivaciones aVR y V1. Elevación del segmento PR en aVR y depresión en otras derivaciones de las extremidades.

Etapa 2

• Por lo general se ve en la primera semana, normalización de los segmentos ST y PR.

Etapa 3

• Desarrollo de inversiones difusas de onda T, generalmente después de los segmentos ST se han convertido en isoeléctrico.

Etapa 4

• Representado por la normalización del ECG o la persistencia indefinida de inversiones de la onda T.

•Etapas en el EKG

Lancet. 2004;363(9410):717.

Cambios atípicos en el EKG

•Se observan en hasta un 40% de los pacientes con pericarditis aguda.

▫Elevación del ST e inversión de la onda T antes de la normalización del segmento ST.

▫Las arritmias sostenidas son infrecuentes, si están presentes son sugestivas de miocarditis o enfermedad cardiaca.

Lancet. 2004;363(9410):717.

Diferenciación de un IAM

Chou TC. Electrocardiography in clinical practice, WB Saunders Company, Philadelphia 1996.

Morfología: Elevación del segmento ST en el punto J, rara vez supera los 5 mm y por lo general es de forma cóncava.

Distribución: Las elevaciones del segmento ST en el IAMEST se limitan a agrupaciones anatómicas. Elevación más común en V5 y V6, I y II.

Cambios recíprocos: En el IAM se ven cambios recíprocos en el segmento ST.

Elevación del segmento ST e inversión de la onda T. Por lo general no ocurren en la pericarditis.

Ondas T hiperagudas: > 10 mm de alto en precordiales y > 5 mm de altura en las extremidades en IAM.

Ondas Q: Las ondas Q patológicas por lo general no se observan en la pericarditis.

Depresión del segmento PR: Con frecuencia en la pericarditis aguda, rara vez se ve en el IAMEST.

Prolongación del intervalo QT: Asociada con frecuencia en el IAM.

N Engl J Med 2003;349:2128-35.

Hallazgos de laboratorio y de imagen

• Ecocardiograma: Es a menudo normal en pacientes pericarditis aguda.

• El hallazgo de un derrame pericardico apoya el diagnóstico (60% de pacientes).

• Taponamiento presente en solo 5% de los pacientes.

• Radiografía de tórax: Suele ser normal, cuando se presenta derrame puede exhibir una silueta cardiaca agrandada.

• Biomarcadores cardíacos : Se asocia a un aumento en los biomarcadores séricos de daño miocárdico, como la troponina I cardiaca o T. (32% de pacientes).

• Datos de respuesta inflamatoria: Leucocitosis, aumento de VSG, PCR. (No sensibles ni específicos).

N Engl J Med. 2003;349(7):684.

Lancet. 2004;363(9410):717.

Diagnóstico

Se diagnostica por la presencia de al menos dos de los siguientes criterios.

▫Dolor torácico típico.▫Frote pericárdico.▫Cambios sugestivos en el electrocardiograma.▫Nuevo o empeoramiento de derrame

pericárdico.

•Las pruebas complementarias ayudan poco al diagnóstico.

N Engl J Med 2014; 371:2410-2416 December 18, 2014

Evaluación


Historia inicial y el examen físico: Antecedentes de

neoplasia, enfermedades autoinmunes, uremia, IAM y

cirugía. En la exploración atención especial en la

auscultación y signos de taponamiento.

Electrocardiograma en todos

los casos.

Radiografía de tórax en todos

los casos.

Conteo sanguíneo completo, nivel de

troponina, velocidad de sedimentación globular, y

el nivel de suero de proteína C-reactiva.

Evaluación


Identificación de la etiología

El rendimiento es relativamente bajo.

El diagnóstico específico se estableció solo en 17%.

Los diagnósticos más comúnmente confirmados fueron:▫Neoplasia 5%▫Tuberculosis 4%▫Etiologías Autoinmunes 5%▫Purulenta pericarditis: 1%

No es necesario buscar la etiología en todos los pacientes con pericarditis aguda.

Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007; 115:2739.

Necesidad de hospitalización

•Las características de la pericarditis aguda asociada con un mayor riesgo incluyen:

J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1042.

Fiebre (> 38 ° C) y

leucocitosis.

Sospecha de taponamiento cardíaco.

Derrame pericárdico grande (un espacio de más

de 20 mm).

Estado de inmunodepr

esión.

Tratamiento

•Debe estar dirigida tanto como sea posible a la etiología subyacente.

•Debido al curso relativamente benigno asociado con las causas comunes (+80%), no es necesario buscar la etiología en todos los pacientes.

•La mayoría de los pacientes deben ser tratados por una causa presuntamente viral con AINEs y colchicina.

Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121(7):916.

Tratamiento

Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1042.

Consideraciones de tratamiento

• Los objetivos de la terapia son el alivio del dolor y la resolución de la inflamación (y, si está presente, derrame pericárdico).

• Se recomiendan AINEs para todos los pacientes sin una contraindicación.

• Se ha propuesto seguimiento en base a la PCR.

• El tratamiento con AINE parece ser eficaz en aproximadamente el 70 al 80%.

• No hay evidencia de que los AINE o aspirina alteran la historia natural de la pericarditis aguda.

J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1042.

Tratamiento

Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial disease: The task force on the diagnosis and management of pericardial disease of the European Society of Cardiology.

European Heart Journal 2004; 25:587.

Colchicina

•Reduce los síntomas, disminuye la tasa de pericarditis recurrentes, y es generalmente bien tolerado.

•Los efectos secundarios más comunes son gastrointestinales.▫Menos frecuentes (<1%): Supresión de la

médula ósea, hepatotoxicidad y miotoxicidad.

Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol. 2012 May;27(3):308-17.

Glucocorticoides

• Sólo si los resultados en los síntomas son refractarios a AINEs y colchicina.

• Usar en caso de contraindicaciones o fracaso de aspirina/AINE, o raramente para indicaciones específicas.

• Desventaja de mayor tendencia hacia una pericarditis recurrente.

• Efectos adversos.

Recomendaciones de la ESC para uso de esteroides:

Esquema de prednisona:• Dosis diaria> 50 mg - disminuir a 10 mg / día cada una o dos

semanas• Dosis diaria de 25 a 50 mg - disminuir 5-10 mg / día cada una o

dos semanas• Dosis diaria de 15 a 25 mg - estrecharse 2,5 mg / día cada dos a

cuatro semanas• La dosis diaria <15 mg - cono 01.25 a 02.05 mg / día cada dos a

seis semanas

• En pacientes con derrame úna opción es administración intrapericárdica.

Eur Heart J. 2004;25(7):587.

Los pacientes con síntomas

refractarios a la terapia estándar

Pericarditis aguda debida a enfermedad del tejido conectivo

Pericarditis autoreactiva.

Pericarditis urémica.

Uso de fármacos asociados

•Pacientes con uso de antiagregantes: Sin contraindicación específica ni riesgo de sangrado asociado, aspirina de elección.

•Uso de heparina y anticoagulantes: Aumento de riesgo para hemorragia y taponamiento.

Triage and management of acute pericarditis. Int J Cardiol. 2007;118(3):286.

Falla de respuesta a tratamientoEvaluar en los siguientes pacientes:• Por lo menos una semana con AINEs• Persistencia de la fiebre, • Persistencia de dolor.• Nuevo derrame pericárdico.• Empeoramiento general.

Entre pacientes que no responden a aspirina después de 7 días 43% son causas inmunitarias y 18% causas infeccionas.

Triage and management of acute pericarditis. Int J Cardiol. 2007;118(3):286.

Indicación de terapéuticas intervencionistas

•Un gran derrame pericárdico, con repercusión hemodinámica o causando taponamiento .

•Sospecha de una etiología neoplásica o bacteriana y de moderada a gran derrame pericárdico

•Recurrencias frecuentes.•Evidencia de pericarditis constrictiva.

J Am Coll Cardiol 2004; 43:1042.

Puntos importantes

• En la pericarditis viral o idiopática aguda, ninguna terapia ha sido aprobada para evitar secuelas graves.

• Restricción de la actividad.

• Los atletas de competición no deben participar en deportes competitivos durante al menos tres meses.

• En los casos de miopericarditis, se recomienda la retirada de los deportes durante 6 meses.


Pronóstico

• La pericarditis viral tienen un buen pronóstico a largo plazo.

• 15 al 30% de los pacientes con pericarditis aguda idiopática desarrollarán enfermedad recurrente (“Autorreactiva crónica”)

• Los factores de riesgo para pericarditis recidivante

incluyen:▫ Falta de respuesta a los fármacos antiinflamatorios no

esteroides▫ Necesidad de tratamiento con corticosteroides▫ Pericardiotomía


Derrame pericárdico

Definición: Líquido en la cavidad pericárdica.

• Se puede dividir en:▫Pequeño -10mm.▫Moderado +10mm.▫Grande +20mm.▫Muy grande +20mm y compresión de cavidades

cardiacas.

• El volumen que causa taponamiento es variable (150-2000ml).


Signos y síntomas

• Síntomas: Disnea, disfagia, ronquera, hipo, nausea.

• Sígnos: Disminución de ruidos cardiacos, signo de Ewart, taquicardia, ortopnea, pulso paradógico. ▫ Un taponamiento sin signos de inflamación es asociado con causa

neoplásica.

• EKG: Disminución de complejo QRS en aplitud, depresión de PR, Bloqueo de rama derecha y alternancia eléctrica.

• Rx: Signo de garrafa de agua.

• Ecocardiograma: Movimiento paradójico o corazón nadante.


N Engl J Med 2009; 361:e37October 29, 2009

Pericardiocentesis

• Indicada en:▫ Taponamiento cardiaco..▫ Derrames de +20mm en ecografía en diástole.▫ Propósitos diagnosticos con pruebas adicionales disponibles.

• Contraindicaciones:▫ Disección aórtica.▫ Relativa: Coagulopatia, terapia anticoavulante, trombocitopenia

(-50000), derrame pequeño y posterior, Trauma agudo y pericarditis purulenta.

• Realizar pericardiocentesis guiada por fluroscopia con monitorización de EKG y acceso venoso central.


Fluoroscopia

Rev Esp Cardiol. 2013;66:357

Análisis de líquido pericardico

•Puede establecer la etiología.▫Citológico, citoquímico.▫Sospecha de malignidad: CA 125, CA 72-4,

CA 15-3, CA 19-9, CEA, AFP.▫Sospecha de tuberculosis: Cultivo para

micobacterias, ADA, IFN, PCR.▫Sospecha bacteriana: Tres series de

cultivos de líquido pericardico.▫Sospecha viral: PCR.


Complicaciones

•Perforación cardiaca: 0.9%•Arritmias: 0.6%•Sangrado arterial 1.1%•Neumotorax 0.6%•Infección 0.3%•Reacción vagal mayor 0.3%


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