PerchPerchéé e e comecome

organizzare e monitorare organizzare e monitorare

un ambulatorio Orientatoun ambulatorio Orientato

Vittorio Caimi, Vittorio Caimi,

Studio Medico Associato Studio Medico Associato

CIBIEFFE.net, MonzaCIBIEFFE.net, Monza

2

PerchPerchéé organizzare e monitorare un organizzare e monitorare un

Ambulatorio Orientato Ambulatorio Orientato

alla alla gestione dei pazienti con diabete mellitogestione dei pazienti con diabete mellito

�� complessitcomplessitàà clinicaclinica

�� complessitcomplessitàà gestionalegestionale

�� cronicitcronicitàà

�� educazione alleducazione all’’autogestioneautogestione

�� lineelinee--guida/protocolli dguida/protocolli d’’interventointervento

�� esperienze di riferimento (italiane e straniere)esperienze di riferimento (italiane e straniere)

�� evidenze di evidenze di ““efficaciaefficacia””

�� possibile intervento autonomo del personale possibile intervento autonomo del personale

infermieristicoinfermieristico

�� …………

3

ComeCome organizzare e monitorare organizzare e monitorare

un Ambulatorio Orientatoun Ambulatorio Orientato

presupposti/opportunitpresupposti/opportunitàà

pratica di gruppo (3 MMG), pratica di gruppo (3 MMG),

1 segretaria, 1 IP, 1 locale dedicato1 segretaria, 1 IP, 1 locale dedicato

i primi passii primi passi……

�� letteraturaletteratura

�� esperienze in attoesperienze in atto

�� chiarimento idee allchiarimento idee all’’interno del gruppointerno del gruppo

…… e gli step successivie gli step successivi

1. 1. ““chi sonochi sono”” i nostri pazienti diabetici (i nostri pazienti diabetici (il registroil registro)?)?

2. protocollo di gestione 2. protocollo di gestione dei pazienti diabetici (PDT ASL dei pazienti diabetici (PDT ASL

MIMI--3 3 ““adattatoadattato””))

3. compiti 3. compiti dei MMG, delldei MMG, dell’’Infermiera e della SegretariaInfermiera e della Segretaria

4. formazione4. formazione

5. organizzazione 5. organizzazione delldell’’ambulatorio dedicato:ambulatorio dedicato:

�� orariorari

�� strumentazionestrumentazione

�� supporti informativi supporti informativi (form, schede, computer(form, schede, computer……) e ) e

procedure procedure di utilizzodi utilizzo

�� coinvolgimentocoinvolgimento pazienti (iniziale e followpazienti (iniziale e follow--up)up)

6. monitoraggio/valutazione6. monitoraggio/valutazione del lavorodel lavoro4

5

1. REGISTRO DEI PAZIENTI DIABETICI

Cognome e nome del medico: ………………………………………………………………………...

COGNOME E NOME (sesso)COGNOME E NOME (sesso) ANNOANNO

nascitanascita

USCITAUSCITA

per decessoper decesso

(data)(data)

USCITA per USCITA per

scelta di altro scelta di altro

medicomedico

(data)(data)

INGRESSO INGRESSO

per nuova per nuova

acquisizioneacquisizione

(data)(data)

INGRESSO INGRESSO

per nuova per nuova

diagnosi diagnosi

(data)(data)

GESTIONEGESTIONE

(solo MMG, (solo MMG,

solo CD, solo CD,

condivisa)condivisa)

6

ogni 4 mesiogni 4 mesi

−− glicemia oraria (almeno basale e postprandiale) glicemia oraria (almeno basale e postprandiale)

−− glicemia randomglicemia random

−− valutazione dell'autovalutazione dell'auto--controllo domiciliare della glicemia capillare (se prescritto)controllo domiciliare della glicemia capillare (se prescritto)

−− emoglobina glicosilataemoglobina glicosilata

−− PA, peso corporeo con calcolo BMIPA, peso corporeo con calcolo BMI

ogni annoogni anno

−− glicemia oraria (almeno basale e postprandiale) glicemia oraria (almeno basale e postprandiale)

−− glicemia randomglicemia random

−− emoglobina glicosilataemoglobina glicosilata

−− quadro lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi)quadro lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi)

−− funzionalitfunzionalitàà renale (creatinina, clearance creatinina)renale (creatinina, clearance creatinina)

−− microalbuminuria (ogni 3 mesi se positiva, ogni 6 mesi se concomicroalbuminuria (ogni 3 mesi se positiva, ogni 6 mesi se concomitante ipertensionemitante ipertensione

arteriosa)arteriosa)

−− esecuzione dellesecuzione dell’’ECG con refertazione cardiologica (telemedicina)ECG con refertazione cardiologica (telemedicina)

−− fundus oculi (a cadenza annuale solo in assenza di retinopatia)fundus oculi (a cadenza annuale solo in assenza di retinopatia)

−− valutazione del rischio cardiovascolare globale valutazione del rischio cardiovascolare globale

−− valutazione dell'autovalutazione dell'auto--controllo domiciliare della glicemia capillare (se prescritto)controllo domiciliare della glicemia capillare (se prescritto)

−− valutazione dei comportamenti (stili di vita: fumo, attivitvalutazione dei comportamenti (stili di vita: fumo, attivitàà fisica, alimentazione)fisica, alimentazione)

−− esame clinico generale esame clinico generale

−− peso corporeo con calcolo BMI, circonferenza vita, PA, ispezionpeso corporeo con calcolo BMI, circonferenza vita, PA, ispezione del piede, valutazionee del piede, valutazione

polsi perifericipolsi periferici

2. e 3. IL PROTOCOLLO DI GESTIONE DEI PAZIENTI DIABETICI

(in grassetto le prestazioni demandate all’infermiera)

4. formazione4. formazione

�� linee guida, protocollilinee guida, protocolli

��modalitmodalitàà esecuzione prestazioni esecuzione prestazioni

previste dal protocollo (ECG, previste dal protocollo (ECG,

glicemia, calcolo rischio CV ecc.)glicemia, calcolo rischio CV ecc.)

��valutazione stili di vita: come e valutazione stili di vita: come e

cosacosa

��apprendimento utilizzo softwareapprendimento utilizzo software

5. organizzazione 5. organizzazione

delldell’’ambulatorio dedicatoambulatorio dedicato

a. calcolo impegno orarioa. calcolo impegno orario

�� IP: 10 ore/sett. X 48 sett./anno: 480 IP: 10 ore/sett. X 48 sett./anno: 480

ore/annoore/anno

�� 3030’’/pz X 3 visite/anno X 150 pz: 225 /pz X 3 visite/anno X 150 pz: 225

ore/annoore/anno

�� avanzano 255 ore/anno per altre attivitavanzano 255 ore/anno per altre attivitàà

(medicazioni, counseling fumo, gestione (medicazioni, counseling fumo, gestione

BPCO, vaccinazioni influenza, riunioni con i BPCO, vaccinazioni influenza, riunioni con i

medicimedici……))

9

FollowFollow--up 4 mesiup 4 mesi

pressione arteriosa (PAS/PAD): ..............; peso (Kg): ....pressione arteriosa (PAS/PAD): ..............; peso (Kg): ..........; altezza (m): ..........; BMI: ................; altezza (m): ..........; BMI: ..........

glicemia random: ora glicemia random: ora ………………. valore: . valore: ………………..

valutazione autocontrollo domiciliare (se prescritto): qualitvalutazione autocontrollo domiciliare (se prescritto): qualitàà della misurazione, valori rilevati: della misurazione, valori rilevati:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

altri argomenti affrontati nellaltri argomenti affrontati nell’’incontro: incontro:

………………………………………………………………………………………………………………………………

osservazioni per il medico: osservazioni per il medico:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

FollowFollow--up annualeup annuale

pressione arteriosa (PAS/PAD): ..............; peso (Kg): ....pressione arteriosa (PAS/PAD): ..............; peso (Kg): ..........; altezza (m): ..........; BMI: ................; altezza (m): ..........; BMI: ..........

glicemia random: ora glicemia random: ora ………………. valore: . valore: ………………. circonferenza vita (cm): ..................................... circonferenza vita (cm): ..........................................

ispezione dei piedi: ispezione dei piedi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

polsi periferici (popliteo, tibiale, pedidio): polsi periferici (popliteo, tibiale, pedidio): ………………………………………………………………………………………………………………

rischio cardiovascolare globale (valore%): rischio cardiovascolare globale (valore%): ………………………………………………………………………………………………………………

valutazione autocontrollo domiciliare (se prescritto): qualitvalutazione autocontrollo domiciliare (se prescritto): qualitàà della misurazione, valori rilevati: della misurazione, valori rilevati:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

valutazione stili di vita (fumo, attivitvalutazione stili di vita (fumo, attivitàà fisica, alimentazione): fisica, alimentazione):

………………………………………………………………………………..

altri argomenti affrontati nellaltri argomenti affrontati nell’’incontro: incontro: …………………………………………………………………………………………………………………………

osservazioni per il medico: osservazioni per il medico:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................

b. LA SCHEDA INFERMIERISTICA DEI PAZIENTI DIABETICI

(integrata nella cartella clinica informatizzata)

10

DataData Cognome e NomeCognome e Nome NN°°

telefonotelefono

MedicoMedico Diabete Diabete

4 mesi4 mesi

Diabete Diabete

annoanno

Altre prestazioniAltre prestazioni Prossimo Prossimo

AppuntamentoAppuntamento

c. IL REGISTRO DEI DIABETICI VISTI DALL’INFERMIERA

d. il coinvolgimento (iniziale e d. il coinvolgimento (iniziale e

followfollow--up) dei pazientiup) dei pazienti

�� strategia opportunisticastrategia opportunistica

�� presentazione del progetto da parte del MMGpresentazione del progetto da parte del MMG

�� consegna consenso informatoconsegna consenso informato

�� appuntamento telefonico tramite la segretaria appuntamento telefonico tramite la segretaria

(l(l’’infermiera lavora infermiera lavora solo su appuntamentosolo su appuntamento))

11

12

Gentile Signora/SignoreGentile Signora/Signore

Per offrire un servizio migliore ai nostri pazienti con diabetePer offrire un servizio migliore ai nostri pazienti con diabete mellito abbiamo istituito un ambulatorio mellito abbiamo istituito un ambulatorio

dedicato che si avvale della collaborazione della signorina Sabrdedicato che si avvale della collaborazione della signorina Sabrina Tamborini, infermiera professionale .ina Tamborini, infermiera professionale .

Tale ambulatorio avrTale ambulatorio avràà luogo nelle ore pomeridiane ed i pazienti potranno accedervi soluogo nelle ore pomeridiane ed i pazienti potranno accedervi solo su appuntamento, lo su appuntamento,

su invito da parte del medico curante e gratuitamente.su invito da parte del medico curante e gratuitamente.

I pazienti che aderiranno a questa proposta effettueranno tre coI pazienti che aderiranno a questa proposta effettueranno tre controlli allntrolli all’’anno (uno ogni 4 mesi circa) anno (uno ogni 4 mesi circa)

presso lpresso l’’ambulatorio dedicato comprensivi di determinazione della glicemiambulatorio dedicato comprensivi di determinazione della glicemia su sangue capillare (puntura a su sangue capillare (puntura

da un dito della mano), misurazione della pressione arteriosa, dda un dito della mano), misurazione della pressione arteriosa, del peso, della circonferenza addominale, el peso, della circonferenza addominale,

valutazione dellvalutazione dell’’adesione alle terapie e alle norme dieteticheadesione alle terapie e alle norme dietetiche--comportamentali, ispezione del piede, ( per comportamentali, ispezione del piede, ( per

prevenire la complicanza del piede diabetico), esecuzione dellprevenire la complicanza del piede diabetico), esecuzione dell’’elettrocardiogramma (1 volta allelettrocardiogramma (1 volta all’’anno).anno).

Dopo il colloquio con lDopo il colloquio con l’’infermiera il paziente verrinfermiera il paziente verràà invitato a ricontattare il proprio medico curante per invitato a ricontattare il proprio medico curante per

affrontare le eventuali problematiche/criticitaffrontare le eventuali problematiche/criticitàà identificate. identificate.

Se intende aderire a questo programma, Le chiediamo di firmare qSe intende aderire a questo programma, Le chiediamo di firmare questo modulo.uesto modulo.

Grazie dellGrazie dell’’attenzioneattenzione

Data: Data: ………………………………………………………… Cognome e Nome del medico:Cognome e Nome del medico:

………………………………………………………………………………………………………………

Cognome e Nome del paziente:Cognome e Nome del paziente:

………………………………………………………………………………………………………………..

Firma del paziente (per adesione al programma):Firma del paziente (per adesione al programma):

………………………………………………………………………………………………………………....

Dò il mio consenso ad essere chiamato telefonicamente per i succDò il mio consenso ad essere chiamato telefonicamente per i successivi controlli quadrimestrali, in caso essivi controlli quadrimestrali, in caso

non vengano effettuati: snon vengano effettuati: sìì /___/ no /___//___/ no /___/

Firma del paziente:Firma del paziente:

………………………………………………………………………………………………………………..

IL MODULO DI CONSENSO AL PROGETTO PER I PAZIENTI DIABETICI

13

6. LA SCHEDA ANNUALE DI VALUTAZIONE DEI PROCESSI ED ESITI

ASSISTENZIALI NEI PAZIENTI DIABETICI

(verifica presenza dati/valori in cartella clinica)

1. BMI ultimi 12 mesi + ultimo valore 7. microalbuminuria ultimi 12 mesi

2. abitudine tabagica ultimi 12 mesi 8. proteinuria o microalbuminuria + ACE o A2 antagonisti

3. fumo attuale + counseling fumo proposto/effettuato 9. creatininemia ultimi 12 mesi

4. Hb glicata ultimi 12 mesi + ultimo valore 10. colesterolemia ultimi 12 mesi + ultimo valore

5. fundus oculi ultimi 12 mesi 11. ECG ultimi 12 mesi

6. pressione arteriosa ultimi 12 mesi + ultimo valore 12. vaccinazione antiinfluenzale ultima stagione invernale

Cognome e Cognome e

nomenome

1 1 -- nono

1 1 -- ssìì

1 1 -- valorevalore

2 2 -- nono

2 2 -- ssìì

3 3 -- nono

3 3 -- ssìì

3 prop. s3 prop. sìì/no/no

3 eff. s3 eff. sìì/no/no

Alcuni aspetti criticiAlcuni aspetti critici

il coordinamento IPil coordinamento IP--MGMG

�� ll’’ambulatorio dedicato, per motivi organizzativi, ambulatorio dedicato, per motivi organizzativi, èè gestito gestito solosolo dalldall’’IPIP

�� il rischio di il rischio di attivitattivitàà separataseparata

�� la scelta: a ogni diabetico la scelta: a ogni diabetico il proprio MG il proprio MG VS presenza a turno nellVS presenza a turno nell’’ambulatorio dedicato di ambulatorio dedicato di un MG con lun MG con l’’IPIP

�� le soluzioni adottate: esito delle visite nelle CC del singolo Mle soluzioni adottate: esito delle visite nelle CC del singolo MG (collegamento in rete); visita G (collegamento in rete); visita successiva presso il proprio MG (dopo lsuccessiva presso il proprio MG (dopo l’’incontro con lincontro con l’’IP); riunione mensile separata del IP); riunione mensile separata del singolo MG con lsingolo MG con l’’IP; riunione mensile di tutto il gruppo con lIP; riunione mensile di tutto il gruppo con l’’IP; un MG sempre disponibile IP; un MG sempre disponibile per eventuali problemi urgenti/consultazioneper eventuali problemi urgenti/consultazione

ll’’adesione dei pazientiadesione dei pazienti

�� in 3 mesi inseriti nel progetto 58 diabetici dei 3 medici (su 15in 3 mesi inseriti nel progetto 58 diabetici dei 3 medici (su 150 totali)0 totali)

�� non tutti i diabetici possono (o vogliono) aderire al progettonon tutti i diabetici possono (o vogliono) aderire al progetto

i rapporti con li rapporti con l’’ASLASL

�� riconosciuto ( e parzialmente finanziato) dallriconosciuto ( e parzialmente finanziato) dall’’ASL fra i progetti di Governo Clinico e ASL fra i progetti di Governo Clinico e sviluppo organizzativo della Medicina Generalesviluppo organizzativo della Medicina Generale

…… e ora e ora ……

…… la parola alla principale protagonista del la parola alla principale protagonista del

progetto:progetto:

Sabrina Tamborini, Infermiera Professionale Sabrina Tamborini, Infermiera Professionale

dello Studio Medico Associato dello Studio Medico Associato

CIBIEFFE.NETCIBIEFFE.NET