Dr. Juan Arroyo Laguna

Compilador

Pensadoresde la Salud PúblicaContemporánea

UBIVUIlI'

~~I~I UNIVERSIDAD PERUANA~ ~jCAYETANO HEREDIA" /

CPWA100P41 Pensadores de la salud pública contemporánea / Comp.

Dr. Juan Arroyo Laguna. - Lima: UniversidadPeruana Cayetano Heredia, 2012.216 p.

SALUDPUBLICA/ SALUDPUBLICA.Historia /MEDICOS / BIOGRAFIAS/ Arroyo Laguna, Juan,Comp. /

Primera edición: Mayo 2012

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N" 2012-05087ISBN: 978-9972-806-89-6

© 2012 Universidad Peruana Cayetano HerediaAv. Honorio Delgado 430, San Martín de Porras. Lima 31, Perú.Teléfono: 319-0000 anexo 2248 / 2331ceditorial@oficinas-upch.pehttp://www.upch.edu.pe/rector /ceditorial

Cuidado de edición:Diseño y diagramación:Carátula:

Eunice Ruiz Leveau.Jorge Valer Bonnett.Jorge Valer Bonnett.

Impresión: ZB Impresores S.A.e.Mariano Valdarrago No. 224, San Miguelzbimpresores@gmail.comCel993514681

Impreso en el Perú.

2 Jaime BreilhCentro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), Quito

Neptalí Cueva Maza

Ideas clavesReproducción social, Clases sociales, Perfil reproductivo de clase social, Realis-mo dialéctico, Multidimensionalidad de la salud, Triada de inequidad.

Libros y artículos centralesEpidemiología Crítica. Ciencia emancipadora e Interculturalidad (2003)Nuevos conceptos y técnicas de investigación. Guía pedagógica para un taller demetodología (1995)Género, poder y salud:Aportes críticos a la construcción (intergenérica) de una socie-dad sin subordinaciones (/993)Epidemiologia: economía, medicina e política. (1988)Investigación de la salud en la sociedad (1982)La Epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano.Salud Colectiva (2010)LatinAmerican Critical ("social") Epidemiology: new settings for an old dream (2008)La sociedad el debate de la nueva modernidad y la nueva ePidemiología (1998)

InfluenciasKarl Marx,Antonio Gramsci, Sergio Arouca.

Biografía

Jaime Breilh, médico e investigador ecuatoriano, nació en Quito en 1947. Esuno de los fundadores del movimiento latinoamericano de la Nueva Salud

24 Jaime Breilh

Pública e impulsor de la investigación en medicina social. En los años 70,con las corrientes marxistas en auge, inicia, junto con otros pensadores de laépoca, una propuesta cuestionadora del positivismo en el que se sustenta laepidemiología clínica y tradicional. Estos esfuerzos derivaron en la fundacióndel Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), Quito, en el que él asumióel cargo de Investigador Principal. Además, fundó, con otros colegas de la re-gión, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).

Con relación a sus estudios superiores, obtuvo el grado de Maestro en Me-dicina Social por la Universidad Autónoma Metropolitana de México, e hizoun postgrado en Epidemiología en la Escuela de Higiene de la Universidad deLondres. Su Doctorado en Epidemiología lo realizó en la Universidad Federalde Bahía, Brasil.

Además, es profesor de postgrado de la universidades Central, Católica y An-dina de Quito, y de las universidades de Cuenca, Puerto Viejo y Laja; así comoprofesor visitante para las áreas de Doctorado en Medicina Social y Epidemio-logía de las universidades de California (San Diego y Berkeley) y Michigan,EE.uu. También, se desempeña como docente en universidades de Españay Portugal, México, Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Chile,Perú, República Dominicana y Venezuela.

Asimismo, es el actual Director del área de Salud de la Universidad AndinaSimón Bolívar y Académico de Número de la Academia Ecuatoriana de Me-dicina; a su vez, ejerce el cargo de Director Académico de la Maestría Interna-cional en Salud con enfoque en Ecosistemas de la Universidad de ColumbiaBritánica y las universidades de Cuenca, Técnica de Machala y Nacional deBolívar. Entre los premios y reconocimientos que le han otorgado, se encuen-tran la mención Doctor Honoris Causa de la Universidad Nacional de Caja-marca, Perú, y Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Univer-sidad Nacional Mayor de San Marcos y otras universidades latinoamericanas.

Neptatí Cueva Maza 2S

En cuanto a su labor de investigador, su preocupación por los impactos de di-versas actividades productivas en Ecuador lo llevó a dirigir trabajos de investi-gación en el campo de la epidemiología del trabajo en la agroindustria, la neu-rotoxicidad crónica en trabajadores de agroindustriales, y los impactos de laglobalización de mercado en la salud. A partir de ello, impulsó la creación delPrograma Nacional de Protección y Seguridad de los Trabajadores y Ambien-tal. También, forma parte de la Comisión Científica Nacional para Evaluacióndel Impacto de las Aspersiones Aéreas en la frontera norte del Ecuador.

Principales contribuciones teóricas

Breilh, desde sus inicios, y desde la perspectiva dialéctica del marxismo or-todoxo, establece una crítica frontal al pensamiento científico convencionalpositivista y sus métodos para explicar la realidad de los procesos de salud-enfermedad. Por ello, plantea una reconceptualización del enfoque epide-miológico para abordar la dimensión social del proceso de salud -enfermedad(situación social-económica del país, clases sociales). Este planteamiento seencuentra sustentado en la reproducción social del proceso que establece elperfil reproductivo de cada clase social que condiciona, a su vez, el compor-tamiento de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Esto implica que nose debe considerar solamente las variables edad, sexo, estado civil etc., sinosobre todo los determinantes sociales, económicos y las clases sociales (Breilhy Granda, 1982).

Así, desarrolla su tesis sobre el eje de la reproducción social. En esta, planteala necesidad de considerar una contracorriente y práctica contra hegemóni-ca que explique y posibilite la construcción de la relación sujeto-objeto. Ellodebía ir más allá del objetivismo metodológico del positivismo, y del subjeti-vismo metodológico del construccionismo psicocultural y la fenomenología.Para ello, plantea una ruptura epistemológica mediante el realismo dialéctico.

26 Jaime Breilh

Breilh propone una mirada del proceso salud-enfermedad desde la multidi-mensionalidad de la complejidad: dimensión ontológica, epistemológica ypráxica (2003). Con su discernimiento sobre la desigualdad como expresiónde la inequidad que la origina, a través de los años, ha aportado al campo de lamedicina social-incorporando la inequidad de género, primero, y la étnica,después- con lo que denomina la «triada de la inequidad». Esta propone unaepidemiología crítica, intersubjetiva, interdisciplinaria y multicultural comoherramienta emancipadora al servicio de los «sin poder».

1. Evolución temática

La construcción de una epidemiología crítica, en el marco de la salud colecti-va latinoamericana, ha tenido una evolución relacionada con el contexto so-cioeconómico, como veremos a continuación.

Los años 70: más allá de la causalidad linealCon el industrialismo y el reconocimiento formal de algunos derechos eco-nómicos y sociales de las clases sociales menos favorecidas, pero con una vi-sión mono cultural, hegemónica, simplista, que homogenizaba los pensares yperspectivas sociales y culturales, las corrientes marxistas en América Latinase traducían en movimientos subversivos en el campo y movilización reivin-dicativa de obreros en la ciudad. Esto hacía visible las desigualdades productode la inequidad. Estas condiciones enfatizan la necesidad de la construcciónde una objetividad alternativa a la impuesta por la epidemiología tradicional,esfuerzo que se desarrolla entre los años 70 y 80, Yproponen Yestablecen unacrítica dialéctica de los factores de riesgo que derivan en las tentativas portrasformar la propuesta de la ciencia positivista.

El movimiento sanitarista latinoamericano, en contraposición a la salud pú-blica, conceptualizada dentro de los cánones de la epidemiología tradicional,introduce un nuevo término la «salud colectiva». Que lejos de ser la salud de

Neptalí Cueva Maza 27

la suma de los individuos, es una construcción alternativa del objeto de estu-dio, de la realidad, con sus métodos alternativos, para estudiarla, explicarla yaprehenderla. Esta es una nueva conceptualización de la salud-enfermedad,más allá del plano individual y fenoménico de causalidad lineal, que contex-tualiza el proceso de salud-enfermedad en la determinación histórica del pro-ceso colectivo de producción, para lo cual utiliza el materialismo históricocomo método explicativo.

Los 80: la reproducción social de claseCon la recomposición de los sistemas productivos del posindustrialismo yneoliberalismo, y la paulatina crisis en el reconocimiento de los derechos so-ciales y económicos, surgen los cuestionamientos a la epidemiología funcio-nalista. Ante ello, Breilh y Granda proponen el método epidemiológico alter-nativo que «estudia el proceso de salud-enfermedad en su dimensión social».Asimismo, postulan que «la enfermedad es producto directo o indirecto delas condiciones generales en que se desenvuelve esa sociedad y de las condi-ciones particulares en que se desenvuelve una determinada clase social». Porlo tanto, la comprensión del proceso requiere «del conocimiento de las leyesestructurales (generales) y las que condicionan la reproducción social de cla-se» (Breilh, 1982).

El movimiento de la medicina social, en particular los trabajos de Breilh, in-cide, durante esta época, en la reproducción social, modos de vida, clases so-ciales y perfil epidemiológico de las clases sociales como ejes centrales de suspostulados. Pero sin romper definitivamente con el marco mono cultural de laciencia, que uniformizaba la mirada de una realidad compleja.

Desde la década del 90 hasta la actualidad: inequidad e interculturalidadEs en este periodo, su trabajo se enfoca principalmente en la inequidad comoproceso que subyace, origina y se visibiliza en las desigualdades; en contrapo-sición, al positivismo que utiliza las desigualdades para explicar la distribu-

28 jaíme Breilh

ción epidemiológica. La inequidad entendida como concentración de riquezay poder explica las diferencias en los perfiles epidemiológicos de las clasessociales; así como las subordinaciones de género y étnicas, las que no puedenser explicadas solo desde el marco cuantitativo de la epidemiología al serviciode la ciencia positivista hegemónica, sino que evidencian la necesidad de lasexplicaciones cualitativas independientes o integradas a los indicadores nu-méricos. Sin que la reproducción social dejara de tener relevancia, se incide enotras categorías centrales: inequidad, género, etnia, y la triangulación. Breihldesarrolla la inequidad de género en diversas obras entre los años 1991 y 1996(Breihl, 1991, 1993 Y1996).

A finales de la década de los 90, la epidemiología crítica aborda frontalmentela teoría de riesgo como un nuevo reto, un viraje hacia una nueva subjetivi-dad. En oposición a la propuesta lineal y reduccionista del positivismo, surgenlas categorías centrales de exposición/imposición, y la crítica a los factoresexternos de la enfermedad o de la salud. Eso da luz a la noción dialéctica deproceso, y, posteriormente, posibilita, en un contexto de democratización ysocialización del conocimiento, el rescate de esos otros saberes que la cienciapositivista había desplazado. En este contexto, toma notoriedad la categoríade interculturalidad para enfrentar la visión e interpretación totalizadora yhomogenizante de la epidemiología positivista. Se reforzó la alternativa dia-léctica de la explicación del proceso salud-enfermedad mediante la propuestade un neohumanismo como base del multiculturalismo crítico.

2. Ideas centrales

Breilh desarrolla diversas categorías a lo largo de la evolución de su pensa-miento, sin abandonar su inspiración en el marxismo ortodoxo, las centralesson las siguientes: reproducción social, clases sociales, perfiles reproductivo yepidemiológico de las clases sociales, exposición e imposición de riesgos, mul-

Neptalí Cueva Maza 29

tidimensionalidad del proceso salud -enfermedad (ontológica, epistemológicay práxica), inequidad, género e interculturalidad.

La reproducción social y el proceso salud-enfermedadBreilh, como parte de esta nueva corriente sanitarista, salud colectiva, me-dicina social, propone la explicación del proceso salud-enfermedad desde loque denomina el «realismo dialéctico». El objeto de estudio no es la realidaddividida en factores de riesgo que una vez corregidos derivan en salud, sino laconcepción de la realidad como proceso que se desarrolla como movimientoorganizado alrededor de un eje dinámico -la reproducción social- que, enel marco de la dialéctica, es posible aprehender y analizar en las relacionesy contradicciones de sus componentes, encontrar las determinaciones de lascondiciones de vida o modos de vida que subyacen al proceso salud-enferme-dad, y lo explican.

Su propuesta reconceptualiza, reconstruye y redimensiona la relación objeto-concepto-campo de salud del que se vale la salud pública convencional comoinstrumento a favor de una ciencia hegemónica de un estado dominante, con-servador y opresor. La epidemiología tradicional considera como objeto elfactor causal, con su paradigma de riesgo, y, con ello, sustenta una acción fun-cionalista que no permite penetrar en la realidad para apoyar su transforma-ción. Por el contrario, constituye una herramienta política de mediatizacióny dominación. El factor causal fragmenta la realidad haciéndola menos visi-ble. Los factores son relacionados por el riesgo que los une como fragmentospara finalmente articularlos en la noción de «función social» como naturale-za esencial de la acción en salud. Es decir, modificando las causas o riesgos,como procesos aislados, se restablecería la salud. En esta lógica, no es posibleproponer acciones sobre los modos de la vida social y sobre los procesos quela generan, ya que las acciones se enfatizan y concentran sobre los factores deriesgo, que son las manifestaciones visibles y fragmentadas de una realidad

30 Jaime Breilh

mucho más compleja, diversa. Esa visión fragmentada solo conviene a la clasedominante que acumula el poder y la riqueza en los procesos productivos, endesmedro de otras clases menos favorecidas en el mismo proceso productivo.

La multidimensionalidad del proceso salud enfermedadSe genera la necesidad de un abordaje dialéctico de la multidimensionalidaddel proceso de salud-enfermedad considerando, para ello, los tres componen-tes en la construcción, análisis y acción de este proceso: lo ontológico, lo epis-temológico y lo práxico. No se los considera como tres componentes separa-dos, sino en estrecha y profunda concatenación; estos conforman un sistemade relaciones sinérgicas y con contradicciones que deben llevar a una prácticade transformación y emancipación.

El primer componente, lo ontológico, se encuentra relacionado a la dimensióndel objeto de estudio, la realidad como unidad no fragmentada en su dimen-sión macro y micro (lo general, lo particular y lo singular o individual de lasalud). Lo epistemológico, el segundo componente, es entendido como con-cepto que ayuda a construir el objeto y la praxis en un contexto pluri o unicul-tural. Finalmente, el componente práxico, cuando se decide por los procesosprotectores en todas las dimensiones, lleva a la promoción, o la prevencióncuando se dinamizan acciones para contrarrestar los procesos destructivos.

Perfil epidemiológico de clase socialLas determinaciones de los modos de vida y los procesos que la generan ex-plican' también, el perfil epidemiológico de la salud de cada una de las clasessociales. Así, la salud-enfermedad es un proceso de causa multidimensional,ligado a la reproducción social (producción -consumo) en el marco de la es-tructura de poder de la sociedad que genera inequidad social. Por tanto, eldesarrollo del proceso productivo y de las relaciones sociales de produccióndeterminan una formación social concreta y clases sociales. Es posible descri-bir el perfil epidemiológico de cada clase social, en el que se consideran dos

Neptalí Cueva Maza 3 I

elementos constitutivos: el perfil reproductivo, dado por la reproducción so-cial del sistema de producción, en el que se halla inmerso el sujeto o colectivo,y el perfil fenoménico, es decir, la manifestación o perfil salud-enfermedad(De Almeida Filho, 1999).

En este marco, entran en juego los valores y los contravalores que favorecen ono la reproducción social. Cuando predominan las manifestaciones de repro-ducción social que constituyen un valor de uso para la clase social (bienes, va-lores de uso), se expresará en salud y vitalidad no solo de los individuos, sinode la clase social a la que pertenecen. Por el contrario, la predominancia de loscontravalores, es decir, los que atentan o se contraponen para la reproducciónde clase, facilitan la enfermedad o muerte. Este proceso dialéctico, en el sis-tema de reproducción social, es el fundamento alternativo a la epidemiologíatradicional, positivista, reduccionista y funcional.

Esta redefinición del perfil epidemiológico en «perfil epidemiológico de clase»permite entender cómo la acumulación de riqueza, íntimamente ligada a laacumulación de poder, favorece la salud de unos en desmedro de quienes seafectan negativamente en el proceso productivo. La fragmentación de la reali-dad en factores de riesgo y el paradigma del riesgo no explican ni contribuyena modificar las condiciones o modos de vida que originan la salud o la enfer-medad de los individuos y su colectivo. Por ello, se hace necesario abordarloen la raíz del proceso que origina las clases sociales.

En este perfil epidemiológico, más allá de la visión unidimensional y frag-mentada y estática de la epidemiología tradicional, coinciden y se confrontandialécticamente los procesos protectores y los procesos destructivos en unadimensión temporal histórica y dinámica. Dicha confrontación reconoce lanaturaleza contradictoria de los fenómenos que construyen la realidad. Es-tos procesos adquieren sus particularidades de acuerdo a las condiciones yrelaciones sociales en que se desarrollan, ya sea construyendo equidad, man-

32 Jaime Breilh

tenimiento O perfeccionamiento, por lo tanto, procesos saludables; o, por elcontrario, estableciendo la inequidad, la privación y deterioro, por lo tanto,procesos insalubres. Si el proceso es beneficioso, favorece la generación dedefensas, soportes y estimula el desarrollo de la vida humana (procesos pro-tectores). Cuando se torna en un proceso destructivo, sobreviene la privacióno el deterioro de la vida humana, lo que Breilh denomina ahora «procesosprotectores» o «procesos destructivos», en sus obras iniciales los denominaba«valores» y «contravalores». Un proceso protector puede tornarse destructivosegún las condiciones históricas en que desarrolla su cotidianeidad la socie-dad, o un colectivo especifico, esto denota lo dialéctico y dinámico del procesosalud-enfermedad. Puede permanecer en este círculo vicioso de reproducciónsocial hasta que el modo de vida de dicho colectivo no se modifique hacia unatransformación de fondo, estructural.

Entonces, no es la exposición, como contingencia, a ciertos factores de riesgola que ocasiona la enfermedad, sino condiciones que subyacen y que de mane-ra permanente y dinámica inciden en la vida, forma de vida, de los individuosy su colectivo. No es la exposición contingencial, sino la imposición estruc-turalla que determina la enfermedad. No es el factor de exposición -comoun agente externo que opera desde afuera eventualmente o de manera diariao intercurrente-, sino aquello que está permanentemente influenciando demanera continua, y que no es externo, sino procesos internos inherentes a supatrón de vida como individuo y como colectivo, y que determinan su salud-enfermedad, lo que Breilh ilustra en los trabajos referentes a la floricultura(Breilh et al., 20005) (Breilh, s.f., p. 225-240). En este punto, Breilh toca yremueve la teoría de la exposición que es la piedra angular del pensamientoempírico de la causalidad.

La triple inequidadPor otro lado, en el marco del realismo dialéctico y el sustento de la repro-ducción social que establece, según la distribución y acumulación de bienes y

Neptalí Cueva Maza 33

riqueza, un sistema de producción-consumo y las estructuras de poder, Breilhaborda la inequidad como una condición que subyace junto con esos factoresinherentes al modo de vida, y que tienen su manifestación en las desigual-dades. Pero su análisis ya no se concentra solo en las clases sociales: esta in-equidad, entendida como la acumulación de poder y riqueza en determinadasclasessociales, en uno de los géneros o en determinadas etnias, se convierte eninstrumento de subordinación y explotación (2003). La inequidad entendidacomo el proceso intrínseco que genera la distribución desigual de riquezas(desigualdad), es, a la vez, una concentración de poder para dominar, yel do-minar no solo para despojar a los/las subordinados/as de los bienes y riqueza,sino que se perpetúa en un proceso de hegemonía del dominante y aceptaciónde esta situación por el dominado, estableciéndose así una triple inequidad:social, de género y de etnia. Estas tres inequidades están interrelacionadasen su génesis y en su reproducción, y se alimentan y sobredimensionan. Nopuede existir una hegemonía de género o de etnia que se sustente solo enelementos simbólicos o relaciones culturales, sino que subyace siempre unaconcentración económica y de poder político que las mantiene.

Al respecto, en su obra «Epidemiología crítica», Breilh plantea un abordajepraxiológico, sustentado en el realismo dialéctico, que mantenga y revitalicela dialéctica de la unidad y la diversidad. Es decir, valorar y revitalizar la di-versidad' lo particular, lo microsocial, sin perder de vista las conexiones y de-terminaciones generales de los procesos, y cómo esto influye en las individua-lidades o los componentes del todo. Esto influye cuando se requiere explicarla realidad y el ser social (lo ontológico), o cuando se desea explicar la lógicadel saber y su dinámica (lo epistemológico), o cuando se quiere plantear lasacciones (lo práxico). Todo esto interrelacionado, interdependiente, contra-dictorio o fortalecido en una dinámica, un realismo dialéctico que lleva a unademocratización del conocimiento para el empoderamiento de una realidadcomo práctica emancipadora.

34 Jaime Breilh

Principales críticas

Desde la propuesta alternativa, entre los años 70 y 80, las condiciones so-cioeconómicas y las relaciones de reproducción social han tenido profundasvariaciones en el panorama globalizado de la economía y mercado laboral, loque aparentemente restaría sustento a la tesis de Breilh.

Los determinantes estructurales de tipo económico planteados por Breilh, quefavorecen el proceso de enfermar o morir, son cuestionados por De AlmeidaFilho, para quien los determinantes socio económicos pueden terminar cons-tituyéndose en un factor de riesgo, más no en el objeto de estudio. Sostiene susdudas sobre la operacionalización del análisis de estas determinantes estruc-turales, y propone la construcción de la «etnoepidemiología». Esta consideraque los fenómenos de salud-enfermedad son procesos sociales y políticos, y,como tales, deben ser concebidos como históricos, fragmentados, inciertos,dependientes, ambiguos, conflictivos y complejos. Asimismo, deben ser ca-paces de entender al individuo en su contexto específico -género, raza, inser-ción en la producción y en el consumo, educación e ideología- para entenderlos factores de riesgo en el conjunto de estas determinaciones y no en sí mis-mos (De Almeida Filho, 1992, pp. 25-31).

Asimismo, Edmundo Granda, que inicialmente acompañó a Breilh en las for-mulaciones teóricas alternativas que explicaron, desde otra conceptualización,el proceso salud-enfermedad, posteriormente, bajo su caricaturización de lasalud pública como enfermología pública, deslinda con el radical realismodialéctico de Breilh, sin dejar de lado su gran compromiso ético con la vida,la salud, los cambios cualitativos, las trasformaciones revolucionarias y la to-lerancia a la diversidad de pensamiento. Con ello, otorga a la salud pública laposibilidad de ofrecer propuestas innovadoras para el sujeto hombre indivi-dual y colectivo en el marco de nuevas formas de diálogo. Una de estas nuevasformas de diálogo es la multicultural, que reconoce la multiplicidad de saberes

Neptalí Cueva Maza 3 S

y la fortaleza de su sinergia, así como le señala al conocimiento de la saludpública responsabilidad por las consecuencias de sus intervenciones (Granda,2009).Así marca distancia con la propuesta de una ciencia contra hegemónicaemancipadora, que sea conducida y sustentada por el poder popular.

Por su parte, Asa Cristina Laurell identifica la insuficiencia del modelo deriesgo para explicar el objeto de la epidemiología, pero tampoco sucumbepor completo a la tentación de la reproducción social para explicar el procesosalud-enfermedad. Por ello, se vale de los conceptos de «desgaste» y «cargalaboral» en el proceso productivo para explicar lo~ desajustes en la salud (DeAlmeida Filho, 1999).

Sepuede concluir que Breihl ha dejado una profunda huella en la mirada crí-tica de la epidemiología tradicional y mantiene abierto el camino de la epide-miología como un instrumento de politización que ayude a los desfavorecidosde la reproducción social a su empoderamiento con una ciencia que demo-cratice el conocimiento y que permita el reconocimiento efectivo de la diver-sidad cultural. Esto permitiría el ascenso a un multiculturalismo participativoy crítico como ciencia emancipadora. Sin embargo, su invitación a apostarpor un mundo y concepción neohumanista se torna utópica en un país, en unmundo, en que lejos de la permanente renovación de la riqueza de nuestrasculturas, asistimos a una posición intransigente de fuerzas hegemónicas quese resisten al cambio, al diálogo, al cuidado del ambiente, y que apuestan porla explotación indiscriminada de recursos, una modernidad que atenta contrael proyecto ecológico de la humanidad.

36 Jaime Breilh

Bibliografía

Granda, E. (2009). La salud y la Vida. Quito: Ministerio de Salud Pública delEcuador.

Breilh, J., Campaña, A., Hidalgo, E, Sánchez. D., Larrea. M., Felicita, O., Valle,E., Mac Aleese, J., López. J., Handal, A., Zapatta, A., Maldonado, P., Ferrero,J. & Morel, S. (2005). Floriculture and the Hea1th Dilemma: Towards fair andEcological Flower Production. En Latin American Health Watch. Alternative

Latin American Health Report. Quito: CEAS

Breilh, J. (2003). Epidemiología Crítica: ciencia emancipadora e interculturali-

dad: Introducción (1a Ed.). Buenos Aires: Lugar Editorial.

De Almeida Filho, N. (1999). Desigualdades de Salud en función de las condi-

ciones de vida: Análisis de la producción científica en América Latina y el Ca-

ribe y bibliografía anotada. Organización Panamericana de la Salud.

Breilh, J. (1996). El género entre fuegos: inequidad y esperanza. Quito: CEAS.

Breihl, J. (1993). Género, poder y salud: Aportes críticos a la construcción (inter-

genérica) de una sociedad sin subordinaciones. Quito: CEAS.

De Almeida Filho, N. (1992). La práctica teórica de la epidemiología socialen América Latina. Salud y Cambio, 3(10), 25-31. En: ///D:/Documents%20and%20Settings/nn/Mis%20documentos/DSPUPCH/epistemolo/struc-tured_abstract%20neomar.html

Breilh, J. (1991). La triple carga: trabajo, práctica doméstica y procreación. De-

terioro prematuro de la mujer en el neoliberalismo. Quito: Centro de Estudiosy Asesoría en Salud (CEAS).

Neptalí Cueva Maza 37

Breilh, J. y Granda, E. (1982). Capítulo 1:Introducción al Método de investigaciónepidemiológica. En Investigación de la Salud en sociedad (2a Ed.). Ecuador: CEAS.