penfigoide ampolloso

Cmo cit2013. htt

ARTICLE IN PRESS+ModelAD-801; No. of Pages 19Actas Dermosiliogr. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

REVISIN

Pengoide ampolloso: gua de manejo prctico

I. Fuerte

a Servicio db Servicio d

Recibido el

PALABREnfermeampollosautoinmPengoidAmpollasubepidGuas deteraputFrmacoinmunos

KEYWOAutoimmblisterinBullous pSubepideTreatmemanagemguidelineImmunosagents

Autor paCorreo e

0001-7310/$http://dx.dar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso: gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

s de Vegaa,, P. Iranzo-Fernndezb y J.M. Mascar-Galyb

e Dermatologa, Hospital Parc Taul de Sabadell, Universidad Autnoma de Barcelona, Sabadell, Espanae Dermatologa, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espana

17 de mayo de 2012; aceptado el 28 de octubre de 2012

AS CLAVEdadesasunes;e ampolloso;

rmica; manejoico;supresores

Resumen El pengoide ampolloso (PA) es una enfermedad ampollosa autoinmune causada poranticuerpos dirigidos contra componentes de la membrana basal. La mayora de estos anticuer-pos son de clase IgG y se unen principalmente a 2 protenas hemidesmosmicas, los antgenosBP180 y BP230.

Se trata de la enfermedad ampollosa ms frecuente en los pases desarrollados en la poblacinadulta, con una incidencia estimada en nuestro medio de 0,2 a 3 casos nuevos por cada 100.000habitantes. Afecta principalmente a pacientes ancianos, aunque puede presentarse en jvenese incluso ninos.

En los ltimos anos hemos incorporado a la prctica clnica nuevas tcnicas diagnsticas(ELISA para BP180) y nuevos frmacos con distintas dianas teraputicas en el tratamiento delPA. Esto ha permitido un avance en el conocimiento y el manejo de esta entidad.

A pesar de ello, no existen a da de hoy unas guas consensuadas internacionalmente sobreel manejo del PA.

Este artculo es una revisin actualizada de la literatura cientca sobre el tratamiento deesta enfermedad, destacando las recomendaciones basadas en la evidencia y desde un puntode vista prctico basado en la experiencia del manejo diario de estos pacientes. 2012 Elsevier Espana, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.

RDSuneg diseases;emphigoid;rmal blister;nt andents;uppressive

Bullous Pemphigoid: Clinical Practice Guidelines

Abstract Bullous pemphigoid (BP) is an autoimmune subepidermal bullous disease in whichautoantibodies are directed against components of the basement membrane. Most of theseantibodies belong to the immunoglobulin G class and bind principally to 2 hemidesmosomalproteins: the 180-kD antigen (BP180) and the 230-kD antigen (BP230). It is the most commonblistering disease in the adult population in developed countries, with an estimated incidence inSpain of 0.2 to 3 cases per 100,000 inhabitants per year. The disease primarily affects older peo-ple, although it can also occur in young people and even in children. In recent years, advancesin clinical practice have led to a better understanding and improved management of this

ra correspondencia.lectrnico: [email protected] (I. Fuertes de Vega).

see front matter 2012 Elsevier Espana, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.oi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

Cmo cit2013. htt

ARTICLE IN PRESS+ModelAD-801; No. of Pages 192 I. Fuertes de Vega et al

disorder. These advances include new diagnostic techniques, such as enzyme-linked immunosor-bent assay for BP180 and new drugs for the treatment of BP, with diverse therapeutic targets.There is, however, still no international consensus on guidelines for the management of BP.This article is an updated review of the scientic literature on the treatment of BP. It focusesprimarily on evidence-based recommendations and is written from a practical standpoint based

ent . All

Introduc

El pengoiautoinmuncontra comestos anticmente a 2 p(tambin dcias experi(principalmsables de lcausantes d

Disponeinteresantepacientes1-

consensuaddisponemo

En estezada de la enfermedala evidencen la exper

Epidemio

El PA es la een los pasdencia estipor cada 1apuntan a uaunque en trado una al ano6. Lamayora de75 anos, pSe han desneoplasias,rejados poenfermeda

Patogeni

La patogennentes:

1. Inmunocuerposlos querBP180 y

amaermte slear

la frracimo-

ta haicos demoerpotes c

de as dulos

con larbum, yonadmos

plantcar lem

ca dedos picasico aes decinantete einace, ps pa

a

se cionesas qulas teuritoon experience in the routine managem 2012 Elsevier Espaa, S.L. and AEDV

cin

de ampolloso (PA) es una enfermedad ampollosae en la que se producen anticuerpos dirigidosponentes de la membrana basal. La mayora deuerpos son de clase IgG y se unen principal-rotenas hemidesmosmicas, los antgenos BP180enominado colgeno xvii) y BP230. Existen eviden-mentales y clnicas de que estos autoanticuerposente los dirigidos contra BP180) son los respon-a formacin de las ampollas, y por lo tanto lose la enfermedad.

mos de varios artculos recientes que recogens recomendaciones sobre el tratamiento de estos

--4, sin embargo no existen a da de hoy unas guasas internacionalmente sobre el manejo del PA nis de guas actualizadas en castellano.

artculo hemos realizado una revisin actuali-literatura cientca sobre el tratamiento de estad, destacando las recomendaciones basadas enia y desde un punto de vista prctico basadasiencia del manejo diario de estos pacientes.

loga

nfermedad ampollosa autoinmune ms frecuentees desarrollados en la poblacin adulta. Su inci-mada en nuestro medio es de 0,2 a 3 casos nuevos00.000 habitantes. Algunos estudios recientesn incremento de estas cifras en los ltimos anos5,un estudio muy reciente en Francia se ha encon-incidencia de 21,7 casos por milln de personas

incidencia es similar en hombres y mujeres. La los casos se presentan en personas mayores deero puede afectar a jvenes e incluso a ninos.crito diversos casos de PA asociado a distintas

si bien estudios realizados con controles empa-r sexo y edad no han observado un aumento dedes malignas en los pacientes con PA7.

a

ia del PA est denida bsicamente por 2 compo-

2. Inenfnennucporlibeder

Haslos nse ha anticureciengnicocutnesus ttsucede

Unamida, xacinorelacioconoceSe ha modide la mgentiinducines vro crnfactorrealizaimportralmeno elimfactiblalguno

Clnic

El PA de lessobre lampolcon prar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

lgico: determinado por la presencia de anti- frente a protenas de los hemidesmosomas deatinocitos basales (principalmente los antgenos

BP230).

excoriacioncuenta antnos. Iniciallas lesionea alcanzar seroso o hof this disease.rights reserved.

torio: tiene mayor importancia que en otrasedades ampollosas autoinmunes. Este compo-e halla determinado por la accin de polimorfo-es (neutrlos, eosinlos), que seran activadosaccin Fc de los autoanticuerpos, produciendo lan de enzimas proteolticas que danaran la uninepidrmica.

ce poco se consideraba a las IgG anti-BP180 comoanticuerpos patgenos en el PA. Sin embargo,strado que estos pacientes presentan, adems,

s tipo IgE especcos contra el BP180, y estudioson modelos animales apuntan a un papel pato-estos anticuerpos en la formacin de lesionese PA8---10, as como a una posible correlacin decon la actividad de la enfermedad, tal y como

los anticuerpos IgG anti BP 18011.ga lista de frmacos (espironolactona, furose-etanida, D-penicilamina, amoxicilina, ciproo-duro potsico, sales de oro, captopril) se hao con el desencadenamiento de PA, aunque des-

el mecanismo preciso por el que esto ocurre.eado la hiptesis de que estos frmacos puedana respuesta inmune o bien alterar los antgenosbrana basal en pacientes con una predisposicinterminada3. Adems se han descrito casos de PAor fototerapia, radioterapia, vacunas e infeccio-, as como en el contexto de un rechazo agudo

un trasplante. La deteccin de estos posiblessencadenantes depende en gran medida de la

de una buena historia clnica, y es especialmente pensar en ello ante pacientes ancianos, gene-xpuestos a numerosas medicaciones. El controlin del factor desencadenante, siempre que seauede facilitar de forma decisiva el manejo decientes con PA.

aracteriza clnicamente por la aparicin inicial urticariformes o eccematosas muy pruriginosase pueden aparecer al cabo de un tiempo variablensas (g. 1). En ocasiones cursa exclusivamente

intenso, y las nicas lesiones apreciables son gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

es, por lo que el pengoide debe tenerse ene cualquier cuadro de prurito crnico en ancia-mente aparecen vesculas, pero posteriormentes pueden transformarse en ampollas que lleganun tamano grande y suelen tener un contenidoemorrgico. Se localizan principalmente en el

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ARTICLE IN PRESS+ModelAD-801; No. of Pages 19Pengoide ampolloso: gua de manejo prctico 3

Figura 1 A. Lesiones urticariformes como presentacin clnica en una paciente con pengoide ampolloso. B. Ampollas tensas yerosiones aparecidas en la misma paciente en los das posteriores.

tronco y en la supercie exora de las extremidades, siendoinfrecuente que se afecte la cabeza y el cuello. El signode Nikolsky es negativo, aunque su presencia no excluye eldiagnstico (los autores han observado algn caso de PA conpositividad en este signo).

Las ampollas se resuelven sin dejar cicatriz, auquea menudo dejan una hiperpigmentacin postinamatoriaExisten casos de formas localizadas y atpicas de PA queincluyen: pengoide dishidrtico (afectacin palmoplantar),pengoide eritrodrmico, pengoide nodular (similar a unprurigo nodiada, liquLa afectacleve y gene

Diagnst

Para realizlos datos ccriterios dide otras francs deconsiderar

ausencia de cicatrices atrcas, ausencia de afectacin decabeza y cuello, ausencia de afectacin de mucosas y edadsuperior a 70 anos. La presencia de 3 de estos 4 criteriospresentara una sensibilidad del 90%, una especicidad del83% y un valor predictivo positivo del 95%12.

Ante la sospecha diagnstica de PA deben realizarse2 biopsias cutneas:

a elestrameo. Se

un to c

imsueleo (a ccioles oatr

no lica

Figura 2 (H-E 210)ampolloso.dular), formas limitadas a una zona de piel irra-en plano pengoide, pengoide vegetante, etc.in mucosa es rara y cuando se produce suele serralmente limitada a la mucosa oral.

ico

ar un diagnstico de PA debemos basarnos enlnicos, histolgicos e inmunolgicos. No existenagnsticos establecidos como tales, a diferenciaenfermedades, aunque un estudio del gruposcribi los siguientes criterios clnicos de PA a

ante un paciente con una erupcin ampollosa:

1. Parmufenhdconmixvanno culreaciael pquenofar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

A. Ampolla subepidrmica con un inltrado inamatorio perivasc. B. Espongiosis eosinoflica (H-E 210), patrn histolgico observado estudio histolgico estndar se tomar una de una lesin vesiculosa reciente (para evitarnos de reepitelizacin) y se incluir en formalde-

aprecia tpicamente una ampolla subepidrmicainltrado inamatorio perivascular supercial

on abundantes eosinlos (g. 2A). No se obser-genes de vasculitis, y los inltrados inamatoriosn afectar la dermis reticular profunda o el pan-diferencia de lo que sucede, por ejemplo, en lasnes a picaduras de artrpodo). En las lesiones ini-

fases preampollosas es caracterstico observarn de espongiosis eosinoflica (g. 2B). A pesar dees diagnstico, la presencia de espongiosis eosi-

en un paciente de ms de 70 anos, con presencia gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

ular supercial mixto con abundantes eosinlos frecuentemente en lesiones iniciales de pengoide

Cmo cit2013. htt


Figura 3 observados piel de un p

de eosines muy

2. Para el obtendrpiel intar los existen congelamedio dres resusuero que puela piezaMichel,incluso camentmembrade otrasde mende C3 sdepsithacer plisis ampacientde C3, scaracteun patrampolloexperie

La inmudiar la precirculantesampolla. Etrato esfatratada menica del saen el planosenta la vepermite dif

4 ntes cenco con

almalmepol

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lteciomo ticuepondan es coo sesin aliza

msar a180 ermcienticue. Dicha tcnica est comercializada por 2 laborato-Depsitos lineales de C3 en la membrana basal,mediante inmunouorescencia directa ( 200) en laaciente con pengoide ampolloso.

los alineados a lo largo de la membrana basalsugestiva de PA.estudio de inmunouorescencia directa (IFD) se otra muestra de piel sana perilesional o deamada pero sin vesculas ni ampollas (para evi-falsos negativos que pueden aparecer cuandovesculas). Se puede recoger en fresco (parar inmediatamente), en suero siolgico, o ene Michel. Se ha podido demostrar que los mejo-ltados se obtienen con biopsias conservadas ensiolgico durante 12-24 h13. En el caso de biopsiasdan tardar ms de 24 h en llegar al laboratorio

debera remitirse en medio de transporte de que permite conservarla durante varias semanas,a temperatura ambiente14. En la IFD caractersti-e se observan depsitos lineales de IgG y C3 en lana basal, aunque puede haber tambin depsitos

inmunoglobulinas, como IgM o IgA, pero siempreor intensidad (g. 3). Tpicamente los depsitoson ms intensos que los de IgG (si observamosos mucho ms intensos de IgG esto nos debeensar en otras enfermedades, como la epiderm-pollosa adquirida). En un pequeno porcentaje de

Figuracirculauoressustrat

principarticilisis amla IFI erando

Porla espnas, cde ancorresemplecuerpo(cuandnicas, especidad ladetectPA (BPLa detlos pade antclnicaar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

es con PA se observan depsitos exclusivamentein presencia de IgG. Otro hallazgo descrito comorstico del PA es que los depsitos de IgG adoptann en N serrada (a diferencia de la epidermlisissa que seran en U serrada), aunque en nuestrancia este hallazgo es difcil de objetivar15.

nouorescencia indirecta (IFI) nos permite estu-sencia de los anticuerpos anti-membrana basal

en sangre perifrica o en el contenido de unasta tcnica puede realizarse utilizando como sus-go de mono, o mejor empleando piel humanadiante una solucin de cloruro sdico 1 M (tc-lt split, que permite separar la membrana basal

de la lmina lcida) (g. 4). Esta ltima pre-ntaja de tener una mayor sensibilidad, y ademserenciar los anticuerpos del PA (que se depositan

rios: EuroimFinalmentejunto con edad de Lbtisulares qesfago de1 M, clulagados proty permitendel PA y de

Diagnst

Las enfermsuelen difellas frgileNikolsky poDepsitos de anticuerpos anti-membrana basalen sangre perifrica observados mediante inmuno-ia indirecta ( 200), utilizando piel humana como

la tcnica de salt split.

ente en el lado epidrmico de la ampolla creadante) de otras enfermedades como la epiderm-losa adquirida. En algunos pacientes en los quegativa se puede realizar una tcnica de IFD sepa-in la biopsia mediante la tcnica del salt split16.imo, existen varias tcnicas para determinarcidad antignica de los autoanticuerpos. Algu-el inmunoblot, permiten observar la presenciarpos contra protenas de 180 y/o 230 kD, queen a los antgenos BP180 y BP230 (cuando sextractos epidrmicos), o la presencia de anti-ntra la porcin NC16A del antgeno BP180 del PA

emplean protenas recombinantes). Estas tc-embargo, solo se utilizan en laboratorios muydos y con nes de investigacin. En la actuali-

empleada es la tcnica de ELISA, que consiguenticuerpos circulantes contra los 2 antgenos dely BP230) en un gran porcentaje de pacientes.inacin cuantitativa es til para monitorizar aes, dado que se ha demostrado que los nivelesrpos anti-BP180 se correlacionan con la actividad gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

mun, Lubeck (Alemania) y MBL, Nagoya (Japn)., en los ltimos anos el laboratorio Euroimmun,l departamento de Dermatologa de la Universi-eck (Alemania) est poniendo a punto biochipsue utilizan un panel de sustratos, que incluyen

mono, piel humana separada con cloruro sdicos transfectadas con diferentes antgenos y agre-eicos que se pueden utilizar como sustrato de IFI

la identicacin directa de los antgenos diana otras enfermedades ampollosas.

ico diferencial

edades ampollosas del grupo de los pngosrenciarse clnicamente por la presencia de ampo-s, que se rompen fcilmente, y con un signo desitivo. La histologa (ampolla intraepidrmica en

Cmo cit loso:2013. htt


los pngos, subepidrmica en el PA) y los estudios inmuno-lgicos conrmarn el diagnstico.

El PA debe diferenciarse sobre todo de otras enfer-medades caracterizadas por la presencia de ampollassubepidrmicas como la dermatitis herpetiforme, la epi-dermlisis el pengoiinfrecuentpengoidede la histoe IFI. En azar la deteautoanticu

Otras evasculitis, algunos exden semejaestudio hiso de cultiv

Pronsti

El PA sueledurar variodad previa24%17. Los actual, segel 6 al 40%.publicado hencontr umortalidaddatos conten una revcentro enc13%, siendfactor de rManuscrito

La presecalidad deerosivas reuna infecca una conas como amos tenerpersonas dbolidades frgiles, cefectos sec

Estudios

En los pacde PA se dque se reamiento:

1. Analticperl h

2. Serolog3. Activida

en el ca

4. Actividad de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa(G6PDH) en el caso de administrar sulfona.

5. Toma de presin arterial.6. Radiografa de trax.7. Test de Mantoux (PPD).

de

macnism

maculfoniinamacicuetioplospoos trrposunoesis.

que ientos ca molosas

a pegenes poatoril iguientad dla cnte pient

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rctends enctes,

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resuar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolp://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

ampollosa adquirida, la dermatosis IgA lineal,de de mucosas u otras enfermedades an mses (como el pengoide anti-laminina 332, o el

anti-laminina gamma-1) en funcin de la clnica,loga y de los hallazgos de los estudios de IFDlgunos pacientes puede ser imprescindible reali-rminacin de la especicidad antignica de loserpos.nfermedades como urticaria, eczema, urticariaeritema multiforme, toxicodermias, escabiosis oantemas vricos (especialmente en adultos) pue-rse clnicamente a las lesiones iniciales de PA. Eltolgico, inmunolgico y diversos datos analticoso hacen posible el diagnstico diferencial.

co

ser una enfermedad autolimitada, aunque puedes anos, generalmente menos de 5. La mortali-

al uso de corticoides para su tratamiento era deldatos de los que disponemos sobre la mortalidadn distintos estudios, varan ampliamente desde

En un estudio reciente de Francia, el ms amplioasta la actualidad, que inclua 502 pacientes, se

na mortalidad en el primer ano del 38%, siendo la 6 veces mayor que la poblacin general6. Estosrastan con nuestra propia experiencia, dado queisin realizada sobre 101 pacientes de nuestroontramos una mortalidad en el primer ano delo la edad avanzada (ms de 80 anos) el nicoiesgo para predecir la mortalidad18 (Gual et al.

sometido a publicacin).ncia de prurito afecta de forma importante a la

vida de los pacientes. Por otro lado, las lesionespresentan una posible puerta de entrada parain, y si son extensas predisponen al pacientesiderable prdida de lquidos y electrolitos,

una alteracin de la termorregulacin. Debe- en cuenta que generalmente el PA ocurre ene edad avanzada, frecuentemente con comor-y polimedicadas, y que son por tanto pacienteson mayor riesgo de presentar complicaciones yundarios a la medicacin.

complementarios

ientes con sospecha o diagnstico conrmadoebe solicitar diversas pruebas complementariaslizarn preferiblemente antes de iniciar el trata-

a con hemograma completo, bioqumica bsica,eptico y renal.as vricas: VHC, VHB y VIH, VVZ.d de la enzima tiopuril metil transferasa (TPMT)so de administrar azatioprina.

Bases

Los fr3 meca

1. Frla sant

2. Frantazacic

3. Otrcueinmfr

Aunlos pacdebemelevadampolmente

En txicoinamque, atratamactividlizada sucietratam

Consi

En la pral depque nopacienllos enconsid

Pacien

Suelendebidomendacobra

En cuentacotidiainstituque puplo, le gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

l tratamiento

os utilizados en el tratamiento del PA presentanos bsicos de accin:

os antiinamatorios como los corticoides tpicos,a, las sulfamidas o antibiticos con propiedadesmatorias como las tetraciclinas.

os cuyo objetivo es disminuir la produccin derpos patgenos como los corticoides sistmicos,rina, micofenolato, ciclofosfamida, metotrexato,rina o rituximab.atamientos que aumentan la eliminacin de anti-

patgenos del suero de los pacientes como lasglobulinas endovenosas a dosis altas o la plasma-

no existen guas de consenso sobre el manejo dees con PA19, a la hora de pautar un tratamientoonsiderar que se trata de una enfermedad conrbilidad (aunque inferior a otras enfermedades

como el pngo vulgar) y que afecta principal-rsonas de edad avanzada.ral es preferible emplear frmacos lo menossible, e intentar actuar sobre el componenteo de la enfermedad20. Debemos tener en cuentaal que en otras enfermedades autoinmunes, elo en el PA no es curativo, sino que solo suprime lae la enfermedad. En caso de presentacin loca-orticoterapia tpica de alta potencia puede serara controlar la enfermedad, y es por tanto el

o de eleccin21,22.

aciones prcticas

ica la eleccin del tratamiento y el manejo gene-er en gran medida del tipo de paciente ante elontramos. Al enfrentarse a grupos especcos decomo son los pacientes de edad avanzada o aque-d peditrica, deben tenerse en cuenta algunasiones.

de edad avanzada

sentar un sistema inmunolgico ya deteriorado edad y las comorbilidades, por lo que la reco-

de evitar el uso de frmacos inmunosupresoresayor inters.

s pacientes es importante evaluar y tener encapacidad o dependencia para las actividades

as como su entorno (vive con su familia, estlizado. . .) y el apoyo o ayuda de la que dispone,

determinar el tratamiento a indicar (por ejem-ltar difcil realizar un tratamiento tpico a una



persona con movilidad reducida y sin ayuda). Existen escalascomo la escala Karnofsky (desarrollada para pacientes concncer) que valora el estado general del paciente y puedeorientar esta evaluacin.

Por otro lado, las comorbilidades y el uso de frmacostan frecueser recogidcial, as coenfermedacontraindic

Debemotivas de alteradas. tos clnicosas como dexperienciae implicar adel pacient

Pacientes

El PA infanevolucin mtes es impoy de corticrios, especy desarrolcoides sistcuanto a tpara podermiento. EnPA infantil requerido micos parael pacientetrolado dePediatra. Eticoides sisantes evalunales medevitando asaguda.

Ademsdes tpicoso afectacidebido a speditricos

Cura tpi

En todos lohigiene diamendable La higiene tratamientuna aguja base de la como eosinerosivas diocurre puefusdico o

cutnea profunda (celulitis) debe iniciarse antibioterapiasistmica.

Monitorizacin y manejo teraputico

luciel qutes cto tides

estatam

queo retes cicos nte.spue

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al BPrizaad decissta tobteP180r comuandidacientdex

I) (gectacalizAuto) (go vumuc

la mjetivra cte oresul

msin ea deala vdo dnas,

pacinte ls debindos n Psuadin ar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolp://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

ntes en los pacientes de edad avanzada debenas cuidadosamente en la historia clnica ini-mo los posibles cambios durante el curso de lad, con el objetivo de evitar el uso de frmacosados, interacciones farmacolgicas, etc.s recordar adems que las funciones cogni-estos pacientes pueden estar disminuidas oEn estos casos es difcil valorar ciertos aspec-, como el prurito o la tolerancia a los frmacos,ar instrucciones sobre el tratamiento. En nuestra

es importante informar adecuadamente, apoyar los familiares o personas encargadas del cuidadoe en el control de la enfermedad.

en edad peditrica

til presenta tpicamente mejor pronstico y unaenos agresiva que en adultos23. En estos pacien-rtante minimizar el empleo de frmacos txicosoides sistmicos debido a sus efectos secunda-ialmente la posible interaccin en el crecimientolo del paciente. En el caso de utilizar corti-micos es recomendable recoger los datos enalla y percentiles del paciente de forma inicial

controlar posibles cambios a lo largo del segui- nuestra experiencia hemos observado casos decon un curso agresivo y difcil manejo que hanfrmacos inmunosupresores y corticoides sist-

su control. Consideramos de gran utilidad que peditrico en tratamiento sistmico sea con-

forma multidisciplinar junto a especialistas ens importante recordar que la retirada de los cor-tmicos en estos pacientes no debe realizarse sinar la correcta funcin de las glndulas suprarre-iante una prueba de estimulacin de la ACTH, el riesgo de causar una insuciencia suprarrenal

, debemos tener en cuenta que el uso de corticoi-, especialmente en el caso de lesiones extensasn de mucosas, puede ocasionar complicacionesu absorcin sistmica, aumentada en pacientes.

ca

s pacientes con PA es importante mantener unaria y cuidadosa de la piel y mucosas, y es reco-llevar un recuento aproximado de las lesiones.debe realizarse previamente a la aplicacin delo tpico. Las ampollas pueden ser drenadas cono una hoja de bistur estril, incidiendo en lalesin. La aplicacin de una solucin antispticaa al 2% o clorhexidina al 0,5% sobre las lesionessminuye la posibilidad de sobreinfeccin. Si estoden utilizarse antibiticos tpicos como el cidola mupirocina. En caso de sospecha de infeccin

La evosobre pacientamiencorticoque noeste trnas, lomenudpaciensistmadyuvauna recoidescmo PA.

Adecia, lafrentemonitoactividms pr

Si edable anti-Butiliza

En cde melos paArea In(BPDAy la afy la lo

La (ABSISpngde las sin dela subdad papacienparar

Antrata, de vidLa escel gray semaque elmedialesione

Tamresultates coconsentorizac gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

n clnica ha sido hasta hace poco el criterioe basar las decisiones teraputicas a tomar enon PA. En general, en los casos en los que el tra-pico es insuciente o difcilmente aplicable, los

sistmicos son el frmaco de eleccin (siempren contraindicados). En la mayora de pacientesiento causa una mejora clnica en pocas sema-

nos permite reducir progresivamente su dosis y atirarlos en un plazo de 6 a 10 meses20. En aquelloson un PA resistente o dependiente de corticoidesa altas dosis estara indicado anadir un frmaco

Este tratamiento tiene como objetivo alcanzarsta clnica aceptable y reducir la dosis de corti-micos. Sin embargo, no existe un consenso sobrendo variar el tratamiento de un paciente con

de la valoracin clnica, en nuestra experien-erminacin selectiva de anticuerpos circulantes180 mediante ELISA es una herramienta til para

r a los pacientes, ya que se correlaciona con lael PA y nos permite tomar decisiones teraputicasas.cnica est disponible en el centro es recomen-ner una medida inicial del ttulo de anticuerpos

en el momento del diagnstico, que podremoso referencia para el control del paciente.

to a la evaluacin clnica, disponemos de sistemas objetivos para monitorizar el estado clnico dees. De forma muy similar al Pemphigus Disease

(PDAI), el Bullous Pemphigoid Disease Area Index. 5) mide separadamente la afectacin cutneacin mucosa, y tiene en cuenta el tipo de lesinacin24.immune Bullous Skin Disorder Intensity Score. 6)25 tambin fue disenada inicialmente paralgar, y as mismo separa las lesiones cutneasosas y punta segn el tipo de lesin y la exten-isma. El uso de estas escalas permite minimizar

idad de la evaluacin clnica, y es de gran utili-omparar resultados de forma able en el mismo

con otros pacientes, y especialmente para com-tados de grupos distintos a nivel de estudios.s subjetivo y difcil de valorar es el prurito. Sembargo, de un sntoma que condiciona la calidadl paciente y es por tanto importante evaluarlo.isual analgica (EVA) (g. 7) punta del 0 al 10e prurito presentado en las ltimas horas, das

con una puntuacin total de 0 a 30. En caso deente no sea capaz de responder a estas preguntasa EVA, el prurito puede inferirse en funcin de las

rascado (g. 7)24. respondiendo a la necesidad de comparar losde los distintos estudios realizados sobre pacien-A, recientemente un grupo de expertos hano un conjunto de deniciones tiles en la moni-de la actividad de la enfermedad24. Los criterios

Cmo cit2013. htt


BPDAIPIEL ACTIVIDAD ACTIVIDAD DAOLocalizacin anatmica

Erosiones / Ampollas

Nmero de lesiones si 10

ones y

Figura 5 ampolloso.

de valoracla tabla 124

Frmacodel pen

Corticoid

Los corticotamiento d0 Ausentes 0 Ausente

1 1-3 lesiones, ninguna >1 cm dimetro

1 1-3 lesninguna >6dimetro

2 1-3 lesiones, al menos una >1 cm dimetro

2 1-3 lesmenos unadimetro

3 >3 lesiones, ninguna >2 cm dimetro

3 >3 lesimenos unadimetro

5 >3 lesiones y al 5 >3 lesiar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

menos una >6 cm dimetro

menos una > 25 dimetro

10 >3 lesiones y al menos una > 5 cm dimetro, o toda un rea anatmica

10 >3 lesionesmenos una > 50 dimetro, o toda rea anatmica

CabezaCuelloPechoBrazo izquierdoBrazo DerechoManosAbdomenGenitalesEspalda/nalgasPierna izquierdaPierna derechaPiesTotal piel / 120 / 120

MUCOSA Erosin / Ampollas1 1 lesin2 2-3 lesiones5 > 3 lesiones o 2 lesiones > 2 cm10 toda un rea

OjosNarizMucosa oralPaladar duroPaladar blandoMucosa gingival superiorMucosa gingival inferiorLenguaSuelo de la bocaMucosa labial Faringe posteriorAnogenitalTotal mucosa /120

Bullous Pemphigoid Disease Area Index (BPDAI): escala de medida objFuente: Murrell et al.24.

in aceptados por este grupo estn recogidos en.

s utilizados en el tratamientogoide ampolloso

es tpicos de alta potencia

ides tpicos o sistmicos son en general el tra-e primera eleccin en un paciente con PA. El

uso de correcomendamoderada,rio, evitandAdems se plementari

Su ecanumerososreciente colarse solo 0 Ausentes,1 presentes

al

al cm

al gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

cm

y al cm un

etiva de la afectacin cutneo-mucosa en pengoide

ticoides tpicos de alta potencia (tabla 2) estdo especialmente en pacientes con clnica leve o

en los que puede ser el nico tratamiento necesa-o las complicaciones de los frmacos sistmicos.utilizan frecuentemente como tratamiento com-o adyuvante.cia como tratamiento nico ha sido descrita en

casos y series cortas de pacientes. En un estudion 96 pacientes de PA el 62% consigui contro-con corticoides tpicos (dosis media de 30 g/d

Cmo cit2013. htt


PIEL:

1. Extensin (porcentaje de superficie corporal afecta): 0-100%

2. Gravedad: punta segn el tipo de lesiones como un factor que multiplica la extendin: 0-1,5- Ampollas y erosiones: x 1,5

s

lizacio

nsiste pacie

Figura 6 utilizarse p

de propionaleatorizadcorticoidesl de seguestudio es convencionde clobetayendo pieldado que ese desconque se abcuadros dforma simtmicos). describe lbetasol tPor otro pacientes nomos comEsto dicutratamientcacia.- Erosiones secas: x 1- Erosiones reepitelizadas: x 0,5

Puntuacin cutnea = Extensin x Gravedad = 0-150 punto

MUCOSA ORAL :

1. Extensin: presencia de lesiones en determinadas loca1 / 2 Mucosa gingival superior / inferior3 / 4 Mucosa labial superior / inferior5 / 6 Mucosa yugal derecha / izquierda7 Lengua8 Suelo de la boca9 / 10 Paladar duro / blando11 Faringe

2. Gravedad: molestias o dolor con la comida o la bebida:Asocia distintos alimentos con una puntuacin segn su copor un factor y que representa el dolor o sangrado que ella ingesta del mismo:1 si esto ocurre siempre05 si ocurre a veces0 si no sucede nunca

Agua 1 x ySopa lquida 2 x yYogur 3 x yar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

Crema 4 x yPur de patatas, huevos revueltos 5x yPescado cocinado 6x yPan blanco 7x yManzana / Zanahoria cruda 8x yBistec / Pan integral con corteza 9x y

Total puntos

Puntuacin 1 (Extensin: 0-11) = puntosPuntuacin 2 (Gravedad: 0-45) = puntos

Autoimmune Bullous Skin disorder Intensity Score (ABSIS): escala dara pengoide ampolloso. Fuente: Pftze et al.5

ato de clobetasol al 0,05%)26. En un estudioo se demostr que eran ms ecaces que los

sistmicos, y que tenan adems un mejor per-ridad23. El nico inconveniente que tena esteque se utiliz una pauta de administracin pocoal, que consista en aplicar 40 g de propionatosol diarios por toda la supercie cutnea (inclu-

sana). Esta pauta ha sido bastante criticada,s complicada de realizar en pacientes ancianos, yoce cul es la cantidad real de corticoidessorben (de hecho nosotros hemos observadoe sndrome de Cushing con esta pauta deilar a lo que sucede con los corticoides sis-En un estudio posterior del mismo grupo sea misma ecacia de dosis inferiores de clo-pico, pero con menos efectos secundarios27.lado, debemos recordar que a menudo loscon PA pueden no ser lo sucientemente aut-o para aplicarse la medicacin sin ayuda.

lta, sin duda, la adherencia a este tipo deo, lo que puede disminuir notablemente su e-

Corticoid

La ecaciademostradamplia expconsideranno es sucestn contrgrupo son l

La dosisdado que tar la ecmayor riesgque a esttivo de de la bomtratamientfonatos paesteroides.

En genelos corticode tratamnes: 0-11

ncia que se multiplicante experimenta con gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

e medida objetiva de la actividad clnica que puede

es sistmicos

de los corticoides sistmicos (tabla 3) ha sidoa por diversos estudios y est establecida por unaeriencia clnica. En la mayora de los casos se

el tratamiento de eleccin si la terapia tpicaiente o no puede ser aplicada y siempre que noaindicados. Los frmacos ms empleados en estea prednisona y la prednisolona.

recomendada est entre 0,5 y 0,75 mg/kg/d,dosis superiores no han demostrado aumen-acia del tratamiento, y s que comportan uno de efectos secundarios28. Es necesario recordaras dosis debe realizarse tratamiento preven-lcera pptica gastroduodenal con inhibidoresba de protones, e instaurar desde el inicioo con suplementos de calcio, vitamina D y bifos-ra prevenir la osteoporosis secundaria a los

ral, observaremos una respuesta favorable aides sistmicos ya en las primeras semanasiento, lo que nos permite entonces reducir la

Cmo citar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso: gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022


Tabla 1 Criterios de valoracin aceptados para pengoide ampolloso

Criterios de valoracin inicialesPunto de partida Da de inicio de tratamiento pautado para PAControl de la actividad de la enfermedad Momento en el que las lesiones estables inician la curacin o el

prurito comienza a ceder y no aparecen nuevas lesionesTiempo hasta el control de la actividad Intervalo de tiempo que transcurre desde el punto de partida

hasta el control de la actividadFinal de la fase de consolidacin No aparecen nuevas lesiones durante al menos 2 semanas,

aproximadamente el 80% de las lesiones han curado y elprurito es mnimo

Lesiones transitorias Nuevas lesiones que curan en una semana o prurito que durauna semana y se resuelve con tratamiento

Lesiones persistentes Nuevas lesiones que no curan en una semana o prurito quedura ms de una semana con o sin tratamiento

Remisin completa durante la reduccin de dosis defrmacos

Ausencia de lesiones con tratamiento a dosis superiores a ladosis mnima

Criterios de valoracin nalesTratamiento con dosis mnimas 0,1 mg/kg/d de prednisona (o equivalente) o 20 g/semana

de propionato de clobetasol y/o terapia adyuvante mnima ode mantenimiento

Tratamiento con dosis mnimas adyuvante o demantenimiento

Las siguientes dosis o dosis inferiores: metotrexato 5mg/semana; azatioprina 0,7 mg/kg/d (con niveles TPMTnormales); micofenolato de mofetilo 500 mg/d; cidomicofenlico 360 mg/d; o dapsona 50 mg/d

Remisin parcial en tratamiento con dosis mnimas Presencia de nuevas lesiones transitorias que curan en unasemana mientras el paciente recibe terapia mnima durante almenos 2 meses

Remisin completa en tratamiento con dosis mnimas Ausencia de nuevas lesiones transitorias o estables o pruritomientras el paciente recibe terapia mnima durante al menos2 meses

Remisin parcial sin tratamiento Presencia de nuevas lesiones transitorias que curan en unasemana sin tratamiento mientras el paciente no recibemedicacin para el PA durante al menos 2 meses

Remisin total sin tratamiento Ausencia de nuevas lesiones o lesiones estables o pruritomientras el paciente est sin medicacin para el PA durante almenos 2 meses

Nueva actividad leve de la enfermedad < 3 Lesiones al mes que no curan en una semana, o extensinde lesiones estables o prurito una vez/semana, pero no diarioen un paciente que ha alcanzado el control de la enfermedad;estas lesiones deben curar en 2 semanas

Recidiva/brote Aparicin de 3 nuevas lesiones al mes o al menos una lesingrande (> 10 cm dimetro) que no cura en una semana, oextensin de lesiones estables o prurito diario en un pacienteque ha alcanzado el control de la enfermedad

Fallo de control inicial con tratamiento Aparicin de nuevas lesiones estables o extensin de lesionesantiguas o fallo en la curacin de lesiones estables o pruritocontinuo a pesar de: propionato de clobetasol 40 g/d durante 4semanas. Prednisona 0,75 mg/kg/d o equivalente durante almenos 3 semanas con o sin tratamiento adyuvante.Tetraciclinas a dosis completas durante 4 semanas. Dapsona1,5 mg/kg/d durante 4 semanas. Metotrexato 15 mg/sem (si> 60 kg peso y sin fallo renal) durante 4 semanas. Azatioprina2,5 mg/kg/d durante 4 semanas (con niveles TPMT normales).Micofenolato de mofetilo 40 mg/kg/d (con funcin renalnormal) durante 4 semanas

Fuente: Fuente: Murrell et al.24

PA: pengoide ampolloso; TPMT: tiopuril metil transferasa.

Cmo cit2013. htt


Tabla 2 Corticoides tpicos

Monitorizacin previa alTratamiento

Monitorizacindurante eltratamiento

Dosis utilizadas Contraindicaciones Interacciones Efectos secundarios

No precisa

Tabla 3

Monitorizaprevia aTratami

Hemogrambioqumbsica, hepticSerologvricas: VHB y VPresin RadiogrtraxTest de

AINE: antiinmunodear este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

No precisa Propionato declobetasol 0,05%10-40 g/d

No se recomuso sobre lescutneas infya sea por vhongos o bacHipersensibiprincipio actRoscea, acny dermatitis

Corticoides sistmicos

cinlento


Dosis utilizadas Contraindica

a,icaperlo y renalasVHC,IHarterialafa de

Mantoux

Hemograma ybioqumica bsica

Dosis inicialrecomendada:0,5-0,75 mg/kg/dSi rebrote:aumentar 10-20mg/d cada 2 o 3semanas hastacontrol clnico

Relativas:diabetes meosteoporosisgrave, sangrdigestivo,pseudotumocerebral, appsicosis, mioesteroidea yglaucomaAbsolutas: hsimple oculaactiva

inamatorios no esteroideos; TBC: tuberculosis; VHB: virus de la hepatciencia humana. gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

ienda suionesectadasirus,teriaslidad alivo vulgar

perioral

No observadas Dilatacin de losvasos sanguneossuperciales, atroacutnea local,estras, hipertricosis,sobreinfeccin localRaros:hipersensibilidad alfrmacoPor absorcinsistmica: sndromede Cushing,insucienciasuprarrenal,hiperglucemia,cataratas, glaucoma,reactivacintuberculosis

ciones Interacciones Efectossecundarios

llitus,

ado

rlasia,pata

erpesr, TBC

AINE (lcerapptica),anfotericina B(riesgo dehipocalemia),anticoagulantesderivados de lacumarina,heparina,estreptoquinasa ouroquinasa(disminuye efectoanticoagulante),antidepresivostricclicos,anticonceptivosorales(incrementan lavida media de loscorticoides),glucsidosdigitlicos(aumentan elriesgo dearritmias)

Aumento de peso,hiperglucemia,osteoporosis,supresinsuprarrenal,lcera pptica,alteraciones delhumor y delsueno, sndromede Cushing,cataratas,miopata proximaly aumento delriesgo de infeccin

itis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la

Cmo cit2013. htt


Valoracin del prurito mediante la escala visual analgica (EVA):

Fecha:

Cmo valorara el prurito padecido en las ltimas 24h?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Puntuacin =

Cmo valorara el prurito padecido en la ltima semana?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Puntuacin =

Cmo valorara el prurito padecido en el ltimo mes?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Puntuacin =

Intensidad de prurito en el ltimo mes = (A + B + C)/30

En pacientes con alteracin de las funciones cognitivas:

No evidencia de prurito (no excoriaciones) 0Prurito leve (excoriaciones aisladas presentes en dos reas distintasdel cuerpo)

10

Prurito moderado (excoriaciones en 3 o ms sitios del cuerpo, conafectacin del bienestar diario)

20

Prurito severo (excoriaciones generalizadas, alteracin del descansonocturno)

30

Puntuacin total /30

Figura 7 Escala visual analgica para la evaluacin del pru-rito. Fuente: Murrell et al.24.

dosis. A meplazo de 6tratamient

Tetracicli

Cuando laaparecen eres como t

pueden ser utilizados como tratamiento adyuvante, espe-cialmente en pacientes con una clnica leve o moderada. Laspropiedades antiinamatorias de las tetraciclinas y la nico-tinamida (tabla 4) permiten su utilizacin en procesos quetienen un mecanismo inmunolgico en su patogenia comoel PA. Adems, la ausencia de efectos secundarios impor-tantes facilita su empleo en personas mayores y en ninos.En el caso de las tetraciclinas se ha observado capacidadde inhibir la quimiotaxis de neutrlos y eosinlos, ade-ms de inhibir la accin de ciertas metaloproteasas. Suelenasociarse a nicotinamida, que acta sobre diferentes puntosde la respuesta inamatoria.

La mayora de los datos sobre la ecacia de estos trata-mientos provienen de casos nicos aislados. Sin embargo,disponemos de un estudio aleatorizado sobre una seriepequena de pacientes que no encontr diferencias signi-cativas en cuanto a respuesta entre pacientes con PAtratados con tetraciclina 2 g/d combinada con niacina-mida 2 g/d y pacientes tratados nicamente con prednisona40-80 g/d29.

Sulfona

El mecanismo de accin de la sulfona (tabla 5) no ha sidototalmente descifrado, aunque tambin parece presentarun efecto antiinamatorio, dado que es capaz de inhibir laadhesin de los neutrlos al endotelio de los vasos, la qui-miotaxis, la produccin de lipooxigenasa y la accin de la

eroxos alienttantspueonvenstao. Pde h

Tabla 4

Monitorizaprevia

Hemogramcomplebioqumbsica, hepticnudo conseguimos una remisin completa en un-10 meses, pudiendo suspender totalmente esteo21.

nas, eritromicina y nicotinamida

respuesta a la corticoterapia es incompleta ofectos secundarios, frmacos no inmunosupreso-

mielopestuditratamNo obsuna reUn inccasi cofrmaccifras ar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

etraciclinas, eritromicina, nicotinamida o sulfona pacientes a

Tetraciclinas/eritromicina/nicotinamida

cin Monitorizacin duranteel tratamiento

Dosis utilizadas Contraindi

ato yicaperlo y renal

No precisa Tetraciclina:0,5-2 g/dEritromicina:1-3 g/dDoxiciclina:200-300 mg/dMinociclina:100-200 mg/dNicotinamida:500 mg-2,5 g/d

Tetraciclininsuciency ninos (< 1DoxiciclinaminociclininsucienchepticaEritromicincontraindicrelativa eninsuciencheptica gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

idasa de los neutrlos y eosinlos. No existeneatorizados sobre el uso de sulfona, ya sea comoo nico o adyuvante en el tratamiento del PA.e, varios estudios retrospectivos han observadosta de entre el 15 y el 45% a este frmaco30---33.niente importante de la sulfona es la presenciante de anemia asociada a dosis teraputicas delueden ser normales descensos de 1-2 g/dl de lasemoglobina, en ocasiones muy mal tolerados enncianos (nosotros hemos observado la aparicin

caciones Interacciones Efectossecundarios

a:ia renal2 anos)

ya:ia

a:acin

ia

Las tetraciclinasreducen el efectode losanticonceptivos ypotencian el de losanticoagulantesoralesLos anticidos y lassales de aluminio,calcio, hierro,magnesio y cincreducen laabsorcin de lastetraciclinas

Frecuentes:alteracionesgastrointestinales(colitis asociada alos antibiticos deforma ocasional),vrtigos,fototoxia, disfagiae irritacinesofgicaRaros:hepatotoxicidad,pancreatitis,trastornoshematolgicos yreacciones dehipersensibilidad

Cmo cit2013. htt


Tabla 5 Sulfonaa

Monitorizacinprevia

Monitorizacin duranteel tratamiento

Dosis utilizadas Contraindicaciones Interacciones Efectossecundarios

Hemograma yreticuloperl reelectrolperl heG6PDH

Hemograma, Dosis inicial Alergia alfonaemiacit rria

Quinidina, Frecuentes:

DRESS: dru sa 6 a Opcion

de cuadrospacientes).

En los caterapia a denfermedaa los efectode frmaco

Metotrex

En nuestrauno de los fPA. Se tratacomo ahorenfermedatratarse decido dado sdesde hace

Las dosgeneral barenal deterpuede lleglen ser de 1paciente (otes dependque el MTXnal. Se hanque se cammiento deldel pacientxicos del

La eviderecae sobreha utilizadsistmicos

notetes c

pacs, coiend

cadla reos fprinastar

pricitos,nal conitos,ptico,

reticulocitos,metahemoglobina,perl renal y hepticocada 2-4 semanas hasta3 meses despus

recomendada:50 mg/dMantenimiento:100 mg/da (dosismxima 200 mg/d)Ninos:0,5 a 2 mg/kg/d

suandpo

g reaction with eosinophilia and systemic symptoms; G6PDH: glucoal: asociar vitamina E (800 UI/d) o cimetidina 1-2 g/d.

de angor, o de insuciencia cardaca en algunos

sos de PA moderado o grave en los que la cortico-osis altas no consigue controlar la actividad de lad, o no es posible mantener la dosis ecaz debidos secundarios, estara indicada la administracins inmunosupresores.

ato

experiencia el metotrexato (MTX) (tabla 6) esrmacos inmunosupresores de primera lnea en el

de un antagonista del cido flico que se utiliza

en mopaciencon 11tpicorecom2,5 mgseguir

Otrazatio(CF) e

Azatioar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

rador de corticoides a dosis bajas en numerosasdes. Para los dermatlogos presenta la ventaja de

un frmaco inmunosupresor ampliamente cono-u uso frecuente en el tratamiento de la psoriasis

dcadas, con un perl de seguridad muy bueno.is utilizadas para el tratamiento del PA son enjas, entre 2,5 (en pacientes ancianos con funciniorada) y 10 mg semanales. En algunos pacientesarse a dosis superiores, pero como mximo sue-5 mg/semana. Es muy importante indicar bien al

a sus cuidadores, dado que a menudo son pacien-ientes que se hallan ingresados en residencias)

se debe administrar en una dosis nica sema- dado casos (en pacientes con psoriasis) en losbi la dosicacin a dosis diarias por desconoci-

frmaco por parte del personal sanitario a cargote, provocando el fallecimiento por los efectos

MTX.ncia sobre la ecacia de este tratamiento en el PA

numerosos casos y series de casos en los que seo, ya sea como frmaco ahorrador de corticoidesen pacientes con enfermedad moderada-grave,

La AZA (6-mercaptopropiedadeel momenttiva en cuacon AZA cocon corticoexperiencicorticoidescuentemen

El efect6 y las 10 stratamienttiopurina mmetabolizapermite ajaunque noLa actividacos de 3 ainvolucradobaja o intedictiva delmidas, severa,de G6PDH ys agudas

digoxina,ciclosporina,eritromicina,neomicina,tetraciclina,amiodarona,diltiazem,propafenona,quinidina yverapamilo

hemlisis y meta-hemoglobulinemia(dosisdependiente)Poco frecuentes:sndrome dehipersensibilidad afrmacos (tipoDRESS), erupcinmorbiliforme quepuede progresar aeritrodermia,adenopatas,hepatitis,neutropenia,neuropataperifrica, psicosis

fosfato deshidrogenasa.

rapia o en combinacin con corticoides tpicos enon menor gravedad34,35. Un estudio prospectivoientes a los que se administr MTX y corticoidesnsiguiendo una rpida respuesta en todos ellos,a iniciar el frmaco a 5 mg/semana y aumentara semana (mximo 12,5 mg/semana) hasta con-misin clnica34.rmacos inmunosupresores ms potentes como la

(AZA), el micofenolato (MF) o la ciclofosfamidaan indicados en casos de PA grave o refractario.

na gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

tabla 7) es un derivado imidazlico de lapurina, activo por va oral y parenteral, cons antiinamatorias e inmunosupresoras. Hastao no se ha demostrado una diferencia signica-nto a la respuesta en pacientes con PA tratadosmo adyuvante y pacientes tratados nicamenteides sistmicos36,37. Sin embargo, existe amplia

a sobre su uso como frmaco ahorrador de, siendo en nuestro medio el frmaco ms fre-te pautado con este n.o teraputico se obtiene normalmente entre lasemanas de tratamiento. Previamente al inicio delo con AZA deberamos conocer la actividad de laetil transferasa (TPMT) del paciente. Esta enzima

el frmaco y el conocimiento de su actividadustar su dosis y evitar la toxicidad hematolgica,

aporta informacin sobre la toxicidad heptica.d de la TPMT depende de polimorsmos genti-lelos (TPMT*2, TPMT*3A y TPMT*3C), que estns en el 95% de los casos de actividad enzimticarmedia. La presencia de estos 3 alelos es pre-

fenotipo: los pacientes heterocigotos (un alelo

Cmo cit2013. htt


Tabla 6 Metotrexatoa

Monitorizacin previa Monitorizacin duranteel tratamiento


Hemograma,bioqumsangre perl hrenalSerologVHC, VIFerritinsaturactransferanticueantimitPropptamino-tprocol(PPIII)Ecografsi hepatpreviaTest emRadiogrTest de

Hemogramab, funcin 2,5 a 15 mg por Embarazoe,anciapeniaismocienticara (erulin/

auciidratopaecci

Antagonistas del Frecuentes:

AINE: antihumana.

a Se recob Aumen

metotrexac Aumen

aumento >d Insistir

tratamiente Debe e

se recomie

salvaje y uintermediatos (los 2 asucede en son totalmdeterminacmediante 2taria de laalelos gen

Micofeno

El micofende ADN-nuemplean ees un profdesde 1997y actualmepara trasplcon cubiertcin de diica bsicay orina,eptico y

as VHB,Ha e ndiceinrina,rposocondrialesidoerminal delgeno tipo iii

a hepticaopata

barazoafa de trax

Mantoux

renal, electrolitos,funcin heptica(semanal tras aumentode dosis, quincenal porun mes, mensual por 3meses, luego cada 3-4meses)PPIII cada 3-6 mesesVigilar aumento detransaminasas y dePPIIIc

semanad

Por encima de15 mg labiodisponibilidaddisminuye en lapresentacin oralPuede ser oral,subcutneo ointramuscular

lactcitoenolinsuhepseveglomml/mPrecdeshhepao infar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

inamatorios no esteroideos; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus d

mienda anadir cido flico (diario), o folnico (semanal) para mejorar lato del volumen corpuscular medio (VCM): administrar suplementos de cito.to de transaminasas: Si aumento < 3 veces su lmite superior: reducir do

3 veces su lmite superior: suspender metotrexato. Aumento persistent siempre en que la dosis es semanal. Se ha descrito un descenso del 2o con metotrexato en la mayora de los pacientes que tiende a autorresvitarse el embarazo hasta 6 meses despus de acabar el tratamiento, ynda, tambin en varones, evitar la concepcin hasta al menos 3 meses

na de las variantes allicas) tendrn una actividad de la enzima TPMT, mientras que los homocigo-lelos corresponden a las variantes allicas, esto1 de cada 300 individuos de la poblacin general)ente decientes en la actividad de la enzima. Lain de la actividad de la TPMT se puede realizar

mtodos: determinar la actividad intraeritroci- enzima (que es menos precisa) o determinar losticos mediante PCR.

lato

olato (tabla 8) es un antagonista de la sntesiscletidos. Existen 2 frmacos diferentes que sen la clnica. El micofenolato de mofetilo (MFM)rmaco del cido micofenlico que se emplea

en la prevencin del rechazo en trasplante renal,nte est indicado (segn cha tcnica) ademsante heptico y cardiaco. El micofenolato sdicoa entrica (MFS-CE) ha sido disenado con la inten-sminuir la intolerancia gastrointestinal asociada

con muchasar la libermedio cidla FDA para

Disponede MFS-CE modo similsistmicos,buena respun perl deelevado. Uncativas en ccon corticoMFM39.

Ciclofosfa

La toxicidasobre la ferde neoplasciones en ,s,,cia

o renalltradoar < 10m2)n si

tacin,ta previan activa

cido flico(sulfamidas,trimetoprim,fenitona), AINE,azatioprina,ciclosporina,probenecid,radioterapia yretinoides orales.Desaconsejadasvacunas vivasdurante eltratamiento

alteracionesgastrointestinales,fatiga y malestargeneral (son dosisdependientes yaumentan tras latoma del frmaco,mejor tomar enda no laborable)Poco frecuentes:macrocitosis,mielosupresin,hepatotoxicidadaguda/crnica,neuropata,mucositis yosteopata tibialBajo potencialoncognicoRiesgo dereactivacin de gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

tuberculosis

e la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeciencia

tolerancia gastorintestinal, y disminuir la toxicidad.do flico. Si persiste VCM elevado (> 106 ): suspender

sis. Si la alteracin persiste suspender el frmaco. Sie PPIII: suspender frmaco.0 al 35% de las cifras de hemoglobina al inicio delolverse en pocas semanas.

dado su potencial efecto sobre la espermatognesisde la retirada del frmaco.

frecuencia al MFM. Esta cubierta consigue retra-acin del frmaco evitando su contacto con elo del estmago. Actualmente est aprobado por

trasplante renal.mos an de pocos estudios sobre el uso de MFM oen el tratamiento del PA. En general, se utiliza dear a la AZA, con el objetivo de ahorrar corticoides

aunque tambin se ha usado en monoterapia conuesta38. Presenta una ecacia similar a la AZA y

seguridad mejor, pero su precio es bastante ms estudio reciente no encontr diferencias signi-uanto a ecacia entre pacientes con PA tratadosides y AZA y pacientes tratados con corticoides y

mida

d de la CF (tabla 9), especialmente su efectotilidad, la mielosupresin y el aumento de riesgoias, limita de forma importante su uso a situa-las que otros frmacos estn contraindicados o

Cmo cit2013. htt


Tabla 7 Azatioprina

Monitorizacinprevia

Monitorizacin duranteel tratamiento


Niveles TPMTa,hemograma,funcin renal,funcinheptica,serologa virusvaricela zster.Test embarazo siprocede

Hemograma, funcinrenal y funcinheptica 2 semanastras inicio o cambio dedosis; al mes y cada 2-3meses

Dosis inicialrecomendada:50 mg/12 hDosis segnTPMTa:< 5 U/ml:contraindicada5-14 U/ml: 0,5mg/kg/d14-18 U/ml: 1,5mg/kg/d18-26 U/ml: 2,5mg/kg/d> 26 U/ml: 3mg/kg/dAjustar eninsuciencia renaly hepticacontrolando VCM

Embarazo ylactancia, alergiaa AZA o6-mercaptopurina,neoplasiaconcurrenteTPMT < 5Precaucin:insuciencia renaly heptica oantecedentes deneoplasia enremisin

Alopurinol,anticoagulantesorales, cimetidina,cotrimoxazol,IECA,indometacina,penicilamina,sulfasalazinaNo administrarvacunas vivasdurante su uso

Frecuentes:molestiasgastrointestinalesy aftas oralesPoco frecuentes:macrocitosis,mielosupresin,hepatotoxicidad,reacciones dehipersensibilidad(idiosincrtica),pancreatitis,alopecia difusa(reversible). Bajopotencialoncognico

IECA: inhib orpua En nues un 11

presentar hepao toxicidad ansfedosis eleva yor r

son inecams potenhumoral, palquilante,el citocromtorizados scasos o sercomo frmderndose txico que cia personalnea, utilizmente en p

los ecritoos listininas ativa

Tabla 8

Monitorizaprevia

HemogrambioqumgeneralhepticTest emprocedeidores de la enzima convertidora de angiotensina; VCM: volumen ctro medio hay un 0,3% de la poblacin con actividad baja de TPMT y graves efectos secundarios con la toma de azatioprina (AZA) como

gstrica. Los pacientes con actividad elevada de tiopuril metil trdas del frmaco para que sea ecaz, y son los que suelen tener ma

ces. Se trata de uno de los inmunosupresorestes, tanto de la inmunidad celular como de laero tambin de los ms ecaces. Es un agente

de uso oral o intravenoso y que se metaboliza poro P450. Aunque no disponemos de estudios alea-obre su utilidad en PA, existen publicaciones de

tanto Manus

En lcon dglobulalternar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

ies cortas de pacientes en los que la CF se utilizaaco adyuvante, ahorrador de corticoides, consi-un frmaco potente pero tambin bastante msotros inmunosupresores40,41. En nuestra experien-l puede ser una opcin muy vlida como segundaado a dosis bajas de 50 a 100 mg/da, particular-acientes ancianos en los que quizs no preocupan

grave o ref

Inmunogl

Las inmunobtienen a

Micofenolato de mofetil (MFM) y micofenolato sdico con cubierta

cin Monitorizacin duranteel tratamiento

Dosis utilizadas Contrain

a yica, perlobarazo si

Hemograma ybioqumicamensualmente hasta el3.er mes yposteriormente cada2-3 mesesSuspender sineutrlos< 1300 cl/ml

MFM: 1 g/12 hMFS-CE:720 mg/12 hAjustar enpacientes coninsuciencia renal

Embarazlactanciaal frmaPrecaucilcera pgastritis scular medio.,9% con actividad intermedia. Estos pacientes puedentitis colestsica, mielosupresin severa, pancreatitisrasa (TPMT) (> 80% de la poblacin) pueden precisariesgo de hepatoxicidad.

fectos secundarios a largo plazo18 (Gual et al. sometido a publicacin).timos anos nuevas terapias no inmunosupresoras,tos mecanismos de accin como las inmuno-endovenosas y el rituximab, han supuesto una

de tercera lnea, especialmente en casos de PA gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

ractario (g. 8).

obulinas intravenosas

oglobulinas intravenosas (IGIV) (tabla 10) se partir del plasma de numerosos donantes.

entrica (MFS-CE)

dicaciones Interacciones Efectossecundarios

o, y alergiacon enptica oerosiva

Aciclovir,anticidos conaluminio omagnesio,azatioprina,colestiramina,ganciclovir,probenecid. Noadministrarvacunas vivas

Frecuentes:molestias gstricasPoco frecuentes:astenia, sntomasgenitourinarios,linfopenia ymielosupresin,elevacin detransaminasas,mayor riesgo deinfecciones y deneoplasias

Cmo cit2013. htt


Tabla 9 Ciclofosfamida

Monitorizacinprevia

Monitorizacindurante el


Hemogramheptic(conelectrosedimenurinarioTest emprocede

zo yia,nsibiaco, gican urn

ca ag

SIADH: sn

PA mode

PA gra

PA lev

PA refrac

Figura 8 lloso. AB: IGIV: inmunpengoide rituximab.

Aproximadtes en cadmecanismomente aclaadministraclaro y rpEsto ha sidpos anti-mexperimentratamiento

a, perlo y renal

litos),to

barazo si

Hemograma, perlheptico y renal ysedimento urinariocada 2 semanastras inicio ycambio de dosis,despusmensualmente

Va oral:1-3 mg/kg/d (mx.200 mg/da) Debeajustarse eninsuciencia renaly hepticaEndovenosa:500-1.000 mg/m2

Embaralactanchiperseal frmhemorrinfecciinfeccisistmiar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

segn tolerancia medicacin radioterapiatoxicidad ury mielosupr

drome de secrecin inadecuada de ADH.

rado

ve

e

tario

Corticoides tpicos alta potencia +/- MTX(considerar AB como 2opcin)

Corticoides sistmicos +/- MTX(considerar Dapsona como 2opcin)

Corticoides sistmicos + IGIV / RTX

Corticoides sistmicos + AZA / MFM(considerar CF como 3 opcin)

Algoritmo teraputico en el pengoide ampo-antibitico; AZA: azatioprina; CF: ciclofosfamida;oglobulinas endovenosas; MTX: metotrexato; PA:ampolloso; MFM: micofenolato de mofetilo; RTX:

amente el 90% de las inmunoglobulinas presen-a preparado son IgG y el resto IgA e IgM. Su

de accin es complejo, y no ha sido completa-rado. En diversas enfermedades autoinmunes lacin de IGIV se ha relacionado con un descensoido de los niveles de anticuerpos patognicos.

o demostrado tambin en el caso de los anticuer-embrana basal en el PA, y tambin por estudiostales en animales42.

Aunque caciones den los ltiPA tratadode ellos, ites, se tratque responvado que las IGIV discenso rpidIGIV.

Las IGIVinmunosupde hospitalcoste solo den o presde segundase quiere in

Rituximab

El rituximanal, quimCD-20. Estpero no cinicialmentfoproliferacontrol de a otros tratest siendoenfermedalidadcistitis,inaria,

uda,o

conotelialesin

Alopurinol,anticoagulantesorales,antidiabticosorales, digoxina,doxorrubicina,insulina,quinolonas,suxametonio,tiacidas y vacunasvivas

Nuseas, vmitos,anorexia,azoospermia einsucienciaovrica(irreversible adosis de 4-5 gtotales), SIADH,mielotoxicidad,alopecia (euvioangeno), cistitishemorrgica(suspenderfrmaco),toxicidad cardiacay pulmonar yaumento delriesgo deinfecciones yneoplasias(especialmentevejiga)

el tratamiento de PA no se incluye entre las indi-el tratamiento con IGIV aprobadas por la FDA,mos anos se han descrito numerosos casos des ecazmente con este frmaco. En la mayorancluido un estudio prospectivo con 15 pacien- gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

a de casos de PA refractarios a otras terapias ydieron adecuadamente a las IGIV43. Se ha obser-el uso de frmacos inmunosupresores junto aminuye el riesgo de efecto rebote tras el des-o de anticuerpos patgenos provocado por las

son un tratamiento caro, de accin rpida y noresor. Su administracin requiere disponibilidad

de da o ingreso hospitalario. Dado su elevadoestaran indicadas en pacientes que no respon-entan efectos secundarios a otros tratamientos

lnea, o si se necesita una respuesta rpida y nomunosuprimir ms al paciente.

b (RTX) (tabla 11) es un anticuerpo monoclo-rico, humanizado cuyas clulas diana expresano incluye clulas pre-B y linfocitos B maduros,lulas madre ni plasmticas. Este frmaco fuee desarrollado para el control de procesos lin-tivos de clulas B; sin embargo, su ecacia en eldiversas enfermedades autoinmunes refractariasamientos, ya sea solo o en combinacin con IGIV,

demostrada para un nmero cada vez mayor dedes en los ltimos anos.

Cmo cit2013. htt


Tabla 10 Inmunoglobulinas intravenosasa

Monitorizacinprevia



Hemogramhepticrenal, gdosicainmunonas (el de IgA ael riesganalaxSerologVHC y Vcrioglobgruposangunpresin

absolo reensibi

IGIVcin s, aroideata,bulinagulpusatosoco, mpatao altembstraroico as de n y

o he

AAS: cidola inmunod

a La infudesclorfeno hipotenscorticoides

El efectmantiene dlinfocitos Benfermedamortalidadla implicacjustica suSin embargcon RTX esestudios alen estos pa

En un estes con PARTX, se obstes y parcimuri pocoinesperada

El RTX hospitalariuna mortapor el riesgeste motivtes con enhabitual45.a, perlo ylucemia,cin deglobuli-dcitumentao deia)as VHB,IH,ulinas,

eo,arterial

Hemograma, perlheptico y renal,glucemia, presinarterial

2 g/kg repartidosdurante 3 a 5 dasRepetir cada 3semanasNormalmente 2-4ciclosSe recomiendautilizar siempre elmismo tipo encada paciente

Dcit IgA, falsevero hipersegrave aPrecauancianoreumatcardiopcrioglohipercodad, lueritemsistmiy nefroSi riesgtromboadminide suersiolgdespuperfusi100 mgar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

clcica 1.00durante 3 d

acetil saliclico; IGIV: inmunoglobulinas endovenosas; VHB: virus de la heciencia humana.sin debe ser lenta (aproximadamente 6 h, empezando por 15 ml/miniramina y paracetamol al paciente una hora antes. Si durante la infusinin debe reducirse la velocidad de perfusin. Si los sntomas no mejor

e incluso adrenalina. Si aparece una reaccin severa debe suspenderse

o del RTX tarda aproximadamente un mes y seurante 9-12 meses (hasta que se recuperan los). Este frmaco ha demostrado su ecacia endes ampollosas autoinmunes con mayor morbi-

como el pngo vulgar o foliceo. Por otro lado,in de los linfocitos B en la siopatologa del PA

valoracin en caso de enfermedad refractaria.o, la experiencia en cuanto al tratamiento del PA

an escasa (casos aislados) y no se dispone deeatorizados en cuanto al manejo de este frmacocientes (dosicacin, monitorizacin).tudio retrospectivo reciente en el que 5 pacien-

refractario a diversos frmacos se trataron conerv una respuesta completa en 3 de los pacien-al en un paciente. El otro paciente, cardipata,s das despus del inicio del tratamiento de forma44.debe ser administrado en rgimen de ingresoo u hospital de da. Presenta una toxicidad ylidad asociada no despreciable, especialmenteo de infecciones graves, oportunistas o no. Poro es un frmaco a tener en cuenta en pacien-fermedad grave que no responde al tratamiento

Plasmafr

La plasmafmayora demedio, incllosas autorecambio d(2 a 5 l) po

Dos estde esta tsus corticoapreciaroncomo trataestudios46

de corticosis.

Este traciones y arealizacintos secundcombinadapresores, qpor la activbio plasmluto denal

lidad

entritis,

emia,abili-

igrana

o deolismo:

500 ml

ntes ylaAASparina

No mezclar IGIVcon otrassolucionesendovenosas en lamisma vaEvitaradministracin confrmacosneurotxicos yvacunas vivas

Frecuentes:reaccin infusional(temblor,taquicardia, HTA,lumbalgia,febrcula,mialgias, nuseasy vmitos,cefalea, ushing,dolor torcico,disnea)Poco frecuentes:meningitisaspticaautolimitada,descompensacincardiopa-ta/nefropata,HTA, fenmenostromboemblicos,rash, infecciones,empeoramiento demigrana, anemia gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

0 UIas

hemoltica yanalaxia

epatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de

durante 15 min) y es conveniente premedicar con el paciente presenta sensacin de opresin, rubeosisan puede requerirse desclorfeniramina endovenosa,

la perfusin del frmaco.

esis

resis es una tcnica costosa, no disponible en la centros y por tanto poco utilizada en nuestroluso para el tratamiento enfermedades ampo-inmunes de mayor morbilidad. Consiste en ele un volumen importante de sangre del pacienter sucedneos de plasma.udios aleatorizados han comparado los efectoscnica unida a los corticoides sistmicos ver-terapia en monoterapia36 o con AZA46. No se

diferencias entre la plasmafresis y la AZAmientos adyuvantes. Sin embargo, en uno de losobservaron una reduccin de la dosis requeridaides en los pacientes tratados con plasmafre-

tamiento aumenta el riesgo de trombosis, infec-lteraciones electrolticas. Adems, requiere la

de una fstula arterio-venosa, con los efec-arios que esta conlleva. Suele administrarse

con corticoides sistmicos o frmacos inmunosu-ue ayudan a disminuir el efecto rebote producidoacin de linfocitos autorreactivos tras el recam-tico.

Cmo cit2013. htt


Tabla 11 Rituximab

Monitorizacinprevia



HemogramrecuentlinfocitserologVHC, VIradiogratraxValorar antineucica

is B o

nsibias des),n acada,n poocito0 cncia

a grazo yia (sendacepcn ano

de amien

Debe adm a prevenosos (g ndananterior a PPD: derivhumana.

La plasmnal y raramcasos agudtratamientcirculantes

Conclusi

La ltima rCochrane Ldos sobre conclusion

1. Los corecace

2. Las dosnisolonaclnica.

3. No se hcon el ucorticoi

4. No se hAZA y ecorticoia yo deos B,as: VHB,H. PPD yfa de

vacunamoc-

Hemograma yrecuento linfocitosB

Dosis ms usada:375 mg/m2 porsemana, durante 4semanasValoraradministracinnica si recada

Hepatitactiva,hiperseproten(murinainfeccicontrolinfeccicon linfCD4 < 25insuciecardacEmbaralactancrecomieanticonhasta udespusel trata

inistrarse de forma lenta (5-6 horas la 1.a infusin) y se recomiendeneralmente solo antes de la 1.a infusin). Algunos autores recomiear este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolloso:p://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

la infusin de rituximab como prolaxis de infecciones.ado proteico puricado (tuberculina); VHB: virus de la hepatitis B; VHC: vir

afresis es por tanto un tratamiento excepcio-ente usado para el PA. Estara reservado paraos y graves con contraindicaciones para otrosos y con una alta concentracin de anticuerpos.

ones basadas en la evidencia

evisin sobre el manejo del PA publicada en Theibrary en 201047 incluye 10 estudios aleatoriza-el tratamiento del PA. Extrae como principaleses las siguientes:

ticoides tpicos de alta potencia son frmacoss y presumiblemente seguros.is iniciales superiores a 0,75 mg/kg/d de pred-

no han demostrado mejorar la respuesta

a podido demostrar un aumento en la ecaciaso de plasmafresis o AZA como adyuvantes a losdes sistmicos.a demostrado diferencias entre la ecacia de lal micofenolato de mofetilo como adyuvantes a losdes sistmicos.

5. La comser ecmarlo.

Responsa

Proteccinque para etos en sere

Condencihan seguidpublicacinincluidos ey han dadoparticipar e

Derecho a autores decpacientes.

Conicto

Los autoreintereses. C

lidad a ratn

tiva no

r VIHs Tl/l e

ve

in

cabarto)

Evitar uso devacunas con virusatenuados yfrmacos anti-TNF(hasta 16 semanasdespus de ltimadosis)

Frecuente:reaccin infusionalPoco frecuentes:hipotensin,erupcin urticari-forme/angioedema,broncoespasmo,trombopenia(habitualmentetras primerainfusin yreversible),aumento delriesgo deinfecciones,necrlisisepidrmica txica,leucoencefalopa-ta multifocalprogresiva,arritmias einsucienciacardaca

medicacin con antihistamnicos y corticoides endo- una infusin de IGIV 400 mg/kg en dosis nica el da gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

us de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeciencia

binacin de tetraciclinas y nicotinamida pareceaz, aunque se necesitan estudios para conr-

bilidades ticas

de personas y animales. Los autores declaransta investigacin no se han realizado experimen-s humanos ni en animales.

alidad de los datos. Los autores declaran queo los protocolos de su centro de trabajo sobre la

de datos de pacientes y que todos los pacientesn el estudio han recibido informacin suciente

su consentimiento informado por escrito paran dicho estudio.

la privacidad y consentimiento informado. Loslaran que en este artculo no aparecen datos de

de intereses

s declaran que no tienen ningn conicto de



Bibliografa

1. Daniel BS, Borradori L, Hall 3rd RP, Murrell DF. Evidence-based management of bullous pemphigoid. Dermatol Clin.2011;29

2. Mutasimupdate Aging. 2

3. Di Zenzosiopatho2007;23

4. KirtschigrecommDermato

5. Langan West J. and mor2008;33

6. Joly P, Lehembpemphig

7. Venninggoid and1990;12

8. Fairley Giudice pemphigment in 2007;12

9. Zone JJmembrahistologInvest D

10. Woodleyzone au2007;14

11. Iwata Y, Correlatbullous

12. Vaillant et al. Epemphig1998;13

13. VodegelHH, Jonusing bi10.

14. VaughanBlack MreactantDermato

15. Vodegelnodeposbullous diseases

16. DomlogeKB. Disodium 1991;24

17. Lever W18. Gual A,

Iranzo P.in a Span(Publica

19. Yancey Kpatholog350---6.

20. Surez-Fernndez R, Espana-Alonso A, Herrero-Gonzlez JE,Mascar-Galy JM. Practical management of the most com-mon autoimmune bullous diseases. Actas Dermosiliogr.2008;99:441---55.

21. Westerhof W. Treatment of bullous pemphigoid with topical clo-asol y P, Ret alients---7.er RElous praturrrell himolous el oftze Moimmphig

en-Holkensh topcomey P, Ral. A he trter rrel Ph premulti4;11ensonNicotd. Aramphphigningy forscarast C,rospe6;34son Je andlborn

C, Snothed Deeurephig

m pomatoton s pr8;28illaumeillehangphigndmter Urapeeasesssertdler thioplous ar este artculo: Fuertes de Vega I, et al. Pengoide ampolp://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2012.10.022

:613---20. DF. Autoimmune bullous dermatoses in the elderly: anon pathophysiology, diagnosis and management. Drugs010;1:1---19.

G, Marazza G, Borradori L. Bullous pemphigoid: phy-logy, clinical features and management. Adv Dermatol.:257---88.

G, Khumalo NP. Management of bullous pemphigoid:endations for immunomodulatory treatments. Am J Clinl. 2004;5:319---26.SM, Smeeth L, Hubbard R, Fleming KM, Smith CJ,Bullous pemphigoid and pemphigus vulgarisincidencetality in the UK: population based cohort study. BMJ.7:a180.Baricault S, Sparsa A, Bernard P, Bdane C, Duvert-re S, et al. Incidence and mortality of bullousoid in France. J Invest Dermatol. 2012;132:1998---2004.

VA, Wojnarowska F. The association of bullous pemphi- malignant disease: a case control study. Br J Dermatol.3:439---45.JA, Burnett CT, Fu CL, Larson DL, Fleming MG,GJ. A pathogenic role for IgE in autoimmunity: bullousoid IgE reproduces the early phase of lesion develop-human skin grafted to nu/nu mice. J Invest Dermatol.7:2605---11., Taylor T, Hull C, Schmidt L, Meyer L. IgE basementne zone antibodies induce eosinophil inltration andical blisters in engrafted human skin on SCID mice. Jermatol. 2007;127:1167---74.

DT. The role of IgE anti-basement membranetoantibodies in bullous pemphigoid. Arch Dermatol.3:249---50.Komura K, Kodera M, Usuda T, Yokoyama Y, Hara T, et al.ion of IgE autoantibody to BP180 with a severe form ofpemphigoid. Arch Dermatol. 2008;144:41---8.L, Bernard P, Joly P, Prost C, Labeille B, Bedane C,valuation of clinical criteria for diagnosis of bullousoid. French Bullous Study Group. Arch Dermatol.4:1075---80.

RM, de Jong MC, Meijer HJ, Weytingh MB, Paskman MF. Enhanced diagnostic immunouorescenceopsies transported in saline. BMC Dermatol. 2004;4:

Jones SA, Salas J, McGrath JA, Palmer I, Bhogal GS,M. A retrospective analysis of tissue-xed immuno-s from skin biopsies maintained in Michels medium.logy. 1994;189 Suppl 1:131---2.

RM, Jonkman MF, Pas HH, de Jong MC. U-serrated immu-ition pattern differentiates type VII collagen targetingdiseases from other subepidermal bullous autoimmune. Br J Dermatol. 2004;151:112---8.-Hultsch N, Bisalbutra P, Gammon WR, Yanceyrect immunouorescence microscopy of 1 mol/Lchloride-treated patient skin. J Am Acad Dermatol.:946---51.F, Pemphigus. Medicine. 1953;32:2---123.

Mascar Jr. JM, Rojas S, Guilabert A, Juli M, Mortality of bullous pemphigoid: a reetrospective studyish medical center. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012do on line).B, Egan CA. Pemphigoid: clinical, histologic, immuno-ic, and therapeutic considerations. JAMA. 2000;284:

bet22. Jol

E, pat321

23. Fislbullite

24. MuHasbulpan

25. PfAutpem

26. IngWowitout

27. Jolet in tcen

28. MowitA 198

29. FivD. goi

30. Phipem

31. Venrap

32. BouProret199

33. Perdin

34. HeisonmoAca

35. DerpemterDer

36. Burplu197

37. GuLabexcpem

38. GruLeithedis

39. BeiStaazabul gua de manejo prctico. Actas Dermosiliogr.

propionate. J Am Acad Dermatol. 1989;20:458---61.oujeau JC, Benichou J, Picard C, Dreno B, Delaporte. A comparison of oral and topical corticosteroids in

with bullous pemphigoid. N Engl J Med. 2002;346:

, Saeb M, Liang MG, Howard RM, McKee PH. Childhoodemphigoid: a clinicopathologic study and review of thee. Am J Dermatopathol. 2003;25:183---9.DF, Daniel BS, Joly P, Borradori L, Amagai M,to T, et al. Denitions and outcome measures forpemphigoid: recommendations by an international

experts. J Am Acad Dermatol. 2012;66:479---85., Niedermeier A, Hertl M, Eming R. Introducing a novelune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS) inus. Eur J Dermatol. 2007;17:4---11.usz-Oro S, Valeyrie-Allanore L, Ortonne N, Roujeau JC,tein P, Chosidow O. Management of bullous pemphigoidical steroids in the clinical practice of a single center:

at 6 and 12 months. Dermatology. 2011;222:176---9.oujeau JC, Benichou J, Delaporte E, DIncan M, Dreno B,comparison of two regimens of topical corticosteroidseatment of patients with bullous pemphigoid: a multi-andomized study. J Invest Dermatol. 2009;129:1681---7., Guillaume JC. Treatment of bullous pemphigoiddnisolone only: 0.75 mg/kg/day versus 1.25 mg/kg/day.center randomized study. Ann Dermatol Venereol.1:925---8.

D, Breneman D, Rosen G, Hersh CS, Cardone S, Mutasiminamide and tetracycline therapy of bullous pemphi-ch Dermatol. 1994;130:753---8.onsongant T. Dapsone for the treatment of bullousoid. Asian Pacic J Allergy Immunol. 1983;1:19---21.

VA, Millard PR, Wojnarowska F. Dapsone as rst line the- bullous pemphigoid. Br J Dermatol. 1989;120:83---92.t F, Chosidow O, Picard-Dahan C, Sakiz V, Crickx B,

et al. Treatment of bullous pemphigoid with dapsone:ctive study of thirty-six cases. J Am Acad Dermatol.:683---4., Rogers R. Bullous pemphigoid responding to sulfapyri-

the sulfones. Arch Dermatol. 1977;113:610---5. JD, Sthle-Bckdahl M, Albertioni F, Vassilaki I, Peter-tephansson E. Low-dose oral pulse methotrexate asrapy in elderly patients with bullous pemphigoid. J Amrmatol. 1999;40:741---9.

O, Bessis D, Guillot B, Guilhou JJ. Treatment of bullousoid by low-dose methotrexate associated with short-tent topical steroids: an open study of 18 cases. Archl. 2002;138:1255---6.JL, Harman RR, Peachey RD, Warin RP. Azathioprineednisone in treatment of pemphigoid. Br Med J.:1190---1.e JC, Vaillant L, Bernard P, Picard C, Prost C,

B, et al. Controlled trial of azathioprine and plasmae in addition to prednisolone in the treatment of bullousoid. Arch Dermatol. 1993;129:49---53.ann-Kollmann M, Korting HC, Behrens S, Kaskel P,, Krhn G, et al. Mycophenolate mofetil: a new

utic option in the treatment of blistering autoimmune. J Am Acad Dermatol. 1999;40:957---60.

S, Werfel T, Frieling U, Bhm M, Sticherling M,R, et al. A comparison of oral methylprednisolone plusrine or mycophenolate mofetil for the treatment ofpemphigoid. Arch Dermatol. 2007;143:1536---42.



40. Appelhans M, Bonsmann G, Orge C, Brcker EB. Dexamethasone-cyclophosphamide pulse therapy in bullous autoimmunedermatoses. Hautarzt. 1993;44:143---7.

41. Taeb A, Klene C, Maleville J. Immediate treatment of bullouspemphigus with a corticosteroid-cyclophosphamide combina-tion. Ann Dermatol Venereol. 1986;113:1223---9.

42. Li N, Zhao M, Hilario-Vargas J, Prisayanh P, Warren S,Diaz LA, et al. Comple

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