Pénfigo y bronquiolitis obliterante como manifestaciones de síndrome paraneoplásico autoinmune en...
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Caso clı´nico Pe ´ nfigo y bronquiolitis obliterante como manifestaciones de sı ´ndrome paraneopla ´ sico autoinmune en un paciente con linfoma folicular Pemphigus and obliterating bronchiolitis: multiorgan autoimmune paraneoplastic syndrome in a patient with follicular lymphoma Myrna Candelaria a,d, *, Alfredo de la Torre a , M. Teresa Vega b , Ana Ramirez a , Alejandro Avile ´ s-Salas c y David Cantu-de-Leon d a Departamento de Hematologı´a, Instituto Nacional de Cancerologı ´a, Me ´xico DF, Mexico b Departamento de Dermatologı ´a, Instituto Nacional de Cancerologı ´a, Me ´xico DF, Mexico c Departamento de Patologı ´a, Instituto Nacional de Cancerologı´a, Me ´xico DF, Mexico d Subdireccio ´n de Investigacio ´n Clı´nica, Instituto Nacional de Cancerologı ´a, Me ´xico DF, Mexico Introduccio ´n El sı ´ndrome paraneopla ´ sico mucocuta ´ neo comprende un grupo de dermatosis con caracterı ´sticas morfolo ´ gicas, patolo ´ gicas variables y que se asocian con la presencia de tumores so ´ lidos y neoplasias hematolo ´ gicas 1 . Estos sı´ndro- mes pueden ocurrir antes, despue ´s o justo con el diagno ´ s- tico del ca ´ ncer. Dentro de estos se encuentra el pe ´ nfigo paraneopla ´ sico caracterizado por: lesiones mucocuta ´ neas similares al eritema multiforme 2 , afectacio ´n de mu ´ ltiples o ´ rganos y tener una tasa de mortalidad elevada, frecuente- mente asociada a bronquiolitis obliterante. Se ha relacio- nado con enfermedades linfoproliferativas 3 . Sus hallazgos histolo ´ gicos son diversos y con frecuencia el diagno ´ stico es difı ´cil. Los hallazgos inmunodermatolo ´ gicos y serolo ´ gicos de laboratorio permiten establecer este diagno ´ stico 3 . Presen- tamos el caso de un varo ´n de 48 an ˜ os con pe ´ nfigo paraneopla ´ sico y bronquiolitis obliterante, como sı ´ndromes paraneopla ´ sicos asociados a linfoma folicular. Caso clı´nico Varo ´n de 48 an ˜ os que acudio ´ al departamento de hematologı´a con una historia de adenitis cro ´ nica folicular en paro ´ tida derecha tratada quiru ´ rgicamente un an ˜o antes. A su ingreso referı´a aumento de taman ˜o de los ganglios en la regio ´n cervical, disnea y pe ´ rdida de 10 kg de peso. La TAC del cuello y del to ´ rax mostro ´ una lesio ´n en la gla ´ ndula paro ´ tida y un derrame pleural izquierdo. El informe histolo ´ gico fue de linfoma folicular. El ana ´ lisis citolo ´ gico del derrame pleural fue un trasudado y se descarto ´ infiltracio ´n por linfoma no- Hodgkin. El paciente fue tratado con quimioterapia con esquema CHOP y no se indico ´ rituximab por razones econo ´ micas. El paciente mejoro ´ y fue dado de alta con posterior pe ´ rdida de seguimiento. Dos an ˜ os despue ´s volvio ´a consultar por disnea, u ´ lceras orales, lesiones cuta ´ neas pruriginosas y disfagia. Su desempen ˜o fı´sico fue de 1 con escala de ECOG, se documentaron adenomegalias cervicales, con una dermatitis diseminada en tronco, extremidades superiores e inferiores en forma de costras, con a ´ reas denudadas y algunas vesı ´culas predominantemente en la p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 9 ) : 5 5 2 – 5 5 5 * Autor para correspondencia. Correo electro ´ nico: [email protected] (M. Candelaria). PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.05.015 0213-9251/# 2014 Elsevier Espan ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Caso clınico
Penfigo y bronquiolitis obliterante comomanifestaciones de sındrome paraneoplasicoautoinmune en un paciente con linfoma folicular
Pemphigus and obliterating bronchiolitis: multiorgan autoimmuneparaneoplastic syndrome in a patient with follicular lymphoma
Myrna Candelaria a,d,*, Alfredo de la Torre a, M. Teresa Vega b, Ana Ramirez a,Alejandro Aviles-Salas c y David Cantu-de-Leon d
aDepartamento de Hematologıa, Instituto Nacional de Cancerologıa, Mexico DF, MexicobDepartamento de Dermatologıa, Instituto Nacional de Cancerologıa, Mexico DF, MexicocDepartamento de Patologıa, Instituto Nacional de Cancerologıa, Mexico DF, MexicodSubdireccion de Investigacion Clınica, Instituto Nacional de Cancerologıa, Mexico DF, Mexico
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 9 ) : 5 5 2 – 5 5 5
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
El sındrome paraneoplasico mucocutaneo comprende un
grupo de dermatosis con caracterısticas morfologicas,
patologicas variables y que se asocian con la presencia de
tumores solidos y neoplasias hematologicas1. Estos sındro-
mes pueden ocurrir antes, despues o justo con el diagnos-
tico del cancer. Dentro de estos se encuentra el penfigo
paraneoplasico caracterizado por: lesiones mucocutaneas
similares al eritema multiforme2, afectacion de mu ltiples
organos y tener una tasa de mortalidad elevada, frecuente-
mente asociada a bronquiolitis obliterante. Se ha relacio-
nado con enfermedades linfoproliferativas3. Sus hallazgos
histologicos son diversos y con frecuencia el diagnostico es
difıcil. Los hallazgos inmunodermatologicos y serologicos de
laboratorio permiten establecer este diagnostico3. Presen-
tamos el caso de un varon de 48 anos con penfigo
paraneoplasico y bronquiolitis obliterante, como sındromes
paraneoplasicos asociados a linfoma folicular.
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (M. Candelaria).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.05.0150213-9251/# 2014 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservad
Caso clınico
Varon de 48 anos que acudio al departamento de hematologıa
con una historia de adenitis cronica folicular en parotida
derecha tratada quiru rgicamente un ano antes. A su ingreso
referıa aumento de tamano de los ganglios en la region
cervical, disnea y perdida de 10 kg de peso. La TAC del cuello y
del torax mostro una lesion en la glandula parotida y un
derrame pleural izquierdo. El informe histologico fue de
linfoma folicular. El analisis citologico del derrame pleural fue
un trasudado y se descarto infiltracion por linfoma no-
Hodgkin. El paciente fue tratado con quimioterapia con
esquema CHOP y no se indico rituximab por razones
economicas. El paciente mejoro y fue dado de alta con
posterior perdida de seguimiento. Dos anos despues volvio a
consultar por disnea, u lceras orales, lesiones cutaneas
pruriginosas y disfagia. Su desempeno fısico fue de 1 con
escala de ECOG, se documentaron adenomegalias cervicales,
con una dermatitis diseminada en tronco, extremidades
superiores e inferiores en forma de costras, con areas
denudadas y algunas vesıculas predominantemente en la
os.
Figura 1 – Vesıculas en la mucosa oral y area genital (A y B). Presencia de anticuerpos antiplaquina (C y D).
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mucosa oral y area genital (fig. 1A y B). Se confirmo el
diagnostico de linfoma folicular grado 2, en etapa clınica IIIB.
En relacion a las lesiones cutaneas se sospecho el diagnos-
tico de penfigo, y el diagnostico de penfigo paraneoplasico se
confirmo histologicamente con la presencia de anticuerpos
anti-plaquina (fig. 1C y D). El paciente recibio tratamiento
con inmunosupresores, incluyendo prednisona y azatio-
prina. Despues del primer ciclo de quimioterapia con el
esquema CHOP-R, las lesiones cutaneas desaparecieron.
Despues de 5 ciclos con el mismo regimen, mejoraron las
lesiones orales. Posteriormente presento disnea progresiva y
tos, y la TAC toracica mostro un infiltrado bilateral
heterogeneo (fig. 2 Ay B), dependiente de oxıgeno que se
Figura 2 – TAC toracica: Infiltrado bilat
diagnostico de bronquiolitis obliterante y no respondio al
tratamiento medico. La evidencia de afeccion al epitelio
bronquial nos hizo considerar el diagnostico de sındrome
paraneoplasico multiorganico autoinmune. Al termino del
tratamiento se documento una respuesta completa por PET-
CT, pero continuo con dependencia de oxıgeno. Se inicio
tratamiento de mantenimiento con rituximab cada 3 meses.
Despues de un ano de seguimiento, se hospitalizo por una
neumonıa secundaria a Pseudomona aeruginosa que requirio
intubacion orotraqueal, que resolvio con tratamiento con
antibioticos parenterales. Dos semanas despues tuvo nue-
vamente disnea y fiebre, pero rechazo acudir al hospital y
fallecio en domicilio.
eral al diagnostico (A) y egreso (B).
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Comentario
Los sındromes paraneoplasicos cutaneos constituyen un
grupo de dermatosis que tiene diferentes caracterısticas
morfologicas y patologicas. Estos sındromes pueden preceder,
ser concurrentes o posteriores al diagnostico de una neoplasia
subyacente. El tratamiento de la neoplasia se asocia frecuen-
temente a mejorıa o resolucion de la enfermedad cutaneo y/o
en mucosas.
El penfigo paraneoplasico es una enfermedad autoinmune
con vesıculas, erosiones dolorosas mucocutaneas que se
asocian con mayor frecuencia a neoplasias linfoides4, otras
asociaciones incluyen timoma, sarcoma retroperitoneal2,4–8.
Este caso estuvo asociado a linfoma folicular, en el cual se
confirmaron los criterios diagnosticos9–11 (tabla 1). El PP es la
u nica forma de penfigo en la cual existe afeccion visceral
debido al proceso autoinmune y pueden tener acantolisis en el
epitelio bronquial hasta en el 40% de los pacientes8,12,13, que se
manifiesta por enfermedad pulmonar obstructiva, progresion
a bronquiolitis obliterante, desarrollo de infecciones recu-
rrentes que pueden ser fatales, como fue en este caso8,14.
Siendo las complicaciones pulmonares el 30% de las causas de
muerte en estos pacientes.
Se han descrito factores pronosticos como la presencia
de lesiones cutaneas tipo eritema multiforme y necrosis de
queratinocitos, asociadas con incremento del doble de la
tasa de mortalidad15. Ninguna de estas condiciones estuvo
presente en este caso.
La asociacion de PP con una neoplasia subyacente tiene
poca respuesta a tratamiento y se han informado tasas de
mortalidad hasta del 90% a pocos meses del diagnostico,
independientemente de la respuesta de la neoplasia7. El
tratamiento de los sındromes paraneoplasicos incluye inmu-
nosupresores, con resultados variables. Este caso se trato
inicialmente con esteroides y azatioprina. Rituximab es eficaz
para el tratamiento de linfoma no-Hodgkin y el PP16–18, por lo
que se anadio este anticuerpo monoclonal, como parte del
esquema CHOP-rituximab. El desarrollo de manifestaciones
pulmonares despues del termino de la quimioterapia nos hizo
reconsiderar su administracion como terapia de manteni-
miento. En casos previamente publicados16–18, la adicion de
rituximab a la prednisolona fue beneficioso en los que lograron
respuesta, aunque estos hallazgos no fueron confirmados por
otros autores19,20. El periodo entre el inicio de tratamiento con
el anticuerpo monoclonal y la recuperacion de las lesiones
mucocutaneas se ha descrito de 2-21 meses, pero todos los
Tabla 1 – Criterios diagnosticos de penfigo paraneopla-sico
Criterios clınicosa
Ulceras y vesıculas en mucosas
Lesiones cutaneas polimorficas
Criterios histologicos
Cambio en la interfase vacuolar
Necrosis de queratinocitos
Acantolisis intraepidermica
Autoanticuerpos desmoplaquina 1
casos fallecieron entre 2 y 3 anos, a partir de la fecha del
diagnostico, excepto 2 pacientes que sobrevivieron a largo
plazo con tratamiento inmunosupresor19. La pauta optima de
tratamiento del PP con rituximab no se ha definido y todavıa es
preciso identificar marcadores de respuesta.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i a
1. Steele HA, George BJ. Mucocutaneous paraneoplasticsyndromes associated with hematologic malignancies.Oncology. 2011;25:1076–83.
2. Czernik A, Camilleri M, Pittelkow MR, Grando SA.Paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome: 20 yearsafter. Int J Dermatol. 2011;50:905–14.
3. Pelosof LC, Gerber DE. Paraneoplastic syndromes: Anapproach to diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc.2010;85:838–54.
4. Gissi D, Bernardi A, D’Andrea M, Montebugnoli L.Paraneoplastic pemphigus presenting with a single orallesion. BMJ Case Rep. 2013;2013. pii: bcr2012007771.
5. Maverakis E, Goodarzi H, Wehrli LN, Ono Y, Garcia MS. Theetiology of paraneoplastic autoimmunity. Clin Rev AllergyImmunol. 2012;42:135–44.
6. Frew JW, Murrell DF. Paraneoplastic pemphigus(paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome):Clinical presentations and pathogenesis. Dermatol Clin.2011;29:419–25.
7. Barnadas M, Roe E, Brunet S, Garcıa P, Bergua P, Pimentel L,et al. Therapy of paraneoplastic pemphigus with rituximab:A case report and review of literature. J Eur Acad DermatolVenereol. 2006;20:69–74.
8. Nousari HC, Deterding R, Wojtczack H, Aho S, Uitto J,Hashimoto T, et al. The mechanism of respiratory failure inparaneoplastic pemphigus. N Engl J Med. 1999;340:1406–10.
9. Turner LN, Alawi F, Stoopler ET. Multiple oral ulcerationsassociated with cutaneous lesions. J Can Dent Assoc.2011;77:b144.
10. Nishikawa T, Hashimoto T, Simizu H, Shimizu H, Ebihara T,Amagai M, et al. Pemphigus: From immunofluorescence tomolecular biology. J Dermatol Sci. 1996;12:1–9.
11. Aleh MA, Ishii K, Yamagami J, Shirakata Y, Hashimoto K,Amagai M. Pathogenic anti-desmoglein 3 mAbs cloned froma paraneoplastic pemphigus patient by phage display.J Invest Dermatol. 2012;132:1141–8.
12. Sollecito TP, Parisi E. Mucous membrane pemphigoid.Dental Clin North Am. 2005;49:91–106.
13. Parker SR, MacKelfresh J. Autoimmune blistering diseases:Mucous membrane pemphigoid. Br J Oral Maxillofac Surg.2008;46:358–66.
14. Suzuki K, Nishiwaki K, Yamada H, Baba H, Hori K, TakeuchiT, et al. Case of paraneoplastic pemphigus associated withretroperitoneal diffuse large B-cell lymphoma and fatalbronchiolitis obliterns-like lung disease. J Dermatol.2013;40:142–4.
15. Leger S, Picard D, Ingen-Housz-Oro S, Arnault JP, Aubin F,Carsuzaa F, et al. Prognostic factors of paraneoplasticpemphigus. Arch Dermatol. 2012;148:1165–72.
16. Hinz T, Wenzel J, Wendtner CM, Schmid-Wendtner MH.Paraneoplastic pemphigus associated with non-Hodgkin’slymphoma. Eur J Dermatol. 2011;21:122–4.
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 9 ) : 5 5 2 – 5 5 5 555
17. Heizmann M, Itin P, Wernli M, Borradori L, Bargetzi MJ.Successful treatment of paraneoplastim pemphigus infollicular NHL with rituximab: Report of a case and review oftreatment for paraneoplastic pemphigus in NHL and CLL.Am J Hematol. 2011;66:142–4.
18. Borradori L, Lombarti T, Samson J, Girardet C, Saurat JH,Hugli A. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) forrefractory erosive stomatitis secondary CD20 (+) follicularlymphoma-associated paraneoplastic pemphigus. ArchDermatol. 2011;137:269–72.
19. Schadlow MB, Anhalt GJ, Sinha AA. Using rituximab(anti Cd-20 Antibody) in a patient with paraneoplasticpemphigus. J Drugs Dermatol.2003; 2:564–7.
20. Hoque SR, Black MM, Cliff S. Paraneoplasticpemphigus associated with CD20-positive follicular nonHodgkin’s lymphoma treated with rituximab: a third caseresistant to rituximab therapy. Clin Exp Dermatol.2007; 32:172–5.
