PENFIGO

DR. CARLOS YARLEQUE CABRERAFMH - UNP

U N P

PIEL

EPIDERMIS

• Definiciones: Vesícula: aumento de volumen con

contenido líquido, < 5 mm de diámetro.

Bula o ampolla: idem > 5 mm Ulcera: interrupción en la

continuidad de mucosa o piel.

InfeccionVirales

bacterianas

Genodermatosisampollosas

Causas fisicas

IsquemicasNoimflamatorias

GomaInflamatorias

vasculitis

Reaccion endogenaToxicodermia

Dermatitis fotoalergicaPicaduras

hipersensibilidad

metabolicas

EnfermedadesAmpollosas autoinmunes

AmpollasY

vesiculas

o Grupo de enfermedades caracterizadas clínicamente por la aparición de ampollas en piel y mucosas.oAmpollas acantolíticas intraepidermico.oHallazgo de IgG circulante y depositada dirigida contra antígenos de superficie de los queratinocitos

PENFIGODEFINICION :

Incidencia: o1 – 50 x millón dependiendo del tipo de pénfigo y etnicidad. oMayor prevalencia en judíos de Europa del Este, descendientes mediterráneos e India. oSugiere predisposición genética. oIgual en varón y mujer.

Etiología: autoinmune de piel y mucosas con producción de anticuerpos IgG sobre epítopes intraepidérmicos, de causa desconocida. Algunas drogas pueden desencadenarlo (penicilamina, IECA).

PENFIGO:

FISIOPATOLOGIA

Mediado por ataque de IgG a desmogleina (componente de los desmosomas). Unión a anticuerpos del pénfigo => separación de keratinocitos (acantolisis) y ampollas intraepidérmicas.

CLASIFICACION:

Pénfigo vulgar (vegetante).Pénfigo foliante.Pénfigo paraneoplásico.

PENFIGO VULGAR:

Forma clínica más frecuente.Ampollas en la parte más profunda

de la epidermis.Presencia de anticuerpos dirigidos

frente a una glicoproteína de 130 kDa, miembro de las familias de las cadherinas y localizada en los desmosomas , la desmogleína 3.

Más frecuente entre la 4ª y 6ª década. Predisposición genética. La lesión primaria es una ampolla

flácida que suele aparecer sobre la piel normal, rara vez pruriginosa pero sí con frecuencia dolorosa, que se rompe con facilidad por lo que las lesiones que se observan con mayor frecuencia son las erosiones.

• Signo de Nikolsky.• Cuadro se inicia en la mucosa oral.• Algunas veces las erosiones

tienden a desarrollar tejido de granulación excesivo como los pliegues, el cuero cabelludo, o la región facial adoptando un aspecto vegetante.

Foliáceo o superficial:

• Las ampollas asientan en la capa granulosa. Hay 4 subtipos:Idiopático.Inducido por fármacos.Eritematoso.Endémico brasileño (fogo selvagem)

• Lesiones exacerbadas por la exposición al sol.

• Tienen antígeno desmogleína 1, glicoproteína desmosómica transmembrana de 160 kDa.

• Ampollas intraepidermicas acantolíticas en los estratos superiores.

• Se manifiesta con erosiones costrosas, generalmente sobre una base eritematosa y con distribución seborreica en cuero cabelludo, cara y parte superior del tronco, aunque puede progresar hasta afectar toda la superficie cutánea en forma de eritrodermia exfoliatriz.

• Rara vez existe compromiso mucoso.

• El pénfigo eritematoso o síndrome de SENEAR- USHER constituye una forma localizada, con lesiones en áreas seborreicas, sobre todo faciales, y con una inmunopatología peculiar, con depósito de IgG y C3 en la zona de membrana basal además de IgG en la superficie de los queratinocitos y puede presentar unos hallazgos serológicos sugestivos de LES.

• El pénfigo inducido por fármacos suele manifestarse como foliáceo y con menor frecuencia como vulgar.

• Los fármacos asociados contienen grupo sulfhidrilo, que se ha postulado reaccionarían con los grupos sulfhidrilo de las desmogleínas modificándolas y haciéndolas antigénicas.

• Fármacos: Penicilamina, captopril.

• El pénfigo IgA se caracteriza por lesiones pustulosas de inicio en la raíz de las extremidades y con una extensión progresiva.

• Histopatologicamente se caracteriza por una pústula acantolítica subcorneal con depósito de IgA en la epidermis, además de encontrarse niveles séricos circulantes elevados de IgA.

• Se ha descrito su asociación con gammapatias monoclonales y enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohn o celíaca.

• Responden bien a la sulfona.

PENFIGO PARANEOPLASICO:

• Presenta las siguientes características:Erosiones dolorosas de membranas

mucosas junto con lesiones cutáneas polimorfas (pápulas y placas eritematodescamativas, liquenoides, erosiones, ampollas). Además del epitelio pavimentoso estratificado, otros epitelios pueden estar afectados como el broncopulmonar o el gastrointestinal.

Presencia de una neoplasia que puede preceder o no al desarrollo del cuadro. Estas neoplasias pueden ser benignas o malignas, principalmente linfomas, leucemias, timomas o tumores linfoides benignos.

TRATAMIENTO:

• Prednisona 80-100mgr, con aumento de la dosis cada 5- 7 días si fuera preciso hasta que no aparezcan nuevas lesiones, con disminución progresiva con la misma periodicidad.

• Los corticoides pueden asociarse a inmunosupresores como la azatioprina 1-2 mgr/Kgr/día, ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo.

• Otros tratamientos: Ciclosporina, plasmaféresis, las gammaglobulinas intravenosas, los antipalúdicos, la sulfona oral.

•

PENFIGOIDE

DEFINICION:

• Enfermedad cutánea ampollosa caracterizada por la presencia de ampollas grandes y tensas, que habitualmente respeta las mucosas , de predominio en ancianos.

• La histología lesional muestra una ampolla subepidérmica sin necrosis de la epidermis, con un infiltrado linfohistiocitario en la dermis superficial con abundantes eosinófilos, que incluso puede observarse en la cavidad de la ampolla.

• La inmunoflorescencia directa de la piel perilesional muestra un depósito lineal de C3, y en la mayoría de IgG en la membrana basal, mientras que la indirecta indica la presencia de IgG circulante en el 70 – 80% de los pacientes. Mediante métodos inmunohistoquímicos se han caracterizado dos antígenos: El BPAG1 localizado en la placa desmosómica intracelular de 230 kDa, y el BPAG2 o colágeno tipo XVII, de 180 kDa, también localizado en el hemidesmosoma, pero transmembrana.

• Las lesiones cutáneas típicas del pénfigo ampolloso son ampollas grandes y tensas sobre una piel normal o eritematosa, pudiendo existir placas urticariformes en su inicio; las ampollas tienen un contenido claro o hemorrágico y están distribuídas por la zona abdominal inferior, muslos y superficie flexora de las extremidades superiores, aunque pueden generalizarse.

• Suelen presentar prurito y curan sin cicatriz, aunque pueden dejar hiperpigmentación.

• La asociación entre penfigoide y procesos malignos de diversa naturaleza es un tema ampliamente debatido, sin que existan estudios concluyentes.

• La impresión general es que ambos aparecen con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, registrándose en la mayoría de estudios de casos y controles una incidencia similar.

• Si se acepta la coexistencia con el liquen plano (liquen plano penfigoide) y con la psoriasis.

• Comparado con el pénfigo presenta un mejor pronóstico, con resolución espontánea en algunos casos, si bien tras meses o años.

• En pacientes ancianos puede asociar mortalidad por causas similares descritas en el pénfigo.

TRATAMIENTO:

• Corticoides de uso tópico en el caso localizado y orales en las formas extensa.

• Prednisona 80-100mgr/día continuado hasta que no aparezcan nuevas lesiones, posterior a lo cual se procede a la retirada progresiva.

• El penfigoide cicatrizal es una enfermedad ampollosa subepidérmica rara, también de predominio en ancianos, que afecta predominantemente a mucosas, sobre todo oral y ocular, pudiendo ocasionar secuelas cicatrízales severas.

• Son varios loa antígenos implicados: laminina 5, antígenos de penfigoide ampolloso), lo que se relaciona con la heterogeneidad de sus manifestaciones.

TRATAMIENTO:

• Esteroides tópicos para aplicación oral y ocular.

• Dapsona 100mgr/día con controles hematológicos por posibilidad de hemólisis en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa; en monoterapia o asociada a corticoides orales.

PSORIASIS

• La psoriasis es una dermatosis inflamatoria eritematodescamativas crónica caracterizada por un trastorno en la proliferación y diferenciación epidérmica.

• Existen múltiples variantes clínicas de las que la conocida como vulgar o en placas es la más frecuente, mientras que la artropatía representa la manifestación extracutánea fundamental.

STRATUM CORNEUM

STRATUM GRANULOSUM

STRATUM SPINOSUM

STRATUMBASALE

DERMIS

NORMAL

Disorganized

Neutrophilaccumulation

Immaturity

Proliferation

PSORIASIS

• La prevalencia varía, estimándose en la población adulta europea una prevalencia del 1 al 3%.La distribución de la edad de inicio en ambos sexos sigue una curva bimodal, con un grupo de inicio precoz y otro tardío.

• La incidencia máxima se produce antes de los 20 años, representando el 35% de todos los casos, habiéndose descrito, aunque poco frecuente, la presentación congénita, especialmente en forma de eritrodermia.

• La etiopatogenia es desconocida se trata de un problema multifactorial en el que interaccionan factores hereditarios, inmunológicos y ambientales. La predisposición al desarrollo de psoriasis se trasmite genéticamente aunque se discute el mecanismo.

• La herencia es probablemente de tipo poligénico, siendo más frecuente cuando existe la enfermedad en el padre

• Existen antecedentes familiares en el 35-40% de los pacientes. Los estudios de antígenos de histocompatibilidad HLA han demostrado su asociación con la presencia de Cw6,B13, Bw57, Cw2 y B27.

• Las hipótesis en vigor consideran a la psoriasis como un proceso mediado por mecanismos inmunológicos, y el infiltrado inflamatorio en la dermis es probablemente el fenómeno primario.

• Los traumatismos cutáneos de cualquier tipo son capaces de provocar lesiones de psoriasis, fenómeno denominado isomórfico o de Koebner, que se observa en el 40 – 75% de los pacientes.

• También y sobre todo en la infancia y en los adultos jóvenes, los brotes pueden precipitarse por infecciones, tras procesos estreptocócicos (grupo A), especialmente amigdalitis, en forma de lesiones papulosas generalizadas; la psoriasis en gota o guttata.

• En adultos se ha descrito la relación con factores metabólicos como la hipocalcemia o la diálisis, y existe la impresión clínica de que la obesidad, el estrés o la ingestión de bebidas alcohólicas tienden a empeorarla.

• También es conocida la relación con determinados fármacos antimalaricos, betabloqueantes, litio, algunos antiinflamatorios no esteroideos o el interferón.

• La suspensión de un tratamiento corticoide sistémico o tópico potente puede desencadenar un brote o la exacerbación pustulosa de una psoriasis preexistente.

• Todas las variantes clínicas se caracterizan por la uniformidad de las lesiones y la tendencia a presentar una distribución simétrica.

• La psoriasis vulgar o en placas es la más frecuente: Placas eritematodescamativas bien delimitadas de coloración rojo violácea y con escamas plateadas que se han comparado a la mica, en codos, rodillas, región retroauricular y cuero cabelludo, pudiéndose extender a superficies de extensión de extremidades o del tronco.

• La confluencia de placas de pequeño tamaño dando lugar a un patrón circinado se conoce como psoriasis anular de Lapiére Milian, y representa una variante morfológica que en ocasiones presenta cierta resistencia al tratamiento.

• El prurito no es un síntoma fundamental, aunque puede existir con excoriaciones secundarias al rascado e impetiginización.

• La psoriasis en gotas o guttata es una forma de presentación frecuente en la infancia, de carácter eruptivo, con pápulas de hasta 1 cm de diámetro, redondeadas u ovales, asintomáticas o ligeramente pruriginosas, de distribución simétrica respetando cara y cuero cabelludo, lo que la distingue de las sifílides secundarias.

• La psoriasis pustulosa se caracteriza clínicamente por la presencia de pústulas estériles, que se corresponden histológicamente con una pústula espongiforme. La forma generalizada tipo Von Zumbush se caracteriza por episodios agudos intermitentes de fiebre y cuadro tóxico, con brotes de pústulas generalizadas que tienden a resolverse con descamación en días.

• Puede producirse afectación de uñas y cuero cabelludo, y es más frecuente la asociación (lengua geográfica o escrotal) que en otras formas clínicas de psoriasis.

• En la forma generalizada anular (tipo Milian- Katchoura) el curso es subagudo o crónico, con lesiones anulares de reborde pustuloso, eritematoso y descamativo, de patrón lentamente cambiante y tiende a presentar brotes generalizados con menor sintomatología general que en la forma de Von Zumbush

• La psoriasis eritrodérmica constituye una dermatosis generalizada infrecuente, que puede aparecer como una forma de inicio o como una complicación de una forma de inicio o como una complicación de una forma crónica secundaria a una quemadura solar, una exposición excesiva a rayos UVA, un tratamiento tópico agresivo, o una infección sistémica, bacteriana o vírica.

• La piel se afecta en su totalidad, con eritema intenso, exfoliación masiva y alteraciones de la termorregulación y del equilibrio hidroeléctrico y cardiovascular. Dentro de este apartado, aparte de la forma exfoliativa con componente descamativo significativo, también se podría incluir la psoriasis pustulosa generalizada.

• El cuero cabelludo presenta lesiones en alrededor del 80%de los casos. Aparecen en forma de placas gruesas con descamación plateada en el borde de implantación pilosa, y pueden afectar de manera difusa a todo el cuero cabelludo, especialmente la región occipital. Pueden ser pruriginosas. La pitiriasis o falsa tiña amiantacea representa para muchos autores una variante; hace referencia a una escama adherente con aspecto de asbesto, con escaso eritema en su base, refractaria al tratamiento y sin relación alguna con infección fúngica.

• La cara representa otra localización frecuente de lesiones psoriásicas. En los adultos la psoriasis facial se ha descrito como un indicador de mal pronóstico y resistencia al tratamiento, con tendencia a distribuirse en las áreas seborreicas en lo que se ha dado en llamar seborriasis o sebopsoriasis. Las lesiones de queilitis comisural pueden representar una variante de psoriasis mínima, al igual que la afectación palpebral, similar a una blefaritis seborreica.

• La psoriasis invertida afecta a áreas intertrigosas y puede representar un fenómeno de Koebner en zonas irritadas por la fricción, la humedad y las frecuentes sobreinfecciones. Las placas son habitualmente eritematosas, de coloración uniforme y bordes definidos, con aspecto macerado y posible formación de fisuras, sobre todo en la zona perianal y en el surco interglúteo, cuya localización única representa el signo de Brunsting y que puede contribuir al diagnóstico de psoriasis.

• Las uñas presentan lesiones en el 25-50%, rara vez como manifestación inicial. La alteración más frecuente es la presentación de piqueteado (pitting) de la lámina ungueal, pequeñas depresiones de disposición irregular de menos de 1 mmm de diámetro. Se forman durante el proceso de queratinización, como consecuencia de lesiones intermitentes en la porción de la matriz que forma la capa superficial de la lámina.

• Este piqueteado es muy característico, pero debe distinguirse de las depresiones puntiformes que se observan en la alopecia areata, la dermatitis atópica, y ocasionalmente al liquen plano.

• Otras alteraciones son onicólisis (separación de la lámina y el lecho ungueal), surcos longitudinales (líneas de Beau), hiperqueratocis subungueal (debida a psoriasis del hiponiquio – unión de la región distal del lecho ungueal con el extremo distal de la lámina ungueal – y del lecho ungueal), hemorragias “en astilla” “manchas de aceite” subungueales, decoloración amarillenta-marrón en el borde proximal de la onicólisis. Es frecuente la sobreinfección por candida spp.

• Pueden existir lesiones mucosas en glande y vulva, en forma de máculas eritematosas poco descamativas pero bien delimitadas. La lengua geográfica consiste en un proceso inflamatorio benigno, caracterizado por placas eritematosas depapiladas en el dorso lingual, rodeadas por un borde ligeramente sobreelevado, blanco-grisaceo, y cuya configuración varía formando patrones geográficos.

• La artropatía psoriásica, es la complicación más importante de la psoriasis.

• Si bien no se encuentran alteraciones específicas, cuando la enfermedad es extensa pueden observarse niveles altos de acido úrico. Se ha descrito la existencia de alteraciones en los lípidos y un aumento en la actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria, que explicarían en parte el mayor potencial trombogénico y aterogénico que presentan algunos pacientes.

• Los rasgos histológicos característicos son una hiperplasia epidérmica de tipo “psoriasiforme”, que consiste en una acantosis epidérmica regular con crestas interpapilares anchas en su base, que llegan a confluir con las contiguas, y estrechas en su zona alta, acompañadas de un adelgazamiento epidérmico suprapapilar. En la epidermis existe hiperqueratosis con paraqueratosis que tiende a ser confluente, y en la dermis un infiltrado linfoide perivascular

Hiperqueratosis con paraqueratosis.

Acantosis.Microabscesos de Munro-

Saboraud

Ocasionalmente pústulas de Kogoj.

DIAGNOSTICO:• Se fundamenta en los hallazgos clínicos e

histopatológicos.• Clínicamente se ha descrito el denominado

raspado metódico de Brocq, que consiste en el frotamiento repetido de la lesión con un objeto romo, que produce una fina descamación (signo de la “bujía de Cera”) hasta llegar a la última lámina, cuyo desprendimiento (membrana de Duncan-Bulckley) determina la aparición del antes definido signo de Auspitz o del “rocío hemorrágico”

• Entre los procesos más frecuentes con los que se puede plantear el diagnóstico diferencial se encuentran la dermatitis atópica y las dermatomicosis o tiñas.

• El curso es por lo general prolongado, crónico e impredecible. En la mayoría de los casos se mantiene localizada y tiene tendencia a mejorar en el verano en más de la mitad de los pacientes aunque algunos presentan fotosensibilidad, y por lo tanto riesgo de exacerbación.

• Algunos estudios sugieren que el inicio infantil conlleva a un curso más prolongado y resistente al tratamiento, pero en casi el 40% de los pacientes se producen remisiones espontáneas de duración variable y la mayoría presentan una enfermedad leve y con buena respuesta a las medidas terapéuticas actualmente disponibles, alcanzándose remisiones de larga duración. La forma de mejor pronóstico es la psoriasis en gotas.

• El inicio precoz, la existencia de antecedentes familiares y las formas extensas son datos que se asocian a una evolución más tórpida.

• Es esencial educar al paciente y su familia con respecto a los rasgos principales de la fisiopatología y su curso natural, así como insistir en las excelentes perspectivas de control terapéutico en la mayoría de los casos.

• La psoriasis es una dermatosis que puede determinar una afectación psicológica importante.

TRATAMIENTO:

• TRATAMIENTO TOPICO:Generalmente para evitar la sequedad.

– Corticoides tópicos– Cremas tópicas Vitamin D3 Analogues– Topical Retinoids

• TRATAMIENTOS CON FOTOTERAPIA.Efecto beneficioso de los rayos ultravioleta sobre la psoriasis, con efectos conocidos sobre el sistema inmune.

• TRATAMIENTO SISTEMICO.

Gracias!!!