JOURNAL READING

“Application of 3-DimensionalUltrasonography in Assessing

Carpal Tunnel Syndrome”

DISUSUN OLEH :

RINA CHAIRUNNISA

1102009247

PEMBIMBING : dr. Abdullah Bachmid, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RSUD PASAR REBO

PERIODE 20 Januari – 09 Februari 2014

Penerapan 3-Dimensi Ultrasonografi dalam menilai Sindrom Carpal Tunnel

Sung Bum Pyun, MD, Chang Ho Kang, MD, Joon Shik Yoon, MD, Hee Kyu Kwon, MD, Jung

Hyuk Kim, MD, Kyoo Byung Chung, MD, Yu Whan Oh, MD

ABSTRAK

Tujuan :

Tujuan dari penelitian adalah untuk menilai kegunaan 3D ultrasonografi (3DUS) dalam

diagnosis sindrom carpal tunnel.

Metode :

Lima puluhpasien dengan sindrom carpal tunnel dikonfirmasi dengan electromyography dan 37

peserta kontrol menjalani 3DUS pergelangan tangan.Waktu rata-rata tiap peserta untuk

pemeriksaan 3DUS dan peninjauan volume 3D ditetapkan dan dicatat.Daerah penyimpangan

pada terowongan karpal proksimal dan pembengkakan maksimum diukur.Data dari pasien dan

kontrol dibandingkan untuk penentuan signifikansi statistik. Ketepatan kriteria diagnostik 3DUS

untuk carpal tunnel sindrom dievaluasi dengan menggunakan analisis karakteristik, dan

perubahan bentuk saraf median, termasuk titik pembengkakan maksimum, dinilaidari volume

data 3D.

Hasil :

Waktu rata-rata untuk pemeriksaan peserta dan penilaian di setiap pergelangan tangan masing-

masing56 detik dan 5,7 menit. Perbedaan signifikan yang diamati dari rata-rata daerah

penyimpangan saraf median antara pasien dan kontrol. Rata-rata daerah penyimpangan ± SD

adalah 16,7 ± 6,7 mm2 pada pasien dan 8,3 ± 1,9 mm2 pada kontrol. Menggunakan karakteristik

kurva, nilai cutoff lebih besar dari 10,5 mm2 memberikan sensitivitas diagnostic 84 % dan

spesifisitas 86 %. Pada 42 dari 73 pergelangan tangan dengan sindrom carpal tunnel, saraf

median menunjukkan kelainan morfologi fusiform dan poin pembengkakan maksimal.

2

Kesimpulan :

Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa 3DUS nyata bisa mengurangi waktu pembacaan, dan

pengukuran daerah penyimpangan saraf mediandikombinasikan dengan analisis morfologi

menggunakan 3DUS adalah metode tambahan yang menjanjikan untuk diagnosis sindrom carpal

tunnel.

Kata kunci :

Sindrom carpal tunnel, saraf median , USG 3 dimensi

3

PENDAHULUAN

Sindrom carpal tunnel adalah penekanan neuropati dari saraf median.Hal ini ditandai

dengan nyeri dan gangguan sensorik sepanjang jalur nervus medianus yang juga sebagai tenar

atrofi otot dalam stadium lanjut. Diagnosis di buat berdasarkan klinis1 dan dengan

electromyography (EMG).2 Ultrasonografi (AS) juga mungkin berharga untuk diagnosis sindrom

carpal tunnel.3 Beberapa studi2,4-6 telah menunjukkan bahwa kombinasi AS dengan gambaran

klinis sindrom carpal tunnel dan EMG lebih sensitif dan spesifik dari evaluasi klinis atau EMG.

Namun, EMG membutuhkan waktu, sedikit invasif, dan umumnya tidak ditoleransi untuk

evaluasi ulang.7Kelebihan AS dalammendiagnosis sindrom carpal tunnel terletak pada

ketersediaan luas, noninvasif, dan waktu pemeriksaan yang lebih pendek. Kemampuan USG 2

dimensi (2DUS) telah terbukti dapat menggambarkan normal dan patologis saraf, termasuk

variasi anatomi8, 9 dan kelainan yang berhubungan dengan sindrom carpal tunnel.10

Dalam dekade terakhir, peneliti danperusahaan-perusahaan komersil telah memajukan

pencitraanAS dengan perkembangan USG 3 dimensi (3DUS).Pendekatan pencitraan baru

cepatdigunakan secara luas dalam berbagai aplikasi.Dalampemeriksaan AS konvensional,

transduser dimanipulasi untuk mendapatkan serangkaian gambar 2D, yang yang dikombinasikan

oleh operator untuk membentuk kesan 3D anatomi dan fitur patologis.Transformasi beberapa

gambar 2D untuk membentuk kesan 3D anatomi dan fitur patologi tidak hanya memakan waktu

dan tidak efisien tetapi juga variabel dan dapat menyebabkan keputusan diagnostik yang

salah.Dengan demikian, keberhasilan prosedur diagnostik sangat tergantung pada keterampilan

dan pengalaman operator.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyajikan aplikasi baru dari 3DUS modern

dengan menggunakan teknik scanning mekanis dan untuk menilai kegunaan 3DUS dalam

mendiagnosis sindrom carpal tunnel.

4

BAHAN DAN METODE

Populasi studi

Dewan Lembaga Pemeriksaan telah menyetujui untuk penelitian ini.Informed consent

diberikan kepada semua peserta sebelum pemeriksaan. Lima puluh satu pasien yang menjalani

3DUS (LOGIQ 9; GE Healthcare, Milwaukee, WI) antara Mei 2008 dan Februari 2009 ditunjuk

dari klinik kedokteran fisik dan rehabilitasi setelah dikonfirmasi diagnosis dengan EMG secara

berturut-turut. Studi pada semua pasien dilakukan secara berurutan pada hari yang sama, mulai

dengan EMG dan berakhir dengan 3DUS. Satu pasien dengan bifida saraf median dikeluarkan

dari analisis akhir setelah 3DUS mengungkapkan variasi anatomi ini. Oleh karena itu, kelompok

pasien terdiri dari 73 pergelangan tangan pada 50 pasien (5 laki-laki dan 45 perempuan, rata-rata

usia, 55,7 tahun, kisaran, 31-73 tahun).

Elektromiografi dilakukan dengan menggunakan sistem Dantec Counterpoint MK2

(Medtronic, Minneapolis, MN).Potensial aksi rata-rata otot direkam dari policis brevis abductor

dengan stimulasi pada 8 cm proksimal saraf median di pergelangan tangan.Potensial aksi rata-

rata saraf sensorik dicatat dari digit ketiga, dengan stimulasi saraf median dipertengahan telapak

dan pergelangan tangan pada jarak 7 dan 14 cm proksimal ke elektroda masing-masing.Untuk

menyingkirkan kemungkinan neuropati perifer, ulnaris motorik, sensorik, dan saraf sensorik

sural dievaluasi menggunakan standar teknik konduksi.Needle EMG juga dilakukan untuk

menyingkirkan radikulopati serviks.Kulit suhu dipertahankan pada 32°C atau lebih tinggi.

Sindrom carpal tunnel didiagnosis jika konduksi sarafmemenuhi 3 dari criteria11 berikut : (1)

puncak laten potensial aksi rata-rata saraf sensorik lebih besar dari 3,7 milidetik, (2)puncak laten

potensial aksi saraf sensorik pada 7 cm dari proksimal lebih besar dari puncak laten pada 7 cm

distal, (3) amplitudo potensial aksi saraf sensorik kurang dari 20 mV dan konduksiamplitudo

potensial aksi saraf sensorikdengan penurunan lebih dari 50 % pada stimulasi pergelangan

tangan dibandingkan stimulasi ke tangan, (4) rata-rata potensial aksi laten otot distal lebih besar

dari 4,2 milidetik, dan (5) amplitudo potensial aksi otot kurang dari 4,5 mV. Untuk memasukan

hanya sindrom carpal tunnel idiopatik, pasien dengan riwayat penyakit yang mendasari(seperti

gout, rheumatoid arthritis, dan diabetes mellitus), kehamilan, sebelumnya dilakukan operasi

pergelangan tangan, dan patah tulang pergelangan tangan sebelumnya dikeluarkan dari

penelitian.

5

Tujuh puluh empat pergelangan tangan pada 37 peserta sehat (3 laki-lakidan 34

perempuan, rata-rata usia, 52,8 tahun, kisaran, 28-78 tahun) tanpa tanda-tanda atau gejala

sindrom carpal tunneldimasukkan sebagai kelompok kontrol. Semua peserta kontroldisaring

untuk dikeluarkan seperti diuraikan diatas – menggambarkan klinis sistemik dan ortopedi.Kedua

pergelangan tangan masing-masing peserta control dievaluasi oleh 3DUS.Elektromiografi tidak

dilakukan pada kelompok kontrol.

Pencitraan Tiga-Dimensi AS dan Pengukuran

Menggunakan 3D mekanik volume transduser denganfrekuensi variable tinggi (8-15

MHz), semua pemeriksaan dilakukan oleh residen radiologi tahun keempat dengan pengalaman

kurang dari 1 tahun dalam AS muskuloskeletal.Peserta duduk dengan lengan berbaring di atas

meja, pergelangan tangan dalam supinasi, dan jari diperpanjang selama pemeriksaan.Transduser

3DUS ditempatkan pada volar pergelangan tangan, lipatan pergelangan tangan distal, merupakan

permukaan yang berguna untuk identifikasi jalan menuju terowongan karpal proksimal (Gambar

1).Peserta segera dipulangkan setelah pemeriksaan dan sebelum dinilai oleh ahli radiologi.Waktu

dari peserta masuk ke ruang AS sampai keluar dari ruangan diukur.

Gambar 1.Pemeriksaan ultrasonografi tiga dimensi darinervus medianus.Peserta duduk dengan lengan bawah tergeletak di meja.Sebuah transduser Volume 3 - dimensi ditempatkan pada volarpergelangan tangan dan tegak lurus ke lipatan pergelangan tangan.

6

Data tiga dimensi AS dipindahkan ke workstation (centricity Radiologi RA 600, versi

7,0; GE Healthcare), untuk diperlihatkan dan analisis data 3D. Ahli radiologi mengambil dataset

3D secara acak di folder penelitian pada workstation, menilai gambar, danmelakukan

pengukuran daerah penyimpangan tanpa diketahui tentang kelompok penelitian (pasien dengan

kontrol)dan hasil tes elektrodiagnostik.Saraf median dari radius distal ke proksimal

carpalterowongan dievaluasi dalam 3 bidang ortogonal (Gambar 2-4).Tiga gambaran ditampilkan

dengan garis-garis grafis dantitik-titik yang menunjukkan bagaimana setiap bagian proyeksi

memotong volume.Perubahan bentuk pada nervus medianus melalui bidang pemindaian secara

kualitatif dinilai dari data volume 3D untuk penentuan apakahmaksimum poin pembengkakan

saraf dapat ditampilkan, jika ditampilkan,penentuan apakah titik-titik ini terletak pada proksimal

ke terowongan karpal proksimal dibuat consensus oleh dari 2 ahli radiologi (CHK dan J.H.K.,

Gambar 3 dan 4 ) .

Gambar 2. Tampilan multiplanar ultrasonografi 3-dimensi dari individu yang sehat menunjukkan saraf median di 3 orientasi di sebelah kanansudut satu sama lain serta penonjolan tulang menunjukan terowongan karpal proksimal.Penemuan saraf median dari radius distal terowongan karpal proksimal, didefinisikan dengan garis berpotongan tuberkulum skafoid (S) dan Pisiform (P).Di semua 3 tempat, mengindikasikan titik merupakan saraf median di terowongan karpal proksimal, yang dapat diidentifikasi.

7

Gambar 3.Pembengkakan median saraf pada wanita 56 tahun dengan carpal tunnel syndrome.Dalam gambar ini, saraf median (bintang) menunjukkan pembesaran fusiform,dan lokasi titik pembengkakan saraf maksimum dalam terowongan karpal proksimal dapat ditentukan dengan menggunakan landmark tulang seperti sebagai tuberkulum skafoid (S) dan pisiform (P). Titik-titik mengindikasikan voxel identik yang merupakan saraf median di terowongan karpal proksimal. Pencintraan multiplanar memberikan pandangan koronal, memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari landmark tulang di terowongan karpal proksimal.Dalam kasus ini, bagaimanapun, pandangan koronal tidak menunjukkan saraf median karena terletak di atas bidang koronal tulang.

Gambar 4.Pembengkakan saraf median pada wanita 73 tahun dengan sindrom carpal tunnel.Pandangan multiplanar sagital jelas menunjukkan pembesaran fusiform dari saraf median (bintang) seperti melintasi lengan bawah distal terowongan karpal. Pandangan aksial diperoleh tepat di belakang terowongan karpal proksimal (a; skafoid [S]- pisiform [P]) dan di terowongan karpal proksimal (b). Dengan membandingkan gambar-gambar aksial, peningkatan yang lebih besar di daerah penyimpangan dari saraf median dapat diidentifikasi dengan jelas di belakang terowongan karpal proksimal daripada di terowongan karpal proksimal.Oleh karena itu, jelas bahwa lokasi titik pembengkakan saraf maksimum proksimal ke terowongan karpal proksimal.Titik-titik mengindikasikan voxel identik yang mewakili saraf median di terowongan karpal proksimal.N. medianus tidak terlihat pada tampilan koronal karena terletak di atas bidang koronal.

8

Pengukuran daerah penyimpangan dilakukan oleh ahli radiologi muskuloskeletal (CHK)

dengan 10 tahun pengalaman AS. Untuk penilaian intraobserver varians, pengukuran semua

pergelangan tangan setelah lebih dari 1 bulandiulang oleh ahli radiologi yang sama. Pengukuran

daerah penyimpangan saraf median dilakukan di titik pembengkakan saraf maksimum atau

carpal proksimaltunnel (level skafoid-pisiform) menggunakan teknik tidak langsung (Gambar 5).

Dalam pengukuran ini, di daerah ellipsoid digunakan rumus (D1 × D2 × 3,14 / 4, di mana D

adalah diameter). Tidak ada pengukuran dilakukan di distal carpal tunnel (level trapezium-

hematum), yang tidak sepenuhnya adapada bidang pencitraan. Sernik et al12 melaporkan

korelasi yang tinggi (r = 0.99) antara daerah dihitung dengan metode langsung dan tidak

langsung, akibatnya, kami menggunakan metode yang lebih mudah yaitu tidak langsung dalam

penelitian kami.

Gambar 5.Sonogram Transverse dari saraf median dari volume ultrasonografi 3 dimensi yang menunjukkan pengukuran daerah penyimpangan di terowongan karpal proksimal (skafoid-pisiform) menggunakan teknik tidak langsung. Titik-titik mengindikasikan voxel yang mewakili saraf median.

Analisis Statistik

Pengukuran daerah penyimpangan saraf median pada pasien dan kontrol dibandingkan

dengan menggunakan uji t tidak berpasangan.Karakteristik kurva digunakan untuk menentukan

nilai ambang batas pengukuran AS optimal untuk diagnosis sindrom carpal tunnel.Sensitivitas

dan spesifisitas nilai dihitung untuk setiap titik cutoff pada AS.Intraobserver varians pada

pengukuran daerah penyimpangan dihitung dengan korelasi intraclass koefisien. Software

statistik ( SPSS versi 10.0 ; SPSS Inc , Chicago , IL ) digunakan dalam semua analisis statistik.

9

HASIL

Waktu rata-rata peserta untuk AS adalah 56 detik, Selain itu, rata-rata waktu ± SD untuk

meninjau volume 3D mengatur dan pengukuran rata-rata daerah penyimpangan dari saraf median

di pergelangan tangan masing-masing oleh ahli radiologi musculoskeletal (C.H.K.) adalah 5,7 ±

1,76 menit. Dalam hal ini, ahli radiologi mempertimbangkan saraf median yang tidak lengkap

dicitrakan dan terukur.Identifikasi batas-batas yang tepat dari saraf median direkonstruksi dari

volume 3DUS jelas dalam radius distal ke proksimal carpal tunnel tetapi menjadi lebih sulit di

distal carpal tunnel di mana saraf yang lebih dalam, miring ke transduser, dan tidak sepenuhnya

termasuk dalam bidang pemindaian.Menggunakan lipatan pergelangan tangan distal sebagai

landmark eksternal disederhanakan dengan memungkinkan penempatan yang konsisten dari

proksimal carpal tunnel dan radius distal. Intraobserver reproducibility pengukuran di daerah

penyimpangan saraf median tinggi (r = 0.987 intraclass).

Pada kelompok pasien, luas rata-rata daerah penyimpangan saraf median adalah 16,7 ±

6,7 mm2. Pada 42 dari 73 pergelangan tangan dengan sindrom carpal tunnel, saraf median

menunjukkan kelainan morfologi fusiform dan pembengkakan maksimum poin (Gambar 3 dan 4

dan Video 1).Pada 25 dari 42 kasus dengan pembengkakan fusiform, pembengkakan saraf

maksimum terletak lebih proksimal ke skafoid - pisiform (Gambar 4). Peningkatan durasi gejala

secara bermakna dikaitkan dengan pembengkakan fusiform pada saraf median direkonstruksi

pada gambar 3DUS ( P< .005 ). Pada kelompok kontrol, rata-rata luas daerah penyimpangan dari

saraf median adalah 8,3 ± 1,9 mm2. Semua pergelangan tangan pada kelompok kontrol tidak

menunjukkan kelainan morfologi fusiform.Menggunakan uji t, ada perbedaan yang signifikan

luas daerah penyimpangan pada saraf median antara kedua kelompok (P <.001).Menggunakan

diagnosis klinis dengan hasil tes EMG positif sebagai acuan standar, akurasi diagnostik

pengukuran AS dengan luas daerah penyimpangan saraf median ditentukan menggunakan

karakteristik kurva.Sensitivitas dan nilai-nilai spesifisitas 3DUS diukur daerah penyimpangan

untuk diagnosis sindrom carpal tunnel disajikan pada Tabel 1. Diskriminasi diagnostik terbaik

dicapai dengan menggunakan threshold luas daerah penyimpangan 10,5 mm2, yang sensitivitas,

spesifisitas, falsepositive, dan tingkat negatif palsu adalah 84% (61 dari 73), 86% (64 dari 74),

14% (10 dari 71), dan 16% (12 dari 76), masing-masing.

10

Tabel 1. Sensitivitas dan Spesifisitas Lokasi Pengukuran daerah penyimpangan dalam diagnosis Sindrom Carpal Tunnel.

DISKUSI

Untuk pengetahuan, sebuah studi prospektif daripenerapan 3DUS pada pasien dengan

sindrom carpal tunnel belum pernah dilaporkan sebelumnya.Secara umum, diagnosis sindrom

carpal tunnel biasanya didasarkan pada tanda dan gejala yang khas, dapat dikonfirmasikan

dengan EMG dan setidaknya dalam kasus-kasus yang khas, tidak memerlukan pencitraan studi.

Namun, kemajuan perkembangan teknologi transduser AS telah meningkatkan kemampuan

untuk menggambarkan nervus medianus di terowongan karpal, dan AS sekarang banyak

digunakan sebagai pendekatan tambahan untuk diagnosis sindrom carpal tunnel.2 ,13 - 16

Di tangan operator yang berpengalaman, 2DUSakan memiliki sedikit keterbatasan dalam

evaluasi pasien dengan sindrom carpal tunnel. Namun, keuntungan utama 3D atau " volume" AS

adalah potensinya untuk mengubah praktek AS dengan membuatnya jauh lebih sedikit

tergantung pada operator dan nyata mengurangi waktu pemindaian. Selain itu, memiliki 3DUS

fleksibilitas baru untuk rekonstruksi volume di bidang apapun pada setiap lokasi untuk

mendapatkan penampang optimal untuk organ pengukuran. Dalam penelitian ini , menggunakan

rekonstruksi multiplanar teknik, kami menerapkan pendekatan 3D ini untuk pengukuran luas

daerah penyimpangan dan analisis morfologi saraf median pada pasien dengan sindrom carpal

tunnel.

11

Teknik 3DUS dijelaskan di sini cukupmemperpendek waktu pemeriksaan AS, yang bisa

berpotensi dengan kecepatan kurang dari 1 menit.Tentu saja, hal ini diimbangi dengan waktu

yang lebih besar diperlukan untuk evaluasi gambar dan pengukuran luas daerah penyimpangan

nervus medianus pada workstation yang terpisah. Kami tidak percaya bahwa seluruh waktu yang

dibutuhkan untuk melakukan scan, review data volume, dan mengukur daerah penyimpangan

nervus medianus menggunakan 3DUS akan berkurang bila dibandingkan dengan 2DUS. Namun,

penggunaan 3DUS adalah baru, dan kami percaya bahwa ia memberikan manfaat dalam hal ini

dan dilakukan oleh operator yang berpengalaman dan pengukuran dapat dihitung secara offline

oleh ahli radiologi.

Temuan utama AS dalam sindrom carpal tunnel termasukperubahan bentuk dan tekstur

dari saraf median dan kelainan pada ligamentum karpal transversal.Ketika perubahan terdeteksi

pada AS, terlihat pembengkakan pada saraf median di terowongan karpal proksimal dan rata

didistal.5,10 Pembesaran saraf median mungkin jelas pada evaluasi subyektif. Pada penelitian ini,

pembengkakan fusiform pada saraf median ditunjukkan pada 42 dari 73 pergelangan tangan

dengan sindrom carpal tunnel (58 %).Hasil ini kompatibel dengan temuan dari literature17 bedah

menunjukkan pembengkakan pada saraf median dalam 66 % kasus. Beberapa studi telah

melaporkan bahwa peningkatan luas daerah penyimpangan saraf median pada titik maksimum,

dan paling mudah dibedakan pada proksimal tunnel.18-20 Nakamichi dan Tachibana19 juga

menunjukkan bahwa pembengkakan maksimum berada di karpal distal terowongan, namun,

dalam penelitian mereka, rata-rata luas daerah penyimpangan di proksimal (14,4 mm2) dan

tingkat distal (14,7 mm2) yang hampir sama. Penting dalam studi kami adalah temuan bahwa

saraf median di sindrom carpal tunnel menunjukkan pembesaran maksimum belakang proksimal

tepi ligamentum karpal transversus serta dalam terowongan karpal proksimal.Oleh karena itu,

perbedaan yang lebih besar di daerah penyimpangan median saraf antara pasien dan kontrol

tampaknya telah lebih andal diperoleh dengan pertimbangan titik maksimum pembengkakan

saraf.Beberapa tingkat pembengkakan pada saraf median atau proksimal ke terowongan karpal

tampaknya menjadi putusan pada pasien dengan sindrom carpal tunnel. Baik kaliber atau

pembengkakan adalah sebuah kontinum, dan upaya untuk menentukan tunggal yang universal

nilai ambang batas akan selalu memiliki keberhasilan yang terbatas.Oleh karena itu, kami

percaya bahwa penilaian berbasis 3D akanlebih berguna daripada evaluasi operator

danmenggunakan 2DUS.

12

Wong et al15 mengukur luas daerah penyimpangan dari nervus medianus pada 3

tempatyang berbeda : dari proksimal ke carpal tunnel inlet, pada carpal tunnel inlet, dan pada

outlet carpal tunnel. Menggunakan klasifikasi,10 mereka memutuskan nilai ambang batas optimal

untuk masing-masing tingkat dan menyarankan diagnostik alogaritmadidasarkan pada kombinasi

dari 2 tempat dari saraf median yang berbeda untuk tangan kiri dan kanan ; Namun, hal ini masih

kontroversial di antara para specialis.21 Menggunakanlua daerah penyimpangan terbesar sebagai

indikator tunggal diagnostik mungkin lebih baik untuk praktek klinis. Atas dasar protokol 3DUS

kami, lebih layak dipakai dalam rutinitas, kami memperoleh akurasi diagnostik yang sebanding

pada cutoff tunggal, yang diperoleh pada terowongan karpal inlet dengan pertimbangan titik

maksimum pembengkakan saraf. Dalam banyak studi sebelumnya, dilaporkan nilai berkisar 9-12

mm2.3,4,6,13,15,16,20,22 - 24Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa 10,5 mm2 adalah titik cut off yang

paling memadai; ini sesuai dengan sebelumnya ditemukan13,15 dan mengungkapkan sensitivitas

dan spesifisitas yang sama untuk evaluasi AS pada sindrom carpal tunnel dengan EMG sebagai

yang standard4 referensi.15,16

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan.Pertama, tidak adaperbandingan 2DUS dan

3DUS untuk waktu pencitraan, waktu penilaian ahli radiologi, dan akurasi diagnostik. Secara

khusus, perbedaan waktu akandiperlukan untuk akuisisi gambar set 2D dan waktu yang

dibutuhkan untuk akuisisi satu set data 3D dan rekonstruksi gambar 3D. Kali ini perlu

diperhitungkan dan dibandingkan dengan memberikan dukungan terhadap penggunaan 3DUS

untuk diagnosis sindrom carpal tunnel, dan meskipun kami mencatat pencitraan dan penilaian

3DUS tidak dibandingkan dengan pemeriksaan 2DUS.

Kedua, tidak ada parameter AS selainluasdaerah penyimpangan saraf median yang

dievaluasi, termasuk median echogenicity saraf, mobilitas, rasio merata di carpal tunnel distal,

dan kelainan pada ligamentum karpal transversal.Meskipun demikian, parameter yang

bergunamenghasilkan informasi tambahan dalam diagnosis sindrom carpal tunnel, fokus dari

penelitian ini adalah evaluasi aplikasi 3DUS baru-baru ini dikembangkan untuk pengukuran

nervus medianus.Dalam hal nervus medianus echogenicity dan kejelasan batas saraf median, itu

jelas dari gambar ortogonal yang diperoleh dengan menggunakan teknik 3DUS kami tidak

memiliki jenis resolusi yang dapat diperoleh dengan 2DUS.Oleh karena itu, kelainan saraf

median echogenic bisa sulit untuk dievaluasi dengan resolusi spasial yang lebih rendah dari

13

volume 3D diperoleh. Masalah lain yang potensial dengan 3DUS adalah bahwa hal itu akan

sangat berlaku di sistem muskuloskeletal ketika struktur dicitrakan adalah lurus. Ketika kurva

struktur, anisotropi dapat menyebabkan ketidakakuratan dalam pencitraan 3D.Hal ini mungkin

menjelaskan mengapa batas-batas median saraf distal sulit untuk dilihat, dimana saraf miring

jauh ke dalam carpal tunnel.

Ketiga, kelemahan dari penelitian ini adalah reproduktifitas pengukuran 3DUS dan

analisis morfologi.Pengukuran dilakukan oleh pengamat tunggal, meskipun intraobserver varians

dihitung.Selain itu, interobserver dan intraobserver perjanjian dengan berkenaan dengan

perubahan bentuk dari saraf median tidak ditentukan.

Keempat, ada batasan yang berkaitan dengan penggunaanteknik tidak langsung untuk

pengukuran daerah penyimpangan saraf median, yang dihasilkan dari anteroposterior

pengukuran dan jarak transversal median saraf.Kadang-kadang saraf median bilobed, yang dapat

membuat teknik ellipsoid kurang akurat.Duncanet AL4 melaporkan bahwa penggunaan teknik

langsung menunjukkan hasil yang lebih akurat daripada menggunakan teknik tidak

langsung.Namun, temuan dari laporan terbaru menunjukkan akurasi dari kedua teknik langsung

dan tidak langsung dalam diagnosis sindrom carpal tunnel.12

Akhirnya, penelitian ini bisa saja dibatasi oleh kurangnyainformasi pada indeks massa

tubuh. Kedua obesitas dan usia telah ditetapkan sebagai faktor risiko sindrom carpal tunnel.25

Yao dan Gai26 menyarankan kecenderungan luas daerah penyimpangansaraf median yang lebih

besar pada proksimal carpal tunnel pada pasien yang lebih tua dan orang-orang dengan indeks

massa tubuh yang tinggi. Namun, mereka menyatakan bahwa implikasi pengamatan ini tidak

jelas.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa 3DUS merupakanmodalitas

tambahan untuk digunakan dalam diagnosis sindrom carpal tunnel. Meskipun penelitian lebih

lanjut yang meliputi terowongan karpal penuh dengan 3DUS dan membandingkan efisiensi

waktu dari 2DUS dan 3DUS diperlukan, kami percaya bahwa protokol 3D kami akan bermanfaat

untuk diagnosis carpal tunnel syndrome dalam klinis rutin.

14

Referensi

1. Phalen GS. The carpal-tunnel syndrome: clinical evaluation of 598 hands.Clin Orthop

Relat Res 1972; 83:29–40.

2. Lee D, van Holsbeeck MT, Janevski PK, Ganos DL, Ditmars DM, DarianVB. Diagnosis

of carpal tunnel syndrome: ultrasound versus electromyography.Radiol Clin North Am

1999; 37:859–872.

3. Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, Smith BP, Rushing J, WalkerFO. The use of

diagnostic ultrasound in carpal tunnel syndrome.J HandSurg Am 2006; 31:726–732.

4. Duncan I, Sullivan P, Lomas F. Sonography in the diagnosis of carpal tunnelsyndrome.

AJR Am J Roentgenol 1999; 173:681–684.

5. Buchberger W, Schön G, Strasser K, Jungwirth W. High-resolution ultrasonographyof

the carpal tunnel. J Ultrasound Med 1991; 10:531–537.

6. Koyuncuoglu HR, Kutluhan S, Yesildag A, Oyar O, Guler K, Ozden A.The value of

ultrasonographic measurement in carpal tunnel syndromein patients with negative

electrodiagnostic tests. Eur J Radiol 2005;56:365–369.

7. Colak A, Kutlay M, Pekkafali Z, et al. Use of sonography in carpal tunnelsyndrome

surgery. A prospective study.Neurol Med Chir (Tokyo) 2007;47:109–115.

8. Beekman R, Visser LH. High-resolution sonography of the peripheralnervous system: a

review of the literature. Eur J Neurol2004; 11:305–314.

9. Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, Bertolotto M, Chiaramondia M,Rosenberg I.

Echotexture of peripheral nerves: correlation between USand histologic findings and

criteria to differentiate tendons. Radiology1995; 197:291–296.

10. Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, Lener M, Schmidauer C. Carpaltunnel

syndrome: diagnosis with high-resolution sonography. AJR Am JRoentgenol 1992;

159:793–798.

11. Lee HJ, Kwon HK. Electrophysiologic classification of severity of carpaltunnel

syndrome [in Korean]. J Korean Assoc EMG Electrodiagn Med2004;6:1–3.

12. Sernik RA, Abicalaf CA, Pimentel BF, Braga-Baiak A, Braga L, Cerri GG.Ultrasound

features of carpal tunnel syndrome: a prospective case-controlstudy. Skeletal Radiol

2008; 37:49–53.

15

13. Chen P, Maklad N, Redwine M, Zelitt D. Dynamic high-resolutionsonography of the

carpal tunnel. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:533–537.

14. Martinoli C, Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S, Derchi LE. USof nerve

entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs.Radiographics 2000;

20(special issue):S199–S217.

15. Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M, Wong KS. Carpal tunnelsyndrome:

diagnostic usefulness of sonography. Radiology2004; 232:93–99.

16. Ziswiler HR, Reichenbach S, Vögelin E, Bachmann LM, Villiger PM, JüniP. Diagnostic

value of sonography in patients with suspected carpal tunnelsyndrome: a prospective

study. Arthritis Rheum 2005; 52:304–311.

17. Rietz KA, Onne L. Analysis of sixty-five operated cases of carpal tunnelsyndrome. Acta

Chir Scand 1967; 133:443–447.

18. Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Tang A, Wong KS. Discriminatory sonographiccriteria

for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum2002; 46:1914–1921.

19. Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographic measurement of mediannerve cross-

sectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: diagnosticaccuracy. Muscle Nerve

2002; 26:798–803.

20. Sarría L, Cabada T, Cozcolluela R, Martínez-Berganza T, García S. Carpaltunnel

syndrome: usefulness of sonography. Eur Radiol 2000; 10:1920–1925.

21. Lin YM, Lee TS. Cutoff point of 0.10 cm2 appropriate for both hands. Radiology2005;

234:642–643.

22. Yesildag A, Kutluhan S, Sengul N, et al. The role of ultrasonographic measurementsof

the median nerve in the diagnosis of carpal tunnel syndrome.Clin Radiol 2004; 59:910–

915.

23. Kele H, Verheggen R, Bittermann HJ, Reimers CD. The potential valueof

ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology2003; 61:389–

391.

24. Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome:a critical

review of the literature. Muscle Nerve 2003; 27:26–33.

16

25. Becker J, Nora DB, Gomes I, et al. An evaluation of gender, obesity, age anddiabetes

mellitus as risk factors for carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol2002; 113:1429–

1434.

26. Yao L, Gai N. Median nerve cross-sectional area and MRI diffusion

characteristics:normative values at the carpal tunnel. Skeletal Radiol 2009;38:355–361.

17