BLOK HARD TISSUE SURGERYSELF LEARNING REPORTJIGSAW CASE STUDY 3KOMPLIKASI EKSTRAKSI

DOSEN PEMBIMBING/ TUTOR:

DISUSUN OLEH:CITRA VEONY FINASTIKANIM. G1G012034

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN JURUSAN KEDOKTERAN GIGIPURWOKERTO2015A. SKENARIOSeorang pasien laki-laki berusia 27 tahun datang kembali ke klinik Anda dengan keluhan nyeri yang luar biasa hebat pada gigi 46 yang telah anda cabut dua hari yang lalu. Pencabutan gigi 46 dilakukan dengan prosedur ekstraksi sederhana. Tidak ditemukan kelainan sistemik pada pasien. Vital sign dalam batas normal. Hasil pemeriksaan intra oral terlihat soket gigi terlihat kosong tanpa adanya jendalan darah yang menutupi. Terlihat debris di sekitar soket gigi.

B. ANALISIS KASUS SKENARIO1. Identitas Pasien:a. Jenis Kelamin: Laki-lakib. Usia: 27 tahun2. Pemeriksaan Subyektifa. Keluhan Utama (CC): nyeri yang luar biasa hebat pada gigi 46 yang telah anda cabut dua hari yang lalu.b. Riwayat Penyakit Saat ini (PI): nyeri yang luar biasa hebat pada gigi 46.c. Riwayat Sistemik (PMH): pasien tidak diindikasikan memiliki riwayat penyakit sistemik.d. Riwayat Dental (PDH): telah melakukan pencabutan gigi 46 dua hari yang lalu dengan prosedur ekstraksi sederhana.e. Riwayat Keluarga (FH): tidak ada keterangan.f. Riwayat Sosial (SH): tidak ada keterangan.

3. Pemeriksaan Obyektifa. Pemeriksaan Vital Sign: dalam batas normal.b. Pemeriksaan Intra Oral: terlihat soket gigi 46 kosong tanpa adanya jendalan darah yang menutupi dan debris di sekitar soket gigi.

4. DiagnosisDiagnosis pasien ini adalah komplikasi ekstraksi berupa dry socket. C. RENCANA PERAWATAN (PENATALAKSANAAN)a. Pemantuanb. Apabila pasien tidak dapat menahan rasa sakit, maka dapat dilakukan anestesi topikal atau lokal. a. Irigasi pada bagian yang mengalami alveolitis dengan larutan salin yang hangat dan kuretase semua bekuan darah degenerasi, kemudian diperiksa. Soket yang diirigasi dengan larutan salin sebaiknya disedot dengan hati-hati agar bagian yang utuh dapat dipertahankan.b. Penghalusan tulang yang tajam dengan bone file.c. Palpasi dengan hati-hati menggunakan aplikator kapas untuk membantu menentukan sensitivitas. d. Membuat pendarahan pada soket untuk merangsang terjadinya bekuan darah.e. Penutupan dengan pembalut (dressing) obat-obatan yang dimasukkan ke dalam alveolus.f. Mengganti pembalut setiap 24-48 jam, sebelumnya diirigasi terlebih dahulu dengan larutan salin dan diperiksa lagi, tergantung keparahan rasa sakit pasien.g. Melepas kasa dapat untuk mempercepat penyembuhan luka, jika rasa sakit pasien sudah berkurang.h. Peresepan obat antibiotik dan analgesik.R/ Amoxicillin mg 500 capl. No. XVS. 3.d.d. capl. I p.cR/ Asam Mefenamat mg 500 capl. No. XIIIS. p.r.n (4.d.d) tab. I. aggred. dol. p.ci. Edukasi pemeliharaan oral hygiene.

D. PEMBAHASAN KASUS1. Definisi Dry SocketDry socket atau alveolitis merupakan komplikasi pasca pencabutan berupa keluhan rasa sakit yang sangat hebat. Biasanya keluhan ini dimulai pada hari ke 3-5 setelah operasi. Pada pemeriksaan terlihat alveolus yang terbuka, terselimuti kotoran, dan dikelilingi berbagai tingkatan inflamasi gingiva. Frekuensi terjadinya dry socket sekitar 5-30% dari kasus impaksi gigi molar ketiga bawah. Daerah yang paling sering terserang yaitu regio molar bawah (Pedersen, 2013). Dry socket terjadi karena adanya gangguan pembentukan bekuan darah normal pada tahap proliferasi sehingga menyebabkan terjadinya infeksi. Dry socket dikenal juga dengan alveolar osteitis, alveolitis, localized alveolitis, alveolitis sicca dolorosa, localized alveolar osteitis, localized osteitis, postoperative osteitis, localized acute osteomyelitis, septic socket, fibrinolytic alveolitis, necrotic socket, alveolagia (Cadoso, dkk., 2010).2. EtiologiDry socket disebabkan oleh multifaktorial dan belum diketahui secara jelas. Penyebab yang telah diketahui yaitu hilangnya bekuan darah akibat peningkatan aktivitas fibrinolisis. Fibrinolisis merupakan proses fisiologis normal untuk mengurangi deposit fibrin oleh enzim pencernaan menjadi fragmen mudah larut yang lebih kecil. Faktor penyebab peningkatan aktivitas fibrinolisis antara lain penggunaan vasokonstriktor yang berlebihan, obat-obatan sistemik, aktivator cairan tubuh, aktivator jaringan dan bakteri. Penggunaan vasokonstriktor yang berlebihan menyebabkan suplai darah ke tulang dan daerah pencabutan terhambat, sehingga bekuan darah sulit terbentuk (Bowe, dkk., 2011). Fibrinolisis dapat disebabkan tanpa bakteri dan dengan keterlibatan bakteri (Pedersen, 2013).a. Fibrinolisis tanpa bakteriKerusakan bekuan darah disebabkan oleh mediator yang dilepaskan selama inflamasi oleh sel tulang alveolar yang secara langsung maupun tidak langsung mengaktifkan plasminogen ke dalam darah. Plasminogen berubah menjadi plasmin dan memisahkan benang-benang fibrin yang menyebabkan kerusakan bekuan darah (Bowe, dkk., 2011).b. Fibrinolisis dengan keterlibatan bakteriBakteri yang dapat menyebabkan peningkatan aktivitas fibrinolisis antara lain Treponema denticola, Actinomyces viscosus dan Streptococcus mutans. Treponema denticola merupakan bakteri anaerob penyebab periodontitis. Actinomyces viscosus dan Streptococcus mutans diketahui dapat menghambat penyembuhan luka pasca pencabutan gigi (Larsen, 1992).

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan insidensi dry socket, antara lain:c. Trauma pada saat pencabutanTrauma bedah yang cukup besar menyebabkan tulang alveolar melepaskan aktivator-aktivator jaringan dan mengubah plasminogen menjadi plasmin yang menghancurkan bekuan fibrin, sehingga soket kering dan terasa sangat nyeri (Birn, 1973).d. UsiaSebagian besar kasus dry socket terjadi pada usia 31-40 tahun dengan persentase sebanyak 36,6%. Banyaknya kasus yang terjadi pada kelompok usia ini disebabkan oleh pembentukan tulang alveolar telah sempurna dan banyak terjadi penyakit peridontal, sehingga adanya trauma pencabutan kemungkinan dapat menimbulkan dry socket (Bowe, dkk., 2011).e. Jenis kelamin dan penggunaan kontrasepsiDry socket terjadi lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dengan persentase sebesar 4,1%. Banyaknya kasus pada wanita disebabkan oleh faktor hormonal (Sweet dan Butler, 1978). Selain itu, penggunaan tablet kontrasepsi juga menunjukkan peningkatan terhadap terjadinya dry socket. Hal ini dikarenakan tablet kontrasepsi mengandung estrogen yang memiliki peran terhadap terjadinya dry socket, sehingga mengakibatkan level plasminogen meningkat dan menstimulasi aktivitas fibrinolisis. Aktivitas fibrinolisis meningkat pada pertengahan siklus tablet kontrasepsi dan menurun mendekati normal pada masa tidak aktif. Penggunaan tablet kontrasepsi dijadwalkan selama 21 hari dengan diikuti masa aktif selama 7 hari, hari ke 2-3 setelah penggunaan tablet kontrasepsi dihentikan terjadi penurunan siklus, sehingga risiko dry socket dapat diperkecil dengan melaksanakan pencabutan gigi pada minggu terakhir dari siklus yaitu hari 22-28 (Catellani, dkk., 1980).f. Kebiasaan merokokTembakau yang digunakan sebagai bahan dasar rokok mengandung tar, nikotin, karbon monoksida (CO) dan hidrogen sianida. Nikotin, CO dan hidrogen sianida diketahui dapat mengganggu suplai oksigen yang menyebabkan berkurangnya aliran darah pada jaringan, sehingga risiko dry socket semakin besar (Mechan, dkk., 1988).g. Gigi yang dicabutPencabutan molar mandibula relatif lebih tinggi risiko terjadinya dry socket, karena mandibula memiliki tulang yang padat dan vaskularisasi yang lebih sedikit dibandingkan maksila (Bowe, dkk., 2011).h. Penggunaan anestesi lokalPenggunaan anestesi lokal lebih tinggi risiko terjadinya dry socket dibandingkan anestesi umum. Xylocaine dengan vasokonstriktor (ephineprine) meningkatkan risiko dry socket dibandingkan dengan citanest (Bowe, dkk., 2011).i. Oral hygiene yang burukMikroorganisme pada pasien dengan oral hygiene yang buruk dapat berperan menyebabkan infeksi pada luka pencabutan gigi. Hal ini dapat menyebabkan inflamasi dan meningkatkan risiko terjadinya dry socket (Larsen, 1992). 3. Tanda dan gejalaTanda dan gejala yang dapat timbul dari dry socket, antara lain (Pedersen, 2013):a. Sakit yang hebat menyebar hingga telinga.b. Tulang alveolus yang terbuka dan kosong, biasanya dipenuhi oleh debris.c. Tulang alveolar di soket bekas pencabutan diselimuti oleh lapisan jaringan nekrotik berwarna kuning keabu-abuan.d. Inflamasi margin gingiva di sekitar soket bekas pencabutan.e. Mukosa sekitar biasanya berubah warna menjadi lebih kemerahan dibandingkan dengan jaringan sekitarnya.f. Limfadenopati disertai dengan demam ringan.g. Bau mulut dan rasa tidak enak.4. PatofisiologiProses perbaikan jaringan setelah terjadi luka secara fisiologis terdiri dari tiga fase, yaitu:a. Fase inflamasi/ reaktifFase ini berlangsung sejak terjadinya luka hingga hari kelima yang terdiri dari fase vaskuler dan seluler. Pada fase vaskuler terjadi perdarahan dari pembuluh darah yang ruptur pada luka dan tubuh memiliki mekanisme menghentikan perdarahan ini melalui vasokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh darah yang putus, dan reaksi hemostasis. Selain itu, terjadi fase seluler yang ditandai dengan pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu menghancurkan bakteri dan debris pada luka. Selanjutnya, beberapa jam setelah luka terjadi invasi sel inflamasi. Sel polimorfonuklear (PMN) bermigrasi menuju daerah luka dan mengalami transisi menjadi sel mononuklear atau makrofag setelah 24-48 jam. Luka yang terjadi pada fase ini dibentuk oleh jalinan fibrin yang lemah. Selanjutnya, dimulai fase proliferasi (Lawrence, 2002 dalam Suryadi, 2013).b. Fase proliferasiFase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi hingga akhir minggu ketiga yang ditandai dengan peningkatan proliferasi fibroblas, sehingga disebut juga dengan fase fibroplasia. Fibroblas memproduksi matriks ekstraseluler, kolagen primer dan fibronektin untuk migrasi dan proliferasi sel. Proses angiogenesis terjadi ditandai dengan terbentuknya pembuluh darah baru dan pertumbuhan saraf pada ujung luka. Keratinosit berproliferasi dan bermigrasi dari tepi luka untuk melakukan epiteliasasi menutup permukaan luka dan membentuk barier alami terhadap kontaminan serta infeksi dari luar. Sel basal dari epitel luka, terlepas dan bermigrasi mengisi permukaan luka. Tempat sebelumnya akan diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. Fase ini akan terhenti saat sel epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. Selanjutnya, terjadi fase remodelling (Lawrence, 2002 dalam Suryadi, 2013).c. Fase remodelling/ pematanganFase ini berlangsung dari minggu ketiga hingga enam bulan atau dua tahun. Pada fase ini terjadi perubahan bentuk, kepadatan dan kekuatan luka. Proses ini menghasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, lemas dan mudah digerakkan dari dasarnya. Fase ini berakhir saat semua tanda inflamasi telah hilang (Lawrence, 2002 dalam Suryadi, 2013).

Penyembuhan luka pada soket pencabutan hampir sama dengan penyembuhan luka secara umum. Tahap penyembuhan soket setelah pencabutan, yaitu:a. Sesaat setelah pencabutan terjadi pembentukan bekuan darah pada soket alveolar. Selanjutnya, 24-48 jam kemudian terjadi dilatasi pembuluh darah, migrasi leukosit dan pembentukan fibrin.b. Minggu pertama setelah pencabutan, bekuan darah akan membentuk tahanan sementara bersamaan dengan migrasi sel-sel inflamasi. Epitel mulai terbentuk di tepi luka dan osteoklas menumpuk pada puncak tulang alveolar yang akan menyebabkan resorbsi tulang, serta terjadi angiogenesis pada sisa ligamen periodontal.c. Minggu kedua setelah pencabutan, pembuluh darah yang baru terbentuk mulai masuk ke dalam bekuan darah, trabekula osteoid meluas dari alveolar ke bekuan darah, serta resorbsi margin kortikal soket alveolar terlihat jelas.d. Minggu ketiga setelah pencabutan, soket telah terisi jaringan granulasi, epitel permukaan telah terbentuk sempurna, dan remodelling tulang terus berlanjut sampai beberapa minggu berikutnya hingga 4-6 bulan.

Dry socket terjadi apabila pada proses penyembuhan tersebut, tidak terbentuk bekuan darah dan kondisi ini dapat memperlambat penyembuhan luka. Bekuan darah yang tidak terbentuk disebabkan oleh peningkatan aktivitas fibrinolisis dari pelepasan mediator selama inflamasi oleh aktivitas plasminogen ke dalam darah yang akan berubah menjadi fibrin dan menyebabkan disintegrasi fibrin (Bowe, dkk., 2011). Rasa sakit yang timbul pada dry socket berkaitan dengan pembentukan senyawa kinin dalam alveolus. Kinin mengaktifkan terminal nervus primer afferen yang peka terhadap mediator inflamasi dan substansi allogenik lainnya yang pada konsentrasi 1mg/ml dapat menyebabkan rasa sakit yang hebat. Plasminogen menyebabkan perubahan kalikrein menjadi kinin dalam sumsum tulang alveolar, sehingga adanya plasmin memungkinkan terjadinya dry socket dalam berbagai aspek (neuralgia dan disintegrasi bekuan darah) (Birn, 1973). Treponema denticola merupakan bakteri anaerob yang diketahui berkembang biak dan menghancurkan bekuan darah tanpa menghasilkan gejala klinis yang khas pada infeksi, seperti kemerahan, bengkak atau terbentuknya pus. Treponema denticola menghasilkan bau busuk yang khas dan aktivitas fibrinolisis seperti plasmin pada dry socket (Nitzan, 1983).

Gambar 1. Patofisiologi dry socket5. PencegahanTindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya dry socket, antara lain:a. Pencabutan gigi pada waktu yang tepatPencabutan gigi dilakukan pada saat kondisi daerah sekitar pencabutan tidak terjadi inflamasi. Pencabutan saat terjadi inflamasi menyebabkan suplai darah ke tulang dan daerah pencabutan terhambat, karena dinding alveolus terdapat jaringan yang meradang. Pencabutan gigi dapat ditunda hingga inflamasi sembuh dengan memberikan obat-obatan.b. Teknik pencabutan yang tepatTrauma yang besar terhadap tulang dapat menyebabkan penurunan resistensi infeksi dan enzim bakteri menghancurkan bekuan darah. Pencabutan gigi yang sulit dianjurkan menggunakan teknik pembedahan dengan flap untuk meminimalkan trauma dan mempercepat penyembuhan primer (Pedersen, 2013). c. Sterilisasi yang baikSterilisasi alat-alat yang digunakan pada pencabutan gigi dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme sehingga memperkecil risiko dry socket (Pedersen, 2013).d. Anestesi yang cukupAnestesi dengan vasokonstriktor harus diberikan dengan dosis yang cukup untuk mencegah alveolus kering dan rasa sakit setelah pencabutan (Bowe, dkk., 2011).e. Penggunaan antibiotikAntibiotik seperti penicillin, clindamycin, erythromycin dan metronidazole dapat mencegah infeksi pada luka pencabutan gigi, sehingga efektif untuk mencegah dry socket (Torres, dkk., 2005).f. Penggunaan chlorhexidinPenggunaan chlorhexidin digluconate untuk obat kumur maupun irigasi efektif mengurangi soket yang kering. Chlorhexidin digluconate 0,2% dapat mengganggu aktivitas bakteri serta efektif melawan bakteri gram negatif (-) maupun positif (+) yang dapat mengakibatkan dry socket (Bowe, dkk., 2011 ). g. Penggunaan salin isotonik (NaCl 0,9%)Saline isotonik (NaCl 0,9%) digunakan sebagai antiseptik untuk membebaskan rongga mulut secara menyeluruh dari bakteri penyebab dry socket, tidak menghambat penyembuhan dan tidak menimbulkan alergi pada soket pencabutan (Pedersen, 2013).6. PenatalaksanaanSyarat perawatan pada pasien dry socket yaitu tindakan tenang, halus, dan hati-hati. Perawatan yang dapat dilakukan pada kasus dry socket yaitu sebagai berikut (Pedersen, 2013):a. Pemantuanb. Apabila pasien tidak dapat menahan rasa sakit, maka dapat dilakukan anestesi topikal atau lokal. c. Irigasi pada bagian yang mengalami alveolitis dengan larutan saline yang hangat dengan tujuan untuk membersihkan sisa jaringan nekrotik pada soket bekas pencabutan gigi, kemudian diperiksa. Soket yang diirigasi dengan larutan saline sebaiknya disedot dengan hati-hati agar bagian yang utuh dapat dipertahankan.d. Palpasi dengan hati-hati menggunakan aplikator kapas untuk membantu menentukan sensitivitas. e. Buatlah pendarahan pada soket untuk merangsang terjadinya bekuan darah.f. Penutupan dengan pembalut (dressing) obat-obatan yang dimasukkan ke dalam alveolus. Pembalut obat-obatan yang dapat digunakan dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Salep benzocaineBenzocaine 6%Minyak cengkeh 6%Hyd. wool fat 25%Petrolatum 63%Salep acrithesinEugenol 5%Chrolobutanol 8%Benzocaine 4%Aquaphor 83%Pasta BIPPBenzocaine 1%Bismuth subnitrate 20%Iodoform 40%Pertrolatum 39%

Preparat komersial:a. Pasta Sultans Dry Socket: guaiacol, balsam Peru, eugenol, dan chlorobutanol.b. Pembalut Dry Socket: kasa radiopak dijenuhkan dengan eugenol dalam petrolatum putih.c. Alvogyl: iodoform dapat memberikan efek antimikroba, eugenol atau benzokain dapat memberikan efek analgesik dan butamben dapat memberikan anastesi moderate yang efektif.Catatan: kasa biasa berukuran atau inci digunakan dan dianjurkan untuk pembalut obat-obatan. Iodoform tidak dianggap sebagai bahan bakterisidal yang efektif dan mempunyai rasa yang sangat tidak enak.

g. Mengganti pembalut setiap 24-48 jam, dengan sebelumnya diirigasi terlebih dahulu dengan larutan salin dan diperiksa lagi, tergantung keparahan rasa sakit pasien.h. Jika rasa sakit pasien sudah berkurang, kasa dapat dilepas untuk mempercepat penyembuhan luka.i. Setelah kasa dilepas, instruksikan pasien untuk menjaga kebersihan rongga mulut dan pemberian obat non steroid anti inflamasi (NSAID) analgesik, jika pasien tidak memiliki kontraindikasi terhadap obat NSAID.Tindak lanjut perawatan yang dapat dilakukan, yaitu apabila tidak membaik dalam 5-7 hari, dilakukan rontgen karena diperkirakan terjadi osteomielitis. Proses penyembuhan dinilai secara obyektif dan subyektif. Penilaian obyektif diperoleh dari granulasi dengan epiteliasasi ulang yang perlahan, sedangkan penilaian subyektif diperoleh dari berkurangnya rasa sakit pasien. Apabila terlihat mengeluarkan nanah, maka diperlukan terapi antibiotik dan kultur bakteri. Apabila terjadi persistensi yang berkepanjangan yaitu sampai lebih dari 10 hari perlu mendapat perhatian khusus, salah satunya dengan melakukan radiologi periapikal untuk memastikan adanya osteomielitis. Gambaran radiologi osteomielitis yaitu memperlihatkan adanya gambaran kabur pada batas lamina dura (Pedersen, 2013).

DAFTAR PUSTAKA

Birn, H., 1973, Etiology and pathogenesis of fibrinolytic alveolitis (dry socket), Int J Oral Surg, 2: 215-263.Bowe, D. C., Rogers, S., Stassen L. F. A., 2011, The Management of Dry Socket/ Alveolar Osteitis, Journal of the Irish Dental Association, 57 (6): 305-310.Cadoso, C. L., Rodrigues, M. T., Ferreira, J. O., Garlet, G. P., de Carvalho, P. S., 2010, Clinical Concepts of Dry socket. J Oral Maxillofac Surg, 68:1922-1932. Catellani, J. E., Harvey, S., Erickson, H., Cherkin, D., 1980, Effect of Oral Contraceptive Cycle on Dry Socket (Localised Alveolar Osteitis). Journal of the American Dental Association, 101 (5): 777-780.Larsen, P. E., 1992, Alveolar Osteitis After Surgical Removal of Impacted Mandibular Third Molars. Identification of The Patient at Risk. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 73 (4): 393-397.Meechan, J. G., Macgregor, I. D. M., Rogers, S. N., Hobson, R. S., Bate, J. P. C., Dennison, M., 1988, The Effect of Smoking on Immediate Post-Extraction Socket Filling with Blood and on The Incidence of Painful Socket. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 26 (5): 402-409.Nitzan, D. W., 1983, On The Genesis of Dry Socket. J Oral Maxillofac Surg, 41: 706-710.Pedersen, G. D., 2013, Buku Ajar Bedah Mulut (Oral Surgery), EGC, Jakarta.Suryadi, I. A., Asmarajaya, A. A. G. N., Maliawan, S., 2013, Proses Penyembuhan Luka, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar. Sweet, D. B., Butler, D. P., 1978, Predisposing and Operative Factors: Effect on The Incidence of Localized Osteitis in Mandibular Third Molar Surgery. Oral Surg Oral Med Pathol, 46(2):206-213. Torres-Lagares D., Serera-Figallo M. A., Romero-Ruiz M. M., Infante-Cossio P., Garcia M., Gutierez-Perez J. L., 2005, Update on Dry Socket: a Review of The Literature, Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 10:81-85.

10