PEDOMAN & TATA CARA KODING KLINIS

KODING

• Translasi dari suatu diagnosis, prosedur, jasa maupun pelayanan ke dalam kode numerik dan/atau alfanumerik untuk tujuan pelaporan statistik dan reimbursement.

• Kode yang dipilih harus menggambarkan perjalanan dan pelayanan terhadap pasien selama episode rawat tsb

PROSEDUR KODING

1. Persiapan koding : – Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1 & 3,

Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)– Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap

(post-assembled)

2. Analisis dokumen RM untuk menentukan item yang harus di-kode

3. Koding

ANALISIS DOKUMEN REKAM MEDIS

Tujuan : agar kode terpilih dapat merepresentasikan dengan tepat isi dokumen rekam medis episode ybs

Bagian RM yang dianalisis :• Resume (Anamnesis, Pem. Fisik,

Diagnosis, Terapi, Follow-up)• Pemeriksaan Penunjang (Patologi

Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, dll)• Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll)

Lead term ?

Lead Term atau Main Term adalah kata kunci yang menjadi acuan pencarian kode pada indeks alfabetik.Di Indeks  dicetak tebal di sisi kiriMerupakan masalah (diagnosis, cedera, dll) utama pada pasien.Umumnya merupakan kelainan, kondisi, gangguan

Letak Anatomik bukan ‘lead term’

• Jika kita tetap menjadikan letak anatomik sebagai ‘lead term’ maka akan muncul istilah ‘see condition’ yang berarti coder harus merujuk pada kondisi si pasien dan bukan letak anatomiknya.

• Indeks alfabetik telah disusun sedemikian sehingga coder dapat mengalokasikan kode yang tepat dengan mencari lead term dari berbagai istilah yang berbeda

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Alphabetical index , C.

LEAD TERM dalam KODING

Contoh :  ‘Congestive Heart Failure’ akan dapat dirujuk menggunakan lead term / istilah ‘congestive’ ataupun ‘failure’ dan menemukan kode yang sama yaitu  I50.0

Di bawah lead term akan disusun (list) sub term – sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebih jauh. Umumnya berisikan ; 

- Etiology (causa)- Lokasi /site anatomik- Tipe kelainan/penyakit- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya

Congestive Heart Failure

Failure, failed  - cardiac (see also Failure, heart) I50.9 - congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0 - heart (acute) (sudden) I50.9 - - with - - - acute pulmonary edema — see Failure,

ventricular, left - - - decompensation (see also Failure, heart,

congestive) I50.9 - - congestive I50.0 

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and Nature of Injury. F

Congestion, congestive (chronic) (passive) - bladder N32.8 - bowel K63.8  - general R68.8 - glottis J37.0 - heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0 - hepatic K76.1  Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and Nature of Injury.  C

Atau dapat dicari dengan lead term lain

I50 Heart failureExcludes: complicating:

• abortion or ectopic or molar pregnancy (O00–O07, O08.8)•  obstetric surgery and procedures (O75.4)• due to hypertension (I11.0)•  with renal disease (I13.-)• following cardiac surgery or due to presence of cardiac 

prosthesis (I97.1)• neonatal cardiac failure (P29.0)

I50.0 Congestive heart failureCongestive heart diseaseRight ventricular failure (secondary to left heart failure)

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Diseases of the circulatory system.

Selalu Cross-check ke Volume 1

Cara Menggunakan ICD-10

Diagnosis Utama

(Lead Term)

Volume 3 ICD-10

Volume 1 ICD-10

Kode Penyakit

Cross Check

INGAT KONVENSI TANDA BACA

• Inclusion term• Exclusion term• Glossary descriptions• Tanda kurung/ Parentheses ( )• Kurung besar/ Square brackets [ ]• NOS (Not Otherwise Specified)• NEC (Not Elsewhere Classified)• Colon : • And & Point Dash (.-)• Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)

 1. Hernia scrotal incarcerated, bilateral

Indeks Alfabetik Section 1   HerniaHernia, hernial (acquired) (recurrent) K46.9

-  with- - gangrene (see also Hernia, by site, with, gangrene)

K46.1

- - obstruction (see also Hernia, by site, with, obstruction) K46.0

- abdomen, abdominal K46.9 - - specified site NEC K45.8 

Selanjutnya telusuri utk menemukan modifier2 lain  scrotal, incarcerated, bilateral 

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and Nature of Injury.  H

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Vol 3,  Index Alphabetic. H

Hernia, hernial (acquired) (recurrent) K46.9 - with - - gangrene (see also Hernia, by site, with, gangrene) K46.1 - - obstruction (see also Hernia, by site, with, obstruction) K46.0 - double (inguinal) — see Hernia, inguinal, bilateral - incarcerated — see also Hernia, by site, with obstruction - - with gangrene — see Hernia, by site, with gangrene - incisional — see Hernia, ventral - indirect (inguinal) — see Hernia, inguinal - inguinal (direct) (external) (funicular) (indirect) (internal) (oblique) (scrotal) (sliding) K40.9 

- - with - - - gangrene (and obstruction) K40.4 - - - obstruction K40.3 - - bilateral K40.2 - - - with - - - - gangrene (and obstruction) K40.1 - - - - obstruction K40.0 - scrotum, scrotal — see Hernia, inguinal - sliding (inguinal) — see also Hernia, inguinal - - hiatus — see Hernia, hiatal

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Vol 3, H.

Setelah itu di- cross check ke Volume 1

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Diseases of the digestive system

2. Type II diabetes mellitus with (related) peripheral angiopathy, left foot

Dlm bhs InggrisLead term ??Type II diabetes mellitus with (related) peripheral angiopathy, left foot

Coba cek ke Indeks Alfabetik 

Diabetes, diabetic (mellitus) (controlled) (familial) (severe) E14.- - type I E10.- - type II (nonobese) (obese) E11.-  Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, D.

Tetapi modifier lain tidak ditemukan dalam indeks Note : tidak semua modifier muncul dlm indeks. Terkadang baru terlihat dalam daftar tabulasi (vol 1)

Coba cek Vol 1E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus

See before E10 for subdivisionsIncludes: diabetes (mellitus) (nonobese) (obese):

    -adult-onset    -maturity-onset    -nonketotic    -stable    -type II

non-insulin-dependent diabetes of the youngExcludes: diabetes mellitus (in):

    -malnutrition-related (E12.-)    -neonatal (P70.2)    -pregnancy, childbirth and the puerperium (O24.-)

  -glycosuria:          -NOS (R81)          -renal (E74.8)

impaired glucose tolerance (R73.0)postsurgical hypoinsulinaemia (E89.1)

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Endocrine, nutritional and metabolic diseases.

Diabetes mellitus (E10–E14) The following fourth-character subdivisions are for use with categories E10-E14:

.4† With neurological complicationsDiabetic:• amyotrophy (G73.0*)• autonomic neuropathy (G99.0*)• mononeuropathy (G59.0*)• polyneuropathy (G63.2*)

   • autonomic (G99.0*).5 With peripheral circulatory complicationsDiabetic:• gangrene• peripheral angiopathy† (I79.2*)• ulcer

CATATAN KHUSUS

• Dalam koding ..  terkadang adanya tambahan keterangan tentang karakteristik pasien, misalnya umur, dapat menjadi modifier pemilihan kode, meskipun tidak selalu demikian 

Sifilis congenital pada anak berumur 18 bln

Bronchitis, NOS

The International Classification of Diseases , 9th Revision -

Clinical Modification

• Diperkenalkan oleh US (Commission of Professional & Hospital Activities) th 1978

• 3 Volume :Volume 1 – Diseases : tabular listVolume 2 – Diseases : alphabetical listVolume 3 – Procedures : tabular and

alphabetical list

PROSEDUR MEDIS

1. Operative dan Non-operative

2. OR dan non OR Procedure 

Non-Operative

Operative

Tata Cara Koding Prosedur• Tata Cara Koding Prosedur dalam ICD-9-CM adalah sbb : - Carilah dalam indeks nama prosedurnya, atau eponymnya- Lalu cross-check ke dalam daftar tabulasi- Ikuti catatan-catatan khusus (konvensi) dalam daftar tabulasi - Pilih kode dengan tingkat rincian tertinggi. Kode paling spesifik mencakup 4 digit. 

KODING PROSEDUR MEDIS

• PRINSIP :  Multiple Coding• Prosedur utama adalah prosedur yang paling

signifikan, yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama.

• Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak saat admisi hingga pulang (discharge) harus didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik, terapeutik dan penunjang.

• Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang dianggap membawa/

    memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada episode perawatan kali ini. 

 Extracted from Clinical Casemix Handbook (2014)

CATATAN KHUSUS

1.  Pembatalan ProsedurBila suatu operasi yang direncanakan tidak berjalan sepenuhnya, maka koder harus mengkode sejauh mana operasi dilaksanakan ; 

a. Bilamana suatu prosedur dibatalkan setelah pasien dirawat inap di RS dan pasien tersebut belum dipersiapkan untuk operasi, maka kode prosedurnya tidak dilaporkan. 

b. Jika suatu operasi terjadwal dihentikan setelah pasien siap atau sedang dilakukan operasi, maka dianggap sebagai tindakan yang tidak lengkap/tidak selesai.

Berikut tata cara koding untuk tindakan operasiyang tidak lengkap atau tdk selesai : (1) Pasien masuk rawat inap untuk dilakukan partial

gastrectomy akibat ulcus gaster perforasi. Baru saja dokter bedah selesai melakukan incisi abdomen, anestesiolog mengingatkan dokter bedah bahwa pasiennya mengalami distress respirasi. Dokter bedah menutup incisi abdomen dan pasien dipindahkan ke ruang ICU. Maka berilah kode 54.0 untuk incisi dinding abdomen. Jangan kode partial gastrectomy karena belum dilakukan. 

(2) Misalnya pasien dijadwalkan untuk tindakan operasi akibat ureteritis berat. Setelah dilakukan anestesi, pasien dipersiapkan untuk endoscopic biopsy ureter kanan. Endoskop dapat masuk dengan mudah ke dalam kandung kemih, tetapi tidak bisa masuk lebih jauh ke dalam ureter akibat adanya sumbatan. Dokter bedah kemudian mencabut kembali endoskop dan memindahkan pasien ke ruang pemulihan.  Maka berilah kode untuk cystoscopy saja (57.32). Prosedur biopsi ureter tidak di-kode karena tidak dilakukan.

(3) Seorang pasien dipersiapkan untuk operasi lobectomy hepar akibat thrombosis liver. Incisi transabdominal telah dibuat dan dilakukan exploratory laparotomy. Pada saat dokter bedah mempersiapkan lobectomy, ruang operasi tiba-tiba gelap karena serangan badai. Dokter bedah menutup kembali incisi transabdominal nya dan operasi dijadwalkan ulang. Beri kode 54.11 untuk laparotomy eksplorasi. Lobectomy tdk dikode karena tidak dilakukan.

2. Penggunaan Kode Kombinasi & Kode Ganda

• Kode kombinasi adalah kode tunggal utk mengklasifikasi 2 prosedur. Kode kombinasi dapat ditemukan dengan merujuk pada subterm pada indeks prosedur dan dengan membaca keterangan dalam “includes” dan “excludes” pada daftar tabulasi.

• Kode ganda diberikan bila tidak mencakup prosedur yang dilakukan 

Contoh :  Perhatikan bahwa 28.2 adalah untuk “tonsillectomy without adenoidectomy”, sedangkan kode 28.6 adalah untuk “adenoidectomy without tonsillectomy”.  Tapi jangan mengkode “tonsillectomy and adenoidectomy” dengan 28.2 dan 28.6 

Beri kode 28.3 untuk prosedur “tonsillectomy and adenoidectomy” karena deskripsi kode tersebut telah mencakup keduanya.  

3. Koding Pengangkatan (Removal) Organ atau Sub-bagian Organ. 

 Jika pengangkatan suatu organ : Excision / Resection - Subterm ; lokasi anatomik / nama organ

Jika pengangkatan suatu lesi (bagian patologis dari organ) :

Excision- Lesion- -  Subterm ; lokasi anatomik/nama organ

 Untuk Eponym : Operation- Subterm ; nama

4. Bilamana prosedur tertutup seperti laparoscopic,  thoracoscopic atau arthroscopic dirubah menjadi tindakan bedah terbuka (yang luka-nya lebih lebar), maka cukup dikode operasi terbuka-nya saja.

5. Bila mengkode prosedur endoskopi, jika endoskopinya melalui lebih dari satu rongga tubuh, beri kode menurut letak terjauh. Misalnya endoskopi untuk esofagus dan lambung, maka di kode sebagai endoskopi lambung (gastroscopy 44.13).

6. Bila mengkode biopsi, review rekam medis pasien untuk menentukan tipe biopsi yang dilakukan, sbb : –Tertutup (closed) ; dilakukan secara percutaneous, menembus kulit, dengan aspirasi, bristle atau dengan sikat, endoskop, atau jarum.–Terbuka (open) ; dilakukan melalui incisi

• ICD-9-CM mengklasifikasi sebagian besar kode biopsi tertutup dengan kode kombinasi. Namun jika kode kombinasi untuk suatu biopsi melalui endoskop (misalkan endoscopic biopsy of urethra) tidak tersedia dalam daftar tabulasi, gunakan dua kode; kode untuk endoskopi dilaporkan terlebih dulu karena lebih signifikan dan lebih berisiko, baru kode biopsi. 

• Untuk biopsi terbuka, harus dipahami bahwa incisi sudah termasuk dalam kode biopsi, meskipun deskripsi kode nya tidak menyatakan demikian. Misalnya jika dilakukan incisi pada kulit untuk biopsi tulang, maka yang dikode cukup biopsi tulangnya saja, dengan asumsi dokter bedah tentu perlu melakukan incisi pada kulit untuk bisa menjangkau tulang. 

7.  Kode Juga  (Code Also)Instruksi “code also” dalam daftar tabulasi berarti  “beri kode ini juga jika prosedur lain dilakukan” 

8. Hapus Kode (Omit Code)Jika terdapat keterangan omit-code di belakang terminologi utama atau sub-term, maka prosedur tersebut tidak di-kode karena dianggap sebagai pendahuluan atau bagian integral dari suatu prosedur. Sebagai tambahan, jangan pula di-kode untuk tindakan menutup luka operasi atau pemberian anestesi pada operasi.